Diễn biến của bệnh Sốt xuất huyết

Các giai đoạn bệnh.

Phân chia giai đoạn bệnh nhằm mục đích tiên lượng và điều trị chính xác. Tới nay đã có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh nhưng đều có ít nhiều nhược điểm.

B. Halstead (1966) chia ba giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Khởi phát (ngày 1-2); sốt, xuất tiết đường hô hấp, nhức đầu, đau bụng, nôn, ngoài ra có thể có phát ban., sưng hạch, máu cam.
• Giai đoạn 2: toàn phát, nặng (ngày 3-6); mệt nhanh chóng, mặt đỏ, da đỏ (giãn mạch ngoại vi), ban xuất huyết ở trán và đầu chi, đôi khi ban dát sẩn; từ ngày 4, 5 có thể nguy kịch với những triệu chứng xuất huyết phủ tạng, sốc, hôn mê…
• Giai đoạn 3: hồi phục.

Cách chia này có nhược điểm: giai đoạn sốt hạ là một mốc thời điểm quan trọng cần bám sát nhưng không được đề cập.

Chỉ thị hướng dẫn của Bộ Y tế (1973) cũng chia ba giai đoạn với sự điều chỉnh hợp lý hơn, đã nhân mạnh giai đoạn hạ sốt:

• Giai đoạn 1: sốt, nhức đầu, mắt đỏ, đau mình, đau bụng; có thể sưng hạch, ban xuất huyết sớm.
• Giai đoạn 2: hạ sốt (ngày 4-6); nhiệt độ tụt, xuất huyết phủ tạng,, sốc, hematocrit tăng.
• Giai đoạn 3: phục hồi.

Cách chia này thiếu những chi tiết cần nói rõ hơn: xuất huyết phủ tạng và sốc không chỉ xuất hiện ở giai đoạn hạ sốt, và có thể xuất hiện vào những ngày sốt cao hoặc sau khi đã hết sốt; hematocrit thường tăng từ sớm trước khi sốc xẩy ra.

Chúng tôi đề nghị phân 4 giai đoạn như sau

PHÂN CHIA 4 GIAI ĐOẠN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT

Ghi chú: Trên đây là bảng phân chia các giai đoạn diễn biến điển hình.

• Giai đoạn I còn có những dạng khởi phát không điển hình đã nhầm với: sởi, sốt rét, cúm, chảy máu cam, hội chứng bụng cấp ngoại khoa đã được đề cập nhiều (Trần Tấn Lâm, 1973; Mưởi Tấn, Chín Khả và Tư Lâm, 1976).
• (a) Giai đoạn II: kéo dài từ 1 đến 3 ngày, sau đổ bệnh nhân có thể vào giai đoạn nguy kịch sớm hay muộn (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7) hoặc không vào; nếu xuất hiện những dấu hiệu như ghi ở (a) thì coi như đã báo động giai đoạn III hoặc bắt đầu giai đoạn III.
• (b) Giai đoạn III: có thể có hoặc không có, xảy ra sớm hay muộn tuỳ theo mốc thời gian hạ sốt; sốc xuất hiện vào những ngày cuối của sốt cao hoặc ngày đầu tiên khi hạ sốt; xuất huyết phủ tạng nặng (do ĐMRRNM) và hôn mê (thể não) chủ yếu gặp ở thời kỳ sốt cao. Theo thông báo kỹ thuật của TCYTTG (1980), nhiệt độ xuống từ từ (Lysis), nhưng qua nhận xét của chúng tôi thì ở một số không ít trường hợp nhiệt độ tụt nhanh xuống bình thường (10%- 27%), thậm chí dưới bình thường {47< – 10%) trong vòng một buổi hoặc một ngày Trước khi hạ sốt, nhiệt độ có khi cao vọt lên, bệnh nhân lúc này rất mệt,. Khi nhiệt độ tụt,, dễ kèm theo vã mồ hôi, huyết áp hạ. mạch chậm lại. có khi 50-60/phút, chân tay hơi lạnh.

Do vậy 1-2 ngày đầu sau khi sốt hạ vẫn còn nguy cơ diễn biến nặng.

• Giai đoạn IV: dù bệnh nhân có sốc hay không, giai đoạn phục hồi thường ít rắc rối; ngay cả trường hợp vừa ra khỏi sốc, bệnh lui nhanh chóng trong vòng 2-3 ngày (TCYTTG, 1980), chủ yếu ở trẻ em; ở lứa tuổi thanh niên, sức khoẻ trở lại chậm hơn sau khoảng 1 tuần – và ở lứa tuổi trung niên phải sau 2-4 tuần, ở giai đoạn này có thể gặp mạch chậm hoặc loạn nhịp xoang kéo dài từ 2-3 ngày đến 1 tuần. Sau khi sốc phục hồi, cần đề phòng phù phổi cấp do tái hấp thu huyết tương từ gian bào trở lại lòng mạch gây tăng khối lượng lưu hành quá mức.

Diễn biến các triệu chứng qua các giai đoạn bệnh.

Một số diễn biến đặc biệt

• Diễn biến kịch phát: một số trường hợp diễn biến rất nhanh, đốt cháy giai đoạn và tử vong nhanh; hoặc bắt đầu rất nhẹ rồi chuyển nhanh thành nặng. Bệnh viện Z200 QĐx thông báo 2 bệnh nhân diễn biến kịch phát chết sau 8 giờ: 1 bệnh nhân nhập viện với triệu chứng chảy máu mồm, các nốt tiêm đều xuất huyết, huyết áp tụt, vào cuồng sảng từ giờ thứ hai, tử. vong sau 8 giờ; 1 bệnh nhân khác sốt tím tái toàn thân, mạch nhanh nhỏ, huyết áp không lấy được, chết sau 8 giờ. Đây là những trường hợp sốc kịch phát (Phan Chúc Lâm và Cs, 1970).

• Đột biến: Đáng lưu ý có một số trường hợp đã đỡ, lại chuyển thành nặng rất đột ngột: tại Viện quân y Nha trang có 2 bệnh nhân tới ngày 9, 10 của bệnh, đã hết sốt, ăn khoẻ, đi xem văn công về bị hộc ra máu, truy tim mạch; ở Bệnh viện QĐy cũng có 1 bệnh nhân đã khỏi vài ngày, bỏ đi xem chiếu bóng về bị truỵ tim mạch, Viện quân y 113 Quy Nhơn cũng thông báo 1 trường hợp bị Sốt xuất huyết 4-5 ngày, đã khỏi được vài ngày đột nhiên ngừng tim chết, hoặc có trường hợp đột ngột liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng. Từ những trường hợp đột biến vừa nêu, có thể rút ra kinh nghiệm:
• Trong giai đoạn lui bệnh của Sốt xuất huyết tuy thường ít rắc rối, nhưng cũng có thể xảy ra đột biến, chủ yếu là truy tim mạch thậm chí ngừng tim; những trường hợp trên tuy không được theo dõi tỉ mỉ cụ thể, nhưng chưa loại trừ được những khả năng như: viêm cơ tim, mạch chậm tụt dần xuống dưới 40 gầy Stokes – Adam; sốc tiềm tàng bột phát sau khi hết sốt; tái hấp thu huyết tương vào lòng, mạch sau khi hết sốc: gây phù phổi cấp… và những biểu hiện viêm đa dây thần kinh muộn.
• Rất cần tiếp tục quản lý chặt chẽ bệnh nhân Sốt xuất huyết trong những ngày đầu của giai đoạn lui bệnh, theo dõi mạch, huyết áp và kiểm tra hematocrit đối với những trường hợp vừa ra khỏi sốc.
• Sốt đợt 2: như đã đề cập ở mục 4, 2, 1, một số bệnh nhân Sốt xuất huyết có sốt đợt 2 (20% tại Viện 108 và Viện 175, 11,6% tại Bệnh viện hải quân, 11% ở vụ dịch Tân Sơn Nhất; 9,5%. ở Bệnh viện Bạch Mai; 16% ở Bệnh viện Đống Đa v.v…): sau khi hết sốt đợt 1 từ nửa ngày đến 2-3 ngày,bệnh nhân sốt lại một đợt 2, sốt đợt 2 không cao bằng và ngắn hơn sốt đợt 1 (trung bình 38° trong vòng 1-2 ngày), các triệu chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc thường nhẹ hơn, sốc rất hãn hữu trong đợt 2, nhưng ở một số bệnh nhân có xuất hiện ban xuất huyết dưới da ở tứ chi trong đợt 2.

Sốt xuất huyết tái diễn.

Trong một mùa dịch, đã có những bệnh nhân bị Sốt xuất huyết 2 lần. Tại bệnh viện dã chiến QĐx có 1 nhân viên bị Sốt xuất huyết điển hình 2 lần trong vòng 2 tháng (BS Duy, 1975); tại Bệnh viện 113 Quy Nhơn cũng có những bệnh nhân bị 2 lần trong vụ dịch, cách nhau 1-2 tháng, và có trường hợp sốt lần 2 cách lần trước 10 ngày (Bệnh viện 113 Quy Nhơn, 1975); ở Bệnh viện B có 20 trường hợp sốt lại sau lần đầu từ 15-20 ngày, trong đó có một loại diễn biến lâm sàng đầy đủ như lần 1, nhưng có một loại chỉ thấy xuất hiện ban; bệnh xá E7 trong tổng số 79 bệnh nhân gặp 11 bị sốt lại (13,9%); trong vụ dịch dengue cổ điển năm 1960 ở miền Bắc Việt Nam chúng tôi và BS Nguyễn Châu đã gặp khoảng 10% bệnh nhân bị sốt lại, trong đó đa số sốt lại 1 lần, một số ít sốt lại tới 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần thường là từ 1 tuần đến 10 ngày, có khi 1 tháng hay 1 tháng rưỡi (Bùi Đại, 1961); diễn biến của lần sốt lại có khi nặng hơn, có khi nhẹ hơn lần trước.

Vấn đề đặt ra là: đây là tái phát hay tái nhiễm? Nếu như với virus dengue, miễn dịch bảo vệ cùng typ là 18 tháng và miễn dịch chéo typ chỉ có khoảng 2 tháng và yếu, hơn nữa khi tái nhiễm bởi 1 typ khác cơ thể có thể đáp ứng quá mẫn, thì những trường hợp sốt lại sau khoảng 1-2 tháng với bệnh cảnh như lần trước hoặc nặng hơn có nhiều khả năng là tái nhiễm; còn những trường hợp sốt lại sau 7-10 ngày với bệnh cảnh nhẹ hơn (như trường hợp chỉ có ban ở Bệnh viện B theo Bùi Xuân Bách và cs, 1970) có khả năng là tái phát. Vấn đề này đòi hỏi nghiên cứu để xác minh. Nhưng về thực hành cần rút ra một kinh nghiệm: trong quá trình một vụ dịch dengue dù đã bị bệnh một lần cũng không thể lư là những biện pháp dự phòng tái nhiễm; hiện tượng này cần được lưu ý trong chẩn đoán Sốt xuất huyết.