Xơ vữa sớm ở những bệnh nhân nhiễm HIV đã được mô tả khá sớm sau khi trị liệu kháng retrovirus được áp dụng. Quan sát này được củng cố bởi một thử nghiệm tử thiết, thông báo lại một sự gia tăng đáng kể những mảng xơ vữa ở những người bị nhiễm HIV trong hai thập niên gần đây (Morgello 2002). Những số liệu này càng được củng cố thêm với sự phát hiện các điểm số calci hoá động mạch vành gia tăng ở những bệnh nhân HIV được điều trị với các chất ức chế protease (Robinson 2005, Meng 2002).
Ngược với những báo cáo ca bệnh và các thử nghiệm tử thiết phân tích ảnh hưởng của trị liệu kháng retrovirus trên tỷ suất nhồi máu cơ tim, những kết quả của các nghiên cứu quan sát lâm sàng có vẻ là không thống nhất. Cho đến nay, hai thử nghiệm lâm sàng lớn đã được công bố, và ở một trong hai thử nghiệm này, một phân tích hồi cứu trên 36.500 bệnh nhân, người ta không tìm được sự gia tăng nào về biến cố tim hay tim mạch (Bozzette 2003). Dù sao đi nữa, trong thử nghiệm thứ hai, nghiên cứu tiến cứu rộng lớn nhất cho đến nay, bao gồm hơn 23.000 bệnh nhân, người ta đã tìm thấy một sự gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim là 26% với mỗi năm dùng trị liệu kháng retrovirus (Friis-Moller 2003). Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim có liên quan tới tăng sử dụng ức chế protease và được giải thích một phần bằng rối loạn mỡ máu (Friis-Møller N 2007).
Hiện nay phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra tác động của ART lên nhồi máu (Obel 2007). Do đó người ta dự đoán rằng ngừng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có thể làm giảm các bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, nghiên cứu SMART đã thấy rằng tỷ lệ bệnh tin mạch lại tăng lên ở bệnh nhân ngắt đoạn điều trị ARV so với bệnh nhân không ngắt đoạn điều tri, chứng tỏ tác động của ART lên nhồi máu cơ tim còn phức tạp hơn nhiều (El-Sadr WM 2006).
Tuy nhiên, tỷ lệ chung về nhồi máu cơ tim vẫn là nhỏ ở các thử nghiệm. Do vậy, các phác đồ điều trị nhiễm HIV hiện nay có thể là không gây tác động đáng kể trên tỷ lệ nhồi máu cơ tim và nỗi lo về các biến chứng tim mạch cần được đưa lên bàn cân để so với lợi ích rõ rệt của trị liệu kháng retrovirus. Dù sao đi nữa, cũng nên đưa việc phòng ngừa bệnh lý mạch vành vào trong thành phần của những biện pháp điều trị hiện nay đối với các bệnh nhân nhiễm HIV.
Phòng ngừa
Phòng ngừa là chủ yếu, bởi vì bệnh lý tim mạch xảy ra hay không có liên quan chặt chẽ với các kiểu cách sống và những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Người ta đã chứng minh rằng những bệnh nhân nhiễm HIV thường biểu lộ nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch rõ nét (Neumann 2003, 2004a, 2004b). Đáng kể nhất là ở một số nước, tiêu thụ thuốc lá cao gấp hai đến ba lần so với cộng đồng dân cư không bị nhiễm HIV.
Thêm vào đó, người ta đã thông báo có một sự phối hợp giữa các thuốc kháng retrovirus với nồng độ lipid trong máu, ví dụ như tăng cholesterol máu và tăng triglycerid máu (Stocker 1998, Sullivan 1997). Những biến loạn lipid này có thể huỷ hoại những lợi ích của trị liệu kháng retrovirus với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành (Grover 2005). Những biến loạn lipid ban đầu được chứng minh với các chất ức chế protease, nhưng bây giờ thì một vài NRTIs và NNRTIs cũng đã được tìm thấy bằng chứng là có tác động bất lợi trên lipid nữa. Công thêm với tăng lipid máu, người ta cũng đã mô tả có đề kháng insulin phối hợp với PI (Behrens 1999, Noor 2001). Tuy nhiên, những PI mới như atazanavir có ảnh hưởng lên lipid thuận lợi hơn nhiều. Một số tác giả khác cho rằng có tác động của các kháng nguyên virus lên sự hình thành xơ vữa động mạch (Hsue 2007).
Phòng ngừa bệnh mạch vành được dựa trên cơ sở các hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân không bị nhiễm HIV (De Backer 2003; Bảng 1). Ngưng hút thuốc lá và chọn lựa thức ăn thích hợp cho sức khoẻ là những bước đầu tiên trong điều trị tăng cholesterol máu. Nên khuyến khích tiêu thụ nhiều trái cây, rau, bánh mì hạt thô và các sản phẩm sữa ít béo trong một tiết thực cân bằng về mặt năng lượng. Bước hai dựa vào các loại thuốc hạ lipid (Dube 2003). Người ta đã quan sát được những kết quả mỹ mãn khi dùng phối hợp statin (atorvastatin 10 mg/ngày) và fibrate (gemfibrozil 600 mg, ngày 2 lần) (Henry 1998). Tuy nhiên, coi chừng có thể có tăng nguy cơ tiêu cơ vân, và do vậy phải rất cẩn trọng.
Hơn nữa, điều trị statin có thể tương tác với chuyển hoá của các loại thuốc kháng retrovirus thông dụng. Đặc biệt là, một vài PIs hoạt động như những cơ chất cho enzym đồng dạng 3A4, một dưới nhóm của hệ thống cytochrome p450. Ức chế isoenzym 3A4 bởi thuốc kháng retrovirus có thẻ làm tăng nồng độ statin trong máu và, do đó, gây nên những tác dụng phụ (Dube 2000). Ngược với hầu hết những statin khác, pravastatin và fluvastatin không bị điều biến bởi isoenzyme 3A4. Do vậy, vài tác giả thích dùng hai loại thuốc này hơn để điều trị những bệnh nhân nhiễm HIV đang được chữa trị với các thuốc kháng retrovirus.
Chẩn đoán
Những bệnh nhân nhiễm HIV có các yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc có tuổi cao nên được kiểm tra định kỳ về bệnh tim hàng năm, bao gồm một ECG lúc nghỉ ngơi và lượng giá nguy cơ bệnh tim mạch với sự trợ giúp của hệ thống SCORE (De Backer 2003). Thời gian giữa hai lần kiểm tra bệnh tim nên được rút ngắn trong trường hợp có nguy cơ cao về bệnh lý tim mạch. Những bệnh nhân có triệu chứng cũng cần được khám xét chi tiết hơn nữa về tim mạch (ECG gắng sức, siêu âm gắng sức, xét nghiệm chẩn bệnh và, trong vài trường hợp, nhấp nháy đồ cơ tim hay chụp động mạch vành). Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh mạch vành phần lớn xảy ra là do hẹp khít trên 75%. Do vậy, sự xuất hiện của những triệu chứng tim mạch mới hoặc là một sự gia tăng về độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài hay tần số xảy ra của triệu chứng, được quy cho là hội chứng mạch vành cấp, cần được làm sáng tỏ ngay tức thì (Erhardt 2002).
Điều trị
Ở những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, aspirin liều thấp (100 mg/ngày), hoặc trong vài trường hợp clopidogrel (75 mg/ngày), ức chế β, ức chế ACE, và statin, đã làm giảm nguy cơ tử vong và tái nhồi máu. Có thể bổ sung thêm ức chế calci và/hoặc là nitrate để điều trị triệu chứng.
Chỉ định can thiệp mạch (chụp động mạch vành, gồm cả tái tạo mạch máu bằng catheter xuyên lòng mạch qua da và đặt stent) tuỳ thuộc vào những hướng dẫn điều trị hiện có (xem http://www.escardio.org/knowledge/guidelines). Các chỉ định rõ ràng của chẩn đoán bằng các phương pháp xâm lấn là thiếu máu cục bộ do gắng sức gây nên đã được chứng minh, các triệu chứng lâm sàng điển hình với biến đổi ST trên ECG, gia tăng nồng độ men tim và/hoặc là một kiểu dạng nguy cơ tim mạch cao rõ rệt. Có lẽ cũng nên nhấn mạnh rằng nhiễm trùng HIV không phải là một tiêu chí loại trừ để không làm các kỹ thuật xâm lấn. Người ta đã thực hiện thành công các can thiệp tim mạch trên bệnh nhân nhiễm HIV, bao gồm cả những kỹ thuật dùng catheter và những phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Escaut 2003, Bittner 2003, Ambrose 2003).
