Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm do Plasmodium sp gây ra, bệnh được truyền từ người này sang người khác qua trung gian muỗi Anopheles. Đây là một bệnh toàn thân, ngoài cơn sốt rét điển hình còn có thể có các bệnh cảnh rất nặng gây tử vong.
MẦM BỆNH
Plasmodium sp thuộc nhóm huyết trùng bào tử, có 4 loại gây bệnh cho người là Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae và Plasmodium ovale. Hai loại đầu chiếm ưu thế trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong cơ thể người, các Plasmodium sp xâm nhập hồng cầu và đi qua các giai đoạn tự dưỡng, phân liệt. Thể phân liệt vỡ ra phóng tích các mảnh trùng. Mảnh trùng vào hồng cầu và tiếp tục chu trình hồng cầu theo lối sinh sản vô tính. Một số mảnh trùng phát triển thành giao bào.
Khi muỗi Anopheles sp hút máu bệnh nhân, các thể tự dưỡng, phân liệt sẽ chết đi. Giao bào sẽ phát triển thành giao tử. Giao tử đực phối hợp với giao tử cái thành hợp tử; hợp tử chuyển động, được gọi là trứng di động, tiến về vách dạ dày muỗi và chui vào đó thành trứng nang, trứng nang lớn dần và chứa đầy thoa trùng. Khi trứng nang vd, thoa trùng di chuyển đến tuyến nước bọt.
Muỗi Anopheles sp đốt người và tiêm thoa trùng vào da. Thoa trùng xâm nhập máu rồi tới gan, lớn dần lên thành thể phân liệt ngoại hồng cầu. Thể này vỡ ra phóng thích mảnh trùng. Mảnh trùng xâm nhập hồng cầu và tiếp tục chu trình hồng cầu; với Plasmodium vivax, Plasmodium malaraie và Plasmodium ovale, một số mảnh trùng tái xâm nhập tế bào gan tạo thành chu trình ngoại hồng cầu.
Thời gian hoàn thành chu trình vô tính trong hồng cầu thì cố định: 4 giờ với Plasmodium vivax, 24-36 giờ với Plasmodium falciparum, 72 giờ với Plasmodium malariae.
Thời gian hoàn thành chu trình hữu tính ở muỗi thì tuỳ thuộc nhiệt độ ngoại cảnh: Khi nhiệt độ thấp hơn 14°c chu trình ngưng lại, khi nhiệt độ tăng thì chu trình sẽ rút ngắn đi.
DỊCH TỄ
Sốt rét là bệnh xã hội rất phổ biến ở nhiều quốc gia vùng nhiệt đới, châu Phi, châu Á, Trung Mỹ và Nam Mỹ. Môi trường thuận lợi về sinh địa cảnh cũng như ý thức của người dân kém làm (tăng sự tiếp xúc giữa người và muỗi Anopheles sp do đó gia tăng số người mắc bệnh. Hiện có khoảng 100 quốc gia nằm trong vùng sốt rét, số người bị nhiễm sốt rét ước lượng là 270 triệu người. Bệnh sốt rét phổ biến ở Việt Nam, tập trung ở vùng núi cao, đầm lầy, vùng nước lợ ven biển…
Người ta thường dựa vào tỷ lệ lách to và ký sinh trùng ở trẻ em 2-9 tuổi để phân vùng sốt rét.
Từ thập kỷ 1960 đến nay, lần lượt xuất hiện các chủng Plasmodium falciparum kháng thuốc, khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Sự xuất hiện các dòng Anopheles kháng DDT khiến người ta phải sử dụng các loại thuốc lân hữu cơ hoặc carbamat thay thế.
Ngoài phương thức truyền tự nhiên qua muỗi Anopheles, các ký sinh trùng sốt rét còn có 2 phương thức lan truyền khác:
- Qua kim chích, truyền máu: gặp ở các thành phố.
- Qua lá nhau: gặp ở phụ nữ có thai sống trong vùng dịch tễ sốt rét.
BỆNH SINH
Sự vỡ hồng cầu, phóng thích sắc tố sốt rét mang tính chu kỳ đều đặn. sắc tố sốt rét tác động lên trung khu điều hoà nhiệt độ ở hành tuỷ gây sốt. Như vậy, các cơn sốt cũng có tính chu kỳ.
Sốt rét nặng, ác tính là hệ quả của những cơ chế sau:
- Tăng tính thẩm thấu của màng não, dẫn đến thoát dịch não tuỷ và phù não.
- Hiện tượng đông máu rải rác nội mạch.
- Miễn dịch bệnh lý vổi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch.
- Cơ chế nhiễm độc liên quan đến cytokin như TNF (yếu tốgây hoại tử bướu).
- Sự tuần hoàn trong mao mạch não chậm lại đưa đến thiếu oxy và để lâu gây những thương tổn não.
TRIỆU CHỨNG
Thời gian ủ bệnh: Khoảng 1-3 tuần.
Cơn sốt rét thông thường, điển hình
- Giai đoạn rét run:
Khoảng 30-60 phút, thân nhiệt tăng nhưng bệnh nhân lạnh dữ dội, run, nổi da gà.
- Giai đoạn sốt:
Khoảng 60-120 phút, nóng tăng, kèm nhức đầu, nôn mửa.
- Giai đoạn đổ mồ hôi:
Mồ hôi ra nhiều , khát nước, sốt hạ dần.
Giữa hai cơn sốt bệnh nhân có khi mệt, buồn ngủ, bỏ ăn nhưng đôi khi vẫn sinh hoạt bình thường.
Khoảng cách giữa hai cơn sốt rét 24-36 giờ (với Plasmodium íalciparum); 48 giờ (với Plasmodium vivax).
Một số trường hợp cơn sốt không rõ rệt hoặc kéo dài liên tục.
ở người bị sốt rét lâu ngày thường kèm da vàng, xanh xao, thiếu máu, gan lách to.
Nếu không điều trị hay chưa điều trị đủ, bệnh im lặng một thời gian rồi tái phát.
Sốt rét nặng (Sốt rét ác tính – SART)
Là một thể rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần điều trị kịp thời. Tuỳ theo triệu chứng nổi bật chia các thể khác nhau.
- SRAT thể não.
Sốt cao liên tục, đột ngột.
Rối loạn tri giác: Từ lơ mơ đến hôn mê.
Rối loạn tâm thần.
Tổn thương thần kinh: Co giật, liệt một số dây thần kinh sọ… có dấu hiệu màng não.
Bệnh nhân tử vong do suy tuần hoàn, suy hô hấp, suy thận, suy gan.
- Sốt rét ác tính thể đái ra huyết sắc tố:
Xuất huyết đột ngột sau cơn sốt rét.
+ Sốt cao.
+ Vàng da.
+ Nước tiểu sậm màu (màu xám xịt).
Xét nghiệm: KSTSR (+) trong 50-70% các trường hợp. Có hemoglobin trong nước tiểu.
Thường kèm theo shock.
- Trong thực tế, các trường hợp sốt rét nặng (SRAT) lưu ý:
Sốt cao liên tục > 39°c.
Có rối loạn tri giác (mê sảng, trả lòi chậm, lơ mơ…).
Vàng da.
Nấc, tiểu ít < 40 ml/ 24 giờ.
Thở nhanh> 30 lần/ phút.
Xuất huyết bất kỳ nơi nào.
Huyết áp kẹt.
Xét nghiệm: máu ngoại biên KSTSR (+).
Các xét nghiệm đánh giá chức năng cụ thể khác.
CHẨN ĐOÁN
- Dịch tể học
Sống hoặc đi qua vùng sốt rét.
Truyền máu, tiêm chích.
- Lâm sàng
Sốt.
Rối loạn tri giác.
- Xét nghiệm
KST sốt rét (+) trong máu, trong tuỷ xương, cần làm nhiều lần, cách nhau 6 giờ.
ĐIỀU TRỊ
Sốt rét cơn
Sốt rét cơn do Plasmodium vivax:
- Người lớn:
Chloroquin: ngày 1: 600mg cơ chất.
ngày 2: 600 mg cơ chất, ngày 3: 300 mg cơ chất.
Primaquin: 15 mg cơ chấư ngày X 4 -10 ngày.
(2 viên: 13,2 mg primaquin) hoặc 4 viên một lần duy nhất.
- Trẻ em:
+ Chloroquin ngày 1: 10mg/kg ngày 2: 10mg/kg. ngày 3: 5mg/kg.
+ Primaquin 0,3 mg/kg X 10 ngày.
Sốt rét cơn do Plasmodium falciparum kháng chloroquin:
- Người lớn:
Quinin sulfat 30mg/kg/ ngày chia 3 lần X 7 -10 ngày hoặc kèm: Sulfadoxin pyrimethamin 3 viên 1 lần duy nhất.
- Trẻ em: Quinin sulfat 30mg/kg/ ngày X 7-10 ngày.
Sulfadoxin pyrimethamin, theo Pyrimethamin: 1mg/kg X 1 lần duy nhất.
Các loại thuốc mới:
- Mefloquin (Lariam, Fansimef) 15 mg/kg X 1 lần duy nhất.
- Artemisinin và dẫn xuất (Artesunat) giảm ký sinh trùng nhanh, nhưng tái phát dễ, Artemethar chưa xác định liều chính xác; 10mg/kg/ngày X 5 ngày đề nghị Artesunat viên.
+ Ngày 1: 10 mg(2v) X 2 lần.
+ Ngày 2: 50mg (lv) X 21ần.
+ Ngày 3, ngày 4, ngày 5: như trên.
Gần đây: Artemisin 250 mg X 2 viên X 5 ngày.
Điều trị sốt rét ác tính
Dùng quininclohydrat 30 mg/kg/ngày, bằng đường tĩnh mạch trong dung dịch glucose 5%.
Dùng Fansidar chích.
Hoặc dùng Artesunat truyền tĩnh mạch.
Điều trị triệu chứng
Cân bằng nước – điện giải.
Chống hạ đường huyết.
Chống suy hô hấp, suy thận.
Điều chỉnh mạch, huyết áp.
DỰ PHÒNG
Giải quyết các nguồn lây
Phát hiện người bệnh và điều trị tích cực.
Quản lý bệnh nhân.
Diệt muỗi, chống muỗi đốt
Cải tạo môi trường: Phát quang bụi rậm, lấp ao tù, nước đọng, khơi thông cống rãnh, tổng vệ sinh.
Thả cá ăn bọ gậy.
Ngủ màn.
Hoá chất: Sumithion, vectron, permethrin, nhanh xua muỗi…
Bảo vệ người lành
Giáo dục sức khoẻ.
Uống thuốc phòng khi đến vùng sốt rét.
Ngủ màn.
Khám tại trạm y tế khi có sốt.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH SỐT RÉT
Nhận định
Tình trạng hô hấp:
Quan sát da, móng tay, móng chân.
Đếm nhịp thở, kiểu thở.
Tình trạng tăng tiết.
Nếu bệnh nhân suy hô hấp cần thông khí, cho thở oxy.
Sốt rét có biến chứng.
Tình trạng tuần hoàn
Khi có truyền quinin.
Mạch.
Huyết áp.
Cần theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/ 1 lần, 1 giờ/ 1 lần, 3 giờ/ 1 lần.
Suy tim cấp do thiếu máu nặng trong sốt rét đái huyết sắc tố.
Khi có triệu chứng báo động sốt rét nặng có biến chứng.
Sốt rét cơn theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ 6 giờ/ 1 lần, 12 giờ/1 lần ở bệnh nhân còn sốt.
Tình trạng thiếu máu:
Là hậu quả không thể tránh được ở những trường hợp sốt rét nặng hay ở những người cư ngụ tại vùng sốt rét lâu năm.
Sốt rét cơn.
Sốt rét nặng.
Dung tích hồng cầu.
Mật độ KST sốt rét, Hb.
Da, niêm mạc xanh nhợt.
Dung tích hồng cầu <15% hoặc Hb < 5g/dl cần được truyền máu.
Tình trạng chung:
Sốt rét nặng có biến chứng suy thận cấp.
Sốt rét nặng thể gan mật, vàng đậm do suy gan nặng.
Sốt rét nặng thể não. Đánh giá mức độ hôn mê theo bảng Glasgow.
Đo nhiệt độ khi sốt cao.
Đo lượng nước tiểu 24 giờ.
Vàng da và thay đổi chức năng gan.
Tri giác: Bứt rứt, vật vã, mê sảng, nhức đầu nhiều.
Tán huyết trong sốt rét đái huyết sắc tố.
Xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá
Phù phổi: Tăng nhịp thở, khó thở tăng dần, phổi đầy ran.
Sốt rét thể giá lạnh: Nhiệt độ thấp hơn bình thường.
Đái huyết sắc tố có thể gây biến chứng thận, trụy tim mạch.
Hạ đường huyết: Nặng có thể hôn mê.
Thiếu nước, giảm nhẹ Calci, phosphat trong huyết tương, giảm albumin máu….
Có kế hoạch chăm sóc thích hợp, để kịp thời thực hiện chính xác, đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.
Nếu bệnh nhân hôn mê phải cho ăn qua ông thông dạ dày.
Ngoài ra cần chú ý:
+ Sốt rét ở phụ nữ có thai.
+ Sốt rét ở trẻ em.
+ Sốt rét ở người chích ma tuý.
- Xem bệnh án để biết:
+ Chẩn đoán: Loại Plasmodium nào?
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiệm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác.
+ Yêu cầu dinh dưỡng: Có thể cho
bệnh nhân ăn đường miệng không.
Lập kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí.
Theo dõi tuần hoàn.
Theo dõi các biến chứng.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ.
Chăm sóc hệ thống cơ quan, nuôi dưdng.
Giáo dục sức khoẻ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí: Đề phòng hít phải chất nôn, chất xuất tiết.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng một bên hoặc tư thế dẫn lưu.
Đặt canuyn Mayo.
Đề phòng tụt lưỡi.
Bóp bóng ambu nếu có cơn ngừng thở.
Cho thở Oxy
Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết.
Hút đờm nhớt.
Tuỳ tình trạng của bệnh nhân.
Theo dõi tuần hoàn:
Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, báo cáo ngay bác sĩ.
Chuẩn bị dịch truyền, dụng cụ truyền dịch để thực hiện y lệnh của bác sĩ.
Theo dõi sát mạch, huyết áp 30 phúư 1 lần, 1 giờ/1 lần, 3 giò/1 lần.
Theo dõi các biến chứng:
(Như tình trạng chung ở trên)
Báo cáo để bác sĩ kịp thời xử trí
Thực hiện các y lệnh của bác sĩ chính xác kịp thời:
Thuốc: Cân bệnh nhân lúc vào để tính liều thuốc.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Các xét nghiệm: Tiêu bản máu.
Theo chỉ định của bác sĩ để theo dõi bệnh.
Chăm sóc hệ thống cơ quan:
Có thể cho nằm phòng lạnh hoặc quạt tốc độ nhỏ.
Lau mát nếu có sốt cao, thuốc hạ nhiệt.
Co giật: giữ an toàn và cho thuốc chống co giật.
Đo rníốc tiểu 24 giờ khi bệnh nhân suy thận.
Đặt thông tiểu tiện, nếu không có nước tiểu nên thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo.
Theo dõi tri giác trong sốt rét thể não.
Theo dõi hạ đường huyết.
Cho thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch theo chỉ định và theo dõi lượng nước tiểu sau tiêm 1 giờ trong phù phổi cấp.
Vệ sinh răng miệng, tai, mắt, mũi.
Vệ sinh da: Tắm cho bệnh nhân hàng ngày và xoay trở ngừa loét.
Nuôi dưỡng:
+ Bệnh nhân sốt cho uống nhiều nước, ăn lỏng dễ tiêu.
+ Có suy thận thì cần giảm đạm.
+ Có suy gan thì cần giảm mỡ.
+ Bệnh nhân hôn mê: Nuôi ăn bằng dung dịch đường ưu trương truyền tĩnh mạch, đề phòng hạ đường huyết và cung cấp năng lượng hoặc cho ăn qua thông dạ dày: bằng súp sữa.
Giáo dục sức khoẻ:
Ngay từ khi bệnh nhân mới vào, phải hướng dẫn nội quy khoa, phòng cho bệnh nhân (nếu tỉnh) và thân nhân của bệnh nhân.
Diệt muỗi, bọ gậy.
Ngủ màn.
Uống thuốc phòng: Bằng Fansidar và chloroquin.
Hiện nay, 5 vùng dịch tễ người dân được hướng dẫn ngủ màn cỏ tẩm permethrin và phun thuốc diệt muỗi đeltamethrin.
Đánh giá kết quả chăm sóc
Được đánh giá chăm sóc tốt nếu:
Sốt rét cơn: Giữa các cơn bệnh nhân vẫn cảm thấy dễ chịu, bình thường nhưng tái đi, tái lại tuỳ loại Plasmodium; bệnh nhân có thể xanh xao, thiếu máu, gan và lách to,cần bồi dưỡng sức khoẻ cho bệnh nhân thêm một thời gian mới bình phục.
Sốt rét nặng có biến chứng: Plasmodium faclciparum thường gây sốt rét nặng mặc dù được chăm sóc tốt và điều trị tích cực nhưng tỷ lệ tử vong còn cao.
