Phác đồ điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính

Chẩn đoán

• Dịch tễ : giống như Viêm gan siêu vi cấp .
• Lâm sàng.

Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng.

• Cận lâm sàng

AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng.

HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng

IgM anti –HBc(-).

Điều trị

• Chỉ định điều trị đặc hiệu.

Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:

1. Bệnh Viêm gan siêu vi B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
2. Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (105 copies/ml).

+ Hoặc HBsAg(+), HBeAg(-) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (104 copies/ml).

Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ta làm 2 loại Viêm gan siêu vi B mạn: Viêm gan siêu vi B mạn tính với HBeAg(+) và Viêm gan siêu vi B mạn với HBeAg (-).

Phác đồ điều trị.

• Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:

+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF), Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp), Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiêm Peg- interferon alfa 2a (Peg-IEN 2a).

+ Liều dùng:

Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.

Entecavir (ENT): 5 mg/ngày uống.

Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.

Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.

Lamivudin 100mg/ngày uống.

• Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA <107 copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

+ Thời gian điều trị

VGSV B mạn tính có HBeAg(+): thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6-12 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện anti-HBe dương tính).

VGSV B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất

• Bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV DNA> 200 IU/ml (103 copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA > 000 IU/ml (106copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): có thể chuyển sang TDF± LAM.

• VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir, Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg-IFNα 2a). Trong trường hợp dùng Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.
• VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù, chống chỉ định sử dụng Interferon/Peg- Nên dùng TDF, ENT (1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút. Cần phải ghép gan.

• Trẻ em<12 tuổi: nên dùng Lamivudine 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m2( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần.

Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 X ULN, nồng độ HBV DNA cao (>106copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị.

Phụ nữ Viêm gan siêu vi B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có

Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia. Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh…).

Theo dõi.

• Trước điều trị:

ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ), CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa Viêm gan siêu vi A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin; Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/ Fibroscan.

* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg-, AntiHBe +, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <104 copies/ml, ALT-AST thường xuyên ở mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST, siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.

• Trong thời gian điều trị:

+ Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti-HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải Creatinine < 60 ml/phút.

+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.

– Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.