Rối loạn chức năng cương ở nam giới mắc bệnh đái tháo đường

Suy giảm chức năng hoạt động tình dục ở người đái tháo đường là một vấn đề nan giải, thu hút được sự quan tâm của các nhà lâm sàng, cũng như các nhà tâm lý học.

Từ năm 1995 đến 1998 đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về vấn đề này, trong đó phải kể đến

• Hai công trình về nghiên cứu dịch tễ:

Công trình nghiên cứu về mức độ, phạm vi vấn đề

Công trình về cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng cương trên động vật thực nghiệm

• Ba nghiên cứu về lâm sàng:

Các phương pháp chẩn đoán suy giảm chức năng cương, hạn chế của các phương pháp này.

Phương pháp điều trị mãi cho các rối loạn chức năng cương của người mắc bệnh đái tháo đường.

Hướng dẫn phát hiện và thực hành lâm sàng.

Tuy nhiên phải thừa nhận một thực tế là cho đến nay những kết quả đạt được trong lĩnh vực này đều còn hết sức khiêm tốn.

DỊCH TỄ HỌC

Một nghiên cứu tìm các nguyên nhân gây rối loạn chức năng cương của Mỹ cho thấy nguyên nhân hàng đầu là do bệnh lý mạch máu(40%), bệnh đái tháo đường (30%), hậu quả của phẫu thuật ngoại khoa ở vùng tiểu khung (13%), do các nguyên nhân ở cột sống (8%), các nguyên nhân nội tiết khác(6%), bệnh xơ cứng rải rác (3%).

Có khoảng từ 40-71% nam giới mắc bệnh đái tháo đường có suy giảm chức năng hoạt động tình dục, tỷ lệ này cao gấp 3 lần so với người không bị mắc bệnh đái tháo đường cùng lứa tuổi.

Tỷ lệ bệnh tăng lên theo tuổi và thời gian mắc bệnh. Người mắc bệnh đái tháo đường bị suy giảm chức năng cương sớm hơn người không mắc bệnh đái tháo đường. Nhiều khi suy giảm chức năng cương là dấu hiệu sóm nhất của đái tháo đường. Người ta thấy có tới 56% người mắc bệnh đái tháo đường có suy giảm chức năng cương trong vòng 5 năm, kể từ khi phát hiện ra bệnh.

Klein nghiên cứu trên 365 nam giới mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi từ 21 trở lên, được chẩn đoán lần đầu trước 30 tuổi, với thời gian mắc bệnh ít nhất là 10 năm, thấy:

• ở lứa tuổi từ 21 – 30 chỉ có 1,1% có rối loạn chức năng cương.
• ở lứa tuổi dưới 60 có 55% có rối loạn chức năng cương.
• ở lứa tuổi trên 60 có tới 75% có rối loạn chức năng cương.
• Một số yếu tố khác có liên quan là:
• Người đái tháo đường hút thuốc lá có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp
• lần so với người đái tháo đường không hút thuốc lá.
• Người thừa cân, béo phì cũng làm tăng yếu tố nguy cơ suy giảm hoạt động tình dục. Các nghiên cứu về mối liên quan đên chỉ số BMI cho thấy:

+ Nếu chỉ số BMI < 26 suy giảm chức năng cương là 1,0%.

+ Nếu chỉ số BMI từ 26 đến < 27,8 suy giảm chức năng cương là 1,35%.

+ Nếu chỉ số BMI 27,8 đến <31,1 suy giảm chức năng cương là 1,86%.

+ Nếu chỉ số BMI > 31,1 suy giảm chức năng cương là 2,96% .

– Tình trạng quản lý glucose máu cũng ảnh hưởng lớn đến sự suy giảm chức năng cương; cụ thể:

+ HbA1c < 8,8 tỷ lệ suy giảm chức năng cương là 1,0.

+ HbA1c > 10,9 tỷ lệ suy giảm chức năng cương là 2,78.

Ngoài ra các nghiên cứu cũng thấy có mối liên quan giữa suy giảm chức năng cương với tổn thương thần kinh ngoại vi, với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid, việc sử dụng một số loại thuốc cũng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh (bảng 13.10) V..V.

Có thể tóm tắt một số yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh trong bảng 13.9.

Bảng 13.9. Yếu tố nguy cơ gây suy giảm chức năng cương.

Thời gian mắc bệnh

Tình trạng kiểm soát glucose máu

Các biến chứng của đái tháo đường và các bệnh khác như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, bệnh lý thần kinh, bệnh thận, bệnh võng mạc

Hút thuốc lá Nghiện rượu Bệnh trầm cảm

Bảng 13.10. Các thuốc góp phần gây suy giảm chức năng cương ở người bệnh đái tháo đường.

Loại thuốc	Tên thuốc
Chống tăng huyết áp	Chẹn beta giao cảm, thiazid, spironolacton, methyldopa, hydralazin
Hướng tâm thần	Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế monoamin oxydase, ức chế chọn lọc serotonin, phenothiazin, haloperidol, thuốc giải lo âu, lithium
Thuốc chống co giật	Phenytoin, carbamazepine
Điều trị tăng lipid	Fibrat
Thuốc nội tiết	Estrogen, antiandrogen, chất đối kháng gonaotropin, bromocriptin
Các thuốc khác	Cimetidin, metoclopramide, allopurinol, ketoconazo, chống viêm không steroid, rượu.

SINH LÝ BỆNH HỌC

Để gây bệnh đái tháo đường cho động vật thực nghiệm, người ta thường dùng bằng chế độ ăn hoặc hoá chất. Ví dụ, chọn chuột BB/WOR và chuột được xử lý với streptozotocin làm động vật mẫu thực nghiệm cho đái tháo đường typ 1, chuột BBZ/WOR kháng insulin làm động vật mẫu thực nghiệm cho đái tháo đường typ 2. Động vật thực nghiệm được đánh giá có suy giảm chức năng hoạt động sinh dục khi nó có biểu hiện thay đổi hành vi hoạt động giới tính.

Kết quả, hoạt động tổng hợp oxid nitric nơron tế bào thần kinh dương vật giảm 47% ở chuột BB/WOR và 35% ở chuột BBZ/WOR so với nhóm chứng. Nguyên nhân giảm chức năng hoạt động sinh dục có liên quan chặt chẽ với giảm nồng độ testosterone.

0 một nghiên cứu khác người ta lại thấy suy giảm khả năng chức năng hoạt động sinh dục có liên quan đến quá trình thuỷ phân của GMPv (cyclic-Guanosinemonophostphat) và AMPv (cyclic-adenosine monophostphat) ở dương vật và mô động mạch đều giảm nhiều so với nhóm chứng. Từ lâu người ta đã biết GMPv và AMPv ở dương vật có vai trò tác dụng lên các sợi cơ trơn trong trạng thái hoạt động ở thân dương vật. Hậu quả là tăng khả năng co các sợi cơ trơn, giảm đáp ứng của các mô hang.

Một số yếu tố khác cũng có thể có tác dụng lên quá trình thư giãn của các sợi cơ trơn của các tĩnh mạch hang. Khi kiểm tra các mô tĩnh mạch hang của thân dương vật của người suy giảm chức năng cương ở người đái tháo đường và cả người không bị đái tháo đường, đều thấy có sự sưng phồng lên của các ty lạp thể ở mô của người đái tháo đường. Đặc điểm chung giống nhau là ở cả hai đối tượng đều có tăng các tế bào xơ, dày màng cơ bản của các tế bào cơ trơn.

Khi nghiên cứu ở thỏ trắng New Zealand bị gây đái tháo đường thực nghiệm bằng alloxan, người ta kiểm tra receptor của các Endothelin-1, Endothilin-A, Endothilin-B, trên các mô dương vật vào các tháng thứ 3 và thứ 6.

Theo dõi hoạt động bằng phương pháp phóng xạ tự thân và hoá miễn dịch mô. Người ta thấy có sự tăng đáng kể của các điểm gắn các receptor endothilin-B. Giả thuyết là sự tăng bài tiết endothelin-1, song hành với tăng các điểm gắn của các thụ thể đã làm tăng khả năng co của các sợi cơ trơn. Ngoài ra cũng thấy có tăng đáng kể nồng độ của endothilin-1 trong máu ngoại vi của người có suy giảm chức năng cương, dù đó là người không bị đái tháo đường (1,13 ± 0,4 pg/ml) hoặc bị mắc bệnh đái tháo đường (1,8 ± 0,2 pg/ml ). Sự khác biệt này so với nhóm chứng là có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nếu làm tăng khả năng cương bằng prostaglandin E1 (PGEj), thì nồng độ của endothilin-1 của cả hai đối tượng trên ở các xoang tĩnh mạch hang là như nhau.

CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƯƠNG

Việc quan trọng hàng đầu là phân biệt giữa tổn thương thực thể do đái tháo đường hay do các nguyên nhân tâm thần gây suy giảm chức năng cương. Để phân biệt người ta sử dụng sildenafil.

Khi thăm khám và đặt chẩn đoán người thầy thuốc phải hỏi kỹ tiền sử bệnh tật, khám xét lâm sàng kỹ lưỡng, tiến hành các thăm dò cần thiết để loại trừ các nguyên nhân không phải đái tháo đường.

Bảng 13.11. Các nguyên nhân thường gặp của suy giảm chức năng cương.

	Bệnh
Bệnh hệ thống	Suy thận, suy gan, suy hô hấp, suy tim
Bệnh tại chỗ	Bệnh tại bộ phận sinh dục
Bệnh tuyến nội tiết	Tình trạng suy sinh dục, tăng prolactin máu, cường hoặc suy giáp.
Vùnạ chậu – hông	Chấn thương hoặc phẫu thuật, phẫu thuật tuyến tiền liệt

Trong thực tế, trước khi có sildenafìl người bệnh thường đến gặp các nhà niệu học và thường được khuyên tiêm các chất giãn mạch trực tiếp vào các xoang hang của dương vật (ICI), các thuốc như papaverin hoặc PGE1. Nêu phương pháp điều trị này thất bại người ta mới đặt vấn đề nghi ngờ tổn thương hệ thống mạch máu.

Bancroft và Malone đã so sánh giữa phương pháp ICI và phương pháp đánh giá độ cương liên quan đến giấc ngủ (SREs, sleep – related erections) bằng cách sử dụng dụng cụ RigiScan ở 159 người bệnh. Kết quả là:

• Có 92 người bệnh có SREs dương tính, trong số này có tới 40% không đáp ứng với ICI.
• Có 51 người có ICI bình thường, có tới 8% thất bại với SREs.

Như vậy, nếu sử dụng ICI vào chẩn đoán sẽ có một tỷ lệ âm tính giả khá cao.

Trong một nghiên cứu khác, Bancroft và Gutierrez khảo sát 59 người bệnh đái tháo đường có suy giảm chức năng cương với nhóm chứng không bị đái tháo đường, có lứa tuổi tương ứng. Kết quả cho thấy:

• Nhóm đái tháo đường có 41 người (69%) có đáp ứng với ICI.
• Nhóm không bị đái tháo đường chỉ có 7/31 đáp ứng với ICI.
• Không có ai trong nhóm chứng có SREs dương tính nhưng lại đáp ứng với ICI.
• Có 17 người đái tháo đường đã bị bệnh mạch máu, có 14 trường hợp đáp ứng ICI dương tính.

Qua các nghiên cứu trên cho thấy, có lẽ việc sử dụng SREs trong chẩn đoán tốt hơn là ICI, vì nó tránh được các nguy cơ dương tính giả quá cao.

Độ cương liên quan đến giấc ngủ cũng còn được gọi là hiện tượng “Sưng dương vật ban đêm = nocturnal penile tumescence”. Hiện tượng thường thấy ở mọi người đàn ông khoẻ mạnh trong thời gian xảy ra giấc ngủ REM. Hiện nay người ta cho rằng đây là biện pháp đánh giá tốt nhất, vì nó không chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác chi phối bởi hành vi và tâm lý. Người ta thấy có mối liên quan sự suy giảm về SREs với các khiếm khuyết về chuyển hóa và mức độ biến chứng của bệnh đái tháo đường.

Cũng còn nhiều điều cần phải làm sáng tỏ giữa rối loạn nhịp thở và rối loạn chu kỳ co duỗi chân trong khi ngủ với rôí loạn chức năng cương ở người bệnh đái tháo đường. Những người có cơn ngừng thở trong khi ngủ luôn có nồng độ testosterone thấp hơn bình thường; khi rối loạn nhịp thở được điều trị thì nồng độ testosterone lại trở lại bình thường.

Câu hỏi thường được đặt ra là liệu những test về tâm thần có giúp gì được cho đánh giá các chức năng sinh dục? Thực tế rất khó trả lòi câu hỏi này. Người ta đã và đang cố gắng lồng ghép các vấn đề; song không phải lúc nào cũng thành công.

Trong thực hành lâm sàng người ta cũng hay phối hợp ICI với các thăm dò, đánh giá hệ thống động, tĩnh mạch cung cấp máu cho dương vật bằng doppler màu. Người ta thường chỉ định phối hợp hai kỹ thuật này trong các trường hợp sau:

• Người bệnh có tiền sử chấn thương vùng chậu hông.
• Người đã được điều trị nhưng thất bại.
• Người có chỉ định làm dương vật giả.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI

Các thuốc điều trị nội khoa

Silơenaíil

Là thuốc ức chế có chọn lọc GMPv, đặc biệt là các phosphodiesterase nhóm 5. Phosphodiesterase nhóm 5 là một isoenzym trội tham gia vào việc phân cắt các GMPv trong các sợi cơ trơn ở thân dương vật. Như vậy thuốc làm tăng nồng độ GMPv ở các thể hang của thân dương vật, kéo dài thời gian thư giãn của các cợi cơ trơn và tăng độ cương của dương vật. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh Sildenafil tác dụng gây cương dương vật theo cơ chế sinh lý. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy thuốc cải thiện tình trạng cương tối 93%, duy trì khả năng cương tới 140%. Tuy nhiên có một số tác dụng không mong muốn như: nhức đầu (18%), đỏ da (18%), khó tiêu (6%), viêm mũi (5%), rối loạn thị giác (2%).

Một nghiên cứu khác ở 268 người mắc bệnh đái tháo đường có suy giảm chức năng cương dùng sildenafìl liều từ 500 – 100 mg/ ngày thấy:

• Chức năng cương được cải thiện tới 56%.
• Hoạt động tình dục thành công tới 61%.

Với những người trên 65 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường có nhiều biến chứng nhất là có bệnh mạch vành, suy thận, suy giảm chức năng gan, nên thận trọng hơn khi dùng thuốc.

Thông thường những người này nên bắt đầu với liều 25 mg/ngày. Trong số 69 người được theo dõi dùng sildenaíil, thấy:

• Có 46 người có biểu hiện mạch vành.
• Có 2 người bị đột quỵ.

ở một nghiên cứu khác, cho thấy:

• Từ 4 đến 5 giờ sau khi uống thuốc, các tác dụng không mong muôn xuất hiện, với tỷ lệ 36%.
• Đặc biệt có tới 18 người đột tử ngay trong hoặc ngay sau khi có hành vi tình dục. Đa số những người này đã có ít nhất một yếu tố nguy cơ về bệnh lý mạch vành cộng thêm với yếu tố tuổi cao, trung bình là 64, cao nhất là 87 tuổi.

Sildenaíil nói chung là an toàn và dung nạp tốt; nhưng cũng có chống chỉ định với người đã phải dùng các thuốc nitrat, người có huyết áp thấp (< 90/50 mmHg ), người có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy gan thận, khó thở do nhịp tim nhanh, vừa mới phục hồi sau đột quỵ v.v. Thận trọng với người thiếu máu cơ tim, người có bệnh lý võng mạc tăng sinh, người sử dụng nhiều loại thuốc chống tăng huyết áp.

Nếu sử dụng sildenafil cùng với một số thuốc như erythromycin, cimetidin, ketoconazol sẽ kéo dài thêm thời gian bán huỷ của thuốc.

Prostaglandin E1

Thuốc có tác dụng kích thích adenylcyclase, tăng AMPv trong cơ trơn của thể hang; thuốc còn làm giảm nồng độ calci nội bào tạo ra trạng thái nghỉ ngơi cho các sợi cơ trơn ở thân dương vật.

Các thuốc ức chế phosphodiesterase như papaverin và các thuốc trong nhóm xanthin khác, có khả năng làm tăng cường tác dụng của PEG_1; nên đã được các nhà lâm sàng sử dụng điều trị trong nhiều năm.

Một nghiên cứu với 683 người bệnh tiêm alprostadil (PEGj), những người này có các triệu chứng về tâm thần, đã phải tạo mạch, tổn thương thần kinh trong 6 tháng, cho thấy:

• Kết quả đạt được sự thoả mãn từ cả hai phía đạt tới 86-87%.
• Trong nghiên cứu này liều sử dụng trung bình là 20,7pg.
• Độ cương kéo dài từ 4 -6 giờ (5%), trên 6 giờ (1%).
• Tác dụng không mong muôn như dương vật bị đau liên tục (11%), đau một lần (50%).
• Tụ máu hoặc bầm máu ở dương vật ( 8%).
• Biến chứng xơ hoá ở nơi tiêm (2%).

Kết quả này cho thấy liệu pháp tiêm trực tiếp vào dương vật có lẽ tốt hơn liệu pháp uống, nhưng tác dụng không mong muốn lại gặp nhiều hơn.

Vấn đề đặt PGEị trong niệu đạo cũng đạt được những kết quả khả quan, nhưng phải dùng với liều cao hơn, thông thường từ 500-1000pg. Các tác dụng không mong muốn cũng thấp hơn như đau ở thân dương vật (10,8%). Các thử nghiệm cho thây cải thiện chức năng cương bằng các biện pháp ICI hoặc PGEj đạt kết quả 85%, trong khi bằng phương pháp đặt với liều cao hơn qua niệu đạo chỉ đạt hiệu quả ở mức thấp, xấp xỉ 40%.

Thuốc đặt dưới lưỡi apomorphin

Thuốc tác dụng lên hệ thống thụ thể dopamin D1/D2 ở hệ thống thần kinh trung ương. Thuốc có tác dụng làm tăng sự cương của dương vật qua hệ thống thần kinh trung ương. Theo kết quả thực nghiệm, thuốc có tác dụng vào khoảng 50% các trường hợp suy giảm sự cương bao gồm các nguyên nhân khác nhau, kể cả nguyên nhân do đái tháo đường.

Liều thường dùng để đạt tối hiệu quả của thuốc là 3 mg; thuốc có tác dụng sau 20 phút. Với người có suy giảm chức năng gan, thận nên bắt đầu với liều 2 mg/lần.

Tác dụng không mong muốn hay gặp là nôn, buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, ngạt mũi vào khoảng 7%; các tác dụng khác của morphin rất hiếm gặp.

Chống chỉ định với nhồi máu cơ tim vừa hồi phục, cơn đau thắt ngực không ổn định, suy tim sung huyết nặng, hạ huyết áp.

Thận trọng với người cao tuổi, thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp không kiểm soát nổi, suy giảm chức năng gan thận, người bệnh đang dùng nhiều loại thuốc hạ áp, đang dùng nitrat.

Các thuốc khác

Yohimbine là thuốc có từ lâu có tác dụng chẹn các a-adrenoceptor, thường được phối hợp với L-arginin. Người ta thấy nó không có kết quả khi sử dụng đơn độc.

Tác dụng không mong muốn là tăng huyết áp và đánh trống ngực.

Một số các thuốc chẹn a-adrenergic khác, như phentolamin, cũng đã được sử dụng, nhưng còn ít kinh nghiệm. Các thuốc dãn mạch ngoại vi gần đây cũng được nghiên cứu nhưng còn nhiều bàn cãi chưa có sự thống nhất.

Bơm chân không

Khi các biện pháp tiêm thuốc, uống thuốc, đặt thuốc đều không kết quả hoặc chống chỉ định, thì bơm chân không là phương pháp được ưa dùng.

Các liệu pháp về tinh thần

Được chỉ định khi nguyên nhân của suy giảm chức năng cương là do các yếu tố tinh thần.

Tạo hình dương vật

Chỉ nên đặt vấn đề này khi các phương pháp khác bị thất bại. Phương pháp này thường tốn kém và phải tạo hình thay thế trong vòng 5 – 10 năm.

Phẫu thuật mạch máu

Được đề cập khi có tổn thương thực thể của mạch máu; nguyên nhân gây suy giảm khả năng cương là do thiểu năng tuần hoàn

Thực hành lâm sàng:

Câu hỏi thường được đặt ra, người thầy thuốc phải làm gì khi gặp người bệnh đái tháo đường có suy giảm hoạt động tình dục?

Những thông tin cần thu nhận trên lâm sàng

Việc khám, phát hiện và điều trị suy giảm chức năng cương rất khó. Đòi hỏi phải khéo léo, tế nhị.

Nhiều khi việc khai thác bệnh sử cũng đã góp phần cơ bản vào thành công của điều trị. Sau đây là những thông tin tối thiểu phải được thu nhận sau khi hỏi và khám bệnh:

• Thời gian mắc bệnh: Sự suy giảm khả năng kéo dài bao lâu?
• Tính chất: Xuất hiện cấp tính hay từ từ.
• Đặc điểm: Triệu chứng này xảy ra có kèm theo sự kiện đặc biệt nào không?
• Khó trong việc đạt tới sự cương, duy trì sự cương hay cả hai?
• Hiện tại sự xuất tinh sớm hay muộn?
• Hành vi giao hợp lần gần nhất của bạn cách đây bao lâu?
• Lần gần nhất bạn giao hợp (với bạn tình) thành công cách đây bao lâu?
• Những phiền phức này xảy ra với những đối tượng nhất định hay với tất cả?
• Bạn có hiện tượng cương của dương vật vào buổi sáng hoặc khi đi ngủ hay không?
• Tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng chậu – hông?
• Các loại thuốc và hoá chất đang dùng (kể cả hút thuốc lá)?
• Nghiện rượu (hiện tại hoặc trong tiền sử)?
• Bệnh tật: đái tháo đường, các bệnh nội tiết khác, bệnh tâm thần, các bệnh gan, thận, thần kinh ngoại vi V.V.).

Chọn phương pháp điều trị (xem bảng 13.12):

Từ năm 1997 Hiệp hội Niệu học Mỹ (AUA) đã có hướng dẫn quản lý, điều trị bệnh này, trong tài liệu này không đề cập đến các thuốc Yohimbine.

Cho tới nay mọi ý kiến đều cho rằng việc sử dụng sildelnaíil nên được xem là liệu pháp lựa chọn hàng đầu.

Bơm hút chân không là biện pháp an toàn, nhưng không nên kéo dài thời gian sử dụng quá 30 phút để tránh hoại tử tổ chức.

Trong trường hợp sử dụng phương pháp tiêm vào dương vật, nên chọn các thuốc PGEl, nếu thất bại nên chọn biện pháp phối hợp với papaverin, phentolamin và alprostadil, vừa đạt hiệu quả kinh tế, vừa giảm được cảm giác đau. Tuy nhiên cần nhớ rằng liệu pháp phối hợp dễ gây xơ hoá hơn các liệu pháp đơn độc.

Tạo hình dương vật chỉ đặt ra khi các biện pháp điều trị đã bị thất bại.