Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp. Bệnh do một số virus ái tính với tế bào gan, tuy có đặc điểm sinh học, đường xâm nhập khác nhau (đường tiêu hóa, đường máu), nhưng đều gây viêm, tổn thương tại tế bào gan là tế bào đích. Ngoài các virus viêm gan, cũng có một số loài virus khác sau khi gây tôn thương tại các cơ quan đích, cũng có khả năng gây tổn thương tế bào gan như CMV, HSV… nhưng không được xếp vào nhóm các virus viêm gan.
Cho tới nay, nhiều loại virus gây bệnh viêm gan ở người đã được xác định như virus viêm gan A, B, C, D, E, G…
Viêm gan virus A (Hepatitis A virus – HAV)
HAV là virus gây tổn thương tế bào gan, thuộc họ virus đường ruột (Enterovirus), thuộc họ Picomavirrus, lây theo đường tiêu hóa, gây nên bệnh cảnh viêm gan trên lâm sàng. Biểu hiện viêm gan thường nhẹ, tuy nhiên có khoảng 1-2% tiến triển đến hôn mê gan do teo gan vàng cấp, nhưng không bao giờ chuyển thành mạn tính.
Virus viêm gan B (Hepatitis B Virus- HBV)
Viêm gan virus B thuộc họ Hepadnavirrus. về cấu trúc, HBV hình cầu, đường kính là 42nm. cấu tạo gồm 3 lóp:
Lớp vỏ bề mặt: có kháng nguyên bề mặt HBsAg
Lớp Nuclecapsid có chứa 2 kháng nguyên là HBcAg và HBeAg
Nhân có chứa gen là AND và ARN polymerase
HBV có thể lây qua 3 đường như đường máu (tiêm trích, truyền máu, ghép tạng,..), đường tình dục và đường mẹ sang con. HBV có thời gian tồn tại trong máu kéo dài và có khả năng trở thành mạn tính.
Virus viêm gan c (Hepatitis c Virus – HCV)
HCV thuộc họ Flavivirus, đường kính 40- 60nm, có vỏ và vật liệu di truyền là ARN, lưu hành trong máu với tải lượng rất thấp.
HCV chủ yếu lây theo đường: truyền máu và các sản phẩm của máu, tiêm chích, lọc thận. Sau khi nhiễm cơ thể sinh kháng thể anti – HCV kéo dài.
Virus viêm gan D (Heptitis D Virus – HDV)
Là virus thuộc họ Viroide, có đường kính 35nm, là virus không hoàn chỉnh, phần lõi được bao bọc bởi lớp vỏ mang kháng nguyên HBsAg, genome là ARN.
Đồng nhiễm: do đồng thời cùng một lúc nhiễm cả HBV và HDV, ở những người bệnh này có nguy cơ cao chuyển thành viêm gan thể tối cấp.
Bội nhiễm: do nhiễm HBV mạn tính, sau đó bội nhiễm thêm HDV. Ở những người bệnh này nguy cơ cao chuyển thành xơ gan và tỷ lệ tử vong cao.
Kháng nguyên HDV chủ yếu tìm thấy trong nhân tế bào gan, khó phát hiện trong huyết thanh.
Virus viêm gan E (Hepatitis E Virus – HEV)
Là virus thuộc họ Calciviridae, lây theo đường tiêu hóa, có kích thước 33nm. Hàm lượng của virus trong máu đến nay chưa rõ. Genome là ARN. HEV có thời gian tôn tại trong máu ngăn và được đào thải ra phân giai đoạn cuối thời kỳ tiền vàng da, kéo dài khoảng 12 ngày. Tiên lượng nhẹ không chuyển thành mãn tính.
Ngoài ra còn một so virus viêm gan khác như virus viêm gan F, virus viêm gan G.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời kỳ ủ bệnh
Thay đối theo từng loại virus gây viêm gan
Viêm gan A: 14-40 ngày.
Viêm gan B: 40-180 ngày.
Viêm gan C: 15-160 ngày.
Viêm gan D: 40-180 ngày.
Viêm gan E: 20-70 ngày.
Thời kỳ này hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiêm đối với viêm gan virus A có thể thải ra qua đường phân và lây bệnh ngay ở cuối kỳ ủ bệnh.
Thời kỳ khởi phát (thời kỳ tiền hoàng đản)
Kéo dài từ 3-9 ngày, người bệnh thường có các biểu hiện:
Sốt: thường sốt nhẹ, cũng chỉ gặp ở viêm gan A, viêm gan E.
Mệt mỏi.
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, táo bón hoặc tiêu chảy. Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải. Đôi khi có đau bụng dữ dội kiểu giả viêm ruột thừa.
Tiểu ít nước tiểu sẫm màu.
Tam chứng carolie (đối với viêm gan virus B).
+ Hội chứng giả cúm.
+ Phát ban nhất thời kiểu mày đay.
+ Đau khớp nhất là các khớp nhỏ.
Xét nghiệm trong thời kỳ này thấy Transaminase (ALT, AST) tăng cao gấp 5-10 lần, có giá trị chẩn đoán sớm.
Thời kỳ toàn phát: (thời kỳ hoàng đản)
Vàng da vàng mắt tăng dần. Khi vàng da nhiệt độ trở về bình thường, hết sốt.
Nước tiểu ít, sẫm màu và phân bạc màu.
Mệt mỏi chán ăn, ăn đầy bụng, sợ các thức ăn có mỡ.
Khám thấy gan to, thường to ít, ấn tức. Lách to chiếm 10-20% khi cả gan và lách to thì tiên lượng thường xấu.
Có thể thấy dấu hiệu sao mạch.
Thời kỳ hồi phục
Các triệu chứng thuyên giảm dần. Viêm gan cấp thường khỏi sau 4-6 tuần. Mở đầu cho thời kỳ lui bệnh bằng một đợt đi tiểu nhiều, nước tiểu trong, vàng da hêt dân. Các xét nghiệm trở lại bình thường sau 1 -2 tháng đối với viêm gan A và viêm gan E, sau 3-4 tháng đối với viêm gan B và viêm gan c thể thông thường.
BIẾN CHỨNG
Tiến triển thành viêm gan mạn tính: viêm gan B có thể tiến triển thành mạn tính 5-10%, viêm gan c 50% thành mạn tính, viêm gan D tiến triển thành mạn tính 90%.
Tiến triển thành xơ gan.
Ung thư gan.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Chức năng gan
Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men ALT, AST tăng cao.
Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
Hội chứng suy tế bào gan: tỷ lệ prothrombin giảm. Điện di protein có Albumin giảm, A/G < 1.
Hội chứng viêm: Gros – Maclagan (+). Điện di protein có Gammaglobulin tăng.
Các xét nghiệm về các dấu ấn viêm gan xác định căn nguyên.
Xét nghiệm huyết thanh
Nhiễm HAV cấp: anti- HAV IgM (+).
Nhiễm HBV cấp: HBsAg (+), HBeAg (+), anti HBcAg IgM (+).
Nhiễm HCV: anti- HCV (+), HCV- RNA (+).
Nhiễm HEV: anti- HEV IgM (+), hoặc HEV RNA (+).
Xét nghiệm gen: định tính, định lượng virus bằng phương pháp PCR.
Siêu âm
Fibroscan đánh giá mức độ xơ gan hóa
ĐIỀU TRỊ
Thể thông thường
Chủ yếu là điều trị triệu chứng
Nghỉ ngơi hạn chế các hoạt động gắng sức.
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng: ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu, giàu chất dinh dưỡng.
Không dùng thuốc điều trị đặc hiệu, không dùng corticoide.
Có thể điều trị bằng thuốc không đặc hiệu.
Truyền tĩnh mạch dịch đẳng trương: glucose 5%. Natriclorua 0,9%, Ringerlactac.
Tăng bền vững tế bào gan: Fortec, legalon,…
Các vitamin nhóm B.
Nhuận mật: chophytol, sorbitol,… nhân trần.
Thuốc lợi tiểu: Furocemid,…
Thể nặng
Truyền đường, acid amin không có nhân thơm.
Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải – kiềm toan.
Điều trị rối loạn đông máu (nếu có): tiêm vitamin K, truyền plasma tươi hoặc truyền máu,…
Điều trị xuất huyết tiêu hóa (nếu có): truyền khối hồng cầu, dùng các thuốc chống chảy máu: tiêm Transamine, Sandostatin,..
Giảm ammoniac: đường truyền tĩnh mạch bằng phylorpa, hepamez,..; đường ruột bằng cách thụt tháo, hoặc dùng đường uống.
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
Nếu hôn mê: chống phù não tích cực, hỗ trợ chức năng sống khi cần, hạn chế chế độ dinh dưỡng nhiều đạm.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN VIRUS
Nhận định
Hỏi
Nhiệt độ: có sốt?
Chán ăn, đầy bụng khó tiêu, buồn nôn hoặc nôn?
Rối loạn tiêu hóa: táo bón hoặc tiêu chảy, đau bụng vùng thượng vị, hoặc vùng hạ sườn phải?
Đi tiểu nhiều hay ít, nước tiểu có sẫm màu?
Mệt mỏi, đau các khớp nhỏ.
Có tiền sử đã phát hiện bị nhiễm viêm gan virus A, B, c, D,…?
Thăm khám thể chất
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: có thể có sốt nhẹ thường đối với viêm gan A, viêm gan E. Trường hợp sốt cao có thể do bội nhiễm, đặc biệt trên người bệnh xơ gan, xơ gan do rượu nguy cơ bội nhiễm cao.
Mạch: bình thường theo tuổi.
Huyết áp: bình thường theo tuổi.
Nhịp thở bình thường theo tuổi.
Trường hợp nặng như: hôn mê gan, sốc, xuất huyết nặng mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được.
Da, niêm mạc:
Da và củng mắt vàng tăng dần ở thời kỳ toàn phát.
Trong trường hợp ứ sắc tố mật da vàng đậm.
Niêm mạc mắt có thể vàng nhợt trắng trong trường hợp xuất huyết nặng.
Có thể thấy sao mạch.
Hô hấp:
Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở, tím tái trong trường hợp nặng.
Tuần hoàn:
Trong trường hợp nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải:
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.
Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.
Giai đoạn muộn rối loạn nhịp tim, có cơn ngừng tim, huyết áp hạ và không đo được.
Tình trạng toàn thân:
Ý thức của người bệnh: tỉnh táo hay dấu hiệu tiền hôn mê hoặc hôn mê gan?
Trong giai đoạn tiền hôn mê gan: người bệnh có biểu hiện kích thích, vật vã, la hét, mê sảng, đi vào hôn mê gan.
Nước tiểu: số lượng ít, sẫm màu.
Khám bụng: gan to, ấn tức, có khi có lách to.
Có thể có cổ trướng.
Các xét nghiệm: chức năng gan: men gan tăng cao, Bilirubin tăng cao, tỷ lệ prothrombin.
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh viêm gan virus
Thể thông thường
Chế độ nghỉ ngơi, hạn chế đi lại
Sắp xếp người bệnh buồng bệnh yên tĩnh.
Tư vấn cho người bệnh cần phải nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, làm công việc nhẹ, không gắng sức.
Tư tưởng thoải mái, tránh stress.
Đảm bảo chế độ dinh dường
Ăn loại thức ăn nhẹ, mềm dễ tiêu đủ dinh dưỡng, ăn theo khẩu vị.
Chia nhỏ nhiều bữa.
Thức ăn hạn chế đạm động vật, mỡ, tăng đạm thực vật, tăng protid.
Tăng cường vitamin: nước hoa quả, trái cây, sữa chua.
Uống nhiều nước: nước nhân trần, đường glucose.
Không uống rượu, bia, không sử dụng thuốc tránh thai (nữ).
Thực hiện thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng theo y lệnh
Thực hiện thuốc theo y lệnh: thuốc bổ gan, thuốc nhuận gan, nhuận mật.
Thực hiện truyền dịch (nếu có chỉ định).
Thực hiện thuốc kháng virus (theo y lệnh).
Lấy máu xét nghiệm chức năng gan thận; huyết thanh học, virus học,…
Đưa người bệnh đi siêu âm, chụp X-quang theo chỉ định.
Theo dõi các diễn biến của bệnh
Chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở hàng ngày.
Tình trạng vàng da tăng dần.
Tình trạng xuất huyết.
Dấu hiệu tiền hôn mê gan: ý thức, chức năng gan.
Đại tiểu tiện của người bệnh: tiểu ít, vàng sẫm hay có máu,..?
Cổ trướng.
Theo dõi các chỉ số xét nghiệm: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, men gan, tỷ lệ prothrombin, bilirubine, D-Dmer, đường máu,…
Báo ngay bác sỹ khi có dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời.
Thể nặng
Đảm bảo hô hấp cho người bệnh
- Chăm sóc
Đặt tư thế người bệnh nằm đầu cao dễ thở, (đối với người bệnh hôn mê, nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc).
Hồ trợ hô hấp: cho người bệnh thở oxy theo chỉ định (người bệnh xuất huyết, thiếu máu).
Hút đờm dãi nếu có tăng tiết.
Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị, máy thở phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản nếu có chỉ định khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp.
Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày.
- Theo dõi
Nhịp thở, kiểu thở, SpO2, SaO2, tình trạng tím tái da và niêm mạc.
Theo dõi người bệnh thở máy (nếu có): đáp ứng máy thở, thông số trên máy thở, ứ đọng đờm dãi,…
Đảm bảo tình trạng tuần hoàn
- Chăm sóc
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp tùy từng tình trạng mỗi người bệnh (đối với trường hợp người bệnh nặng, hôn mê gan, đo 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần).
Bù khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền khối hồng cầu (xuất huyết), truyền khối tiểu cầu, plasma theo y lệnh.
Thực hiện thuốc chống chảy máu như tiêm vitamin K theo y lệnh,…
Chuẩn bị dụng cụ, máy, phụ giúp bác sỹ lọc huyết tưomg (nếu có chỉ định).
Lấy máu làm xét nghiệm: chức năng gan, đông máu cơ bản, công thức máu,…
- Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Theo dõi tình trạng xuất huyết: bầm tím nơi tiêm truyền; xuất huyết tiêu hóa.
Theo dõi chỉ số đông máu, chỉ số tiểu cầu.
Theo dõi tình trạng vàng da
Thời kỳ trước vàng da:
+ Triệu chứng nhiễm trùng.
+ Triệu chứng tiêu hóa.
+ Triệu chứng khác.
Thời kỳ vàng da:
+ Các triệu chứng giảm dần, nhưng vàng da tăng lên.
+ Gan to.
+ Trẻ em gan to hơn và có thể có lách to.
+ Chỉ số Bilirubine, Transaminase,….
Thực hiện y lệnh thuốc, xét nghiệm chính xác, kịp thời và đầy đủ
Truyền dịch glucose 5%, Nacl 0,9% theo chỉ định.
Thực hiện thăng bằng nước điện giải-kiềm toan khi có chỉ định.
Thực hiện thuốc điều trị rối loạn chức năng đông máu: tiêm vitamin K, truyền huyết tương tươi hoặc truyền máu theo chỉ định.
Truyền Manitol chống phù não theo y lệnh đối với người bệnh hôn mê.
Thực hiện thuốc chống chảy máu như tiêm transamine, sandostatin, somatin; truyền khối hồng cầu theo chỉ định trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.
Thực hiện thuốc giảm ammoniac: truyền tĩnh mạch bằng phylorpa, hepamez,.. hoặc đường uống, đường thụt tháo.
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
Phụ giúp lọc máu liên tục, thay huyết tương, lọc gan.
Lấy máu xét nghiệm: Transaminasa, Bilirubine, Tỉ lệ pothrombin, đường máu
Xét nghiệm nước tiểu.
Theo dõi tình trạng chung
Ý thức vận động: dấu hiệu tiền hôn mê, hôn mê gan.
Người bệnh mất ngủ, nhầm lẫn, chậm chạp, trí nhớ giảm sút, giảm sự tập trung, mất phương hướng. Quá vui hoặc quá buồn một cách vô cớ, cười nói nhiều, nói nhảm, nói một mình, lơ mơ và hôn mê.
Hoặc kích thích, vật vã hoặc la hét.
Những rối loạn về thần kinh:
+ Run chân tay: run kiểu chim vỗ cánh, run ở đầu chi trên, nhưng có thể lan lên vai, lưỡi hoặc mí mắt.
+ Tăng hoặc giảm trương lực cơ.
+ Tăng hoặc giảm phản xạ gân xương.
+ Babinski (+).
+ Clonus (đa động) (+).
+ Co giật.
+ Mất sự phối hợp động tác theo ý muốn.
+ Đôi khi có dấu hiệu màng não.
+ Thở sâu. Hoặc kiểu Kussmaul.
+ Hơi thở có mùi chua giống mùi quả thối (Foetorhepaticus).
+ Xét nghiệm NH3 tăng, đường máu hạ, rối loạn điện giải, rối loạn điện não đồ.
Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân
- Dinh dưỡng:
Nuôi dưỡng qua sode dạ dày nếu người bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức, hôn mê.
Ăn súp, sữa đảm bảo đủ lượng dinh dưỡng, theo dõi sát tình trạng tiêu hóa, tránh để hạ đường huyết.
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch theo y lệnh đối với trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa, hoặc trường hợp chống chỉ định đặt sonde dạ dày.
- Vệ sinh cá nhân
Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mối lần ăn.
Lau người, tắm bằng nước ấm.
Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn hàng ngày, hoặc sau mỗi lần đi vệ sinh.
Thay quần áo, gra hàng ngày.
Lăn trở chống loét tỳ đè.
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh
Bệnh viêm gan virus diễn biến âm thầm và rất đa dạng. Bệnh có thể diễn biến nặng, kéo dài hay hôn mê nên cần được theo dõi cẩn thận.
Hướng dẫn gia đnh người bệnh cách theo dõi và phát hiện các dấu hiệu bất thường như: thấy thay đổi tính cách, nôn nhiều hoặc nôn ra máu, đi ngoài phân đen, … báo ngay NVYT.
Chế độ dinh dưỡng: đảm bảo ăn đủ calo mỗi ngày, ăn thức ăn dễ tiêu, tăng đạm thực vật, uống nhiều nước hoa quả, kiêng rượu bia, chất kích thích.
Hướng dẫn cách phòng lây nhiễm bệnh viêm gan virus: lây qua đường tiêu hóa, lây qua đường tiêm truyền, truyền máu, sinh dục, từ mẹ sang con tùy theo từng loại virus viêm gan.
Tiêm phòng vaccin viêm gan B.
