Rung nhĩ – triệu chứng chẩn đoán

Bệnh tim mạch

Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim được phát hiện và theo dõi điều trị từ lâu trên lâm sàng đặc biệt tại nước ta tỉ lệ rung nhĩ khá phổ biến nhất là rung nhĩ thứ phát sau bệnh lý van tim do thấp, Basedow… Tuy nhiên việc điều trị giải quyết rung nhĩ không đơn giản. Ngày nay với sự áp dụng của những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới tại một số trung tâm trong nước như Holter, thăm dò điện sinh lý đã giúp cho khả năng tiếp cận các thông tin liên quan rung nhĩ thuận lợi hơn. Bài viết sau đây chủ yếu tổng hợp, chắt lọc từ những khuyến cáo mới nhất của các hội đoàn tim mạch lớn trên thế giới như ESC, ACC, AHA. Tác giả cũng tham khảo thêm các khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam trước đây có liên quan  Rung nhĩ. Khuyến cáo được sắp xếp theo thứ tự một bài báo giản lược nhất cũng như đã tách làm hai phần, phần văn viết, phần biểu bảng riêng giúp quí đọc giả dễ theo dõi.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa Rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ làm cho suy chức năng cơ học của nhĩ. Trên điện tâm đồ,  Rung nhĩ được đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bởi những sóng rung nhanh khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ thất còn nguyên vẹn. Sự đáp ứng thất với  Rung nhĩ phụ thuộc vào đặc điểm điện sinh lý của nút nhĩ thất và các tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động của thần kinh phế vị và hệ giao cảm, có hay không có đường dẫn truyền phụ, và tác động của các thuốc.
RN gắn liền với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhất là ở phụ nữ. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân  Rung nhĩ gần gấp đôi so với bệnh nhân có nhịp xoang bình thường và có mối liên quan với các bệnh tim tiềm ẩn.
1.2. Phân loại  Rung nhĩ
Có nhiều phân loại khác nhau đã được đề nghị cho  Rung nhĩ.
‒ Phân loại dựa trên điện tâm đồ
‒ Phân loại dựa trên ghi thượng tâm mạc hoặc nội buồng tim bản đồ điện học hoạt động của nhĩ.
‒ Phân loại dựa vào lâm sàng cũng đã được kiến nghị tuy nhiên không đầy đủ cho toàn bộ các dạng rung nhĩ.
Để hữu ích về mặt lâm sàng, cách phân loại phải đầy đủ các đặc điểm và phải mang ý nghĩa ứng dụng điều trị đặc hiệu.
Các tên được dùng để miêu tả loại rung nhĩ bao gồm rung nhĩ cấp, mạn, kịch phát, từng lúc, hằng định, tồn tại, dai dẳng, tuy nhiên với sự thay đổi thất thường của định nghĩa như thế làm cho khó có sự so sánh các nghiên cứu rung nhĩ hay hiệu quả điều trị dựa vào các định nghĩa đó.
‒ Nên phân biệt rung nhĩ được phát hiện lần đầu dù nó có triệu chứng hay không, mặc dù có thể không chắc chắn về độ dài cơn cũng như về những thời kỳ bệnh không được phát hiện trước đó.
‒ Khi một bệnh nhân có hai hoặc nhiều hơn đợt bệnh được gọi là rung nhĩ tái phát.
‒ Nếu loại rối loạn nhịp này tự hết thì rung nhĩ tái phát được gọi là kịch phát.
‒ Khi rung nhĩ kéo dài > 7 ngày được gọi là rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng). Cắt rung nhĩ bằng thuốc hoặc sốc điện không làm thay đổi cách định danh rung nhĩ. Rung nhĩ phát hiện lần đầu có thể là kịch phát hoặc là dai dẳng.
‒ Những trường hợp rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) kể cả trường hợp rung nhĩ kéo dài (>1 năm), thường là rung nhĩ vĩnh viễn, những trường hợp này điều trị chuyển nhịp kém đáp ứng hoặc không được thử điều trị chuyển nhịp.

‒ Thuật ngữ rung nhĩ ‘đơn độc’ thường gặp ở những người trẻ (<60 tuổi) không có bằng chứng trên lâm sàng, siêu âm các bệnh tim phổi và tăng huyết áp. Những bệnh nhân này có tiên lượng nói chung tốt liên quan đến biến chứng tắc mạch và tử vong. Theo thời gian bệnh nhân có thể không còn được xếp loại rung nhĩ đơn độc do quá tuổi hoặc có sự bất thường về tim như dãn nhĩ trái.
1.3. Dịch tễ học
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng, 1/3 ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nhập viện. Ở Mỹ có khoảng 2.3 triệu người và 4.5 triệu ở liên minh Châu Âu (EU) có  Rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ bền bĩ.
Ước tính tỉ lệ hiện mắc của  Rung nhĩ là 0,4%‒1% trên toàn thế giới, tăng theo tuổi. Theo một nghiên cứu cắt ngang thì tỉ lệ hiện mắc thấp hơn ở độ tuổi 60, tăng lên 8% ở tuổi lớn hơn 80. Tuổi trung bình của  Rung nhĩ là 75. Khoảng xấp xỉ 70% bị mắc ở tuổi 65‒85. Tính tổng chung thì nam và nữ bị  Rung nhĩ với tỉ lệ tương đương nhau, nhưng xấp xỉ 60% bệnh nhân  Rung nhĩ trên 75 tuổi là nữ. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tim phổi thì bị  Rung nhĩ <12% so với tổng số bệnh nhân  Rung nhĩ. Tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim sung huyết, bệnh van tim, đái đường là những bệnh hay gặp phối hợp với rung nhĩ.
Rung nhĩ đặt ra vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng cực kỳ tốn kém. Tỷ lệ đột quỵ trung bình ở những bệnh nhân  Rung nhĩ không do van tim khoảng 5%/năm, gấp 2‒7 lần so với người không có  Rung nhĩ. Cứ mỗi 6 trường hợp đột quỵ thì có một trường hợp xảy ra trên bệnh nhân  Rung nhĩ. Hơn nữa khi có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và biểu hiện lâm sàng đột quỵ “im lặng” chỉ phát hiện bệnh qua chẩn đoán hình ảnh thì tỷ lệ thiếu máu cục bộ não thường đi kèm với  Rung nhĩ không do bệnh lý van tim lớn hơn 7% mỗi năm. Ở bệnh nhân bị bệnh tim hậu thấp và  Rung nhĩ trong nghiên cứu Framingham Heart Study, nguy cơ đột quỵ tăng lên 17 lần so với nhóm chứng cùng độ tuổi, cao hơn 5 lần so với bệnh nhân  Rung nhĩ không bị bệnh thấp khớp. Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi; theo nghiên cứu của Framingham, nguy cơ hàng năm đột quỵ do  Rung nhĩ là 1,5% ở tuổi từ 50 ‒ 59 và 23,5% ở tuổi từ 80 – 89.
Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại thành phố Huế là 0.44%; tại miền Bắc Việt nam ở người già trên 60 là 1.1%. Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong nhồi máu cơ tim là 15% và tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu cơ tim.
1.4. Bệnh sinh
1.4.1. Cơ chế của rung nhĩ
‒ Thuyết ổ tự động: Giả thuyết ổ rung nhĩ khu trú được phù trợ bởi mô hình thực nghiệm của aconitine (cây phụ tử) và rung nhĩ tạo ra bằng tạo nhịp trong đó loạn nhịp tim chỉ tồn tại trong những vùng cơ nhĩ bị cô lập. Trong khi van ĐMP là nguồn gốc quan trọng nhất của xung động nhĩ nhanh, những vị trí khác cũng đã được tìm thấy như ở tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái, mào tận cùng, xoang vành.
‒ Giả thuyết đa sóng nhỏ: Giả thuyết đa sóng như là cơ chế vào lại của rung nhĩ được đưa ra bởi Moe và cộng sự, họ cho rằng phân đoạn của các sóng thẳng lan truyền qua nhĩ dẫn tới tự duy trì “các sóng con”. Theo mô hình này, số lượng của các sóng trong bất kì thời điểm nào phụ thuộc vào thời kì trơ, khối cơ, và tốc độ dẫn truyền ở các phần khác nhau của tâm nhĩ. Một khối cơ nhĩ lớn với thời kì trơ ngắn và dẫn truyền chậm tăng số lượng sóng nhỏ, làm dễ cho  Rung nhĩ bền bỉ. Việc ghi đồng thời nhiều điện cực củng cố giả thuyết đa sóng nhỏ ở người.
1.4.2. Những yếu tố tham gia vào rung nhĩ
‒ Các yếu tố có liên quan đến phát sinh và duy trì rung nhĩ bao gồm viêm, hoạt động hệ thần kinh tự động, thiếu máu nhĩ, dãn nhĩ, dẫn truyền lệch hướng (anisotropic), thay đổi cấu trúc có liên quan đến tuổi. Các sang chấn oxi hóa và viêm có thể Tăng huyết ápm gia vào bệnh sinh rung nhĩ.
‒ Tăng trương lực giao cảm và phó giao cảm có thể khởi phát rung nhĩ. Các hạch giao cảm thần kinh tự động có các sợi giao cảm và phó giao cảm có ở trên bề mặt thượng tâm mạc ở cả nhĩ phải và nhĩ trái, tập trung ở thành sau nơi đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và xoang vành, tĩnh mạch phổi.
‒ Có sự liên quan chặt chẽ giữa hội chứng ngừng thở lúc ngủ, tăng huyết áp và rung nhĩ. Có thể là sự giảm chức năng tâm trương thất trái có vai trò trong bệnh sinh rung nhĩ thông qua sự tăng áp lực tác động đến các cảm thụ quan tĩnh mạch phổi và các vùng khác của nhĩ hoặc gây ra những thay đổi trực tiếp trong cơ nhĩ.
1.4.3. Huyết khối thuyên tắc
Mặc dù đột quỵ và lấp mạch trong  Rung nhĩ là thông thường được qui cho huyết khối xuất phát từ NT, sinh bệnh học của tắc mạch là phức tạp. 25% đột quỵ ở bệnh nhân  Rung nhĩ có thể do bệnh lý về mạch máu não hoặc có nguồn từ huyết khối từ tim hoặc bệnh xơ cứng động mạch chủ gốc.
Cục máu đông ở bệnh nhân  Rung nhĩ hay thấy trong tiểu nhĩ thường khó thấy qua siêu âm tim qua lồng ngực. Doppler tiểu nhĩ trên siêu âm qua thực quản là phương pháp có độ đặc hiệu và nhạy hơn để đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái và phát hiện sự hình thành huyết khối. Cục máu đông thường gặp ở bệnh nhân  Rung nhĩ có đột quỵ hơn bệnh nhân không bị đột quỵ. Mặc dù theo dõi lâm sàng là cơ bản để dự đoán sự hình thành huyết khối đòi hỏi tiến triển của  Rung nhĩ trong 48h, các cục máu đông được xác định bởi siêu âm thực quản thường có thời gian ngắn hơn.
Huyết khối hình thành với tam chứng của Wirchow: ứ máu, rối loạn chức năng nội mạc, và tăng yếu tố đông máu. Những nghiên cứu siêu âm thực quản của nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong thời gian chuyển từ  Rung nhĩ sang nhịp xoang đã chứng minh giảm tốc độ dòng chảy tiểu nhĩ trái có quan hệ với sự mất chức năng co cơ học trong thời gian  Rung nhĩ. Sự choáng váng của tiểu nhĩ trái dường như là thủ phạm của sự gia tăng của biến cố lấp mạch sau chuyển nhịp bất kể bằng phương pháp nào (điện, thuốc, tự nhiên). Choáng váng nhĩ cực đại ngay lập tức sau sốc điện với quá trình cải thiện chức năng của nhĩ trong vài ngày, nhưng đôi khi kéo dài 3‒4 tuần và phụ thuộc vào thời gian của  Rung nhĩ. Các quan sát chỉ ra rằng sau thủ thuật tim mạch 80% hiện tượng lấp mạch xảy ra sau 3 ngày đầu và phần lớn xảy ra trong vòng 10 ngày sau. Sự choáng váng nhĩ thấy nhiều ở bệnh nhân  Rung nhĩ có bệnh tim thiếu máu cục bộ hơn ở bệnh nhân mắc bệnh tim do Tăng huyết áp hay  Rung nhĩ đơn độc. Mặc dù sự choáng váng này có thể được làm dịu đi bởi một điều kiện nào đó hoặc một thời gian ngắn của  Rung nhĩ, khuyên dùng chất chống đông trong thời gian chuyển nhịp ở tất cả bệnh nhân có  Rung nhĩ > 48h hoặc không rõ thời gian, bao gồm  Rung nhĩ đơn độc, ngoại trừ khi chống chỉ định thuốc chống đông.
Sự suy giảm dòng chảy bên trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái trong thời gian  Rung nhĩ phối hợp với hiện tượng âm cuộn, hình thành huyết khối, biến cố tắc mạch. Đặc biệt, có thể thấy âm cuộn bằng SA qua lồng ngực hay qua thực quản trong điều kiện dòng chảy chậm. Hiện tượng này liên quan với ngưng tập hồng cầu qua trung gian fibrinogen và không tan bởi chất chống đông. Có bằng chứng để chứng tỏ âm cuộn là dấu hiệu của sự ứ máu gây ra bởi  Rung nhĩ. Các yếu tố dự đoán độc lập của âm cuộn ở bệnh nhân  Rung nhĩ gồm: nhĩ trái lớn, giảm tốc độ dòng chảy của tiểu nhĩ trái, rối loạn chức năng thất (T), nồng độ Fibrinogen và hematocrit. Ích lợi của âm cuộn để dự đoán khả năng tắc mạch về sau vượt xa đánh giá lâm sàng, tuy nhiên chưa được khẳng định.
Mặc dù rối loạn chức năng nội mạc là khó chứng minh rõ ràng cho sự hình thành huyết khối nhưng nếu đi kèm ứ máu thì góp phần làm tăng đông. Ở một số bệnh nhân thấy tăng nồng độ P‒selectin và yếu tố von Willebrand, và rung nhĩ phối hợp với các chất chỉ điểm sinh hóa đông máu (tăng fibrinogen, D‒dimer fibrin) cũng như hoạt độ tiểu cầu (thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu) phản ánh tình trạng tăng đông toàn thể.
1.5. Nguyên nhân
1.5.1. Nguyên nhân rung nhĩ hồi phục
‒ Rung nhĩ có thể liên quan với bệnh cấp tính, nguyên nhân tạm thời bao gồm uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cường giáp và những rối loạn chuyển hóa khác.
‒ Rung nhĩ là biến chứng sớm thường gặp sau mổ tim hay phẫu thuật lồng ngực.
1.5.2. Rung nhĩ không kèm bệnh tim
Khoảng 30% đến 45% rung nhĩ kịch phát và 20% đến 25% rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) xảy ra ở Bệnh nhân trẻ mà không có bệnh lý nào (rung nhĩ đơn độc). Mặc dù rung nhĩ có thể xảy ra mà không kèm bệnh lý tim mạch nền ở người lớn tuổi, sự thay đổi cấu trúc và chức năng tim đi cùng với tuổi, như sự gia tăng tính xơ cứng cơ tim, có thể đi kèm với rung nhĩ.
1.5.3. Bệnh nội khoa phối hợp với rung nhĩ
‒ Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển của rung nhĩ. Giảm bớt cân nặng là gắn với thoái triển dãn nở nhĩ trái.
‒ Các bệnh tim mạch đặc biệt phối hợp với rung nhĩ bao gồm bệnh van tim (thường gặp nhất bệnh van hai lá), suy tim, bệnh mạch vành và tăng huyết áp (nhất là khi có dày thất trái).
‒  Rung nhĩ có thể phối hợp với bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn, bệnh tim bẩm sinh đặc biệt là thông liên nhĩ ở người lớn. Những nguyên nhân khác có thể có gồm bệnh cơ tim hạn chế (ví dụ như bệnh amylosis, xơ nội mạc cơ tim….), những khối u ở tim, và bệnh viêm màng ngoài tim co thắt.
‒ Những bệnh tim khác, ví dụ như sa van hai lá kèm hoặc không kèm hở van, vôi hóa các vòng van, tâm phế, dãn vô căn của nhĩ phải phối hợp với tần suất cao với rung nhĩ.
‒ Rung nhĩ cũng gặp ở những bệnh nhân với hội chứng ngừng thở khi ngủ.
1.5.4. Rung nhĩ gia đình (di truyền)
Rung nhĩ gia đình được định nghĩa như là một rung nhĩ đơn độc có ở nhiều người trong một gia đình, phổ biến hơn so với những nhận định trước đây, nhưng nên phân biệt với  Rung nhĩ thứ phát của những bệnh di truyền khác như bệnh cơ tim có tính gia đình.
1.5.5. Các ảnh hưởng thần kinh tự động trong rung nhĩ
Nhìn chung,  Rung nhĩ qua trung gian của hệ phó giao cảm xuất hiện vào ban đêm hay sau các bữa ăn, trong khi  Rung nhĩ liên quan đến hệ giao cảm xuất hiện trên bệnh nhân ban ngày có bệnh tim,  Rung nhĩ qua trung gian của hệ phó giao cảm là hình thức phổ biến hơn. Và trong những trường hợp này các thuốc chẹn giao cảm hay digitalis đôi khi gây ra những triệu chứng xấu đi và những thuốc kháng cholinergic như disopyramide đôi khi lại tốt trong phòng tái phát rung nhĩ. Phân loại giao cảm hay phó giao cảm chỉ có ý nghĩa giới hạn trong điều trị. Đối với rung nhĩ loại adrenegic thuốc ức chế beta là sự điều trị ban đầu được lựa chọn.

2. TRIỆU CHỨNG HỌC

2.1. Triệu chứng
‒ Rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể có hay không có các bệnh tim đã được phát hiện. Rung nhĩ có thể tự hết hoặc cần can thiệp thuốc để cắt cơn. Sau một thời gian, có thể xác định được một số đặc điểm như số lượng cơn, độ dài cơn, tần suất, kiểu khởi phát và đáp ứng với điều trị.
‒ Có thể được ghi nhận rung nhĩ ngay nhờ cảm giác đánh trống ngực hoặc bởi hậu quả lên huyết động hoặc thuyên tắc mạch của nó hoặc theo sau một khoảng thời gian không triệu chứng. Ghi ECG ngoại trú liên tục có thể thấy  Rung nhĩ với những lúc có và không triệu chứng. Với những bệnh nhân có rối loạn nhịp vĩnh viễn sẽ giảm không còn đánh trống ngực sau này nhất là ở những người lớn tuổi.
‒ Biểu hiện ban đầu của  Rung nhĩ có thể là một biến chứng tắc mạch hoặc đợt suy tim nặng lên, nhưng hầu hết bệnh nhân kêu nhịp tim nhanh (hồi hộp), đau ngực, khó thở, mệt mỏi, đầu óc quay cuồng, hoặc ngất.
‒ Đa niệu có thể liên quan với sự giải phóng peptid lợi niệu nhĩ, đặc biệt khi bắt đầu hay kết thúc của  Rung nhĩ.  Rung nhĩ liên quan với đáp ứng thất nhanh bền bỉ có thể dẫn tới bệnh cơ tim gây ra do nhịp nhanh, đặc biệt ở bệnh nhân không biết có rối loạn nhịp.
‒ Ngất là một biến chứng không thường gặp của  Rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.
‒ Mặc dù đột quỵ được qui cho nhiều tổn thương chức năng liên quan với  Rung nhĩ, các dữ kiện đã có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm đáng kể ở bệnh nhân có  Rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuổi.
2.2. Khám lâm sàng
‒ Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên tiền sử và khám lâm sàng và khẳng định bằng ghi ECG, đôi khi ở dạng đo từ xa (telemetry) hoặc ghi Holter ngoại trú. Đánh giá ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định  Rung nhĩ cần làm rõ kiểu loạn nhịp kịch phát hay dai dẳng, xác định nguyên nhân của nó, các yếu tố tại tim và ngoài tim phối hợp ứng với nguyên nhân, tính dung nạp, bệnh sử của những lần điều trị trước đó. Một bệnh sử đầy đủ sẽ cho kết quả lên kế hoạch tốt cho điều trị.
‒ Khám lâm sàng có thể biết được rung nhĩ dựa trên mạch không đều, đập của tĩnh mạch cổ không đều, cường độ của tiếng T1 khác nhau. Khám cũng có thể thấy bệnh van tim, bất thường cơ tim, hoặc suy tim. Trong cuồng nhĩ có thể thấy các triệu chứng tương tự ngoại trừ nhịp tim có thể đều và có thể nhìn thấy sóng rung tĩnh mạch nhanh ở tĩnh mạch cổ.
2.2. Xét nghiệm
‒ Chẩn đoán của  Rung nhĩ cần có ECG ghi ít nhất một chuyển đạo trong lúc rối loạn nhịp, có thể có dữ liệu ECG ở khoa cấp cứu, ghi Holter, ghi ECG từ xa. Ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp hoặc phá rung, chức năng chẩn đoán và ghi nhớ có thể cho phép phát hiện tự động chính xác rung nhĩ.
‒ Chụp phim phổi có thể phát hiện lớn các buồng tim và suy tim nhưng giá trị lớn nhất là để phát hiện bệnh phổi nền và đánh giá giường mạch phổi.
‒ Như là một phần của lượng giá ban đầu, tất cả bệnh nhân bị  Rung nhĩ nên có SA tim hai chiều để đo kích thước nhĩ trái, thất trái và độ dày thành và chức năng thất trái và loại trừ bệnh van tim kín đáo hoặc bệnh màng ngoài tim và bệnh cơ tim phì đại.
‒ Việc đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái giúp hướng dẫn điều trị thuốc chống loạn nhịp và chống thuốc đông. Siêu âm tim nhất là qua thực quản giúp chẩn đoán cục máu đông trong nhĩ và tiểu nhĩ.
‒ Quan trọng là chức năng tuyến giáp, thận, và gan, điện giải, và huyết đồ được đo ít nhất một lần trong quá trình đánh giá bệnh nhân bị rung nhĩ.
2.3. Thăm dò bổ sung
‒ Bất thường trong độ dài sóng P phát hiện khi tính trung bình trên ECG trong nhịp xoang nói lên chậm dẫn truyền trong nhĩ và kết hợp với sự tăng nguy cơ tiến triển rung nhĩ. Độ nhạy cảm và giá trị dự báo âm tính của tín hiệu trung bình sóng P trên điện tâm đồ cao, nhưng độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính thì thấp nên làm giới hạn tính hữu ích của kỹ thuật này. Đo biến đổi nhịp tim HRV không cung cấp thông tin hữu ích cho phân tầng nguy cơ.
‒ Cả peptid lợi tiểu Natri typ B (định lượng bằng đo Bệnh nhânP hay N‒ terminal pro‒BNP) và peptid lợi niệu nhĩ (ANP) đều liên quan với  Rung nhĩ. Nồng độ huyết thanh của cả hai peptid đều tăng ở bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát lẫn dai dẳng và giảm nhanh sau khi trở về nhịp xoang. Vì vậy nên cân nhắc có rung nhĩ khi đọc kết quả xét nghiệm những peptid này. Trong khi không có suy tim, có một sự tương quan nghịch giữa thể tích nhĩ trái và mức Bệnh nhânP, ANP; sự đổi tự nhiên về nhịp xoang có liên quan với nồng độ ANP cao hơn trong rung nhĩ và với thể tích nhĩ trái nhỏ hơn. Khi  Rung nhĩ dai dẳng, mức ANP thấp có thể liên hệ với sự thoái hóa tế bào cơ nhĩ. Mức cao của Bệnh nhânP có thể báo trước thuyên tắc mạch và rung nhĩ tái đi tái lại, nhưng cần có thêm các nghiên cứu tiếp tục để đánh giá ích lợi Bệnh nhânP như là một chất đánh dấu tiên lượng.
‒ ECG ngoại trú (Holter) cũng hữu ích để nhận định kiểm soát tần số có tốt hay không. Kỹ thuật này giúp cung cấp những thông tin có giá trị để hướng dẫn liều thuốc nhằm kiểm soát tần số hoặc kiểm soát nhịp.
‒ Trắc nghiệm gắng sức cũng nên thực hiện nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim và trước khi bắt đầu điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm 1C.
‒ Siêu âm qua thực quản: không phải là kiểm tra cơ bản ở bệnh nhân  Rung nhĩ. Đây là kỹ thuật nhạy và đặc hiệu nhất để phát hiện nguồn gốc và cơ chế tiềm tàng cho những tắc mạch nguồn gốc từ tim. Kỹ thuật này đã được dùng để phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân có  Rung nhĩ và hướng dẫn cho khử rung. Một vài đặc điểm nhận biết trên SATQ kết hợp với thuyên tắc mạch ở bệnh nhân  Rung nhĩ không van, bao gồm huyết khối  Rung nhĩ/TNT, âm cuộn NT/TNT, giảm vận tốc dòng chảy TNT và xơ vữa động mạch chủ. Tuy nhiên người ta đã thấy thuyên tắc mạch sau khi trở về nhịp xoang ở những trường hợp không thấy cục máu đông qua SATQ, điều này củng cố cho thái độ duy trì liên tục liệu pháp chống đông ở những bệnh nhân chuẩn bị khử rung ngay cả khi không thấy cục máu đông. Cộng hưởng từ tăng độ tương phản là một kỹ thuật nhạy hơn siêu âm tim qua lồng ngực và ngang bằng với SATQ trong việc phát hiện máu đông trong tim. Hình ảnh cộng hưởng từ có cản quang là một kỹ thuật nổi bật để phát hiện thuyên tắc trong tim nhạy hơn so với siêu âm qua lồng ngực và SATQ.
‒ Thăm dò điện sinh lý: có thể hữu ích khi  Rung nhĩ là kết quả của nhịp nhanh vào lại như là cuồng nhĩ, vòng vào lại trong nhĩ, hoặc vào lại tại nút nhĩ thất liên quan đến đường phụ. Nếu có sóng delta trên ECG ở bệnh nhân có tiền sử  Rung nhĩ hoặc ngất là một chỉ định bắt buộc cho nghiên cứu ĐSL và cắt bỏ đường dẫn truyền phụ. Ở bệnh nhân  Rung nhĩ có chỉ định cắt đốt, cần nghiên cứu ĐSL để xác định vị trí cắt đốt ở nhĩ trái và/hoặc vùng cấu trúc bên phải. Một số bệnh nhân đã từng có cuồng nhĩ cũng có rung nhĩ, và loại bỏ cuồng nhĩ có thể loại trừ được rung nhĩ mặc dù cắt bỏ thành công cuồng nhĩ không loại bỏ khả năng phát triển rung nhĩ trong tương lai.  Rung nhĩ kết hợp với đáp ứng thất nhanh và hình ảnh phức bộ QRS rộng có thể đôi khi nhầm lẫn là nhịp nhanh thất, lúc này nghiên cứu ĐSL sẽ phân biệt được hai loại rối loạn nhịp này. Tóm lại ĐSL là chỉ định khi điều trị cắt đốt loạn nhịp gây khởi phát  Rung nhĩ hoặc có kế hoạch cắt bỏ  Rung nhĩ.

Tìm kiếm điều bạn cần
Đừng quên chia sẻ nếu thông tin hữu ích

Hỏi đáp - bình luận