Điều trị đái tháo đường type 1

Nguyên tắc chung

Cũng như với bệnh đái tháo đường typ 2, để điều trị đái tháo đường type 1 có kết quả luôn là sự kết hợp giữa bộ ba liệu pháp về: chế độ ăn uống, luyện tập và dùng thuốc.

Điều trị đái tháo đường type 1 có thể chia ra 3 giai đoạn:

• Trước khi có insulin.
• Insulin ra đòi áp dụng vào điều trị.
• Giai đoạn sau trắc nghiệm về kiểm soát và biến chứng của đái tháo đường (Diabetes Control and Complication Trial – DCCT).

Trước khi có insulin ra đời, người được chẩn đoán đái tháo đường type 1 đồng nghĩa với tỷ lệ tử vong 100% sau 2 năm – kể từ khi được chẩn đoán lâm sàng.

Cần phải nhắc lại rằng thuật ngữ đái tháo đường phụ thuộc insulin hay đái tháo đường type 1 chỉ được công nhận từ giữa những năm 30 của thế kỷ 20. Cho tới năm 1922 có 2 sự kiện đáng ghi nhổ: Thứ nhất người ta công nhận rằng đái tháo đường type 1 không phải là một bệnh gây ra cái chết cấp tính. Thứ hai cũng ở những người mắc đái tháo đường type 1 sống sót người ta thấy xảy ra các biến chứng về đáy mắt, thận và thần kinh. Hai sự kiện này đã chứng minh đái tháo đường type 1 là một bệnh mạn tính, bệnh cũng có thể phát triển lâu dài với những biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. Trong thực tế, tính mạng của người mắc bệnh đái tháo đường type 1 lại thường bị đe doạ bởi những biến chứng này.

Dựa vào 2 kết luận này, một chương mới trong quan niệm về đái tháo đường đã được mở ra; đó là quan niệm dự phòng cấp 2 – dự phòng biến chứng cho những đã có biểu hiện lâm sàng của bệnh.

DCCT là một chuỗi các nghiên cứu lâm sàng bao gồm các nghiên cứu về đái tháo đường Steno, Oslo và Stockholm. Nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi liệu các biến chứng mạn tính của đái tháo đường có thể được ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển bằng một chế độ điều trị thích hợp nhằm kiểm soát lượng glucose máu chặt chẽ gần giống như lượng glucose máu sinh lý được hay không? Đây cũng là lý do người ta đặt tên cho liệu pháp điều trị này là Liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin (Insulin Intensive Therapy – IIT).

Cơ sở liệu pháp này là sự phối hợp chặt chẽ giữa chế độ ăn, chế độ luyện tập và sử dụng insulin một cách tích cực – gần như kiểu bài tiết sinh lý – để giữ hàm lượng glucose máu gần với điều kiện sinh lý bình thường.

Để đạt được mục đích này cần có sự phối hợp giữa các loại insulin có tác dụng nhanh, chậm khác nhau; kỹ thuật tiêm khác nhau, dụng cụ tiêm khác nhau và chỉ số trung thành để đánh giá tình trạng quản lý glucose máu là HbA1c. Trong thời gian 6,5 năm tiến hành nghiên cứu. DCCT đã chứng minh liệu pháp IIT đã làm giảm HbA1c trung bình từ l,8%-2%. Khi so sánh với điều trị kinh điển thông thường, người ta thấy IIT đã làm giảm biến chứng trên cả thận (bằng kiểm tra microalbumin và albumin niệu), trên võng mạc mắt và thần kinh (tự động và ngoại vi).

Chế độ ăn

Đặc điểm

• Là nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu cho tối nay già nửa số người bệnh không kiểm soát được chế độ ăn.
• Chế độ ăn phải phù hợp với tập quán dân tộc, yếu tố địa lý và sở thích cá nhân.
• Người thầy thuốc phải xem ăn uống là một hạnh phúc cần được hưởng thụ đối với người bệnh; vì thế việc tìm ra một chế độ ăn thích hợp quan trọng không kém gì chế độ dùng thuốc và luyện tập.

Nguyên tắc

Chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì được cân nặng lý tưởng, bảo đảm cho sự phát triển bình thường về thể chất và tinh thần của người bệnh (thường là trẻ em và trẻ vị thành niên).

Người ta thường chia :

• Bữa sáng ăn sau khi tiêm 30 phút.
• Bữa phụ nên ăn sau 3 giờ sau tiêm mũi thứ nhất.
• Bữa trưa nên ăn sau 5 giờ tiêm mũi thứ nhất.
• Bữa phụ ngang chiều ăn sau 7 – 8 giờ tiêm mũi thứ nhất.
• Bữa tối nên ăn sau mũi tiêm thứ hai 60 – 90 phút, phụ thuộc vào thời gian tiêm insulin nhanh.
• Bữa phụ vào lúc đi ngủ nên dùng thức ăn có hàm lượng protein cao và lượng đường thấp, thường sau mũi tiêm buổi tối 3 giờ.

Thành phần và tỷ lệ năng lượng(giống như người đái tháo đường typ 2).

• Điểm khác biệt cơ bản là đái tháo đường type 1 thường gặp ở lứa tuổi trẻ, lứa tuổi cần nhiều năng lượng cho sự phát triển cả về thể lực và trí tuệ. Vì thế vấn đề thiết lập chế độ dinh dưỡng cho các đối tượng này cần được đánh giá đúng mức, cần có sự phối hợp tốt giữa các thầy thuốc chuyên ngành nội tiết, dinh dưỡng và phát triển tâm lý.

Luyện tập của người bệnh đái tháo đường type 1

Nguyên tắc

• Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn.
• Có sự phân biệt giữa đái tháo đường type 1 và đái tháo đường typ 2. Nếu đái tháo đường typ 2 luyện tập có mục đích là để tăng tiêu hao năng lượng nhằm tạo ra cán cân thăng bằng năng lượng âm tính thì ở người đái tháo đường type 1 khác hẳn. Người đái tháo đường type 1 luyện tập ngoài mục đích chung như đái tháo đường typ 2 là làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng cường trúơng lực, cơ lực; còn vấn đề năng lượng thì phải tính cả lượng tiêu hao để bù đắp không chỉ cho đủ phần năng lượng bị mất đi khi luyện tập mà còn phải đủ cho nhu cầu phát triển của người bệnh cả về thể lực lẫn trí tuệ.
• Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân.
• Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực.
• Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu.
• Nghiên cứu đáp ứng của glucose máu với từng mức độ và thời gian luyện tập.

Trong quá trình hoạt động của cơ thể nguồn năng lượng mất đi luôn được bổ sung bởi nguồn năng lượng dự trữ.

Sự thay đổi chuyển hóa glucose ở người bình thường và người bệnh đái tháo đường type 1

Ở người bình thường đây là một quá trình phối hợp đáp ứng giữa hệ thần kinh và hormon, để bù đắp nguồn năng lượng mất đi do các hoạt động sống bằng cách lấy lại năng lượng này từ carbohydrat và acid béo. Trong trường hợp này nồng độ insulin giảm đi nhưng các hormon điều hoà lại tăng. Đây là một đáp ứng sinh lý phù hợp giữa việc sử dụng năng lượng của glucose của cơ bắp với tăng sản xuất glucose của gan. Như vậy trong quá trình luyện tập các đặc điểm chuyển hóa glucose ở người bình thường là:

• Tăng sử dụng glucose.
• Tăng các sản phẩm từ glucose và acid béo.
• Thu nhận glucose tăng lên ở cơ vân trong quá trình luyện tập.
• Nồng độ hormon đối kháng tăng làm tăng quá trình sản xuất glucose từ gan.
• Nồng độ insulin máu giảm, làm tăng bài tiết glucose từ gan và tăng chuyển hóa các acid béo tự do.

Hậu quả chung là tăng sử dụng glucose và tạo ra sự ổn định về glucose máu.

Ở người đái tháo đường type 1: Đáp ứng của glucose máu với hoạt động thể lực phụ thuộc nhiều vào tình trạng kiểm soát glucose máu, tức là chịu ảnh hưởng của:

• Nồng độ glucose máu.
• Nồng độ insulin máu ở tại thời điểm bắt đầu luyện tập.
• Thời gian và cường độ luyện tập.
• Lượng thức ăn trước khi tập và những điều kiện khác nữa.

Luyện tập cũng sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn, do vậy cũng làm tăng khả năng hấp thu insulin, kể cả việc làm tăng tốc độ hấp thu sau khi tiêm. Như vậy, nếu ở người bình thường khi luyện tập nồng độ insulin giảm xuống thì ở người đái tháo đường lại có khả năng tăng lên. Nhưng nếu trong trường hợp kiểm soát glucose máu kém, tức là nồng độ glucose máu cao, còn nồng độ insulin máu quá thấp sẽ gây ra hiện tượng tăng các hormon đối lập trong khi luyện tập.

Có thể tóm tắt phản ứng của cơ thể vào hai khả năng sau:

• Trường hợp thừa insulin:

+ Tăng sử dụng glucose.

+ Các sản phẩm dở dang của glucose và acid béo tự do tăng lên.

+ Tăng tiếp nhận glucose ở cơ bắp.

+ Tăng insulin làm giảm khả năng sản xuất glucose ở gan.

Hậu quả là tăng sử dụng glucose trong khi khả năng bù đắp vào lượng glucose mất đi lại bị suy giảm nghiêm trọng. Kết quả tất yếu là gây hạ glucose máu. Điều này có thể xảy ra ngay tức thì, cũng có thể một vài giờ sau khi luyện tập.

• Trường hợp thiếu insulin

Thường xảy ra ở những đối tượng kiểm soát glucose máu kém:

+ Việc sử dụng glucose ở cơ bắp có thể bị mất.

+ Tăng các sản phẩm glucose.

+ Hệ thống hormon điều hoà sẽ kích thích gan tăng tạo ra các glucose mới. Kết quả càng làm tăng nồng độ glucose máu.

+ Tăng tạo các thể ceton máu do hậu quả của tăng nồng.độ hormon đôi kháng và giảm nồng độ insulin máu.

Hậu quả là tăng glucose máu, tăng thể ceton máu, tăng nguy cơ nhiễm toan ceton.

Lợi ích của luyện tập trong điều trị bệnh đái tháo đường type 1

Có tác dụng tốt với chuyển hóa lipid như:

• Làm giảm VLDL-C, LDL-C, tăng HDL-C, là những yếu tố có lợi cho bệnh mạch vành.
• Giảm huyết áp.
• Cải thiện tình trạng tim mạch.

Nếu kết hợp tốt chế độ ăn và chế độ luyện tập việc duỵ trì cán cân năng lượng sẽ trở nên dễ dàng hơn.

Luyện tập còn làm tăng độ nhạy của insulin.

Luyện tập làm giảm đi các stress vốn rất hay gặp trong cuộc sống căng thắng, bận rộn hàng ngày.

Những nguy cơ tiềm tàng của việc luyện tập

Cũng như các biện pháp điều trị khác, luyện tập cũng có những mặt có lợi và những mặt có thể gây ra tác dụng không mong muốn. Để tránh những tác hại này, phải có sự chuẩn bị tốt.

• Tác động lên quá trình kiểm tra glucose máu

Nếu việc luyện tập kéo dài hoặc ở cường độ nặng, hạ glucose máu dễ xảy ra ngay tức thì hoặc vài giờ sau đó. Đặc biệt nguy hiểm với những người luyện tập không thường xuyên nhưng khi tập lại vẫn duy trì liều insulin như khi không luyện tập. Một điều cần lưu ý là phản ứng hạ glucose máu xảy ra ở các cá nhân khác nhau thì khác nhau, có người chỉ luyện tập ở mức trung bình đã hạ glucose máu nặng, có người thường hạ glucose máu trong khi tập, theo lời khuyên của thầy thuốc đã ăn trước khi tập để phòng, nhưng ngay sau khi tập vài giờ họ lại tiếp tục bị hạ glucose máu. Để hạn chế hạ glucose máu người ta phải kết hợp chế độ ăn, chế độ luyện tập và sử dụng thuốc.

• Các yếu tố nguy cơ khác

Người bệnh có bệnh mạch vành luyện tập không đúng có thể gây cơn nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.

Người bệnh có bệnh lý võng mạc, bệnh thận, bệnh lý bàn chân v.v. đều phải cân nhắc thận trọng chế độ luyện tập.

Phòng chống các yếu tố nguy cơ

Làm gì để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ? Các yếu tcí nguy cơ sẽ được hạn chế nếu việc luyện tập được chuẩn bị chu đáo và chương trình, mức độ luyện tập có được sự hướng dẫn, theo dõi của thầy thuốc.

Đánh giá trước khi luyện tập

• Đánh giá tình trạng quản lý glucose máu, nhất là HbA1C.
• Kiểm tra tim mạch, điện tim cần được làm cả lúc nghỉ ngơi và trong khi luyện tập; đặc biệt với những người đã có những bất thường về tim mạch.
• Đánh giá tình trạng thần kinh và cơ, đặc biệt ở chi dưới.
• Kiểm tra mắt, đáy mắt và các biến chứng khác.

Một số hướng dẫn phòng ngừa với người bệnh có biến chứng

Phải tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của người bệnh để vạch ra kế hoạch luyện tập phù hợp; ví dụ khi thăm khám thấy chân mất cảm giác hoặc thiểu năng mạch máu ngoại vi: không nên chạy; nên chọn cách tập như đi bộ, đi xe đạp, bơi, có đi tất hợp kích cổ.

Đối với bệnh võng mạc tăng sinh chưa được điều trị hoặc mới được điều trị cần tránh những luyện tập gây tăng áp lực ổ bụng, dễ gây chấn thương mắt, hoặc thay đổi tư thế đầu nhanh, hoặc các động tác gây tác động giống như nghiệm pháp Valsava.

Người bệnh có tăng huyết áp cần tránh nâng các vật nặng và các động tác gây hậu quả như nghiệm pháp Valsava; chọn những bài tập liên quan đến nhóm cơ thuộc phần thấp của cơ thể nhiều hơn là phần trên.

Thiết lập chương trình luyện tập cho người bệnh

Hướng dẫn người bệnh cách chọn chế độ luyện tập an toàn

• Luôn mang theo người những chứng cứ để người khác dễ dàng nhận thấy là mình đang bị mắc bệnh đái tháo đường như thẻ, vòng đeo cổ tay, sổ y bạ …
• Tránh luyện tập vào thời điểm insulin có đỉnh tác dụng cao nhất.
• Cân nhắc liều insulin khi thiết lập chương trình luyện tập.
• Tránh tiêm insulin ở chi trực tiếp vận động trong quá trình luyện tập.
• Chú ý phát hiện các triệu chứng hạ glucose máu trong và sau khi luyện tập.
• sẵn sàng các phương tiện để tự cấp cứu khi có dấu hiệu hạ glucose máu, như bánh qui mặn, viên kẹo glucose v.v.
• Uống đủ nước trước, trong và sau khi tập đề phòng mất nước.
• Đo lượng glucose máu lúc đói để có thái độ xử trí trước khi tập;

Ví dụ:

• Dưới 5,6 mmol/l (< 100mg/dl): ăn bữa phụ chủ yếu là carbohydrat trước khi tập.
• Trên 13,9 mmol/l (> 250 mg/dl): kiểm tra ceton niệu, nếu ceton niệu dương tính, không được tập; phải điều trị cho đến khi ceton niệu âm tính mới tập.
• Trên 16,7 mmol/l (> 300 mg/dl): Không được luyện tập cho đến khi kiếm soát được glucose máu mới tiếp tục luyện tập.
• Phương pháp luyện tập

Phương pháp luyện tập phải được xem như thực hành một đơn thuốc điều trị, giống như thực hiện chế độ ăn hoặc cách dùng insulin.

Chìa khoá của sự thành công là “Phương pháp luyện tập phải phù hợp với đặc điểm từng người bệnh”. Chương trình luyện tập cần được xây dựng trên cơ sở các yếu tố như tuổi tác, lối sống, mức độ luyện tập, tình trạng người bệnh, nhất là tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ tổn thương của hệ thống thần kinh v.v.

Chuẩn bị cho luyện tập

Điều chỉnh chế độ ăn và insulin.

Nguyên tắc cơ bản là liều lượng insulin và chế độ ăn phải phù hợp với chế độ luyện tập.

Lượng thức ăn phù hợp

Với người đái tháo đường type 1 để điều chỉnh chế độ ăn uống và luyện tập cần phải định lượng glucose máu trước và sau khi luyện tập. Thông qua chỉ số glucose máu người ta có thể biết cơ thể đáp ứng ra sao với quá trình luyện tập; người ta cũng biết phải bù bao nhiêu carbohydrat hoặc phải giảm bao nhiêu insulin để tránh hạ glucose máu. Ví dụ:

• Với mức độ luyện tập trung bình, dưới 30 phút thường phải bổ sung các bữa ăn phụ, hiếm khi phải điều chỉnh insulin, ngay cả khi glucose máu thấp dưới 5,6 mmol/l (< 100mg/dl).
• Nếu thời gian luyện tập lâu hơn cứ 30 phút phải có một bữa pjiụ.

Cần lựa chọn các dạng thức ăn cho phù hợp; ví dụ nếu là 30 phút một bữa phụ thì cần các loại thức ăn hấp thu nhanh với mức năng lượng vào khoảng từ 10 – 15 gam.

Liều lượng insulin phù hợp

Trong thực tế, nếu tiến hành liệu pháp điều trị tích cực thì việc điều chỉnh liều insulin lại càng thuận tiện. Thường khi thời gian luyện tập kéo dài trên 60 phút người ta khuyên nên thay đổi chế độ điều trị insulin. Đa số người bệnh thường được yêu cầu giảm vào khoảng 20% liều cơ bản để tránh hạ glucose máu. Nếu thời gian luyện tập kéo dài liều giảm đi càng lớn hơn, có khi tới 1/3 đến 1/2 tổng liều.

Theo dõi trong khi luyện tập

Việc theo dõi trước, trong, sau khi tập phải được thầy thuốc hướng dẫn tỷ mỷ và người bệnh phải thực hiện một cách nghiêm túc. Các chỉ số cần theo dõi là nhịp tim, huyết áp, các dấu hiệu và triệu chứng hạ glucose máu, các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, đặc biệt là triệu chứng của nhồi máu cơ tim.

Thông thường người ta cho người bệnh tập trong 10 giây đầu sau đó ngừng lại trong 5 giây tiếp theo để kiểm tra nhịp tim. Người bệnh sẽ phải thay đổi chế độ luyện tập nếu xuất hiện các triệu chứng không dung nạp như đau ngực, thở gấp, nhức đầu, chóng mặt hoặc buồn nôn.

Nếu người bệnh bắt đầu luyện tập ở mức nhẹ, người ta kiểm tra nhịp tim sau 5 – 10 phút luyện tập, nếu nhịp tim từ 100 – 120 lần/phút, mà không có các dâu hiệu không dung nạp khác như khó thở thì vẫn tiếp tục tập, nhưng nên kiểm tra lại sau mỗi 5 – 7 phút.

Nếu luyện tập ở mức độ trung bình hoặc nặng nên chia ra 2 giai đoạn, sau khi khởi động 5 phút, từ phút thứ 5 đến phút thứ 10 nên luyện tập liên tục nhưng ở mức độ vừa phải; sau đó là giai đoạn luyện tập mạnh, còn lại 10 – 20 phút cuối thì hoạt động giảm dần.

Với những người kiểm soát kém mức glucose máu nên bắt đầu luyện tập với thời gian ngắn 5-10 phút/ một lần /một ngày, mỗi tuần từ 5 – 7 ngày.

Thuốc sử dụng trong đái tháo đường type 1

Bắt buộc phải điều trị bằng insulin.

Mục đích điều trị:

• Glucose huyết tương trước ăn từ 4 – 7mmol/l.
• Glucose huyết tương sau ăn từ 5 – lOmmol.
• HbA1c < 6,5%.

Các loại insulin (bảng 5.6)

Các chế phẩm của insulin có 4 đặc tính quan trọng là:

• Thời gian tác dụng.
• Độ tinh khiết.
• Nồng độ.
• Nguồn gốc.

Về thời gian tác dụng cũng được chia ra 4 loại là:

• Tác dụng nhanh, bao gồm các insulin, lispro, aspart và glulisine.
• Tác dụng tương đối nhanh, insulin Regular.
• Tác dụng trung gian, như NPH (được biết đến như insulin isophan), insulin Lente.
• Tác dụng kéo dài, như insulin Ultralente, insulin Glargine và insulin detemir.

Độ tinh khiết

Phụ thuộc vào lượng protein không phải insulin chứa bên trong. Insulin càng tinh khiết thì các biến chứng như kháng insulin, loạn dưỡng mỡ tại nơi tiêm càng giảm càng giảm.

• Các loại insulin thường trước đây có từ 10.000 – 30.000 prol/ppm.
• Insulin một đỉnh: <100 ppm.
• Insulin đơn hợp: < 10 ppm. Được xem là insulin tinh khiết.
• Insulin người: < lppm. Được xem là insulin độ tinh khiết cao.

Đơn vị đo

Đơn vị quốc tế IU = 0,040882 mg; lmg insulin = 24 IU. Nếu ký hiệu U40 = 40 IU/ml ; U80 = 80 IU/ml ; U100 = 100 IU/ml.

Bảng 5.6. Các loại Insulin.

Loại insulin	Thời gian tác dụng	Đỉnh tác dụng	Tác dụng kéo dài
Tác dụng nhanh
+ Lispro	5- 15 phút	30- 90 phút	3- 5 giờ
+ Aspart	5- 15 phút	30- 90	3- 5 giờ
+ Glulisine	5- 15 phút	30- 90	3- 5 giờ
Tương đối nhanh
+ Regular	30 -60 phút	2 – 3 giờ	5 – 8 giờ
Tác dụng trung bình
+ NPH	2 – 4 giờ	4-10 giờ	10- 16 giờ
+ Lente	3 – 4 giờ	4 -12 giờ	12-18 giờ
Tác dụng kéo dài + Ultralente	6-10 giờ.	10 – 16 giờ.	18-24 giờ.
+ Glargine	2-4 giờ.	Không có đỉnh.	20 – 24 giờ.
+ Detemir	2 – 4 giờ	6-14 giờ	16-20 giờ
Loại hỗn hợp.
+ 70/30*	30- 60 phút		10 -16 giờ
+ 75/25**	5-15 phút.		10 -16 giờ
+ 70/30***	5-15 phút.		10 -16 giờ
+ 50/50 ****	30 – 60 phút		10 -16 giờ

* 70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular.

** 75/25 lispro analog mix: 75% intermediate, 25% lispro.

***70/30 aspart analog mix: 70% intermediate, 30% aspart.

**** 50/50 human mix: 50% NPH và 50% Regular.

Nguyên tắc sử dụng insulin

Người đái tháo đường type 1 buộc phải dùng insulin, có thể dùng bơm tiêm hoặc bút tiêm, nhưng phải đạt được mục đích là:

• Ngăn chặn được tăng glucose máu, duy trì lượng glucose trong máu ở mức gần như nồng độ sinh lý.
• Cung cấp được những thông tin cần thiết, nhất là trong những ngày đầu về phản ứng của cơ thể với loại insulin được sử dụng .
• Không để xảy ra hạ glucose máu.

Liều lượng

Điều trị ở người mới được chẩn đoán

Tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, nhưng phần lớn ở họ, nếu được chẩn đoán sớm, các triệu chứng tăng glucose máu đều không điển hình. Thông thường nên tiến hành điều trị như sau:

• Liều khởi đầu là: 0,5 – 1,0 đơn vị /kg/ngày;
• 2/3 là lượng insulin cơ bản, còn lại là insulin liên quan đến bữa ăn.
• Tiêm dưới da 2 lần trong ngày, thường là 2/3 vào buổi sáng và 1/3 vào buổi tối.

Tỷ lệ các loại insulin vào buổi sáng là 2 nhanh: lchậm / bán chậm.

Tỷ lệ các loại insulin vào buổi tối là 1 nhanh: 1 chậm/ bán chậm.

Trường hợp đặc biệt có thể tiêm 3 – 4 mũi /ngày.

Để điều chỉnh lượng glucose máu lúc đói buổi sáng, người ta điều chỉnh liều insulin buổi tối hoặc trước khi đi ngủ hôm trước.

Khi mắc một bệnh khác hoặc đang mang thai, hoặc người bệnh buộc phải điều trị với corticoid, liều insulin phải tăng có khi gấp từ 2 – 3 lần so với lúc bình thường.

• Lưu ý:

Thông thường một phác đồ nên duy trì 2 đến 3 ngày sau đó kiểm tra lại glucose huyết tương lúc đói. Nếu không đạt được kết qủa mong muốn mối đổi liều.

Nếu tiêm 4 mũi/một ngày, liều insulin nên cao ở bữa chính, thấp hơn ở bữa phụ, thấp nhất trước khi đi ngủ.

Không nên tiêm > 40 IU/một lần tiêm.

Không tiêm insulin nhanh trước khi đi ngủ.

Giai đoạn trăng mật

Trong vòng vài tuần sau khi chẩn đoán đái tháo đường lâm sàng, tế bào beta có thể phục hồi chức năng, vì thế lượng insulin do tế bào beta tiết ra có thể đảm nhận vai trò sinh lý bình thường. Lúc này lượng glucose máu trở lại bình thường mà không cần có insulin ngoại lai trợ giúp. Người ta gọi đây là “thời kỳ trảng mật’’ của bệnh đái tháo đường type 1. Giai đoạn này thường kéo dài vài tuần hoặc vài tháng.

Giai đoạn trăng mật của đái tháo đường type 1 có thể được chỉ điểm bằng phản ứng hạ glucose máu. Hiện tượng này ít xảy ra ở người bệnh trẻ tuổi, hay gặp ở lứa tuổi sau dậy thì và trưởng thành. Trong giai đoạn trăng mật, liều insulin phải được giảm thấp, tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, có khi liều rất thấp chỉ vào khoảng 0,1 – 0,3 đơn vị/ kg/ngày.

Giai đoạn bệnh chuyển thành mạn tính

Giai đoạn trăng mật kết thúc cùng với quá trình suy giảm chức năng của tế bào beta. Để đạt được mục tiêu quản lý được glucose máu, nhất là glucose máu sau ăn, liều lượng insulin ngoại lai ngày càng tăng. Bắt đầu từ đây “cuộc chiến” chống lại bệnh đái tháo đường và các biến chứng của bệnh mới thật sự bắt đầu. Người ta đã chế tạo ra các loại insulin nhanh, bán chậm, siêu chậm, insulin dùng đường uống, đường hít, đường khí dung; đường tĩnh mạch; với những kĩ thuật tiêm khác nhau, liều dùng khác nhau…v..v, tất cả chỉ nhằm đạt mục tiêu đơn giản, tiện lợi cho người bệnh khi sử dụng, nhưng hàm lượng insulin trong máu được duy trì gần giống như trong điều kiện sinh lý.

Một số chế độ điều trị:

• Chếđộ điều trị ngày một lần tiêm:

Đối với người đái tháo đường type 1 đây không phải là chế độ phổ biến, chế độ này thường được áp dụng cho giai đoạn trăng mật, khi mà lượng insulin do tế bào beta tiết ra còn có khả năng duy trì một phần nhiệm vụ cân bằng glucose máu.

Người ta có thể sử dụng insulin NPH đơn độc hoặc phối hợp với loại nhanh (Regular) theo những tỷ lệ khác nhau, hoặc 3/4 hoặc 2/3 (NPH/R), tuỳ theo tình trạng bệnh và thời điểm tiêm thuốc.

• Chế độ điều trị ngày hai lần tiêm:

Thường được sử dụng với các insulin thể hỗn hợp.

• Chế độ ngày nhiều mủi tiêm:

Liệu pháp điều trị insulin tích cực ở người đái tháo đường type 1.

Liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin (IIT)

Qua nhiều công trình nghiên cứu công phu, người ta đã đi đến kết luận: “Các biến chứng của đái tháo đường như bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận sẽ được cải thiện đáng kể nếu kiểm soát glucose máu tốt”.

Năm 1993 kết quả của công trình nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) được công bố. Với 1441 người bệnh mắc bệnh đái tháo đường type 1, được lựa chọn theo phương pháp ngẫu nhiên, vào nhóm điều trị tích cực. So với nhóm điều trị theo phương pháp điều trị cô điển tiêm 2 mũi insulin/ngày, phương pháp điều trị tích cực (IIT) tiêm nhiều mũi/ngày hoặc sử dụng đường truyền dưới da liên tục (CSII), nhằm đạt tới mục đích glucose máu lúc đói trong giới hạn từ 3,9 mmol/l đến 6,7 mmol/l (tương đương với từ 70mg/dl đến 120 rng/dl); glucose máu trước khi đi ngủ từ 5,6 mmol/l đến 7,8 mmol/l (tương đương từ 100 đến 140 mg/dl). Sau khi áp dụng liệu pháp điều trị tích cực, tỷ lệ biến chứng về vi mạch, bệnh lý thận và thần kinh của đái tháo đường giảm từ 50 đến 75% các yếu tố nguy cơ.

Điều đáng lo ngại nhất của IIT là biến chứng hạ glucose máu. Người bệnh sử dụng liệu pháp này nguy cơ hạ glucose máu nặng tăng gấp 3 đên 4 lần người sử dụng liệu pháp điều trị kinh điển. Đây cũng đồng thời là một hạn chế của liệu pháp. Vì thế người ta khuyên chỉ nên áp dụng liệu pháp IIT khi có sự theo dõi, quản lý chặt chẽ.

Về thuật ngữ người ta thấy sử dụng từ tích cực (intensive) là chính xác, không thể có từ nào thay thế được, sở dĩ có kết luận này vì có một số tác giả đề nghị dùng chữ “hiện đại” (modern) thay cho “tích cực” (intensive).

Chế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày

Liệu pháp điều trị insulin tích cực là gì?

Cơ sở sinh lý của đề nghị điều trị tích cực dựa trên nhận xét: Khiếm khuyết cơ bản nhất trong sinh lý bệnh của người đái tháo đường type 1 là thiếu nặng hoặc không có insulin. Mục đích của điều trị tích cực là áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật nhằm duy trì lượng insulin lưu hành trong máu giống như insulin được bài tiết một cách sinh lý để duy trì lượng glucose máu gần giống như mức glucose máu sinh lý.

Để đạt mục đích này người bệnh phải thường xuyên nhận được sự chăm sóc của không chỉ các thầy thuốc chuyên khoa mà còn cả của các nhà dinh dưỡng, các chuyên gia về chế độ luyện tập, các điều dưỡng viên và cả các nhà tâm lý học. Cũng cần phải nhấn mạnh đến vai trò trung tâm của người bệnh trong cuộc chiến chống lại bệnh tật này; mọi sự cố gắng của các nhà chuyên môn, mọi kế hoạch dù hoàn hảo đến mấy cũng sẽ thất bại, nếu người bệnh không có đủ trình độ và nghị lực để hợp tác.

• Điều trị tích cực phải tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản
• Insulin thay thế càng giống với insulin hoạt động trong điều kiện sinh lý bình thường càng tốt.
• Hướng dẫn người bệnh sử dụng máy theo dõi glucose máu cá nhân hàng ngày, kịp thời thay đổi chế độ điều trị cho phù hợp.
• Kết hợp chặt chẽ với các chuyên gia dinh dưỡng thiết lập chế độ ăn, chế độ luyện tập phù hợp với liều lượng và số lần tiêm insulin.
• Mục đích cao nhất của điều trị là nâng cao chất lượng cuộc sống, tạo điều kiện cho người bệnh sống, làm việc gần giống như người bình thường.

Trong chế độ điều trị tích cực lượng insulin cơ bản chiếm tới 50% tổng liều insulin trong ngày. Insulin cơ bản được sử dụng thường là loại có thời gian tác dụng bán chậm hoặc siêu chậm như NPH, Lente, ultralente.

Người ta cũng có thể sử dụng loại insulin cực nhanh như Lispro với đường truyền dưới da liên tục.

Có thể tham khảo một số mô hình sau:

• Bốn mũi tiêm insulin được dùng hàng ngày

Phác đồ này được coi là phác đồ nền, thêm vào được sử dụng ngày càng nhiều cho người mắc bệnh đái tháo đường type 1. Insulin tác dụng ngắn được tiêm trước mỗi bữa ăn chính, trong khi insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài được tiêm ít nhất là sau bữa ăn tối 2 giờ để duy trì kiểm soát đường huyết trong đêm.

• Chế độ 5 mũi tiêm insulin một ngày.

Phác đồ	Bữa sáng	Bữa trưa	Bữa tối	Đêm (đi ngủ)*
A	Nhanh	Nhanh	Nhanh	Glargine/Detemir
B	Nhanh+ NPH	Nhanh	Nhanh	Lente
c	Regular	Regular	Regular	Glargine/Detemir
D	Regular+NPH	Regular	Regular	Lente
E	Nhanh+G/De	Nhanh	Nhanh	Glargine/Detemir

* Đây là thời điểm trước khi đi ngủ- “ bedtime”, buộc phải dùng bữa phụ. Các loại insulin, thời gian tác dụng xem thêm Bảng 5.6. Các loại insulin.

Ngoài giáo dục ban đầu và giáo dục bổ sung liên tục, những người chăm sóc, phục vụ người bệnh, đặc biệt chính người bệnh nên biết những nguyên tắc sử dụng và thực hành điều chỉnh liều insulin. Trong những điều kiện bình thường, điều chỉnh insulin cần dựa vào mức glucose máu trong một số ngày, với việc điều chỉnh từng bậc cho đến khi đạt được mức glucose máu mà mục tiêu điều trị đã đề ra. Thường liều insulin được điều chỉnh từ 2 – 4 đơn vị/ một lần.

Khi có triệu chứng hạ glucose máu cần đánh giá lại ngay chế độ điều trị. Cần nhớ rằng tăng hoặc hạ glucose máu thường xảy ra trong các đợt mắc bệnh cấp tính. Vì thế đòi hỏi cần phải có những kiến thức cần thiết chăm sóc điều trị đái tháo đường nhất là trong những điều kiện đặc biệt. Ngoài ra, điều chỉnh insulin hàng ngày còn là bắt buộc để phù hợp với sự thay đổi thường lệ, như chế độ luyện tập và ăn uống.

Luyện tập thể dục nặng luôn yêu cầu điều chỉnh hợp lý việc quản lý đái tháo đường, đặc biệt giảm liều insulin, tăng thu nhập carbohydrat hoặc cả hai. Sự thay thay đổi là khác nhau giữa các cá thể và được điều chỉnh tuỳ theo mức đường huyết trước trong và sau khi luyện tập. người ta có thể giảm từ 20% — 50% liều insulin trong khi luyện tập và trong 12 – 24 giờ sau đó là tuỳ thuộc vào mức độ luyện tập.

Truyền insulin dưới da liên tục

Cho tới ngày nay đây là phương pháp bù insulin gần giống với bài tiết sinh lý của cơ thể. Bơm tiêm insulin liên tục đưa insulin vào cơ thể theo đường dưới da để giữ lượng glucose máu ổn định gần như mức sinh lý trong suốt 24 giờ. Như vậy bơm insulin liên tục cung cấp một lượng insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn trên cơ sở một lượng insulin nền. Lượng insulin nền thường được đặt theo chương trình đã định trước. Đây là điều cần lưu ý để tính liều điều trị, vì chính lượng insulin nền này là yếu tố hoặc là gây hạ glucose máu ban đêm hoặc là yếu tố làm tăng hiệu ứng Somogy và hiện tượng bình minh.

Nếu insulin là loại Regular thì phải sử dụng trước bữa ăn từ 20 – 30 phút, nếu là loại Lispro thì phải sử dụng ngay trước bữa ăn.

Khả năng chương trình hoá bơm insulin đã tạo rất nhiều thuận lợi cho người bệnh, giảm thiểu tối đa yếu tố nguy cơ gây hạ glucose máu khi luyện tập. Tuy vậy các yếu tố khác có thể xảy ra như sự trục trặc về máy móc, pin yếu hoặc hết v.v. Các vấn đề về kỹ thuật sử dụng cần phải được hướng dẫn cụ thể, chi tiết.

Để sử dụng tốt phương pháp này, người bệnh cần được chuẩn bị các vấn đề sau:

• Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ.
• Lượng glucose máu trong đêm và buổi sáng vào khoảng trên 4,4 mmol/l (> 80 mg/dl) cần được duy trì để đảm bảo an toàn cho người bệnh vừa tránh được nguy cơ hạ glucose máu, tránh được các biến chứng lâu dài. Theo kinh nghiệm muốn giảm nguy cơ gây hạ glucose máu ban đêm, cần điều chỉnh lượng glucose máu lúc đói vào khoảng từ 5,6 – 7,8 mmol/l (tương đương 100-140 mg/dl). Nếu glucose máu vào lúc 3 giờ sáng < 4,4 mmol/l (tương đương dưới 80 mg/dl) và/hoặc lượng glucose máu trước khi đi ngủ- sau khi có bữa phụ <6,7 mmol/l (< 120 mg/dl), phải điều chỉnh lượng lượng insulin cơ bản.
• Phải thường xuyên chống nhiễm trùng tại nơi đặt catheter, bằng cách giữ gìn vệ sinh tốt và thay đổi vị trí đặt.
• Thông thạo cách sử dụng bơm, hiểu thấu đáo chức năng của bơm.
• Thuận tiện trong quan hệ với các chuyên gia có kinh nghiệm về sử dụng bơm insulin, biết cách xử trí những trục trặc thông thường.
• Thường xuyên liên lạc với thầy thuốc để có lời khuyên điều chỉnh lượng insulin cho phù hợp.

Kiểm tra glucose máu trong liệu pháp điều trị tích cực

Bài tiết insulin ở người bình thường

Một số đặc điểm cần lưu ý:

• Tăng glucose máu đã kích thích bài tiết insulin nhanh để đưa lượng glucose máu trở lại bình thường. Đây cũng là quá trình tăng hấp thu glucose ở mô ngoại vi và quá trình dự trữ năng lượng.
• Nồng độ glucose cơ sở giữa các bữa ăn và ban đêm còn có tác dụng điều hoà các amino acid, các acid béo tự do, tăng tân tạo glucose, đề phòng hạ glucose máu ban đêm.

Mục tiêu, tiêu chuẩn đánh giá

• Tiêu chuẩn đánh giá IIT

Người ta cũng đưa ra một số tiêu chuẩn để phấn đấu, theo dõi đánh giá khi sử dụng IIT.

Chỉ số sinh hoá	Bình thường	Đích điều trị	Cần can thiệp
Glucose máu lúc đói	< 6,1 mmol/l	5,0 – 6,7 mmol/r	< 5,0 hoặc > 7,0
Glucose 2 giờ sau ăn		< 10 mmol/l	> 10 mmol/l
Glucose máu ngủ	< 6,7 mmol/l	5,6 – 7,8 mmol/l	<5,6 hoặc > 8,9
Glucose máu nửa đêm		3,9 -6,7 mmol/l
Glucose máu 3 giờ sáng		> 3,3 mmol/l
HbA1c (%)	<6,5	6,5-7,5	>7,5

* Có ý kiến lấy tiêu chuẩn 3,9 mmol/l – 6,7 mmol/l (tương đương từ 70 – 120 mg/dl).

• Với những trường hợp lượng glucose máu luôn bị giao động, cần phải xem xét các yếu tố sau:

Chế độ luyện tập: Không phù hợp hoặc quên không điều chỉnh thuốc.

Chế độ ăn, thường là quên bữa phụ, hoặc ăn quá nhiều hoặc quá ít.

Bữa ăn chính thường không đúng giờ (quá sớm hoặc quá muộn), hoặc chọn loại insulin không phù hợp với sự phân bố bữa ăn.

Stress về tâm thần.

Uống rượu hoặc dùng các thuốc có ảnh hưởng đến sự thay đổi glucose máu.

Mắc một bệnh nhiễm trùng cấp tính.

Kỹ thuật tiêm insulin, vị trí tiêm insulin có ảnh hưởng đến việc hấp thu thuốc.

Kỹ thuật kiểm tra glucose máu.

• Căn nhắc các yếu tốảnh hưởng đến kết quả:

Tăng glucose máu lúc đói buổi sáng: Phải kiểm tra xem có hiện tượng bình minh, hiệu ứng Somogy, phản ứng của thừa insulin…v..v

Hạ glucose máu buổi chiều, có thể liều insulin bán chậm buổi sáng quá lớn.

Hạ glucose máu ban đêm: thường do liều insulin buổi chiểu quá cao hoặc tiêm quá sớm.

Lượng glucose máu giao động có thể là hậu quả của quá trình tăng chuyển hóa của insulin hoặc tăng gắn kháng thể.

Các bước cần thiết để tiến hành liệu pháp điều trị tích cực

Sau khi kiểm tra lượng glucose máu lúc đói, lượng HbA1c, lipid máu, tổn thương thận và đáy mắt, thấy không đạt được mục đích điều trị mổi chuyển sang chế độ điều trị tích cực.

Nếu người bệnh chỉ tiêm một mũi, nhưng lượng glucose máu vẫn cao thì phải xét khả năng phân tách ra thành các liều nhỏ hơn.

Cấu trúc lại số lượng và thành phần các bữa ăn chính và phụ, đảm bảo nguồn calo, lưu ý các yếu tố vi lượng và vitamin.

Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi glucose máu, ít nhất 4 lần trong một ngày bằng máy đo glucose máu cá nhân. Liên tục kiếm tra glucose máu bằng máy cá nhân trong 2 – 3 ngày, thường những ngày này phải đo từ 6-8 lần/ ngày, vào các thời điểm trước bữa ăn sáng, trước bữa trưa, trước bữa tối và trước khi đi ngủ. Đánh giá kết quả theo bảng hướng dẫn trên.

Hướng dẫn người bệnh tự tìm ra các nguyên nhân thông thường gây tăng hoặc hạ glucose máu như ăn nhiều, ăn muộn, bỏ bữa phụ, luyện tập quá nhiều hoặc mắc một bệnh khác…v..v.

Có kế hoạch đến khám thầy thuốc để thảo luận về bệnh mỗi tháng một lần, kịp thời uốn nắn sửa chữa sai sót, không để biến chứng nặng xảy ra.

Thay đổi chế độ tiêm từ 2 lần/ ngày, sang chế độ 3 – 4 lần/ngày, nếu vẫn không đạt được mục tiêu về quản lý glucose máu. Điều cần ghi nhớ là khi thay đổi số lần tiêm thì đồng thời phải điều chỉnh số bữa ăn, lượng thức ăn mỗi bữa cho phù hợp .

Lựa chọn đường vào của insulin cho phù hợp.

Vấn đề bổ sung insulin

Để cân bằng nồng độ glucose máu, nhiều khi người bệnh cần bổ sung một lượng insulin nhanh để ngăn chặn tăng glucose máu. Hiện tượng tăng glucose máu sau điều trị, được xem như một hành động tiến tới sự “cân bằng sinh lý”, rất hay gặp ở lứa tuổi học sinh. Đặc điểm quan trọng ở lứa tuổi này là phải đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần, vì thế việc điều chỉnh bổ sung insulin là rất linh hoạt.

Điều chỉnh lâu dài phải dựa vào kết quả kiểm tra glucose máu, vào mục đích phấn đấu của điều trị. Việc điểu chỉnh cần phải tránh được biến chứng hạ glucose máu và tăng insulin máu. Người ta thường khuyên mỗi liều dùng nên kéo dài 3-4 ngày, sau đó kiểm tra glucose máu, dựa vào kết quả kiểm tra glucose máu để tăng, giảm liều lượng insulin; liều điều chỉnh thông thường từ 3 – 4 đơn vị/ ngày.

Có nhiều cách để đạt đến mục đích điều trị, một trong những biện pháp là điều chỉnh liều insulin buổi tối để bình thường nồng độ đường buổi sáng và tránh hạ glucose máu ban đêm (thường xảy ra vào khoảng từ 1 đến 3 giờ sáng). Người ta cũng tránh không cho insulin có tác dụng nhanh vào buổi tối để đề phòng hạ glucose máu ban đêm.

Những vấn đề cần lưu ý khi điều trị lâu dài:

• Để điều trị đạt kết quả tốt, thường liều điều trị luôn sát với liều gây tai biến hạ glucose máu; còn nếu chấp nhận một lượng glucose máu cao hơn, có thể an toàn hơn nhưng lại không đạt được mục đích điều trị tích cực.
• Các vấn đề khác của liệu pháp điều trị insulin như sự thay đổi sự thẩm thấu hoặc độ nhạy của insulin, điều trị insulin khi phẫu thuật, vấn đề dị ứng insulin v.v. (đã được đề cập đến ở những phần khác).

Sử dụng insulin trong một số tình huống đặc biệt

Luyện tập

Cần phải tránh tai biến hạ glucose máu do luyện tập không đúng kĩ thuật. Trường hợp luyện tập kéo dài trên 1 giờ đồng hồ phải giảm liều insulin, nếu thời gian luyện tập kéo dài dưới 1 giờ phải tăng lượng carbonhydrat.

Ví dụ tập luyện với chế độ ngày tiêm 2 lần

• Thời gian tập buổi sáng > 45 phút:

Giảm liều insulin có tác dụng nhanh vào thời điểm trước bữa sáng 25%, nếu tập nhẹ.

Giảm liều insulin có tác dụng nhanh vào thời điểm trước bữa sáng 35%, nếu luyện tập trung bình.

Giảm liều insulin có tác dụng nhanh vào thời điểm trước bữa sáng 50%, nếu luyện tập nặng.

• Thời gian luyện tập buổi chiều > 45 phút:

Giảm liều NPH hoặc lente 15%, với mức độ luyện tập nhẹ.

Giảm liều NPH hoặc lente 20%, với mức độ luyện tập trung bình.

Giảm liều NPH hoặc lente 25%, với mức độ luyện tập nặng.

• Luyện tập vào buổi tối với thời gian > 45 phút:

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 25%, với luyện tập nhẹ.

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 35%, với luyện tập trung bình.

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 50%, với luyện nặng.

Ví dụ tập luyện với chế độ ngày tiêm trên 2 lần

• Insulin nhanh trước bữa ăn được điều chỉnh giảm, nếu có kế hoạch luyện tập sau ăn.

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 25%, với luyện tập nhẹ

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 35%, với luyện tập trung bình.

Giảm liều insulin nhanh trước bữa tối 50%, với luyện nặng.

• Nồng độ insulin cơ bản phải được điều chỉnh giảm, tuỳ theo mức độ luyện tập.

Nếu sử dụng CSII:

Phải đặt chế độ giảm liều insulin trước ăn, nếu luyện tập sau ăn.

1. Nếu mức độ luyện tập nhẹ, tỷ lệ cơ bản vẫn duy trì.
2. Nếu luyện tập ở mức trung bình hoặc nặng, phải đặt chế độ ngắt quãng, không nên có insulin trong khi luyện tập.

Trường hợp có nôn sau khi tiêm liều insulin buổi sáng

Đây là trường hợp rất ít khi xảy ra. Nếu xảy ra, thường cho người bệnh uống các loại dịch có pha đường như nước đường, nước trái cây…v..v. Điều cần nhớ là uống ít một (nhấm nháp) cứ 20 – 30 phút một lần. Mục đích là để duy trì lượng glucose máu vào khoảng giữa 5,7- 10,0 mmol/l (100 – 180mg/dl). Nếu nôn dai dẳng, lượng glucose máu < 5,6 mmol/l người bệnh cần được đưa vào bệnh viện để truyền glucose. Cũng có nhiều trường hợp nôn liên tục kéo dài trên 4 đến 6 giờ, hoặc có kết hợp với sốt cao, đau bụng nhức đầu, buồn ngủ, phải được xem là tình trạng cấp cứu, phải xem người bệnh có bị nhiễm trùng nặng hay không? (tình trạng sốc nhiễm khuẩn, viêm ruột thừa, viêm màng não?).

Sử dụng insulin với những đối tượng đặc biệt

• Điều trị đái tháo đường ở trẻ sơ sinh

Thường những trẻ này đã bị suy dinh dưỡng từ ngay trong bụng mẹ. Bệnh nhi thường có tình trạng giảm insulin máu, suy giảm khả năng tiết insulin để đáp ứng với sự thay đổi của glucose máu.

Thông thường liều insulin cho các bệnh nhi này vào khoảng 1 – 2 đơn vị/kg/ngày. Người ta thường bắt đầu với liều 0,5 u/kg/ngày, bằng đường tĩnh mạch. Đa số các trường hợp tế bào beta bắt đầu hoạt động chức năng vào khoảng giữa các tuần từ thứ 6 đến 12, chậm hơn ở người bình thường. Các kháng thể kháng tế bào đảo thường không xuất hiện ở thời điểm này.

Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của các thầy thuốc. Chế độ tiêm 2 mũi/ngày với insulin bán chậm kết hợp với insulin nhanh hình như phù hợp hơn cả với lứa tuổi này.

Bệnh nhi là trẻ sơ sinh hoặc trẻ dưới 8 tuổi thường áp dụng chế độ 1 mũi/ngày, dùng insulin bán chậm sẽ tránh được nguy cơ hạ glucose máu.

Bệnh nhi từ 8 tuổi trở nên thường áp dụng chế độ tiêm 2 mũi/ngày, kết hợp insulin bán chậm và nhanh. Ngày nay người ta cũng đã áp dụng phác đồ tiêm nhiều mũi cho lứa tuổi này.

• Điều trị đái tháo đường cho phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai thường kết hợp với kháng insulin, đặc biệt ở vào khoảng tháng thứ 5, tháng thứ 6 của thai kỳ (do ảnh hưởng của hormon từ nhau thai). ở người bình thường hiện tượng này được điều hoà bởi sự tăng tiết insulin, nhưng người đái tháo đường type 1 không còn khả năng này, vì thế phải tăng liều insulin.

Liều insulin thường dùng cũng cao hơn bình thường. Người ta cũng có thể áp dụng chế độ tiêm nhiều mũi trong ngày để duy trì lượng glucose máu hợp lý, nhất là vào 3 tháng cuối.

Độ nhạy của insulin sẽ trở lại bình thường sau khi sinh, chính xác là chỉ vài giờ sau khi xổ nhau. Người đái tháo đường khi sinh nên theo dõi ở bệnh viện để điều chỉnh liều lượng insulin cho phù hợp.

• Người cao tuổi

Thường áp dụng chế độ tiêm 2 mũi/ngày; nên dùng bút tiêm insulin. Với đối tượng này lượng glucose máu nên duy trì ở mức cao hơn bình thường (có thể vào khoảng xấp xỉ 7 mmol/l).

Theo dõi điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 1

Theo dõi

Ban đầu theo dõi trong vài ngày, vài tuần. Sau khi đã kiểm tra được lượng glucose máu có thể là 3 tháng.

Định kỳ 3 tháng/một lần phải kiểm tra toàn diện ; tình trạng toàn thân, huyết áp, đáy mắt, tình trạng bàn chân, xét nghiệm HbA1c (Nếu HbA1c cao là kiểm soát chưa tốt, nếu thấp dưới mức bình thường là do hạ glucose máu mà không phát hiện hiện được trên lâm sàng).

Biến chứng

Hạ glucose máu

Có thể do dùng thuốc sai chỉ định hoặc do thực hiện chế độ ăn quá khắc nghiệt.

Do tính chất nguy hiểm của hôn mê hạ glucose máu nên ở người bệnh đái tháo đường có hôn mê, ngay tức thời đều phải được xử trí như một cấp cứu hôn mê hạ glucose máu cho đến khi xác định rõ nguyên nhân gây hôn mê

Sinh lý bệnh các hiện tượng tự miễn của insulin

• Dị ứng insulin:

Ngày càng hiếm, kể từ khi insulin người được sử dụng. Tuy nhiên một số hình thái dị ứng thường gặp như: nóng bỏng, ngứa và nổi mày đay ở nơi tiêm…, vẫn có thể xảy ra.

ít nhất có 5 lóp phân tử của các kháng thể kháng insulin là các IgA, IgD, IgE, IgG và IgM. Các bệnh lý loại này gồm: Dị ứng với insulin, kháng insulin do miễn dịch và teo mỡ tại nơi tiêm.

Dị ứng insulin hay tăng nhạy cảm trực tiếp, do các tế bào tiết ra các histamin kháng lại IgE.

Biểu hiện lâm sàng là những hạt dưới da xuất hiện tại nơi tiêm sau vài giờ và kéo dài tới 24 giờ. Loại này hay xảy ra với các loại insulin bò, ít gặp hơn với insulin lợn.

Xử trí bằng cách thay đổi loại insulin Ịioặc dùng corticoid, kháng histamin hoặc dùng các biện pháp giải mẫn cảm khác.

• Kháng insulin miễn dịch (Immune Insulin Resistance):

Hiện tượng kháng insulin có nguyên nhân miễn dịch là do có các kháng thể lưu hành trong máu chống lại các kháng nguyên – là các insulin. Kháng insulin miễn dịch ngày nay rất ít xảy ra do chúng ta đã chế tạo được các insulin tinh khiết, đặc biệt là từ khi dùng insulin người (insulin tổng hợp ADN).

Đa số người bệnh dùng insulin sau 6 tháng đã xuất hiện hiện tượng kháng insulin. Người ta cũng thấy mức độ kháng cao nhất ở insulin bò, sau đó là insulin lợn – không đáng kể. Nhưng thực tế thì ngay cả insulin người cũng có đáp ứng miễn dịch. Nhiều nghiên cứu cho thấy người bệnh điều trị với insulin, tuỳ theo loại insulin và thời gian sử dụng, đều xuất hiện một liều lượng thấp các IgG – kháng thể kháng insulin.

ở một số người bệnh (béo phì) có giảm nhạy cảm với insulin ở các mô hoặc trong tiền sử đã có dùng insulin bò thì hàm lượng IgG sẽ phát triển cao hơn dẫn đến hiện tượng kháng insulin nhanh hơn .

Để chẩn đoán xác định tốt nhất là định lượng nồng độ kháng thể kháng insulin lưu hành trong máu. Trường hợp kháng insulin phải điều trị bằng prednisolon.

Có nhiều quan niệm khác nhau về tiêu chuẩn kháng insulin. Sau đây là một số tiêu chuẩn phô biến được áp dụng:

Nếu lượng insulin > 200 IU/ngày trong 2 – 3 ngày mà lượng đường vẫn không giảm thì được xem là có kháng insulin .

Tuy nhiên cũng có một số ý kiến lại chia kháng insulin ra nhiều mức độ khác nhau :

+ Nếu dùng > 80 đến dưới 120 IU/ngày là kháng nhẹ.

+ Nếu > 120 đến dưới 200 IU/ngày là kháng trung bình.

+ Nếu > 200 IU/ngày là kháng nặng.

Ngày nay xu hướng là dựa vào cân nặng, kháng insulin được xem là nặng khi liều insulin > 2,0IU/kg/ngày. Trước khi chẩn đoán là kháng insulin, phải loại trừ các nguyên nhân làm tăng liều insulin khác như tình trạng nhiễm trùng, nhiễm toan ceton v.v.

Để điều trị việc đầu tiên phải xác định xem có phải là kháng insulin thật sự hay không ? Vì thông thường các kháng nhẹ và trung bình đều có nguyên nhân là do tình trạng nhiễm trùng.

Khi đã loại bỏ được nguyên nhân này người ta dùng liệu pháp corticoid phối hợp điều trị.

• Phản ứng tại chỗ của insulin.

Teo mỡ tại nơi tiêm ít xảy ra từ khi dùng insulin người, ngược lại người ta lại thấy chúng có hiện tượng tăng sản lớp mỡ dưới da tại nơi tiêm. Nguyên nhân được xem là do insulin kích thích sự tăng trưởng của các tế bào mỡ. Trong trường hợp có tổn thương phải thay đổi vị trí tiêm.

Các loại insulin mới

Để kiểm soát glucose máu ở những người bệnh có suy giảm chức năng của tế bào beta, kể cả type 1 và 2, người ta buộc phải sử dụng insulin. Nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy, nếu người mắc đái tháo đường type 1 sử dụng liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin, người mắc đái tháo đường typ 2 dùng insulin để điều trị, thì tỷ lệ biến chứng sẽ giảm đáng kể. Tuy nhiên rất nhiều phiền phức cho người bệnh, thậm chí có cả những biến chứng nguy hiểm, khi họ phải tiêm nhiều mũi một ngày. Từ nhiều năm nay việc chế tạo các insulin dưới dạng viên uống luôn là mục tiêu phấn đấu của các nhà dược học. Dùng insulin đường uống có những thuận tiện như sau:

• Sử dụng đơn giản.
• Tiếp nhận tại hệ tĩnh mạch cửa.
• Hấp thu nhanh.
• Hạn chế những bất tiện do dùng đường tiêm gây ra.
• Việc sử dụng insulin kết hợp với các thuốc khác dễ dàng hơn.

Insulin dạng uống

Về bản chất insulin là một hormon protein có trọng lượng phân tử 5800 Da, thuốc không hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hoá dưới dạng này. Trở ngại chính là các enzym đường tiêu hoá và khả năng thẩm thấu thấp của tế bào biểu mô niêm mạc ruột. Người ta đã sử dụng nhiều phương pháp để tăng khả năng hấp thu của insulin tại ruột. Các chất làm tăng khả năng thấm, thường là chất tổng hợp hoặc các acid mật, làm hoà tan các lớp nhày và làm giãn rộng các khoảng gian bào, do vậy làm insulin hấp thu dễ dàng hơn. Tuy nhiên việc sử dụng các chất như vậy cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng, vì chúng cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muôn, dù chỉ là ở tại chỗ.

Việc sử dụng enzym ức chế các enzym tiêu hoá phân huỷ insulin, để tăng khả năng hấp thu insulin, không đạt được kết quả mong muốn, nhưng nếu kết hợp với việc dùng các chất nền khác thì lại có kết quả.

Người ta cũng nghiên cứu dùng các chất bảo vệ để thuốc được phân huỷ ở những vị trí thuận tiện đặc biệt dọc đường tiêu hoá, phụ thuộc vào nồng độ pH.

Qua nghiên cứu người ta thấy sử dụng các chất bảo vệ dưới dạng những quả cầu cực nhỏ rồi đóng chặt insulin vào vừa đạt được mục đích dễ uống vừa thuận tiện cho hấp thu qua niêm mạc ruột.

Insulin dạng hít

Được xem là một dạng đặc biệt của đường uống. Insulin được tiếp nhận vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hấp, bao gồm lớp tế bào biểu mô khí, phế quản, thậm chí đến các phế nang.

Đây được xem là phương pháp có nhiều ưu thế. ở người bệnh đái tháo đường type 1, đã có nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa một nhóm dùng phương pháp tiêm dưới da với insulin siêu chậm, nhóm kia sử dụng insulin dạng hít. Kết quả của việc kiểm soát lượng glucose máu ở hai nhóm là tương đương. Ớ người đái tháo đường typ 2 cũng đã có những kết quả nghiên cứu tương tự. Các nghiên cứu trên đều đi đến một kêt luận, đó là việc sử dụng insulin theo đường này tới nay đều đạt kết quả tốt, chưa có thông báo nào gây ra các tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn thân.

Tuy nhiên, việc sử dụng insulin bằng đường hít có thể gây ra tai biến hạ glucose máu nhiều hơn, so với phương pháp dùng insulin cổ điển. Đó là vì sau khi vào phổi insulin sẽ được hấp thu nhanh hơn, người ta thấy chỉ 30 phút sau khi hít, nồng độ insulin trong máu đã đạt mức tối đa và thời gian hoạt động của insulin kéo dài xấp xỉ 3 giờ. Đặc điểm này có tác dụng sinh lý gần sát với insulin có tác dụng nhanh.

Những vấn đề còn lại cần được nghiên cứu là những rối loạn tại chỗ – tại phổi? Liệu sử dụng insulin đường hít lâu dài có thể gây ra các bệnh phổi mạn tính như hen phế quản, viêm phế quản mạn tính hay không? Khả năng hấp thu insulin khi sử dụng đường này lâu ngày? Vấn đề hấp thu thuốc ở những người hút thuốc lá v.v.

Insulin dạng khí dung

Với dạng khí dung người ta cũng đã nghiên cứu ở người bình thường và người mắc bệnh đái tháo đường typ 2, người đái tháo đường type 1 được điều trị bằng liệu pháp tích cực với đường vào truyền thống. Các nghiên cứu này đều kiểm tra lượng glucose máu, insulin và C-peptid trong máu. Cho tới nay đa số các tác giả cho rằng insulin dạng khí dung nên dùng cho những người bệnh cần điều chỉnh lượng đường sau ăn, thay cho mũi tiêm trước bữa ăn hàng ngày.

Tóm lại, cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay người ta đã và đang tìm ra nhiều phương tiện để phục vụ người bệnh đái tháo đường, ngày càng thuận tiện, đơn giản, đạt hiệu quả cao. Nhưng còn nhiều câu hỏi phải trả lời, cần có những nghiên cứu theo chiều dọc thời gian, để có những đánh giá chặt chẽ, khoa học và khách quan hơn.