Thương hàn là bệnh nhiễm khuẩn toàn thân do trực khuẩn Salmonella typhi và Salmonella paratyphi A, B, c gây ra. Salmonella typhi và salmonella paratyphi A, B, c chỉ gây bệnh thương hàn ở người. Vật chủ là người nên bệnh chỉ lan truyền thông qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh đang ở giai đoạn nhiễm khuẩn cấp tính hoặc mang vi khuẩn mạn tính.
Bệnh lây qua đường tiêu hóa, qua nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn, thực phẩm, hoặc trực tiếp phân miệng. Bệnh thường xảy ra và lưu hành ở những khu vực có môi trường vệ sinh kém, đôi khi bùng phát thành dịch.
Bệnh thương hàn thường biểu hiện với bệnh cảnh sốt kéo dài, có nhiều biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não dễ dẫn đến tử vong.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời kỳ ủ bệnh
Trung bình từ 7 đến 14 ngày, thay đổi từ 3 đến 21 ngày. Thường không có triệu chứng lâm sàng, một số trường họp có biểu hiện tiêu chảy cấp, viêm dạ dày ruột thường tự khỏi.
Thời kỳ khởi phát
Thường diễn biến từ từ với các biểu hiện sau:
Sốt từ từ tăng dần, tăng về chiều tạo thành sốt hình bậc thang trong 5 đến 7 ngày đầu của bệnh kèm theo các triệu chứng.
Đau đầu là triệu chứng hay gặp, kèm theo tình trạng mệt mỏi, chán ăn, đau các chi, mất ngủ.
Đau bụng, buồn nôn, nôn, táo bón.
Mạch nhiệt độ phân ly, trẻ em thường chảy máu cam.
Lưỡi bẩn: gai lưỡi dầy, màu trắng bẩn, cạnh lưỡi và đầu lưỡi đỏ.
Bụng chướng nhẹ, sờ thấy quai ruột và dấu hiệu óc ách hố chậu.
Lách to.
Phổi có dấu hiệu viêm phế quản, gõ đáy phổi phải hơi đục nhẹ.
Thời kỳ toàn phát
Tuần thứ 2, kéo dài 2-3 tuần trừ trường hợp có biến chứng.
Sốt cao liên tục tăng dần có khi lên tới 40° – 41° c vào tuần thứ 2 của bệnh tạo hình sốt cao nguyên.
Đau đầu, mệt mỏi.
Rét run từng cơn và đổ mồ hôi chỉ gặp 1/3 trường hợp.
Mạch nhiệt độ phân ly: mạch chậm tương đối so với nhiệt độ cao chiếm 30% các trường hợp.
- Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:
Nằm bệt tại chỗ, vô cảm, thờ ơ với mọi kích thích của môi trường xung quanh.
Mắt nhìn đờ đẫn, môi khô, má đỏ, lưỡi bẩn trắng.
Trường họp nặng người bệnh lừ đừ, mê sảng.
- Triệu chứng tiêu hóa:
Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng, vàng hoặc nâu.
Bụng: Đầy hơi, đau nhẹ lan tỏa. Sờ thấy dấu hiệu óc ách hố chậu.
Gan to 1-3cm gặp 30-50% các trường hợp, mật độ mềm, ấn đau.
Lưỡi bẩn, mất gai, loét vòm hầu.
- Hồng ban:
Gặp khoảng 30% số trường hợp, xuất hiện vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh, đường kính khoảng 2- 4mm, thường ở bụng, phần dưới ngực, hông. Hồng ban biến mất sau 2-3 ngày.
Thời kỳ hồi phục
Bệnh sẽ chuyển sang thời kỳ lui bệnh vào tuần tứ 3, 4 của bệnh nếu không có biến chứng, sốt sẽ giảm dần, hết sốt, các triệu chứng từ từ thuyên giảm và thời gian hồi phục kéo dài.
Thương hàn ở trẻ em dưới 5 tuổi: bệnh cảnh thường không điển hình hay gặp tiêu chảy, nôn mửa, sốt cao gây co giật toàn thân, ít gặp mạch nhiệt độ phân ly.
Đối với trẻ em dưới 1 tuổi, bệnh cảnh thương hàn rất nặng, có tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng đường tiêu hóa
- Xuất huyết tiêu hóa:
Xảy ra vào tuần thứ hai, thứ ba của bệnh, một số bệnh cảnh nhẹ tự ổn định.
Trường họp xuất huyết tiêu hóa nặng có thể có dấu hiệu sốc mất máu nặng như mạch nhanh nhỏ, huyêt áp hạ đột ngột, kẹt, hạ thân nhiệt, da xanh niêm mạc nhợt, đau bụng, bụng chướng hơi, đi ngoài phân đen.
- Thủng ruột:
Thường xảy ra vào tuần thứ 3-4 của bệnh.
Đột ngột đau bụng dữ dội ở hố chậu phải, hoặc lan toàn ổ bụng.
Mạch nhanh, huyết áp hạ.
Khám bụng có dấu hiệu phản ứng thành bụng, gõ mất vùng đục trước gan.
Chụp X-quang bụng tư thế đứng có thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Bạch cầu máu tăng.
- Biến chứng gan mật:
Viêm túi mật, viêm gan.
Viêm gan: men gan tăng nhẹ, hiếm có biểu hiện vàng da.
- Ngoài ra có thế gặp biến chứng khác:
Viêm đại tràng, viêm ruột thừa, liệt ruột.
Viêm tụy xuất huyết.
Viêm lưỡi thường ít gặp.
Các biến chứng tim mạch
Trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, đông máu nội quản rải rác.
Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp hạ, chi lạnh, vã mồ hôi.
Viêm cơ tim: đau ngực, loạn nhịp tim hoặc sốc tim có thể dẫn đến tử vong.
Các biến chứng của hệ thần kinh
Viêm não: rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, thân nhiệt, có thể tổn thương tháp hoặc tiểu não.
Viêm màng não do thương hàn.
Các biến chứng viêm não tủy, viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ, hội chứng Guillain- Barré.
Biến chứng đường tiết niệu
Viêm cầu thận, hội chứng thận nhiễm mỡ.
Biến chứng nhiễm khuẩn khu trú cơ quan
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị tụ mủ bởi vi khuẩn thương hàn như phổi, viêm họng, viêm đài bể thận, viêm bang quang.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị kháng sinh thích hợp
Nhóm Fluoroquinolon.
Nhóm Cephlosporins thế hệ III.
Azithromycin.
Các loại kháng sinh khác.
Điều trị hỗ trợ
Glucocorticoid.
Dinh dưỡng, chăm sóc.
Điều trị biến chứng
Xuất huyết tiêu hóa: cầm máu, truyền máu kịp thời.
Thủng ruột: phẫu thuật.
Điều trị người lành mang trùng
CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu.
Cấy máu.
Cấy tủy xương.
Cấy phân.
Cấy nước tiểu.
Cấy hồng ban.
Cấy dịch tá tràng.
Huyết thanh chẩn đoán thương hàn.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THƯƠNG HÀN
Nhận định
Hỏi
Sốt thời gian bao lâu, nhiệt độ cao nhất?
Có mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hay nôn?
Đau đầu (đau vùng trán), chóng mặt, mất ngủ?
Có biểu hiện rối loạn tiêu hóa? Đi ngoài phân lỏng mà vàng hay màu nâu? số lần đi ngoài, số lượng phân?
Bụng có đầy hơi không? Chướng bụng không? Cảm giác ùng ục hố chậu phải?
Có bị sụt cân?
Thăm khám thể chất
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: sốt cao ở thời kỳ toàn phát, nhiệt độ > 40° c, không rét run.
Mạch: thường chậm (mạch nhiệt độ phân ly).
Huyết áp: bình thường theo tuổi, có thể tụt HA hoặc không đo được trong trường hợp trụy tim mạch, biến chứng thủng ruột,…
Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh, khó thở.
Da, niêm mạc:
Vẻ mặt mệt mỏi. bơ phờ.
Dấu hiệu nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn, lưỡi có lóp rêu dày màu trắng đến nâu, da khô nhăn, môi khô.
Đào ban: ban dát nhạt màu như cánh bèo tấm 2-4 mm ở ngực, bụng.
Hô hấp:
Khó thở: thở bình thường, thở nhanh, thở nông trong tình trạng nặng, mất nước, rối loạn điện giả, biến chứng thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa dẫn đến trụy tim mạch.
Tuần hoàn
Trong trường hợp nặng, biến chứng thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa:
Mạch nhanh nhỏ.
Da nổi vân tím, vă mồ hôi, chi lạnh.
Giai đoạn chưa có biến chứng HA có thể ổn định.
Giai đoạn muộn mạch, huyết áp không đo được.
Tình trạng toàn thân:
Khám bụng xem có phản ứng thành bụng hay không: vị trí đau, tình trạng chướng bụng, ùng ục hố chậu phải.
Lách to, nhiều trường hợp chỉ thấy diện đục lách rộng khi gõ chứ không sờ thấy được.
Đại tiện: tính chất phân.
Nước tiểu.
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc và theo dõi người bệnh thương hàn
Tùy vào tình trạng, diễn biến lâm sàng của mỗi người bệnh để xác định vấn đề ưu tiên cần theo dõi và chăm sóc.
Chăm sóc, hạ nhiệt độ cho người bệnh
Mục tiêu: duy trì nhiệt độ ở mức độ ổn định, tránh tai biến co giật, mất nước, điện giải.
- Chăm sóc
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở theo giờ, tùy từng tình trạng của mỗi người bệnh.
Hạ sốt bằng cách chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm. Sử dụng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5° – 39° c theo chỉ định.
Khuyên người bệnh uống nhiều nước.
Thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng khi có chỉ định: lấy máu xét nghiệm, lấy phân, đưa người bệnh đi siêu âm tim, ghi điện tâm đồ, chụp X-quang.
- Theo dõi
Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở theo giờ tùy theo tình trạng của mỗi người bệnh. Đặc biệt theo dõi sau sử dụng thuốc hạ nhiệt độ mồi 4-6 giờ/lần.
Theo dõi tính chất của ccm sốt (mạch, nhiệt độ phân ly, sốt cao nguyên).
Chăm sóc về hô hấp, đảm bảo thông khí, người bệnh không khó thở, hồng hào, Sp02> 94%
- Chăm sóc
Để người bệnh nằm đầu bằng (nếu người bệnh nhiễm độc do nội độc tố của vi khuẩn), buồng bệnh thoáng khí.
Cho người bệnh thở ô xy theo chỉ định nếu có khó thở.
Phụ giúp bác sỹ đặt NKQ, lắp thở máy khi có suy hô hấp.
Hút đờm dãi.
- Theo dõi
Tình trạng hô hấp của người bệnh: nhịp thở, kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, SpO2, SaƠ2.
Tình trạng ứ đọng đờm dãi.
Cân bằng nước và điện giải.
Theo dõi người bệnh thở máy (nếu thở máy).
Thực hiện y lệnh điều trị đầy đủ, chính xác và kịp thời
Thực hiện thuốc kháng sinh: tiêm, uống, truyền dịch.
Thực hiện các thuốc nâng huyết áp, tim mạch theo y lệnh (nếu có).
Thực hiện thuốc cầm máu, thuốc corticoid theo y lệnh (lưu ý thực hiện thuốc corticoid sau khi thực hiện thuốc bao niêm mạc dạ dày hoặc sau ăn no).
Thực hiện truyền dịch nuôi dưỡng trong trường họp người bệnh không ăn được qua đường miệng.
Thực hiện truyền khối hồng cầu, Plasma trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột,… theo chỉ định.
Theo dõi và phòng ngừa các biến chứng
Biến chứng tiêu hóa
- Chăm sóc
Chườm ấm khi người bệnh đau bụng.
Nếu người bệnh táo bón không thụt tháo và không uống thuốc tẩy.
Cho người bệnh ăn chế độ ăn lỏng, mềm.
Uống nhiều nước.
- Theo dõi
Đau bụng: không dùng thuốc giảm co thắt, giảm đau.
Quan sát phân: số lượng màu sắc, tính chất.
Theo dõi tình trạng xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc máu tươi.
Theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp.
Theo dõi sắc mặt.
Theo dõi chỉ số xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, bạch cầu, hematocrit.
Biến chứng thần kinh
- Chăm sóc
Đặt người bệnh tư thế an toàn tránh ngã.
Đối với người bệnh mê sảng đặt canuyl Mayo tránh cắn phải lưỡi, nằm nghiêng mặt sang bên tránh sặc.
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Phụ giúp bác sỹ chọc dịch não tủy nếu có chỉ định.
Đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde trong trường hợp mê sảng.
- Theo dõi
Ý thức của người bệnh: tỉnh, li bì, lơ mơ, mê sảng.
Đánh giá điểm Glasgow.
Biến chứng tim mạch:
Biến chứng tim mạch: trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm động mạch, viêm tĩnh mạch sâu, viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc (hiếm gặp).
- Theo dõi
Mạch, huyết áp, hạ thân nhiệt.
Quan sát tình trạng tím tái, chi lạnh, vã mồ hôi.
Tinh trạng đau ngực, loạn nhịp.
Tình trạng đau dọc theo động mạch (có cảm giác như kiến bò hay chuột rút).
Quan sát da, hoại thư mạch.
Nếu có dấu hiệu bất thường báo ngay bác sỹ để xử trí kịp thời.
Biến chứng khác như:
Biến chứng phổi, màng phổi, biến chứng gan mật (gây tăng nhẹ men gan, viêm túi mật cấp hoặc mãn, áp xe phôi, viêm phôi màng thanh tơ huyêt).
Đảm bảo dinh dường và vệ sinh cá nhân cho người bệnh
- Chăm sóc
Đối với người bệnh nặng: cho ăn qua đường miệng, qua ống thông dạ dày và tĩnh mạch với dung dịch glucose ưu trương nhẹ.
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đối với trường hợp biến chứng tiêu hóa (chỉ định).
Cho ăn lỏng rồi đặc dần dần, thức ăn dễ tiêu, nhiều năng lượng.
Người bệnh hết sốt cho ăn bình thường.
Người bệnh thương hàn cần ăn đủ calo, nhưng ít chất xơ.
Khuyên người bệnh uống nhiều nước.
Vệ sinh răng miệng tối thiểu 2 lần/ngày hoặc sau mỗi bữa ăn bằng dung dịch nước muối và chlohexerin. Đánh sạch mảng tưa trắng.
Vệ sinh thân thể thay gra quần áo hàng ngày (lau người, tắm bằng nước ấm).
Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh hoặc tiếp xúc với các vật dụng của người bệnh.
- Theo dõi
Tình trạng tiêu hóa của người bệnh: số bữa ăn, số lượng, loại thức ăn.
Đại tiện: tính chất phân, màu sắc, số lượng.
Đau bụng, chướng bụng,…
Chỉ số BMI.
Vệ sinh buồng bệnh và xử lý chất thải phòng tránh lây nhiễm
Nhân viên y tế vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh và các vật dụng của người bệnh.
Khử khuẩn phân bằng cloramin B trong bô chứa để sau 15-30 phút rồi đổ vào bồn cầu.
Đối với người bệnh sử dụng bỉm, phải cho bỉm vào túi nilong đúng quy định và khử khuẩn trước khi mang đi hủy.
Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc phải vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi tiếp xúc với các vật dụng cá nhân của người bệnh.
Khử khuẩn các dụng cụ cá nhân.
Chất thải y tể phải được khử khuẩn đúng quy định trước khi đưa ra khỏi buồng bệnh.
Khử khuẩn buồng bệnh, lau sàn bằng dung dịch Cloramin B.
