3.1. Nguyên tắc điều trị
‒ Điều trị Rung nhĩ nhằm 3 mục tiêu: kiểm soát tần số, phòng huyết khối, và điều chỉnh nhịp, và những mục tiêu này không tách rời nhau.
‒ Điều trị quyết định ban đầu bao gồm chiến lươc kiểm soát nhịp và tần số. Tùy thuộc vào tiến triển của bệnh nhân, chiến lược ban đầu được chọn có thể không thành công và một chiến lược thay thế sẽ được áp dụng.
‒ Cho dù chiến lược kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số được áp dụng cũng phải chú ý đến điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối.
‒ Ở lần đầu, một chiến lược điều trị sẽ được xem xét nhiều yếu tố: (1) Loại và thời gian Rung nhĩ. (2) Độ trầm trọng và loại của triệu chứng. (3) Bệnh tim mạch phối hợp. (4) Tuổi bệnh nhân. (5) Tình trạng bệnh phối hợp. (6) Mục đích điều trị. (7) Quan niệm điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc.
3.2. Quan niệm điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc
‒ Thuốc và cắt đốt đều hiệu quả cho kiểm soát tần số và nhịp, và trong một vài trường hợp đặc biệt phẫu thuật lại thích hợp hơn.
‒ Đối với việc kiểm soát nhịp, thuốc được chọn lưạ đầu tiên, cắt đốt nhĩ trái là chọn lựa thứ hai, đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng. Trong một vài b/n, đặc biệt là những b/n trẻ với rung nhĩ có triệu chứng mà họ cần phải có nhịp xoang thì cắt đốt có lẽ là thích hợp hơn dùng thuốc lâu dài. Những bệnh nhân bị Rung nhĩ trước khi phẫu thuật trải qua một phẫu thuật tim thì đối diện với nguy cơ. Trong khi một vài b/n là đối tượng để phẫu thuật điều trị tiệt căn Rung nhĩ bằng thủ thuật MAZE hay kỹ thuật cắt đốt nhĩ trái, những biện pháp này có thể hiệu quả phối hợp với cầu nối mạch vành hoặc phẫu thuật sửa van để phòng ngừa Rung nhĩ tái phát sau phẫu thuật.
‒ Thuốc là điều trị đầu tiên để kiểm soát tần số trong hầu hết b/n bị Rung nhĩ. Trong khi cắt đốt hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là một lựa chọn thường giảm triệu chứng đáng kể, mối quan tâm ngày càng cao về hiệu quả không mong muốn của đặt máy tạo nhịp thất phải lâu dài làm giảm chiến lược điều trị ban đầu. Ngược lại, đặt máy tạo nhịp thất trái có thể khắc phục nhiều nhược điểm về huyết động học của đặt máy tạo nhịp thất phải.
3.3. Điều trị Rung nhĩ bằng thuốc
3.3.1. Thuốc điều chỉnh hệ Renin‒Angiotensin‒Aldosterone
Những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chứng tỏ rằng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin có thể giảm tỷ lệ Rung nhĩ. Ức chế men chuyển có tác dụng giảm áp lực nhĩ, giảm tần số ngoại tâm thu nhĩ, giảm xơ hóa và có thể làm giảm tần số tái phát sau chuyển nhịp ở b/n Rung nhĩ. Những thuốc này có thể giảm thời gian sóng P trung bình tín hiệu, số lần chuyển nhịp Rung nhĩ để hồi phục nhịp xoang, và số tái nhập viện do Rung nhĩ. Ngưng thuốc ức chế men chuyển sau phẫu thuật làm xuất hiện Rung nhĩ ở b/n bắc cầu mạch vành và điều trị với ức chế men chuyển và thuốc chống loạn nhịp làm tăng duy trì nhịp xoang.
Những b/n Rung nhĩ kéo dài và chức năng thất trái bình thường, sự kết hợp enalapril hoặc irbesartan cùng với amiodarone làm giảm tần suất tái phát Rung nhĩ sau chuyển nhịp hơn dùng amiodarone đơn độc. Vai trò của điều trị ức chế thụ thể trong duy trì kéo dài nhịp xoang ở b/n có nguy cơ phát triển Rung nhĩ tái phát đòi hỏi lựa chọn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên trước khi đưa ra khuyến cáo thường quy.
3.3.2. Thuốc ức chế men HMG CoA Reductase (Statins)
Có nhiều chứng cớ cho thấy thuốc có hiệu quả của thuốc giảm Cholesterol nhóm statin trong việc duy trì nhịp xoang ở b/n Rung nhĩ kéo dài. Statin làm giảm nguy cơ tái phát sau khi chuyển nhịp thành công và không ảnh hưởng đến ngưỡng phá rung. Cơ chế của thuốc với tác dụng phòng ngừa tái phát Rung nhĩ còn mơ hồ nhưng bao gồm ức chế sự tiến triển bệnh mạch vành, chống viêm và chống oxy hóa và hiệu quả chống loạn nhịp trực tiếp và làm thay đổi kênh ion xuyên màng.
3.3.3. Kiểm soát tần số tim và kiểm soát nhịp tim
Thử nghiệm AFFIRM cho thấy không có sự khác biệt nào về tỉ lệ đột quỵ, tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân. Thử nhiệm RACE thấy rằng để dự phòng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh thì kiểm soát tần số không kém hiệu quả so với kiểm soát nhịp.
Sự tái phát im lặng về lâm sàng của Rung nhĩ không triệu chứng được điều trị với các thuốc chống loạn nhịp có thể là gây ra những biến cố về thuyên tắc sau khi ngừng kháng đông. Do đó, bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ có thể cần chống đông bất kể chiến lược kiểm soát nào (tần số hoặc nhịp) được chọn, nhưng thử nghiệm AFFIRM đã không được thiết kế cho mục tiêu này. Nếu có triệu chứng, kiểm soát tần số là điều trị đầu tiên hợp lý ở bệnh nhân già có Rung nhĩ kéo dài kèm theo tăng HA hoặc bệnh tim. Đối với bệnh nhân trẻ, đặc biệt là bệnh nhân có Rung nhĩ kịch phát đơn độc thì kiểm soát nhịp lại là điều trị đầu tiên. Thường thì những thuốc có cả hai tác dụng vừa chống loạn nhịp vừa kiểm soát tần số được ưa chuộng chọn lựa hơn. Điều trị cắt đốt qua catheter nên xem xét để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân một khi đã thất bại với các thuốc chống loạn nhịp.
Về lý thuyết, kiểm soát nhịp có nhiều ưu điểm hơn, tuy nhiên xu hướng hạ thấp tỉ lệ tử vong đã được quan sát ở nhóm kiểm soát tần số trong AFFIRM và nhiều thử nghiệm khác nhau. Điều này gợi ý rằng những cố gắng để phục hồi nhịp xoang với những thuốc chống loạn nhịp có sẵn hiện nay là quan điểm lỗi thời. RACE và AFFIRM đã không nhằm vào các bệnh nhân có triệu chứng, trẻ, có bệnh tim gốc không đáng kể, ở những người này việc phục hồi nhịp xoang bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc các phương tiện không dùng thuốc vẫn phải được cân nhắc như là một hướng điều trị có lợi. Có thể kết luận từ những nghiên cứu này là kiểm soát tần số là chiến lược hợp lý ở bệnh nhân Rung nhĩ già có triệu chứng tối thiếu. Ở bệnh nhân Rung nhĩ, tần số thất có thể tăng nhanh quá mức khi vận động cũng như nghỉ ngơi dù đã được kiểm soát tốt. Ngoài việc cho phép thời gian đủ để làm đầy thất và tránh thiếu máu do tần số, thì sự tăng dẫn truyền trong thất với làm giảm tần số có thể làm cải thiện huyết động. Những tiêu chuẩn về kiểm soát tần số thay đổi theo tuổi bệnh nhân nhưng thường liên quan đến sự đặt tần số thất giữa 60 – 80/phút lúc nghỉ và 90 – 115/phút lúc vận động vừa phải. Với AFFIRM, kiểm soát tần số thích hợp được định nghĩa là nhịp tim trung bình 80/phút mà không có khi nào > 100% tần số tim cực đại dự kiến khi vận động đã được điều chỉnh theo tuổi hoặc tần số tim cực đại là 110 lần/phút trong khi thực hiện test đi bộ 6 phút. Với RACE, kiểm soát tần số được xác định là 100 lần/phút lúc nghỉ. Chỉ có 5% bệnh nhân từ những thử nghiệm lớn này đòi hỏi phải cắt đốt nhĩ thất để đạt sự kiểm soát tần số trong những giới hạn này.
3.3.4. Kiểm soát tần số tim trong Rung nhĩ bằng thuốc
Những khuyến cáo về kiểm soát tần số tim trong Rung nhĩ bằng thuốc
Nhóm I:
1. Đối với bệnh nhân Rung nhĩ kéo dài hoặc vĩnh viễn
Đo tần số tim lúc nghỉ và kiểm soát tần số bằng thuốc được khuyến cáo (chẹnβ hoặc chẹn kênh Calci không phải dihydropyridine trong hầu hết các trường hợp). (Mức bằng chứng: B)
2. Nếu không có h/c tiền kích thích, dùng chẹn beta tĩnh mạch (esmolol, metoprolol hay propranolol) hoặc ức chế Ca không dihydropyridine (verapamil, diltiazem) được khuyên để làm giảm tần số thất. Chú ý ở những bệnh nhân có hạ huyết áp hoặc suy tim.(Mức bằng chứng: B).
3. Bệnh nhân Rung nhĩ và suy tim, không dẫn truyền qua đường phụ Tĩnh mạch: Digoxin hoặc Amiodarone (Mức bằng chứng: B)
4. Bệnh nhân Rung nhĩ có triệu chứng khi vận động
Kiểm soát tần số phù hợp khi vận động, điều chỉnh thuốc khi cần để giữ tần số trong khoảng sinh lý (Mức bằng chứng: C)
5. Digoxin có hiệu quả sau dùng đường uống để kiểm soát tần số lúc nghỉ ở bệnh nhân Rung nhĩ và được chỉ định cho những bệnh nhân có suy tim, suy chức năng thất trái hoặc những bệnh nhân tĩnh tại (Mức bằng chứng: C).
Nhóm II a:
1. Kết hợp Digoxin và chẹn bêta hoặc chẹn Calci không phải dihydropyridine là hợp lý để kiểm soát tần số cả lúc nghỉ và lúc vận động. Lựa chọn thuốc nên cá nhân hóa và liều điều chỉnh để tránh nhịp chậm (Mức bằng chứng B).
2. Đốt nút AV hoặc đường phụ là hợp lý khi thuốc không đủ hiệu quả hoặc có tác dụng phu. (Mức bằng chứng: B)
3. Amiodarone tĩnh mạch có thể dùng để kiểm soát tần số khi các phương diện khác là không thành công hoặc bị chống chỉ định (Mức bằng chứng: C)
4. Khi chuyển nhịp bằng điện là không cần thiết ở bệnh nhân Rung nhĩ có đường phụ thì dùng procainamide hoặc ibutilide tĩnh mạch là lựa chọn hợp lý (Mức bằng chứng C).
Nhóm II b:
1. Khi tần số thất không được kiểm soát phù hợp cả khi nghỉ lẫn khi vận động ở những bệnh nhân đang dùng chẹn beta, chẹn Calci không phải dihydropyridine hoặc digoxin đơn độc hoặc kết hợp thì có thể dùng amiodarone uống (Mức bằng chứng: C)
2. Dùng đường tĩnh mạch procainamide, disopyramid, ibutilide hoặc amiodarone có thể được xem xét để ổn định huyết động ở những bệnh nhân Rung nhĩ có dẫn truyền đường phụ (Mức bằng chứng: B)
3. Khi tần số thất không kiểm soát được bằng thuốc hoặc khi nghi ngờ bệnh lý cơ tim do nhịp nhanh thì xem xét cắt đốt nút AV trực tiếp qua catheter để kiểm soát tần số (Mức bằng chứng: C).
Nhóm III.
1. Digitalis sẽ không được sử dụng như là thuốc đơn độc để kiểm soát tần số của thất trong trường Rung nhĩ kịch phát (Mức bằng chứng C).
2. Cắt đốt catheter của nút nhĩ thất sẽ không được thực hiện trước khi dùng thuốc để kiểm soát nhịp ở b/n Rung nhĩ (Mức bằng chứng C).
3. Ở b/n Rung nhĩ mất bù và suy tim dùng đường tĩnh mạch thuốc ức chế canxi nondihydropyridine có thể làm xấu tình trạng huyết động và không khuyến cáo (Mức bằng chứng C).
4. Dùng đường tĩnh mạch digital hoặc thuốc ức chế canxi nhóm nondihydropyridine ở bệnh nhân Rung nhĩ có h/c tiền kích thích có thể tăng đáp ứng thất kịch phát và không được khuyến cáo (Mức bằng chứng C)
3.3.4.1. Chẹn beta
‒ Dùng tĩnh mạch với propranolol, atenolol, metoprolol, esmolol hiệu quả tác dụng kiểm soát tần số ở bệnh nhân Rung nhĩ. Những thuốc này đặc biệt có lợi trong tình trạng trương lực adrenergic cao Ví dụ Rung nhĩ sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật không phải tim, esmolol tĩnh mạch làm chuyển nhịp xoang nhanh hơn diltiazem, nhưng nhịp tim sau 2 giờ và 12 giờ như nhau.
‒ Các nghiên cứu so sánh cho thấy chẹn beta an toàn và hiệu quả trong kiểm soát tần số ở bệnh nhân Rung nhĩ, hơn hẳn placebo. Trong đó nadolol và atenolol là hiệu quả nhất. Bệnh nhân dùng chẹn beta có thể có nhịp chậm lúc nghỉ, hoặc dung nạp vận động có thể bị tổn hại khi đáp ứng tần số bị giảm quá mức. Sotalol, chẹn beta không chọn lọc kiểm soát tần số tuyệt vời trong Rung nhĩ tái phát và có thể đạt nhịp tim thấp hơn metroprolol khi vận động. Atenolol, metoprolol và sotalol kiểm soát tần số khi có nhịp nhanh do vận động tốt hơn Digoxin. Carvedilol cũng làm giảm tần số thất lúc nghỉ và trong khi vận động ở những bệnh nhân như thế và làm giảm ngoại tâm thu thất.
‒ Trong nghiên cứu AFFIRM, không có digoxin, chẹn beta là nhóm thuốc hiệu quả nhất, đạt kiểm soát tần số trong 70% bệnh nhân dùng chẹn Calci. Chẹn beta nên được khởi đầu thận trọng ở bệnh nhân có suy tim giảm EF.
3.3.4.2. Chẹn Canxi không dihydropyridine
‒ Verapamil và diltiazem được dùng phổ biển và là những thuốc duy nhất có cải thiện chất lượng sống và dung nạp khi hoạt động. Tiêm bolus tĩnh mạch có hiệu quả kiểm soát tần số dù thời gian tác dụng ngắn cần truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì tác dụng. Cần dùng cẩn thận hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu vì chúng có tác dụng giảm co bóp. Ở những bệnh nhân có co thắt phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn Diltiazem và Verapamil có thể thích hợp hơn ức chế beta khi dùng lâu dài.
‒ Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh ức chế Calci với placebo thấy giảm tần số tim có ý nghĩa với Diltiazem. Verapamil làm giảm nhịp cả lúc nghỉ (8 – 23 nhịp/phút) lẫn lúc vận động (20 – 34 nhịp/phút). So sánh trực tiếp giữa hai thuốc này đã chứng minh có hiệu quả như nhau với bảo tồn hoặc cải thiện dung nạp vận động trong hầu hết bệnh nhân.
3.3.4.3. Digoxin
‒ Mặc dù Digoxin tĩnh mạch có thể làm chậm đáp ứng thất của Rung nhĩ khi nghỉ, có một khoảng chậm trễ ít nhất 60 phút trước khi khởi phát tác dụng điều trị trong đa số bệnh nhân và hiệu quả cực đại đã không xảy ra trước 6 giờ. Digoxin không hiệu quả hơn placebo trong việc chuyển Rung nhĩ sang nhịp xoang và có thể làm cho Rung nhĩ kéo dài vĩnh viễn. Hiệu quả của Digoxin bị giảm trong trường hợp trường lực giao cảm cao, có khả năng thúc đẩy Rung nhĩ kịch phát. Khảo sát 139 cơn Rung nhĩ kịch phát bằng Holter thấy không có sự khác biệt về tần số thất giữa hai nhóm bệnh nhân có dùng và không dùng Digoxin. Tuy nhiên những nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng Digoxin làm giảm tần suất và độ trầm trọng của Rung nhĩ tái phát và sự kết hợp của Digoxin và Atenolol là hiệu quả trong kiểm soát tần số. Với những thuốc hiện có sẵn thì Digoxin hiện nay không còn dùng như liệu pháp đầu tiên trong xử lý nhanh Rung nhĩ ngoại trừ bệnh nhân có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.
‒ Digoxin chỉ gây ra tác dụng làm chậm nhịp thoáng qua ở những bệnh nhân Rung nhĩ mới khởi phát có lẽ do tác dụng dây X lên nút AV. Ngược lại với tác dụng làm giảm nhịp một cách hạn chế ở bệnh nhân Rung nhĩ kịch phát, digoxin có tác dụng trung bình ở những bệnh nhân Rung nhĩ kéo dài, đặc biệt là khi có suy tim. Tác dụng phụ thường gặp nhất của digoxin là rối loạn nhịp thất, block AV, ngừng xoang và tất cả chúng đều không phụ thuộc liều. Sử dụng đồng thời với Verapamil hoặc propafenone, amiodarone thì nồng độ Digoxin có thể tăng lên và tăng độc tính do tương tác thuốc.
3.3.4.4. Các thuốc chống loạn nhịp
‒ Amiodarone: có cả hai đặc tính là đối vận Calci và hủy giao cảm, ức chế dẫn truyền AV và có hiệu quả trong kiểm soát nhịp tâm thất ở bệnh nhân Rung nhĩ. Dùng tĩnh mạch nói chung dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân nặng có loạn nhịp nhĩ nhanh trơ với các điều trị thường quy khác, nhưng hiệu quả của nó không được đánh giá đầy đủ trong chỉ định này. Amiodarone được xem là một thuốc thay thế thích hợp để kiểm soát tần số khi các biện pháp thường qui không hiệu quả, nhưng ở Mỹ và một số nước khác thì việc sử dụng này chưa được công nhận và sự ích lợi của thuốc phải được cân nhắc với nguy cơ độc tính của nó. Bệnh nhân không chuyển được sang nhịp xoang nếu dùng Amiodarone sẽ có hiệu quả thực sự làm giảm tần số thất hơn so với placebo, nhưng những tác dụng phụ nghiêm trọng làm thuốc này thành sự lựa chọn thứ hai trong kiểm soát tần số. Liều tải amiodarone đường uống cao có thể làm xấu đi rối loạn huyết động ở bệnh nhân suy tim mất bù và bệnh nhân huyết áp thấp.
‒ Dofetilide và Ibutilide: có hiệu quả trong chuyển nhịp rung nhĩ nhưng không hiệu quả trong kiểm soát tần số thất.
‒ Propafenone: có tác dụng chẹn beta nhẹ có thể làm chậm dẫn truyền qua nút AV nhưng khả năng này không đủ để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân Rung nhĩ và dẫn truyền AV có thể tăng nhanh khi nhịp nhĩ trở nên chậm hơn và đều hơn, vì thế những thuốc khác gồm propaferone nói chung được yêu cầu để duy trì kiểm soát nhịp tim khi Rung nhĩ tái phát.
‒ Kết hợp thuốc có thể cần để kiểm soát tần số hợp lý trong một số trường hợp Rung nhĩ nhưng cần phải thận trọng để tránh nhịp chậm. Phối hợp các thuốc khác nhau với Digoxin khá phổ biến để kiểm soát tần số trong khi vận động. Digoxin kết hợp Atenolol có tác dụng đồng vận lên nút AV, Digoxin kết hợp Pindolol kiểm soát tần số tốt hơn trong khi vận động so với Digoxin đơn độc hoặc Digoxin kết hợp với Verapamil. Nói chung, Digoxin kết hợp với một chẹn beta dường như hiệu quả hơn Digoxin kết hợp với chẹn Calci.
‒ Các thuốc làm giảm dẫn truyền qua nút AV đường tĩnh mạch như: chẹn beta, digital, adenosine, lidocaine, chẹn Calci không phải dihydropyridine là chống chỉ định ở bệnh nhân WPW là nhịp nhanh có h/c tiền kích thích thất, vì các thuốc này làm tăng dẫn truyền xuôi dòng dọc theo con đường phụ trong khi Rung nhĩ và sẽ gây ra tăng nhịp thất, hạ huyết áp hoặc rung thất. Tuy nhiên, khi loạn nhịp có rối loạn huyết động thì chuyển nhịp trực tiếp bằng dòng điện là được chỉ định. Ở bệnh nhân h/c tiền kích thích có huyết động ổn định thì các thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc amiodarone có thể được dùng đường tĩnh mạch; chẹn bêta và chẹn Calci dùng đường uống trong điều trị lâu dài.
3.3.5. Điều hòa dẫn truyền nút NT bằng tạo nhịp
Qua tạo nhịp thất thời kỳ trơ của nút AV kéo dài do kết quả của dẫn truyền ngược chiều ẩn, điều này sẽ loại trừ những chu kỳ thất dài hơn và có thể làm giảm số lượng những chu kỳ thất ngắn do dẫn truyền nút AV nhanh trong Rung nhĩ. Tạo nhịp ở xấp xỉ mức tần số thất trung bình trong dẫn truyền AV tự phát nên có thể điều chỉnh được nhịp thất trong Rung nhĩ. Điều này có thể sử dụng cho bệnh nhân có những thay đổi rõ tần số thất hoặc những bệnh nhân có nhịp chậm lúc nghỉ trong khi điều trị bằng thuốc. Ở một số bệnh nhân, ích lợi huyết động của tái tạo nhịp có thể được bù đắp bằng hoạt hóa thất không đồng bộ khi tạo nhịp thất phải.
3.3.6. Đốt nút NT
‒ Đốt nút AV kèm cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn mang lại hiệu quả kiểm soát tần số cao và cải thiện triệu chứng ở những bệnh nhân Rung nhĩ chọn lọc. Nói chung, những bệnh nhân hưởng lợi từ điều trị này là những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bệnh lý cơ tim do nhịp nhanh có liên quan đến tần số thất; nhất là khi Rung nhĩ không thể kiểm soát bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc làm giảm nhịp tim. Hậu phân tích của 21 nghiên cứu từ 1988 đến 1998 gần 1.181 bệnh nhân kết luận rằng đốt nút AV và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn làm cải thiện có ý nghĩa triệu chứng tim, chất lượng sống, và sử dụng chăm sóc sức khỏe ở những bệnh nhân Rung nhĩ có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong nghiên cứu ATP, 156 bệnh nhân với Rung nhĩ trơ đã cải thiện chất lượng sống, khả năng vận động và chức năng thất hơn 1 năm. Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ với những bệnh nhân có Rung nhĩ kịch phát kéo dài, cho thấy tỉ lệ cải thiện đáng kể trong triệu chứng và chất lượng sống sau đốt nút AV, nhiều hơn là với điều trị nội khoa. Trong thử nghiệm AFFIRM, có 2.027 bệnh nhân ngẫu nhiên hóa, đốt nút AV được làm ở 5% bệnh nhân sau điều trị nội khoa thất bại. Đốt qua Catheter ở đường vào nhĩ dưới với nút AV làm chậm tần số thất trong Rung nhĩ và cải thiện triệu chứng mà không cần đặt máy tạo nhịp. Kỹ thuật này có một số hạn chế gồm block AV hoàn toàn ngoại ý và có khuynh hướng tăng dần tần số thất sau đốt 6 tháng. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ so sánh kiểu đốt nút AV hoàn toàn cải biên này với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho thấy kiểu đốt hoàn toàn làm giảm triệu chứng tốt hơn.
‒ Đốt những đường vào nút AV trong nhĩ: đốt chọn lọc các đường nhanh và chậm của nút AV. Sau đó nếu cần, đốt giữa những đường vào để chẹn nút AV hoàn toàn. Những biến chứng của đốt nút AV gồm những biến chứng liên quan đến đặt máy tạo nhịp, loạn nhịp nhất, huyết khối tắc mạch liên quan đến ngưng kháng đông kéo dài. Tỉ lệ tử vong sau 1 năm của đốt nút AV và tạo nhịp vĩnh viễn là xấp xỉ 6,3% (95% khoảng tin cậy CI) kể cả 2% nguy cơ đột tử (95% CI 1,5%2,6%). Mặc dù quan hệ nhân quả giữa thủ thuật và đột tử còn đang bàn cãi, người ta gợi ý rằng việc đặt chương trình cho máy tạo nhịp ở một tần số tương đối cao (90 lần/phút) ở những tháng đầu tiên sau đốt có thể làm giảm nguy cơ.
‒ Mặc dù những ích lợi về mặt triệu chứng của đốt nút AV là rõ ràng, chiến lược điều trị này có nhiều hạn chế bao gồm: nhu cầu dùng thuốc chống đông kéo dài, mất đồng bộ AV, phụ thuộc máy tạo nhịp suốt đời. Cũng có nguy cơ chừng mực trong đột tử do xoắn đỉnh hoặc rung thất những bệnh nhân có bất thường độ dãn (đàn hồi) thất tâm trương phụ thuộc vào sự đồng bộ AV để duy trì cung lượng tim, như những bệnh nhân có bệnh lý cơ tim phì đại hoặc bệnh nhân bệnh tim tăng huyết áp thì họ có thể trải qua những triệu chứng kéo dài sau khi đốt và đặt máy tạo nhịp. Vì vậy với những bệnh nhân này nên được tham vấn về những tình trạng này trước khi tiến hành biện pháp.
3.3.6. Phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân Rung nhĩ đã chuyển nhịp
Những khuyến cáo về điều trị huyết khối ở b/n Rung nhĩ đã chuyển nhịp
Nhóm I
1. Điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối được khuyên cho tất cả bệnh nhân Rung nhĩ, ngoại trừ b/n Rung nhĩ đơn thuần hay có CCĐ (Mức bằng chứng: A)
2. Lựa chọn thuốc kháng đông dựa vào nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ với chảy máu và nguy cơ tương đối với ích lợi đối với b/n (Mức bằng chứng: A)
3. Đối với b/n không có van tim cơ học có nguy cơ cao với đột quỵ, khuyến cáo điều trị kháng đông uống lâu dài với một kháng vitamin K chỉnh liều sao cho đạt được liều đích là INR =2.0 ‒ 3.0, trừ khi có CCĐ. Những yếu tố liên quan đến nguy cơ cao đột quỵ ở b/n Rung nhĩ là bị thuyên tắc huyết khối trước đó (đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hay thuyên tắc mạch hệ thống) và hẹp van hai lá do thấp (Mức bằng chứng: A)
4. Chống đông với kháng vitamin K được khuyến cáo ở các bệnh nhân có hơn một yếu tố nguy cơ trung bình. Bao gồm: tuổi ≥ 75 tuổi, tăng huyết áp, suy tim, suy chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 35% hoặc FS ≤ 25%) và đái tháo đường (Mức bằng chứng: A)
5. INR sẽ được xác định ít nhất là hai tuần lúc bắt đầu điều trị và hai tháng khi kháng đông ổn định. (Mức bằng chứng: A).
6. Aspirin, 81–325 mg mỗi ngày, được khuyến cáo dùng thay thế kháng vitamin K ở b/n có nguy cơ thấp hoặc b/n có CCĐ với kháng đông loại uống (Mức bằng chứng: A)
7. B/n Rung nhĩ có van tim cơ học, đích kháng đông cần đạt được tùy thuộc vào loại van, duy trì sao cho INR ≥ 2.5(Mức bằng chứng: B)
8. Điều trị kháng đông được khuyến cáo ở b/n cuồng nhĩ cũng giống như b/n Rung nhĩ.
(Mức bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1. Để phòng ngừa tiên phát huyết khối ở b/n Rung nhĩ không do bệnh van tim chỉ có một yếu tố nguy cơ, điều trị kháng đông với hoặc aspirin hoặc một kháng vitamin K là hợp lý, dựa vào đánh giá nguy cơ chảy máu, khả năng an toàn dùng kháng đông kéo dài, và những b/n thích hợp: tuổi ≥75 tuổi (đặc biệt là b/n nữ), tăng huyết áp, suy tim, chức năng tâm thu thất trái bị suy hoặc đái tháo đường (Mức bằng chứng: A).
2. B/n Rung nhĩ không do bệnh van tim chỉ có một hay hơn một yếu tố nguy cơ sau, điều trị kháng đông với hoặc aspirin hoặc một kháng vitamin K là hợp lý cho phòng ngừa huyết khối: Tuổi 65 ‒ 74, nữ, hay bệnh mạch vành. Chọn lựa thuốc sẽ dựa vào nguy cơ chảy máu khả năng an toàn dùng kháng đông kéo dài, và những b/n thích hợp (Mức bằng chứng: B)
3. Lựa chọn điều trị kháng đông một cách hợp lý bằng cách sử dụng tiêu chuẩn giống nhau bất kể loại Rung nhĩ nào (kịch phát, kéo dài hay vĩnh viễn) (Mức bằng chứng: B).
4. B/n Rung nhĩ không có van cơ học, hợp lý là ngưng kháng đông trên 1 tuần không thay thế heparin đối với những thủ thuật chẩn đoán hay phẫu thuật có nguy cơ chảy máu (Mức bằng chứng: C)
5. Cần phải tái đánh giá kháng đông ở những khoảng thời gian đều đặn (Mức bằng chứng: C)
Nhóm IIb
1. B/n ≥ 75 tuổi có nguy cơ chảy máu nhưng không có CCĐ với thuốc kháng đông uống, và ở những b/n khác với yếu tố nguy cơ vừa với thuyên tắc mà không thể dung nạp thuốc kháng đông ở đích chuẩn của INR 2.0 ‒ 3.0, đích INR 2.0 (khoảng 1.6 ‒ 2.5) có thể được xem xét để phòng ngừa tiên phát đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. (Mức bằng chứng: C)
2. Khi phẫu thuật đòi hỏi phải ngưng điều trị kháng đông uống hơn 1 tuần ở b/n nguy cơ cao, heparin không phân đoạn có thể được dùng hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, mặc dù hiệu quả những thay đổi này trong tình huống này thì không chắc. (Mức bằng chứng: C)
3. Tiếp sau can thiệp mạch vành qua da hoặc hoặc phẫu thuật tái tạo mạch máu ở b/n Rung nhĩ, liều thấp aspirin (<100 mg mỗi ngày) và hoặc clopidogrel (75 mg mỗi ngày) có thể cho đồng thời với kháng đông để phòng ngừa biến cố thiếu máu cơ tim, nhưng những chiến lược này không được đánh giá thấu đáo và liên quan với nguy cơ tăng chảy máu. (Mức bằng chứng: C)
4. B/n đang trải qua can thiệp mạch vành qua da, nên ngưng kháng đông để phòng ngừa chảy máu ở vị trí chọc động mạch ở ngoại biên, nhưng kháng vitamin K sẽ được dùng lại ngay khi có thể sau thủ thuật và liều sẽ được điều chỉnh để đạt INR trong khoảng điều trị. Aspirin có thể được cho tạm thời trong thời gian ngưng kháng đông, nhưng mẫu duy trì sau đó sẽ bao gồm sự kết hợp clopidogrel, 75 mg /ngày, cộng warfarin (INR 2.0‒ 3.0). Clopidogrel sẽ được cho ít nhất 1 tháng sau khi đặt stent thường, ít nhất là 3 tháng với stent phủ sirolimus, ít nhất 6 tháng với stent phủ thuốc paclitaxel, và ≥ 12 tháng đối với một số b/n chọn lọc, tiếp theo đó warfarin có thể được tiếp tục như là đơn trị liệu nếu không có biến cố mạch vành sau đó. Khi warfarin được cho kết hợp với clopidogrel hay liều thấp aspirin, liều cao phải được theo dõi cẩn thận. (Mức bằng chứng: C).
5. B/n Rung nhĩ < 60 tuổi không có bệnh tim hay những yếu tố nguy cơ của thuyên tắc (RN đơn thuần), nguy cơ thuyên tắc thấp không điều trị và hiệu quả của aspirin đối với phòng ngừa tiên phát của đột quỵ liên quan với nguy cơ chảy máu không được xác định. (Mức bằng chứng: C) B/n Rung nhĩ bị đột quỵ do thiếu máu kéo dài hay thuyên tắc mạch hệ thống trong quá trình điều trị với ngưỡng kháng đông (INR 2.0 ‒ 3.0), thích hợp hơn là thêm một kháng ngưng tập tiểu cầu, hợp lý là tăng kháng đông đến đích tối đa INR3.0 ‒ 3.5.(Mức bằng chứng: C)
Nhóm III
Kháng đông kéo dài với một kháng vitamin K không được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát đột quỵ cho b/n < 60 tuổi không có bệnh tim (RN đơn thuần) hay bất cứ yếu tố nguy cơ nào về thuyên tắc.(Mức bằng chứng: C)
3.4. Phân tầng nguy cơ đột quỵ trong Rung nhĩ
3.4.1. Các yếu tố nguy cơ
‒ Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng độc lập chắc chắn của đột quỵ. Trong 7 nghiên cứu được đánh giá, các tỷ lệ rủi ro tính trung bình 1.5 mỗi thập kỷ. Gần một nửa rung nhĩ liên quan tới đột quỵ xảy ra ở bệnh nhân trên 75 tuổi và rung nhĩ là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra đột quỵ tàn tật ở phụ nữ lớn tuổi.
‒ Giới tính nữ nổi lên như là một yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ trong 3 nghiên cứu thuần tập ở bệnh nhân rung nhĩ nhưng không có trong nhiều nghiên cứu khác. Sự gia tăng tương đối là 1.6 ở nghiên cứu lớn nhất của nhóm ATRIA. Trong phân tích SPAF ở bệnh nhân điều trị với aspirin, giới tính và tuổi có ảnh hưởng lẫn nhau chẳng hạn phụ nữ trên 75 tuổi là nguy cơ cao đặc biệt, nhưng điều này không có trong nhóm ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation).
‒ Tương tự, tăng huyết áp cũng là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ và chắc chắn, có 5 nghiên cứu trong đó tăng huyết áp là yếu tố tiên lượng độc lập (nguy cơ tương đối khoảng 2.0) và huyết áp tâm thu có ý nghĩa quan trọng trong 2 nghiên cứu khác (nguy cơ tương đối khoảng 2.0). Tiền sử tăng huyết áp và huyết áp tâm thu trên 160mmHg là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ trong nhóm SPAF có điều trị với aspirin.
‒ Đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng có trong 4 nghiên cứu, liên quan với một nguy cơ tương đối trung bình 1.8, nhưng không có ở 2 nghiên cứu khác. Khả năng tiên lượng của đái tháo đường có thể lớn hơn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp với rung nhĩ, sự thúc đẩy nghiên cứu đó có thể liên quan tới đột quỵ không do huyết khối từ bệnh lý tim mạch. Đái tháo đường là một yếu tố tiên lượng độc lập nhưng không mạnh bằng các yếu tố như tiền sử đột quỵ, tăng huyết áp hoặc tuổi, nhưng phân tích về loại, thời gian hoặc kiểm soát bệnh đái tháo đường không chắc cải thiện được giá trị tiên lượng của nó đối với tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ. Sự giảm bớt đột quỵ trong số những bệnh nhân đái tháo đường điều trị với warfarin là dưới trung bình trong 2 nghiên cứu.
‒ Ở 2 nghiên cứu, bệnh động mạch vành là một yếu tố tiên lượng không thay đổi của đột quỵ ở bệnh nhân nguy cơ thấp khác; nó không cho thấy giá trị tiên lượng độc lập đối với đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
‒ Suy tim lâm sàng tỏ ra là yếu tố tiên lượng không chắc chắn đối với đột quỵ ở bất kì nghiên cứu nào về rung nhĩ. Trong nghiên cứu SPAF I và II, suy tim hoặc suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 25%) mới xảy ra (trong vòng 3 tháng) là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, tương tự như vậy là yếu tố rối loạn chức năng tâm thu thất trái xác định bằng siêu âm 2D ở những bệnh nhân điều trị giả dược trong một số nghiên cứu nhưng không có ở những nghiên cứu khác.
3.4.2. Siêu âm tim và phân loại nguy cơ.Siêu âm tim có giá trị trong việc xác định nguồn gốc của rung nhĩ (ví dụ: bệnh van 2 là do thấp hoặc bệnh cơ tim phì đại) và có thể thêm thông tin hữu ích để phân loại nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Trong số những bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao, suy giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim qua thành ngực, huyết khối, hồi âm dày đặc hoặc giảm vận tốc máu trong tiểu nhĩ trái và mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ ngực trên siêu âm qua thực quản có mối liên quan với tắc mạch do huyết khối, và thuốc kháng động đường uống có hiệu quả làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân rung nhĩ có những yếu tố trên. Đường kính nhĩ trái và những bất thường sợi hóa canxi ở lớp nội mạc ít liên quan hơn tới tắc mạch do huyết khối. Dù không có những bất thường này trên siêu âm tim thì vấn đề an toàn khi không sử dụng kháng đông ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp chưa được xác định, sự giới hạn giá trị của siêu âm tim như là một yếu tố quyết định ban đầu của sự cần thiết điều trị kháng đông lâu dài ở bệnh nhân rung nhĩ.
‒Siêu âm tim qua thành ngực. Phân tích gộp của 3 nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng thất trái từ trung bình đến nặng trên siêu âm tim chỉ là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ sau khi điều chỉnh những đặc điểm lâm sàng; đường kính nhĩ trái ít có giá trị. Những phân tích kế tiếp ở những bệnh nhân điều trị với aspirin ở các thử nghiệm đa trung tâm cho những kết quả khác nhau về vai trò của siêu âm tim qua thành ngực trong việc tiên lượng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Trong nghiên cứu SPAF I và II, phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn 25% (xác định bằng M‒mode) chỉ là một yếu tố tiên lượng siêu âm tim độc lập của đột quỵ. Trong số 2.012 bệnh nhân điều trị với aspirin ở những nghiên cứu SPAF, không có tham số siêu âm tim qua thành ngực độc lập dự đoán tắc mạch do huyết khối khi những yếu tố nguy cơ lâm sàng được xem xét. Cũng như thế, không có yếu tố tiên lượng độc lập của tắc mạch do huyết khối được xác định bởi siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản trong nghiên cứu ELAT (Embolism in the Left Atrial Thrombi) với 409 bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim dùng aspirin 160mg mỗi ngày.
‒Siêu âm tim qua thực quản. Đây là một phương pháp nhạy và đặc hiệu để phát hiện huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, vượt trội so với siêu âm tim qua thành ngực. Phương pháp này cũng cho phép đánh giá tốt hơn những nguyên nhân gây tắc mạch khác có nguồn gốc từ tim, cũng như đo lường chức năng tiểu nhĩ trái. Nhiều chi tiết siêu âm tim qua thực quản có liên quan tới tắc mạch do huyết khối, gồm có huyết khối, giảm vận tốc dòng máu, tăng độ hồi âm trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ. Huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái là một chống chỉ định của sốc điện trong rung nhĩ. Đáng tiếc, việc không phát hiện huyết khối không thể ngăn ngừa đột quỵ sau sốc điện chuyển nhịp ở bệnh nhân không điều trị kháng đông. Có thể so sánh kết quả tử vong và tắc mạch do huyết khối khi sốc điện chuyển nhịp theo hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ và điều trị kháng đông thông thường 3 tuần trước sốc điện và 4 tuần sau đó.
3.4.3. Những phương pháp đánh giá nguy cơ đột quỵ
‒ Bộ tiêu chuẩn của AFI (Atrial Fibrillation Investigators) dựa trên sự phân tích tổng hợp đa biến ở 1.593 người tham gia là những nhóm chứng hay dùng giả dược của 5 thử nghiệm dự phòng ban đầu ngẫu nhiên có 106 trường hợp đột quỵ thiếu máu xảy ra trung bình sau 1.4 năm.
‒ Tiêu chuẩn nghiên cứu SPAF dựa trên phân tích đa biến 854 bệnh nhân điều trị với aspirin trung bình 2.3 năm, 68 trường hợp đột quỵ thiếu máu được theo dõi. Những tiêu chuẩn này sau đó được sử dụng để chọn nhóm nguy cơ thấp và cho điều trị với aspirin trong nghiên cứu SPAF III.
‒ Nghiên cứu Framingham Heart khảo sát những yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ trong số 705 bệnh nhân có rung nhĩ mới phát hiện, loại trừ những trường hợp đang bị đột quỵ thiếu máu, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc tử vong trong vòng 30 ngày sau khi được chẩn đoán (425). Chỉ có những yếu tố tiên lượng quan trọng của đột quỵ thiếu máu là tuổi (RR = 1.3 mỗi mười năm), giới tính nữ (RR = 1.9), tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua (RR = 1.9) và đái tháo đường (RR=1.8) là phù hợp với những nghiên cứu ban đầu. Huyết áp tâm thu trở thành một yếu tố tiên lượng đột quỵ quan trọng khi warfarin phụ thuộc thời gian trong mô hình Cox (Cox proportional hazards model).
‒ Phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled] – suy tim, tăng huyết áp, tuổi, tiểu đường, đột quỵ kép) kết hợp các yếu tố từ nhiều phương pháp nói trên. Chỉ số CHADS2 được dựa trên một hệ thống điểm trong đó 2 điểm cho tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua và mỗi điểm cho các yếu tố như > 75 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường hoặc suy tim gần đây.
Mặc dù có nhiều phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ để xác định những bệnh nhân được hưởng nhiều nhất và ít nhất lợi ích từ điều trị kháng đông, thời điểm để bắt đầu điều trị kháng đông còn đang tranh cãi. Cái mốc của việc điều trị kháng đông đối với bệnh nhân rung nhĩ rất thay đổi; một số người quyết định điều trị kháng đông ở nhóm nguy có trung bình, một số khác thì không. Nguy cơ tắc mạch do huyết khối toàn bộ liên quan đến cuồng nhĩ có thể hơi có phần thấp hơn so với rung nhĩ, thận trọng khi đánh giá nguy cơ bằng cách sử dụng tiêu chuẩn phân loại giống nhau cho cả 2 loại loạn nhịp cho đến khi có thêm những dữ liệu giá trị.
3.4.4. Chiến lược sử dụng kháng đông dự phòng đột quỵ do thiếu máu và tắc mạch toàn thể ở bệnh nhân Rung nhĩ
Thuốc kháng vitamine K
Khả năng bảo vệ tối đa chống lại đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân rung nhĩ hầu như đạt được với INR trong khoảng 2.0 đến 3.0, ngược lại INR trong khoảng từ 1.6 đến 2.5 thì chỉ đạt khoảng 80% hieu quả điều trị. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên với mục tiêu INR từ 1.4 đến 2.8 (trung bình INR đạt được từ 2.0 đến 2.1) cho thấy giảm tối đa nguy cơ đột quỵ thiếu máu. Một nghiên cứu bệnh nhân rung nhĩ với tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua với INR trong khoảng từ 2.2 đến 3.5 so với NIR từ 1.5 đến 2.1 cho thấy tỷ lệ xuất huyết quan trọng lớn hơn. Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, INR từ 1.6 đến 3.0 là có hiệu quả và tương đối an toàn. Đối với dự phòng ban đầu ở hầu hết bệnh nhân < 75 tuổi và đối với dự phòng thứ phát, INR 2.5 (mục tiêu 2.0‒3.0) được khuyến cáo. Mục tiêu INR 2.0 (mục tiêu trong khoảng 1.6‒2.5) có vẻ như hợp lý đối với dự phòng ban đầu ở bệnh nhân > 75 tuổi đó là những người có nguy cơ cao xuất huyết. Trong những nghiên cứu lâm sàng về sau INR thường là ở dưới hơn là ở trên giới hạn cần đạt. Cần giảm thiểu thời gian hiệu quả kháng đông thấp dưới khoảng điều trị điều này làm cho khả năng bảo vệ khỏi đột quỵ giảm đi một cách đáng kể. Tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong 5 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên là 1.2% mỗi năm.
Aspirin
Khả năng bảo vệ chống lại đột quỵ của aspirin đối với rung nhĩ chỉ ở mức vừa phải. Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ giảm đột quỵ là 19% (2% ‒ 34% với khoảng tin cậy 95%). Hiệu quả của aspirin trong đột quỵ ở các nghiên cứu này ít chắc chắn hơn so với kháng đông dạng uống, nhưng sự khác biệt ở đặc điểm của từng bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của aspirin. Ví dụ, aspirin giảm 33% biến cố đột quỵ ở trong các nghiên cứu dự phòng ban đầu (trong các nghiên cứu này tỷ lệ đột quỵ với giả dược trung bình 5% mỗi năm) so với 11% trong các nghiên cứu dự phòng thứ phát (trong các nghiên cứu này tỷ lệ đột quỵ với giả dược trung bình 14% mỗi năm). Aspirin có thể có hiệu quả hơn đối với bệnh nhân rung nhĩ có tăng huyết áp hoặc tiểu đường và giảm tắc mạch có nguồn gốc từ tim so với đột quỵ thiếu máu do tắc mạch có nguồn gốc từ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ. Đột quỵ tắc mạch có nguồn gốc từ tim thường hay gây tàn tật hơn so với đột quỵ không tắc mạch không có nguồn gốc từ tim. Aspirin xem ra ngăn ngừa đột quỵ không tàn tật hơn là đột quỵ có tàn tật. Như vậy, nguy cơ đột quỵ tàn tật do tắc mạch có nguồn gốc từ tim cao hơn ở những bệnh nhân rung nhĩ, khả năng bảo vệ kém hơn có thể do aspirin. So sánh 1.853 bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch do huyết khối có dùng aspirin trong các nghiên cứu SPAF I, II và III, tỷ lệ đột quỵ thiếu máu là 2.7% mỗi năm. Ở nhóm AFI với 2.732 bệnh nhân từ 6 nghiên cứu ngẫu nhiên (khoảng ½ từ những nghiên cứu SPAF), không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua, tỷ lệ đột quỵ thiếu máu là 2.15 mỗi năm với điều trị aspirin. Trong số 210 bệnh nhân trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study (tuổi trung bình 74) không có kháng đông, tỷ lệ đột quỵ là 2.6% mỗi năm. Khi phân loại theo CHADS2, những bệnh nhân trong nhóm ATRIA với một yếu tố nguy cơ đột quỵ riêng rẽ (chiếm 32% của nhóm) không điều trị kháng đông có tỷ lệ đột quỵ và tắc mạch hệ thống 1.5% mỗi năm (1.2% ‒ 1.9% với khoảng tin cậy 95%). Trong 670 bệnh nhân được điều trị với aspirin ở 6 nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ đột quỵ là 2.2% mỗi năm với số điểm CHADS2 là 1 (1.6% ‒ 3.1% mỗi năm với khoảng tin cậy 95%).
Hiệu quả thuốc kháng đông cao hơn so với aspirin trong việc dự phòng đột quỵ tái diễn ở bệnh nhân rung nhĩ đã được chứng minh trong nghiên cứu European Atrial Fibrillation. Vì vậy, trừ khi có chống chỉ định rõ ràng, bệnh nhân rung nhĩ có đột quỵ gần đây hoặc thiếu máu não thoáng qua nên điều trị lâu dài với kháng đông hơn là dùng kháng tiểu cầu. Không có bằng chứng kết hợp kháng đông với một thuốc kháng tiểu cầu là giảm nguy cơ đột quỵ so với điều trị kháng đông đơn thuần. Vì thế, trong khi chờ đợi thêm số liệu bệnh nhân rung nhĩ bị tắc mạch nguồn gốc từ tim kéo dài trong khi điều trị kháng đông ở mức thấp, mức độ chống đông nên gia tăng để đạt mục tiêu INR tối đa trong khoảng 3.0 – 3.5 hơn là dùng thuốc kháng tiểu cầu một cách thường quy.
Nói chung, kháng đông dạng uống với liều được điều chỉnh hiệu quả hơn aspirin trong ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, điều này được gợi ý từ so sánh gián tiếp và từ sự giảm 33% nguy cơ (13% ‒ 49% với khoảng tin cậy 95%) ở một phân tích gộp của 5 nghiên cứu (420). Các nghiên cứu ngẫu nhiên bao gồm những bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao (tỷ lệ đột quỵ > 6% mỗi năm) cho thấy giảm nguy cơ tương đối lớn hơn do kháng đông dạng uống với liều phù hợp có liên quan đến aspirin, ngược lại sự giảm nguy cơ tương đối thì phù hợp ít hơn ở những nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân rung nhĩ có tỷ lệ đột quỵ thấp. Vì vậy cho nên kháng đông dạng uống có lẽ hiệu quả nhất là đối với những bệnh nhân rung nhĩ có nguy có tắc mạch do huyết khối nội tại cao hơn, chỉ giảm vừa phải trên aspirin đối với cả nguy cơ tương đối lẫn tỷ lệ đột quỵ tuyệt đối ở bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Các thuốc kháng tiểu cầu khác
Các thuốc kháng vitamin K dạng uống được so sánh với các thuốc ức chế men cyclooxygenase của tiểu cầu ngoại trừ aspirin trong 2 nghiên cứu gồm có 1.395 người tham gia. Trong nghiên cứu SIFA (Italian Studio Italiano Fibrillazione Atriale), indobufen 100 – 200 mg hai lần mỗi ngày, được so sánh với warfarin (INR 2.0 – 3.5) ở 916 bệnh nhân thiếu máu não mới xảy ra. Tỷ lệ mắc với điểm dừng kết hợp của đột quỵ không tử vong, xuất huyết não, tắc mạch phổi hoặc hệ thống, nhồi máu cơ tim và tử vong liên quan đến bệnh lý mạch máu thì không khác nhau có ý nghĩa giữa những nhóm điều trị, nhưng đột quy thiếu máu thường xảy ra ở nhóm dùng indobufen hơn so với nhóm dùng warfarin.
Trong nhóm dự phòng ban đầu của nghiên cứu NASPEAF (Spanish National Study for Prevention of Embolism in Atrial Fibrillation), tắc mạch do huyết khối cộng với tử vong do bệnh lý tim mạch có tỷ lệ thấp hơn ở nhóm dùng acenocoumarol so với nhóm dùng triflusal. Không có sự khác nhau quan trọng giữa tỷ lệ đột quỵ thiếu máu và tắc mạch hệ thống. Cả indobufen và trifusal đều không phổ biến; những thuốc này chưa được so sánh với aspirin về mức độ hiệu quả và an toàn, nó cũng không đưa ra lợi thế của thuốc kháng vitamin K đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối.
Nghiên cứu Atrial Fibrillation Clopidogrel với Irbesartan để ngăn ngừa các biến cố mạch máu (ACTIVE‒W) đã bị dừng dựa trên khuyến cáo của Hội đồng kiểm soát và lưu trữ số liệu an toàn trước khi kế hoạch tiếp theo được hoàn tất, sự kết hợp của thuốc kháng tiểu cầu clopidogrel (75 mg mỗi ngày) với aspirin (75 – 100 mg mỗi ngày) cho thấy kém hiệu quả hơn so với đieu trị warfarin có INR trong khoảng 2.3 – 3.0 ở những bệnh nhân rung nhĩ trung bình có 2 yếu tố nguy cơ. Nhiều nghiên cứu khác đang được tiến hành để đánh giá sự tác động của việc điều trị này đối với những bệnh nhân không thể dùng warfarin.
Kết hợp kháng đông và kháng tiểu cầu
Sự kết hợp của thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu để giảm nguy cơ xuất huyết hoặc để tăng cường hiệu quả trên những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối, chẳng hạn như có tiền sử đột quỵ, đang được đánh giá trong nhiều nghiên cứu. Phương pháp điều trị này đã thành công trong làm việc giảm nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở những bệnh nhân có van tim cơ học. Việc kết hợp điều trị này còn có mục đích khác là tăng cường khả năng bảo vệ chống thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ đã được xác định có xơ vữa mạch vành hoặc đái tháo đường.
Trong 2 nghiên cứu, SPAF III và Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirrin và kháng đông (AFASAK) 2, khả năng bảo vệ chống lại đột quỵ không tăng lên nhiều khi kết hợp liều thấp kháng động dạng uống (INR < 1.5) với aspirin so với dùng aspirin đơn độc ở bệnh nhân rung nhĩ.
Ở 2 nghiên cứu khác, thực chất kết hợp kháng đông mạnh hơn và các thuốc ức chế tiểu cầu đã được đánh giá ở bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu FFAACS (French FluindioneAspirin Combination in High Risk Patients With AF) đã so sánh kháng đông dạng uống fluindione (mục tiêu INR 2.0 – 2.6) cộng với giả dược hoặc kết hợp với aspirrin 100 mg mỗi ngày so với dùng fluindione đơn độc ở bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ. Nghiên cứu đã chấm dứt và chỉ có 157 bệnh nhân được kết nạp (trung bình sau 0.84 năm) bởi vì xuất huyết quá nhiều ở nhóm được điều trị kết hợp.
Trong một nghiên cứu lớn của Tây Ban Nha về dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do thấp (NASPEAF), các bệnh nhân được phân thành nhóm nguy cơ cao (n = 495) với rung nhĩ và hẹp van 2 lá do thấp hoặc rung nhĩ và có tiền sử đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hoặc tắc mạch hệ thống, và nhóm nguy cơ thấp (n = 714) với bệnh nhân rung nhĩ và tuổi > 60, tăng huyết áp, hoặc suy tim. Kết quả ban đầu là sự kết hợp của tắc mạch do huyết khối và tử vong do bệnh lý tim mạch (đột tử hoặc tử vong do tắc mạch do huyết khối, đột quỵ, xuất huyết, hoặc suy tim nhưng có nhồi máu cơ tim). Bệnh ở cả 2 nhóm nguy cơ có khi được điều trị kết hợp có nguy cơ đối với các biến cố ban đầu đó thấp hơn so với khi dùng acenocoumarol đơn độc. Những quan sát này gợi ý kết hợp ức chế tiểu cầu và điều trị kháng đông có thể hiệu quả nếu INR mục tiêu gần với giới hạn chuẩn hơn, nhưng điều trị kết hợp có mạnh hơn so với điều trị đơn thuần kháng vitamin K trong dự phòng đột quỵ thiếu máu và nhồi máu cơ tim chưa được đánh giá thuyết phục.
Kết hợp aspirin với mức độ kháng đông mạnh hơn của thuốc kháng đông dạng uống có thể nặng thêm xuất huyết não, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ lớn tuổi (466). Trong một phân tích hồi cứu 10.093 bệnh nhân rung nhĩ sau khi xuất viện (tuổi trung bình 77), thuốc ức chế tiểu cầu có liên quan tới tỷ lệ cao hơn của xuất huyết não (nguy cơ tương đối 3.0, 1.6% ‒ 5.5% với khoảng tin cậy 95%) (467), nhưng có 2 nghiên cứu đối chứng cho kết quả đối lập (454,468).
Từ kết quả của những nghiên cứu lớn hơn về điều trị lâu dài bệnh nhân thiếu máu cơ tim cấp (470 – 473) và từ nghiên cứu CHAMP (Combined Hemotherapy and Mortality Prevention), (474) cho thấy sử dụng kháng động dạng uống với hiệu quả kháng đông cao (INR 3.0 – 4.0) thì tốt hơn dùng aspirin nhưng lại gia tăng nguy cơ xuất huyết. Sự kết hợp aspirin và kháng đông mức độ trung bình (INR 2.0 ‒ 3.0) hiệu quả tương tự sử dụng kháng đông mức độ cao nhưng lại có nguy cơ xuất huyết giống nhau. Hiện có nhiều nghiên cứu, tuy nhiên không nói về hiệu lực của việc sử dụng kháng đông mức độ trung bình (INR 2.0 – 3.0) đơn độc. Thiếu bằng chứng trực tiếp nên không thể giả thuyết rằng warfarin với hiệu quả kháng đông trung bình thì tốt hơn aspirin trong dự phòng tử vong hoặc tái nhồi máu. Vì thế lựa chọn phương pháp quản lý lâu dài bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và rung nhĩ bao gồm aspirin đơn độc, aspirin kết hợp warfarin với mức độ kháng đông trung bình (INR 2.0 – 3.0) hoặc warfarin đơn thuần (INR 2.0 – 3.0). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, 2 phương pháp điều trị sau cùng có hiệu quả hơn dùng aspirin đơn độc nhưng có nhiều nguy cơ xuất huyết và phiền phức hơn. Hơn nữa, không kiểm soát INR chặt chẽ thì sự kết hợp điều trị này sẽ làm cho nguy cơ xuất huyết lớn hơn. Đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ có bệnh động mạch vành ổn định, kháng đông warfarin dùng đơn độc (mục tiêu INR 2.0 – 3.0) sẽ làm cho việc sử dụng kháng đông dự phòng các biến cố thiếu máu cơ tim và não trở nên an toàn.
‒ Cần phải ngưng điều trị kháng đông để chuẩn bị những phẫu thuật chọn lọc. Bệnh nhân với van tim cơ học, nói chung heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp thích hợp dùng thay thế để ngăn ngừa huyết khối. Những bệnh nhân rung nhĩ không có van cơ học, dựa vào phép ngoại suy từ tỷ lệ tắc mạch do huyết khối hàng năm ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim thuốc kháng đông có thể ngưng tới 1 tuần đối với các thủ thuật chẩn đoán hoặc liên quan đến phẫu thuật rằng mang tới nguy cơ xuất huyết và không có thay thế heparin. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao (đặc biệt có tiền sử đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua hoặc tắc mạch hệ thống) hoặc khi có nhiều thủ thuật yêu cầu ngưng kháng đông dạng uống trong khoảng thời gian dài hơn, heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp có thể dùng tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.
‒ Ngoài ra có nghiên cứu chưa đầy đủ để áp dụng phổ biến trên lâm sàng, đó là phương pháp chống đông máu bằng cách loại bỏ tiểu nhĩ trái để loại trừ nguyên nhân chính gây ra sự hình thành huyết khối. Để trực tiếp phẫu thuật cắt bỏ tiểu nhĩ trái, nhiều phương pháp đã được phát triển với catheter đưa vào lòng mạch hoặc tiếp cận qua màng ngoài tim.
3.5. Chuyển nhịp rung nhĩ
Việc khử rung có thể thực hiện được bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. Thuốc thường được dùng trước khi khử rung bằng sốc điện trực tiếp trở thành quy trình chuẩn. Việc phát triển các loại thuốc mới đã giúp khử rung bằng thuốc trở nên phổ biến hơn, nhưng các bất lợi lại gồm có nguy cơ xoắn đỉnh do thuốc hoặc các hiện tượng loạn nhịp nghiêm trọng khác. Ngoài ra, chuyển nhịp bằng thuốc kém hiệu quả hơn khử rung bằng sốc điện bằng điện 1 chiều khi sốc 2 pha được sử dụng. Điểm bất lợi của khử rung bằng sốc điện là yêu cầu phải tiền mê hoặc gây mê toàn thân, trong khi chuyển nhịp bằng thuốc thì không cần. Không có một bằng chứng nào cho thấy nguy cơ thuyên tắc mạch huyết khối hoặc đột quỵ là có khác biệt giữa các phương pháp chuyển nhịp bằng thuốc và bằng sốc điện. Do đó, các khuyến cáo về chống đông là như nhau cho cả 2 phương pháp.
Khuyến cáo sử dụng thuốc trong chuyển nhịp Rung nhĩ
Nhóm I
Khuyến cáo dùng flecainide, dofetilide, propafenone, hoặc ibutilide đối với khử rung nhĩ. (Mức độ chứng cứ: A)
Nhóm IIa
1. Cho dùng amiodarone là một lựa chọn hợp lý đối với khử rung tâm nhĩ. (Mức độ chứng cứ: A)
2. Điều trị ngoại trú có thể cho uống một liều bolus viên propafenone hoặc flecainide (“thuốc mang trong người”) để chấm dứt hiện tượng rung nhĩ dai dẳng một khi việc điều trị nội trú đã tỏ ra an toàn đối với những bệnh nhân không có hiện tượng rối loạn chức năng nút xoang hoặc nút nhĩ thất, blốc nhánh, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim cấu trúc. Trước khi bắt đầu cho dùng thuốc chống loạn nhịp tim, nên cho một loại chẹn beta hoặc thuốc ức chế calci nonhydropyridine để dự phòng hiện tượng dẫn truyền nhĩ thất nhanh trong trường hợp xảy ra cuồng nhĩ. (Mức độ chứng cứ: C)
Việc cho dùng amiodarone có thể khi điều trị ngoại trú đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng khi việc phục hồi nhanh nhịp xoang xét thấy không cần thiết. (Mức độ chứng cứ: C)
Nhóm IIb
Có thể xem xét việc cho dùng quinidine hoặc procainamide đối với khử rung nhĩ bằng thuốc, nhưng mức độ lợi ích của các thuốc này chưa được xác lập rõ ràng. (Mức độ chứng cứ: C)
Nhóm III
Digoxin và Sotalol có thể có hại khi dùng cho khử rung nhĩ nên không được khuyến cáo dùng. (Mức độ chứng cứ: A)
Không nên bắt đầu cho dùng quinidine, procainimide, disopyramide, và dofetilide bên ngoài bệnh viện đối với chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc sang nhịp xoang. (Mức độ chứng cứ: B)
3.5.1. Khử rung bằng thuốc
Mặc dù hai phương pháp chuyển nhịp bằng thuốc và bằng sốc điện (DC) chưa được so sánh trực tiếp với nhau, nhưng các phương pháp dùng thuốc tỏ ra đơn giản hơn nhưng cũng ít hiệu quả hơn. Rủi ro lớn nhất ngộ độc các loại thuốc chống loạn nhịp tim. Chuyển nhịp bằng thuốc dường như có hiệu quả nhất khi được bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi khởi phát một đợt rung nhĩ. Khử rung tự phát ít xảy ra hơn ở các bệnh nhân có rung nhĩ trong thời gian hơn 7 ngày, và hiệu quả của chuyển nhịp bằng thuốc cũng giảm sút thấy rõ ở các bệnh nhân này..
3.5.1.1. Các loại thuốc có hiệu quả rõ với chuyển nhịp rung nhĩ
Amiodarone. Có thể dùng truyền tĩnh mạch hoặc uống và hiệu quả thuốc khác nhau theo đường sử dụng. Năm phân tích tổng hợp các thử nghiệm được dùng để so sánh amiodarone với giả dược hoặc các loại thuốc khác để chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát. Trong số đó, có một phân tích cho amiodarone truyền tĩnh mạch không hiệu quả hơn giả dược, trong khi một phân tích khác cho thấy amiodarone có hiệu quả nhưng lai đi liền với những phản ứng ngược. Một phân tích tổng hợp khác cho thấy amiodarone có hiệu quả hơn giả dược sau 6‒8 tiếng và ở mốc 24 tiếng, không ở mốc 1‒2 tiếng. Amiodarone kém hơn các thuốc loại IC trong thời gian lên đến 8 tiếng, nhưng không có khác biệt ở mốc 24 tiếng, cho thấy hiện tượng chuyển nhịp trễ với amiodarone. Trong một phân tích tổng hợp với 21 thử nghiệm đối với các đối tượng không đồng nhất, thì tỷ lệ tương đối đạt được nhịp xoang trong thời gian 4 tuần khi uống/truyền TM amiodarone là 4,33 ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng hơn 48 tiếng và 1,40 ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng dưới 48 tiếng. Trong một phân tích tổng hợp gồm 18 thử nghiệm, hiệu quả của amiodarone là từ 34% đến 69% với liều bolus bằng viên uống (3‒7 mg/kg thể trọng) và là từ 55% đến 95% khi sau viên uống có truyền liên tục (900‒3.000mg/ngày). Amiodarone không tỏ ra ưu thế hơn các thuốc chống loạn nhịp khác trong chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát nhưng tương đối an toàn ở các bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, kể cả các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái chống chỉ định đối với các thuốc loại IC. Mặc dù tốc độ đáp ứng có khác trong suốt thời gian duy trì uống thuốc, amiodarone, propafenone, và sotalol dường như đều hiệu quả như nhau trong việc chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng sang nhịp xoang. Ngoài việc điều trị bằng thuốc truyền tĩnh mạch để chuyển nhịp sớm sau khi khởi phát rung nhĩ (trong vòng 24 tiếng), còn có thể chỉ định các thuốc chống loạn nhịp trong một thời gian dài hơn để đạt được khử rung sau một thời rung nhĩ dài hơn. Trong các trường hợp này, việc cho uống amiodarone tương ứng với mức chuyển nhịp từ 15% đến 40% trong vòng 28 ngày.Trong một nghiên cứu đối chiếu, amiodarone và propafenone tương ứng với các tỷ lệ tương tự (40%) về chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng với khoảng thời gian kéo dài trung bình là 5 tháng. Điều đáng ghi nhận là tất cả các trường hợp trong đó hiện tượng chuyển nhịp sau khi dùng amiodarone xảy ra sau 7 ngày, với các phản ứng tiếp tục đến 28 ngày, trong khi đó thì hiện tượng chuyển nhịp xảy ra nhanh hơn với propafenone (từ 1 đến 14 ngày).
Các tác dụng phụ của amiodarone gồm có: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, rối loạn thị giác, bất thường của tuyến giáp, buồn nôn, và táo bón sau khi uống thuốc và viêm tính mạch sau khi truyền tĩnh mạch ngoại vi. Đã có báo cáo về nhiễm độc cao, kể cả tử vong do chậm nhịp tim kết thúc bằng ngưng tim.
Dofetilide. Thuốc dofetilide uống hiệu quả hơn giả dược đối với chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng hơn 1 tuần, nhưng các nghiên cứu đã có vẫn chưa phân loại bệnh nhân dựa trên khoảng thời gian loạn nhịp tim. Dofetilide có vẻ hiệu quả hơn khi chuyển nhịp cuồng nhĩ so với rung nhĩ. Nếu uống thì tác dụng có thể có trong vài ngày hoặc vài tuần. Dạng truyền tĩnh mạch đang còn được thăm dò.
Flecainide.Flecainide dùng bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch tỏ ra hiệu quả đối với chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát trong các thử nghiệm đối chứng bằng giả dược. Trong 7 nghiên cứu, tỷ lệ thành công của một liều tải đơn theo đường uống (300 mg) rung nhĩ mới khởi phát là từ 57% đến 68% ở 2‒4 tiếng và 75% đến 91% ở 8 tiếng sau khi uống. Các phác đồ đường uống và đường truyền tĩnh mạch với flecainide có hiệu quả như nhau, nhưng tác dụng thường diễn ra trong vòng 3 tiếng đối với đường uống và sau 1 tiếng đối với đường truyền tĩnh mạch. Các triệu chứng loạn nhịp tim, bao gồm rung cuồng nhĩ với nhịp thất nhanh và hiện tượng chậm nhịp tim sau khi chuyển nhịp, là các tác dụng ngược tương đối thường thấy. Tình trạng hạ huyết áp thoáng qua và các tác dụng phụ nhẹ về thần kinh cũng có thể xảy ra. Xét tổng thể, các phản ứng ngược có hơi thường xuyên xảy ra hơn với flecainide so với propafenone, và 2 loại thuốc này nên tránh được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh tim thực thể tiềm tàng liên quan đến thất trái có chức năng bất bình thường.
Ibutilide.Trong các thư nghiệm đối chứng bằng giả dược, thuốc ibutilide truyền tĩnh mạch tỏ ra hiệu quả trong chuyển nhịp trong vòng một vài tuần sau khi rung nhĩ khởi phát. Các dữ kiện có được vẫn chưa đủ để xác lập tính hiệu quả trong chuyển nhịp đối với rung nhĩ dai dẳng có thời gian dài hơn. Có thể sử dụng ibutilide cho những bệnh nhân không chuyển nhịp được sau khi điều trị bằng propafenone hoặc cho các bệnh nhân có hiện tượng loạn nhịp tái phát trong khi được điều trị bằng propafenone hoặc flecainide. Nguy cơ xoắn đỉnh là khoảng 1% trong các nghiên cứu này, thấp hơn con số xấp xỉ 4% quan sát thấy được trong suốt quá trình trị liệu đơn bằng ibutilide. Điều này được giả thiết là có liên quan đến tác dụng bảo vệ chẹn kênh natri của các thuốc loại IC. Ibutilide hiệu quả trong chuyển nhịp đối với cuồng nhĩ hơn là đối với rung nhĩ. Tác dụng dự kiến có thể diễn ra sau khi dùng thuốc được 1 tiếng. Trong lâm sàng, có 4% nguy cơ nhanh nhịp thất xoắn đỉnh và từ đó phải có ngay tại chỗ thiết bị hồi sức phù hợp. Phụ nữ dễ bị biến chứng này hơn nam giới (5,6% so với 3% theo một phân tích tổng hợp). Cần phải tránh sử dụng ibutilide cho các bệnh nhân có phân suất tống máu thấp hoặc bị suy tim do có nguy cơ cao về loạn nhịp thất do thuốc. Cần phải đo nồng độ kali và magie máu trước khi cho dùng ibutilide, và bệnh nhân phải được theo dõi ít nhất trong vòng 4 tiếng sau đó.. Hạ huyết áp là một phản ứng ngược không thường xuyên.
Propafenone. Các thử nghiệm đối chứng bằng giả dược đã xác nhận rằng propafenone, dùng theo đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, là có hiệu quả đối với chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc. Hiệu quả xuất hiện từ 2 đến 6 tiếng sau khi uống và sớm hơn nếu truyền tĩnh mạch, và khi so sánh với phác đồ điều trị bằng truyền tĩnh mạch, hiệu quả của propafenone uống là hiện tượng chuyển nhịp ít hơn trong vòng 2 tiếng đầu. Trong 12 thử nghiệm đối chứng bằng giả dược, tỷ lệ thành công của propafenone uống (600 mg) đối với khử rung nhĩ mới khởi phát là 56% đến 83%. Propafenone uống cũng hiệu quả như flecainide nhưng lại hiệu quả hơn amiodarone uống và quinidine cộng với digoxin. Số liệu còn hạn chế đã cho thấy hiệu quả giảm sút ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, trong chuyển nhip cuồng nhĩ, và ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc. Các tác dụng ngược tuy không phổ biến nhưng gồm cuồng nhĩ nhanh, nhịp nhanh thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, hạ huyết áp, và chậm nhịp tim khi chuyển nhịp. Vẫn còn quá hiếm dữ liệu về việc sử dụng các phác đồ propafenone khác nhau ở những bệnh nhân có bênh tim thực thể. Loại thuốc này cần phải sử dụng một cách cẩn trọng hoặc không dùng đối với chuyển nhịp rung nhĩ trong các trường hợp nói trên và cần phải tránh dùng ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bị bệnh phổi tắc nghẽn nặng.
3.5.1.2. Các loại thuốc dùng duy trì nhịp xoang có hiệu quả rõ
Amiodarone. Các chứng cứ đã có cho thấy rằng amiodarone tỏ ra hiệu quả hơn các thuốc loại I, sotalol, hoặc giả dược trong việc duy trì nhịp xoang lâu dài ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng kháng các thuốc khác. Tuy nhiên, amiodarone có thể liên quan đến việc xảy ra nhiễm độc ngoài tim nghiêm trọng tương đối cao, khiến nó trở thành loại thuốc “cấp hai” hoặc cuối cùng mới dùng đến trong nhiều trường hợp. Việc sử dụng amiodarone liều thấp (200 mg mỗi ngày hoặc ít hơn) có thể hiệu quả và liên quan đến ít tác dụng phụ so với các phác đồ liều cao hơn. Ở những bệnh nhân bị phì đại thất trái, suy tim, bênh động mạch vành, và/hoặc nhồi máu cơ tim, thì amiodarone liên quan đến nguy cơ thấp về tiền loạn nhịp, giúp cho amiodarone trở thành lựa chọn phù hợp ban đầu để ngăn ngừa rung nhĩ tái phát trong các trường hợp này. Việc sử dụng amiodarone điều trị rung nhĩ còn liên quan đến đến lợi ích khác là kiểm soát hiệu quả nhịp tim, thường xuyên là không cần đến các loại thuốc khác để kiểm soát tần số thất.
Số lớn trong 403 bệnh nhân trong nghiên cứu của CTAF561 bị rung nhĩ kịch phát lần đầu (46%) hoặc rung nhĩ dai dẳng (54%) kéo dài dưới 6 tháng. Amiodarone duy trì nhịp xoang thành công hơn propafenone hoặc sotalol (69% so với 39%) trong khoảng thời gian 16 tháng tiếp sau đó. Tuy nhiên, 18% số bệnh nhân đã ngưng dùng amiodarone do các tác dụng phụ sau khoảng thời gian bình quân 468 ngày, so với 11% số bệnh nhân được chỉ định dùng sotalol hoặc propafenone.
Trong số 222 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên để dùng hoặc amiodarone hoặc thuốc loại I trong nghiên cứu của AFFIRM, thì 62% được điều trị bằng amiodarone duy trì được nhịp xoang sau 1 năm so với 23% điều trị bằng thuốc loại I. Trong số 256 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên chia ra dùng amiodarone và sotalol, thì 60% duy trì được nhịp xoang so với 38%. Ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát, amiodarone tỏ ra hiệu quả hơn propafenone và sotalol, nhưng ưu thế này lại bị mất đi do khả năng xảy ra tác dụng phụ cao hơn. Amiodarone giúp tăng tỷ lệ thành công của khử rung bằng sốc điện và ngăn ngừa tái phát bằng cách ức chế lạc vị tâm nhĩ ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng.
Amiodarone đã được thử nghiệm như là một loại thuốc “cấp một” trong các bệnh nhân sau khử rung được phân loại theo lứa tuổi, thời lượng rung nhĩ, bệnh van 2 lá, và phẫu thuật tim. Sau 6 tháng, amiodarone tỏ ra hiệu quả (83% số bệnh nhân duy trì nhịp xoang) hơn quinidine (43%). Amiodarone tác dụng phụ ít hơn quinidine trong vòng 6 tháng, nhưng tác dụng phụ lại xảy ra thường xuyên sau khi điều trị bằng amiodarone kéo dài.
Thử nghiệm mù đôi có đối chứng bằng giả dược của SAFE‒T292 được tiến hành với 665 bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, trong số đó 267 người được cho dùng amiodarone, 261 người dùng sotalol, và 137 người dùng giả dược. Sotalol và amiodarone, khi cho dùng thường xuyên, cũng hiệu quả như nhau trong việc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang Ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, thì quãng thời gian trung gian để tái phát rung nhĩ là không khác biệt mấy giữa amiodarone (569 ngày) và sotalol (428 ngày). Mặc dù amiodarone có hiệu quả hơn sotalol, nhưng sotalol vẫn có hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân mạch vành, và đối với những bệnh nhân này thì sotalol vẫn được chọn vì độc tính thấp hơn.
Thuốc chẹn beta. Các loại thuốc chẹn beta thường không được xem là liệu pháp sơ cấp để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân. Nhiều loại thuốc chẹn beta khác nhau cho thấy hiệu quả tuy có hạn chế nhưng ổn định trong việc phòng ngừa tái phát rung nhĩ hoặc giảm tần suất kịch phát rung nhĩ, so với các loại thuốc chống loạn nhịp truyền thống. Một nghiên cứu đối chứng bằng giả dược gồm 394 bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng cho thấy nguy cơ thấp hơn về tái phát sớm sau khi chuyển nhịp và đáp ứng thất chậm hơn với metoporol thải chậm so với giả dược. Hai nghiên cứu khác cho thấy atenolol và bisoprolol cũng hiệu quả như sotalol và tốt hơn giả dược trong việc cắt giảm tần suất và thời lượng rung nhĩ kịch phát và trong việc cắt giảm khả năng tái phát sau khử rung, nhưng các sự cố tiền loạn nhịp lại xuất hiện thường xuyên hơn khi điều trị bằng sotalol. Ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, carvedilol và bisoprolol được dùng đầu tiên sau chuyển nhịp cũng giúp giảm tái phát tương tự như vậy trong khoảng thời gian 1 năm. Các kết quả này khẳng định một nghiên cứu quan sát trước đây trong đó các thuốc chẹn beta giúp giảm nguy cơ phát sinh rung nhĩ trong một thời gian sau đó trung bình là 3,2 năm. Các thuốc chẹn beta có ưu điểm là kiểm soát được tần số thất khi rung nhĩ tái phát, và giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng đi kèm, nhưng không ý thức được rung nhĩ tái phát có thể có những bất lợi.
Dofetilide. Các kết quả của nghiên cứu SAFIRE‒D cho thấy dofetilide liên quan đến chuyển nhịp về nhịp xoang, đa số trường hợp (87%) là trong vòng 30 tiếng sau khi bắt đầu điều trị. Với dofetilide (500 mcg/ngày) cho thấy hiệu quả 58% trong việc duy trì nhịp xoang 1 năm sau khi khử rung so với con số chỉ là 25% của nhóm giả dược. Trong nghiên cứu DIAMOND588 gồm các bệnh nhân bị tổn thương chức năng thất trái, nhịp xoang được duy trì ở 79% số người trong nhóm dùng dofetilide so với 42% của nhóm giả dược. Tỷ lệ xảy ra xoắn đỉnh là 8%.
Disopyramide. Một số nghiên cứu ngẫu nhien, quy mô nhỏ khẳng định hiệu quả của disopyramide trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát sau khi khử rung bằng dòng điện trực tiếp (dòng điện 1 chiều DC). Một nghiên cứu so sánh propafenone và disopyramide cho thấy 2 loại thuốc hiệu quả như nhau, nhưng propafenone được dung nạp tốt hơn. Trong một nghiên cứu, quá trình điều trị bằng disopyramide trong hơn 3 tháng sau khi khử rung cho ra một kết quả rất tốt và lâu dài: 98 trong số 106 bệnh nhân không bị rung nhĩ tái phát, 67% duy trì được nhịp xoang sau một khoảng thời gian trung bình là 6,7 năm. Mặc dù khoảng thời gian rung nhĩ là hơn 12 tháng ở đa số bệnh nhân, nhưng ít người có bệnh tim tiềm tàng đáng kể ngoài nhiễm độc giáp đã được điều trị trước đó. Do đó, disopyramide có phải là tác nhân quan trọng nhất trong việc ức chế rung nhĩ hay không, vẫn chưa khẳng định được. Disopyramide có các tác dụng giảm co thắt và giảm dẫn truyền có thể gây suy tim hoặc tắc nghẽn nhĩ thất. Disopyramide có thể được xem là liệu pháp “cấp một” đối với rung nhĩ do thần kinh phế vị, và tác dụng giảm co thắt có thể có lợi đối với những bệnh nhân phì đại cơ tim liên quan đến hiện tượng nghẽn đường ra.
Flecainide. Hai nghiên cứu đối chứng bằng giả dược cho thấy flecainide có hiệu quả trong việc làm chậm lần tái phát rung nhĩ đầu và toàn bộ thời gian bỏ ra trong rung nhĩ; ở các nghiên cứu ngẫu nhiên khác hiệu quả của flecainide có thể so với quinidine, kèm với ít tác dụng phụ hơn. Một số nghiên cứu không đối chứngcho thấy rằng flecainide có làm chậm tái phát. Không quan sát thấy trường hợp tiền loạn nhịp thất nghiêm trọng hoặc đột tử ở liều lượng trung bình 199 mg hàng ngày trong số các bệnh nhân có ít hoặc không có bệnh tim thực thể. Flecainide (200 mg/ngày) tỏ ra ưu thế hơn quinidine tác dụng kéo dài (1.100 mg/ngày) trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp và ít có liên quan đến tác dụng phụ hơn.
Propafenone. Nghiên cứu UK PSVT là một thử nghiệm đối chứng bằng giả dược, ngẫu nhiên, có quy mô lớn về sử dụng propafenone trong đó biện pháp theo dõi từ xa được dùng để phát hiện tái phát rung nhĩ. Một liều 300 mg hai lần mỗi ngày tỏ ra hiệu quả và 300 mg ba lần mỗi ngày càng hiệu quả hơn, nhưng liều cao hơn lại liên quan đến nhiều tác dụng phụ thường xuyên hơn. Trong một nghiên cứu nhỏ, có đối chứng bằng giả dược, propafenone – so sánh với giả dược – đã giảm được số ngày rung nhĩ từ 57% xuống 27%. Propafenone hiệu quả hơn quinidine trong một đối chiếu ngẫu nhiên khác. Trong một nghiên cứu mở ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân rung nhĩ (có tỷ lệ rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng đều nhau), thì propafenone và sotalol có hiệu quả như nhau trong việc duy trì nhịp xoang (lần lượt là 30% so với 37% số bệnh nhân giữ nhịp xoang sau 12 tháng).
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, propafenone và disopyramide có vẻ hiệu quả như nhau trong việc phòng ngừa rung nhĩ sau khử rung, nhưng propafenone được dung nạp tốt hơn. Một số nghiên cứu qua quan sát bao gồm bệnh nhân bị cả rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng cho thấy propafenone có hiệu quả xét về duy trì nhịp xoang và làm giảm các cơn mệt liên quan đến loạn nhịp. Giống như các thuốc loại I hiệu quả cao khác, không nên dùng propafenone ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cơ tim hoặc bị rối loạn chức năng thất trái do nguy cơ cao về tác dụng tiền loạn nhịp. Cần phải theo dõi chặt chẽ sau khi dùng thuốc để tránh các tác dụng bất lợi do phát sinh thiếu máu cục bộ hoặc suy tim.
Sotalol. Sotalol không hiệu quả đối với chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang, nhưng có thể sử dụng phòng tránh rung nhĩ. Hai nghiên cứu đối chứng bằng giả dược, gồm những bệnh nhân có nhịp xoang và ít nhất một đợt rung nhĩ được ghi nhận trước đó, cho thấy sotalol là an toàn và hiệu quả với các liều từ 80 đến 160 mg 2 lần mỗi ngày. Những bệnh nhân được xem là có nguy cơ tiền loạn nhịp, suy tim, hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất đã được loại trừ; không thấy báo cáo về việc có ai trong số bệnh nhân tham gia các nghiên cứu trước đó đã có qua khử rung bằng dòng điện trực tiếp chưa. Các tác dụng ngược của sotalol và nguy cơ tiền loạn nhịp có thể lớn hơn sau khi chuyển nhịp sang tần số chậm hơn ở nhịp xoang, so với thời gian rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh.
Trong một nghiên cứu khác sotalol và propafenone có vẻ hiệu quả như nhau đối với việc duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân có rung nhĩ. Trong nghiên cứu CTAF, sotalol và propafenone (cho dùng riêng biệt) đã ít hiệu quả hơn amiodarone, theo đánh giá của số bệnh nhân không có tiền sử tái phát rung nhĩ. Sự khác biệt về kết quả của các thuốc này đã ít rõ rệt hơn khi xem xét số bệnh nhân tiếp tục điều trị mà không có tác dụng phụ. Trong một nghiên cứu không đối chứng về một phương pháp từng bước bắt đầu với propafenone và – sau khi thất bại – rồi dùng sotalol, thì rung nhĩ kịch phát xuất hiện ở gần như 50% số bệnh nhân, nhưng chỉ ở 27% những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng chuyển nhịp về nhịp xoang sau 6 tháng.Trong một nghiên cứu đa trung tâm, so với quinidine sulfate thải chậm, thì sotalol cũng hiệu quả tương tự và được dung nạp tốt hơn trong việc phòng tránh rung nhĩ tái phát. Ngoài ra, sotalol còn hiệu quả hơn trong việc ức chế các triệu chứng ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ, có lẽ bởi vì sotalol giúp tạo tấn số thất chậm hơn. Ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ, propafenone cũng hiệu quả như sotalol trong việc duy trì nhịp xoang 1 năm sau khi khử rung. Những đợt tái phát đã xảy ra sau đó và ít có triệu chứng hơn đối với hoặc thuốc hoặc giả dược. Một số nghiên cứu cho thấy sotalol và việc kết hợp quinidine với verapamil là hiệu quả như nhau sau chuyển nhịp rung nhĩ, mặc dù các cơn loạn nhịp thất (bao gồm xoắn đỉnh) xảy ra thường xuyên hơn với quinidine. Cần phải tránh dùng sotalol ở những bệnh nhân bị hen, suy tim, thiểu năng thận, hoặc có đoạn QT kéo dài.
3.5.1.3. Điều trị ngoại trú bằng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ
Một vấn đề thường xuyên được bàn bạc có liên quan đến chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc là có nên bắt đầu trị liệu bằng thuốc chống loạn nhịp tại bệnh viên hay trong điều trị ngoại trú. Mối quan tâm lớn nhất là khả năng có thể xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, kể cả xoắn đỉnh. Ngoại trừ những tác dụng phụ liên quan đến amiodarone uống liều thấp, gần như tất cả các nghiên cứu về chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc đều gồm các bệnh nhân điều trị nội trú.
Chiến lược “thuốc mang theo người” gồm việc tự uống một liều đơn một thời gian ngắn sau khi khởi phát rung nhĩ có triệu chứng để cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm khả năng nhập viện, và giảm bớt chi phí. Các khuyến cáo về việc bắt đầu dùng thuốc hoặc dùng thuốc không liên tục trong điều trị ngoại trú là khác nhau theo bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng. Đối với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát, mục đích dùng thuốc là để chấm dứt một đợt rung nhĩ hoặc để phòng ngừa tái phát. Ở những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, mục đích là đạt được chuyển nhịp bằng thuốc, phòng tránh nhu cầu khử rung bằng sốc điện trực tiếp, hoặc để nâng cao hiệu quả của khử rung bằng sốc điện trực tiếp bằng cách hạ thấp ngưỡng phá rung và ngăn ngừa tái phát rung nhĩ sớm.
Ở bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim thực thể, có thể bắt đầu cho dùng các thuốc loại IC trong điều trị ngoại trú. Đối với các bệnh nhân chọn lọc khác không bị suy chức năng nút xoang hoặc nút nhĩ thất, blốc bó‒nhánh, đoạn QT kéo dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim cấu trúc, thì chế độ điều trị ngoại trú bằng “thuốc mang theo người” với propafenone và flecainide trở thành một lựa chọn một khi điều trị nội trú đã tỏ ra an toàn (không có nhiễm độc cơ quan và dự kiến khả năng xảy ra tiền loạn nhịp thấp). Tuy nhiên, trước khi bắt đầu cho dùng các thuốc này, thường nên dùng một loại thuốc chẹn beta hoặc thuốc kháng kênh canxi nondihydropyridine để phòng tránh dẫn truyền nhanh nhĩ thất trong trường hợp cuồng nhĩ. Trừ phi suy dẫn truyền nút nhĩ thất, thì nên cho dùng một loại thuốc chẹn beta hoặc thuốc đối kháng kênh canxi nondihydropyridine tác dụng nhanh ít nhất 30 phút trước khi cho dùng một loại thuốc chống loạn nhịp loại IC để chấm dứt một đợt rung nhĩ cấp tính, hoặc nên chỉ định các thuốc chẹn nút nhĩ thất làm cách trị liệu nền tảng liên tục. Tình trạng đột tử liên quan đến phá rung thất tự phát có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hội chứng Brugada sau khi được cho dùng các thuốc chống loạn nhịp loại I, ngay cả ở những bệnh nhân có tim bình thường về cấu trúc. Do việc kết thúc rung nhĩ kịch phát có thể liên quan đến chậm nhịp tim do rối loạn nút nhĩ thất hoặc nút xoang, cho nên cần thử khử rung ban đầu trong bệnh viện trước khi tuyên bố là bệnh nhân phù hợp điều trị ngoại trú bằng “thuốc mang theo người” là flecainide hoặc propafenone để chuyển nhịp các tái phát rung nhĩ sau đó. Độ hiệu quả và an toàn của việc tự uống flecainide và propafenone trong việc chấm dứt rung nhĩ mới khởi phát bên ngoài bệnh viện đã được phân tích ở 268 bệnh nhân có bệnh tim tối thiểu với rung nhĩ mới khởi phát được dung nạp tốt về mặt huyết động.
Với điều kiện đoạn QT chưa điều chỉnh của đường cơ sở dưới 450 ms, điện giải đồ bình thường, và các yếu tố rủi ro gắn với tiền loạn nhịp liên quan đến thuốc loại III được xem xét, thì sotalol có thể bắt đầu chỉ định cho các bệnh nhân ngoại trú có ít hoặc không có bệnh tim. An toàn nhất là bắt đầu cho dùng sotalol khi bệnh nhân giữ được nhịp xoang. Thông thường cũng có thể cho dùng amiodarone một cách an toàn khi điều trị ngoại trú, ngay cả đối với bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, bởi vì amiodarone gây ra ức chế cơ tim một cách tối thiểu và có khả năng tiền loạn nhịp thấp, nhưng liều tải trong điều trị nội trú có thể là cần thiết để phục hồi nhịp xoang sớm hơn ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc các dạng tổn thương huyết động khác liên quan đến rung nhĩ.
Không nên bắt đầu cho dùng quinidine, procainamide, và disopyramide trong điều trị ngoại trú. Hiện nay, việc dùng dofetilide ngoại trú đã bị cấm. Có thể dùng biện pháp theo dõi từ xa hoặc các phương pháp theo dõi điện tâm đồ khác để theo dõi nhịp tim và độ dẫn truyền khi bắt đầu sử dụng liệu pháp bằng thuốc chống loạn nhịp ở những bệnh nhân rung nhĩ. Cần phải đo khoảng PR (khi dùng flecainide, propafenone, sotalol, hoặc amiodarone), khoảng QRS (đối với flecainide hoặc propafenone), và khoảng QT (đối với dofetilide, sotalol, hoặc amiodarone). Theo quy tắc chung, các thuốc chống loạn nhịp phải bắt đầu cho dùng ở liều tương đối thấp sau đó điều chỉnh dựa trên sự đáp ứng, và điện tâm đồ cần phải được đánh giá lại sau mỗi lần thay đổi liều lượng. Nhịp tim cần phải được theo dõi trong thời gian cách khoảng gần 1 tuần bằng việc kiểm tra mạch, hoặc đọc các tham chiếu điện tâm đồ có tại văn phòng. Cần phải giảm liều các loại thuốc kiểm soát nhịp tim khác khi nhịp tim chậm lại sau khi bắt đầu cho sử dụng amiodarone và phải ngưng nếu nhịp tim quá chậm. Các biện pháp trị liệu bằng thuốc sử dụng đồng thời cần phải được theo dõi chặt chẽ, và cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc phải cảnh giác với các tương tác thuốc nguy hiểm có thể xảy ra. Đặc biệt, liệu các thuốc digoxin và warfarin thường phải được giảm lại khi bắt đầu dùng amiodarone, dự phòng tình trạng tăng mức digoxin huyết thanh và tăng tỷ lệ INR thường xảy ra.
3.5.1.4. Các loại thuốc mới điều trị Rung nhĩ
Các thuốc chọn lọc trên nhĩ. Các thuốc chẹn dòng IKur (NIP‒142, RSD1235, AVE0118) kéo dài thời gian trơ của tâm nhĩ (bên trái dài hơn bên phải) mà không ảnh hưởng đến tái phân cực tâm thất, và cho thấy hiệu quả cao về chống loạn nhịp thất. AVE0118 là thuốc chẹn IKur và Ito mà – không giống như dofetilide, – làm tăng thời gian trơ ở tâm nhĩ đã được tổ chức lại bằng điện, kéo dài độ dài bước sóng tâm nhĩ, và chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng về nhịp xoang mà không ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền trong nhĩ hoặc kéo dài khoảng QT.
Các thuốc chẹn kênh ion không chọn lọc. Azimilide và dronedarone chẹn các dòng kali, natri và canxi liên tục và kéo dài điện thế tác dụng tim mà không gây lệ thuộc ngược. Có ít bệnh nhân hơn trong nhóm dùng azimilide bị rung nhĩ hoặc bị suy tim mới hoặc suy tim nặng hơn so với số nhận giả dược,và có nhiều bệnh nhân hơn trong nhóm dùng azimilide chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang. Các tác dụng bất lợi chủ yếu của azimilide là giảm bạch cầu nghiêm trọng (dưới 500 tế bào mỗi microlít) ở 0,9% và xoắn đinh ở 0,5% số bệnh nhân được điều trị. Dronedarone là một chất dẫn xuất không iod từ amiodarone. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng bằng giả dược gồm 204 bệnh nhân có qua khử rung nhĩ dai dẳng, dronedarone (800 mg/ngày) làm chậm đợt tái phát đầu tiên từ 5,3 đến 60 ngày. Các liều cao hơn (1.200 và 1.600 mg/ngày) đã không hiệu quả hơn và có liên quan đến các tác dụng phụ về tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, và ói mửa). Cho đến nay, chưa có báo cáo về cả nhiễm độc cơ quan lẫn tiền loạn nhịp.
Tedisamil, một loại thuốc chống co thắt vành, chẹn một số kênh kali và gây ra kéo dài khoảng QT. Tedisamil (0,4 và 0,6 mg/kg) ưu thế hơn giả dược trong việc nhanh chuyển nhịp (trong vòng 35 phút) đối với rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ mới khởi phát. Các tác dụng phụ chủ yếu là đau chỗ truyền thuốc và nhanh nhịp thất.
3.5.2. Khử rung nhĩ và cuồng nhĩ bằng điện trực tiếp (DC)
Khuyến cáo
Nhóm I
1. Khi đáp ứng thất nhanh không phản ứng nhanh trước các biện pháp dược lý đối với bệnh nhân bị rung nhĩ có hiện tượng tiếp tục bị thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp có triệu chứng, đau thắt ngực, hoặc suy tim, thì khuyến cáo nên sử dụng ngay khử rung bằng dòng điện trực tiếp đồng bộ tương ứng sóng R (Mức độ bằng chứng: C)
2. Khuyến cáo sử dụng ngay khử rung bằng dòng điện DC đối với bệnh nhân bị rung nhĩ có kích thích sớm khi xảy ra tình trạng nhịp tim tăng quá nhanh hoặc mất ổn định về huyết động (Mức độ bằng chứng: B)
3. Khuyến cáo khử rung đối với bệnh nhân không mất ổn định huyết động khi các triệu chứng rung nhĩ là không thể chấp nhận được đối với người bệnh. Trong trường hợp tái phát sớm sau chuyển nhịp, có thể nỗ lực lặp lại khử rung bằng sốc điện trực tiếp sau khi cho dùng thuốc chống loạn nhịp (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1. Khử rung bằng dòng điện trực tiếp DC có thể hữu ích để phục hồi nhịp xoang như là một phần của chiến lược kiểm soát lâu dài đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ (Mức độ bằng chứng: B)
2. Sự lựa chọn của bệnh nhân là một xem xét hợp lý trong việc chọn khử rung lặp lại không thường xuyên để kiểm soát rung nhĩ có triệu chứng hoặc rung nhĩ tái phát (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm III
1. Việc thường xuyên lặp lại biện pháp khử rung bằng dòng điện trực tiếp không được khuyến cáo đối với bệnh nhân có những khoảng ngắn về nhịp xoang giữa các lần tái phát rung nhĩ sau nhiều quy trình khử rung, mặc dù đã có dùng thuốc điều trị chống loạn nhịp (Mức độ bằng chứng: C)
2. Không được chỉ định khử rung bằng sốc điện đối với bệnh nhân bị nhiễm độc thuốc digitalis hoặc bị hạ kali máu (Mức độ bằng chứng: C)
3.5.2.1. Các nguy cơ và biến chứng của khử rung nhĩ bằng dòng điện trực tiếp
Các nguy cơ của khử rung nhĩ bằng dòng điện trực tiếp chủ yếu liên quan đến nghẽn mạch và loạn nhịp tim. Các sự cố nghẽn mạch đã được báo cáo ở 1%‒7% số bệnh nhân không được chống đông máu dự phòng trước khi khử rung nhĩ.Liệu pháp chống nghẽn mạch dự phòng được bàn luận sau đây.
Các tình trạng loạn nhịp lành tính khác nhau, đặc biệt là nhịp tim sớm ở thất và trên thất, chậm nhịp tim, và các khoảng thời gian ngắn tim ngưng đập do xoang, có thể xuất hiện sau khi khử rung và thường tự động bớt đi. Các cơn loạn nhịp nguy hiểm hơn, như nhanh thất và rung thất, có thể phát sinh cùng với hạ kali máu, ngộ độc thuốc digitalis, hoặc đồng bộ hóa không đúng. Nồng độ kali huyết thanh phải ở mức bình thường để khử rung được an toàn và hiệu quả. Bổ sung magersium không tăng cường khử rung. Chống chỉ định khử rung trong các trường hợp nhiễm độc digitalis vì loạn nhịp nhanh thất do thuốc có thể khó chấm dứt. Nồng độ digitalis huyết thanh trong khoảng trị liệu cho phép không loại trừ khả năng nhiễm độc lâm sàng nhưng thường không liên quan với loạn nhịp thất ác tính trong khi khử rung, do đó thường không cần thiết ngưng dùng digoxin trước khi tiến hành khử rung nhĩ chọn lọc. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải loại trừ các dấu hiệu vượt mức digitalis lâm sàng và trên điện tâm đồ, và hoãn khử rung cho đến khi tình trạng nhiễm độc đã được khắc phục – thường là yêu cầu rút lại digoxin trong thời gian hơn 24 tiếng.
Ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, khử rung thường làm lộ dạng rối loạn chức năng nút xoang tiềm tàng. Đáp ứng thất chậm đối với rung nhĩ khi không có thuốc làm chậm độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể nói lên khuyết tật dẫn truyền nội sinh. Cần phải luôn luôn nhớ đến điều này khi xem xét bệnh nhân trước khi khử rung, để có thể sử dụng máy tạo nhịp qua tĩnh mạch hoặc qua da với mục đích dự phòng.
3.5.2.2. Thuốc hỗ trợ cho khử rung nhĩ bằng sốc điện trực tiếp
Khuyến cáo
Nhóm IIa
1. Trước điều trị bằng amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, hoặc sotalol có thể có ích để tăng cường tỷ lệ thành công của khử rung bằng sốc điện trực tiếp và để phòng tránh tái phát rung nhĩ (Mức độ chứng cứ: C).
2. Ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ sau khử rung thành công, điều có thể có ích là lặp lại quy trình sau khi cho dùng các loại thuốc chống loạn nhịp dự phòng (Mức độ chứng cứ: C)
Nhóm IIb
1. Đối với bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, có thể xem xét việc cho dùng các thuốc chẹn beta, disopyramide, diltiazem, dofetilide, procainide, hoặc verapamil, mặc dù hiệu quả của các chất này trong việc tăng cường tỷ lệ thành công của khử rung bằng sốc điện trực tiếp hoặc trong việc phòng ngừa tái phát rung nhĩ sớm là chưa chắc chắn (Mức độ chứng cứ: C)
2. Có thể xem xét bắt đầu cho dùng thuốc chống loạn nhịp trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân không có bệnh tim để tăng cường tỷ lệ thành công của khử rung nhĩ (Mức độ chứng cứ: C)
3. Có thể xem xét bắt đầu cho dùng thuốc chống loạn nhịp trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có một số bệnh tim một khi đã khẳng định được độ an toàn của thuốc đối với bệnh nhân (Mức độ chứng cứ: C)
Amiodarone. Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, điều trị bằng amiodarone trong vòng 6 tuần trước và sau khi khử rung đã làm tăng tốc độ khử rung và tăng khả năng duy trì nhịp xoang, và làm giảm tác dụng của ổ ngọai vị trên thất có thể gây tái phát rung nhĩ. Điều trị dự phòng bằng amiodarone cũng tỏ ra hiệu quả khi khử rung lần đầu bằng sốc điện trực tiếp đã thất bại. Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng được chỉ định điều trị ngẫu nhiên với carvedilol, amiodarone, hoặc giả dược trong vòng 4 tuần trước khi sốc điện trực tiếp, thì 2 loại thuốc cho tỷ lệ khử rung như nhau, nhưng amiodarone tỏ ra ưu thế hơn trong việc duy trì nhịp xoang sau khi khử rung.
Thuốc ức chế beta‒adrenergic. Mặc dù các thuốc chẹn beta không có khả năng tăng cường thành công của khử rung hoặc ức chế tái phát sớm rung nhĩ hoặc tái phát rung nhĩ chậm, nhưng chúng có thể cắt giảm tái phát bán cấp.
Các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine. Việc điều trị bằng các thuốc chẹn kênh canxi trước khi khử rung nhĩ bằng sốc điện đã cho ra các kết quả tương phản nhau. Một số nghiên cứu cho thấy verapamil làm giảm tái phát rung nhĩ ngay lập tức hoặc tái phát rung nhĩ sớm. Mặt khác, verapamil và diltiazem có thể tăng khoảng thời gian rung nhĩ, làm giảm thời kỳ trơ, và làm tăng sự phân tán thời kỳ trơ theo nhiều hướng dẫn đến rung nhĩ kéo dài. Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, việc kết hợp verapamil với các thuốc loại I và loại II có thể ngăn ngừa tái phát ngay sau khi khử rung, và khả năng dự phòng tái phát bán cấp được tăng cường khi việc phối hợp này được sử dụng trong vòng 3 ngày trước và sau khi khử rung. Verapamil cũng làm giảm tái phát rung nhĩ khi tiến hành khử rung lần thứ 2 sau khi có tái phát rung nhĩ sớm.Trong một nghiên cứu đối chiếu, amiodarone và diltiazem tỏ ra hiệu quả hơn digoxin trong việc phòng ngừa tái phát sớm, trong khi đó sau 1 tháng tỷ lệ tái phát có thấp hơn với amiodarone (28%) so với diltiazem (56%) hoặc digoxin (78%).
Quinidine. Một liều tải quinidine (1200 mg theo đường uống 24 tiếng trước khử rung bằng sốc điện trực tiếp) làm giảm đáng kể số lần sốc và giảm năng lượng cần thiết ở các bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng. Quinidine ngăn ngừa được tái phát rung nhĩ ngay trong 25 trường hợp, trong khi đó tái phát xuất hiện ở 7 trong số 25 bệnh nhân đối chứng.
Các thuốc chống loạn nhịp nhóm IC. Điều trị nội trú bằng cho uống propafenone bắt đầu 2 ngày trước khi khử rung bằng sốc điện trực tiếp làm giảm tái phát rung nhĩ sớm sau khi sốc điện, từ đó cho phép thêm nhiều bệnh nhân hơn được xuất viện khi có được nhịp xoang. So với giả dược, propafenone đã không ảnh hưởng đến cả ngưỡng phá rung bình quân lẫn tỷ lệ khử rung (hiệu quả sốc điện lần lượt là 84% so với 82%) nhưng đã ức chế tái phát ngay (trong vòng 10 phút), và 74% so với 53% số bệnh nhân có được nhịp xoang sau 2 ngày. Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, tiền điều trị bằng flecainide truyền tĩnh mạch đã không có tác dụng đáng kể đối với thành công của khử rung bằng sốc điện trực tiếp.
Các thuốc chống loạn nhịp loại III. Các thuốc chống loạn nhịp loại III có thể ức chế tái phát bán cấp ít hiệu quả hơn so với tái phát rung nhĩ trễ. Các số liệu đã có cho thấy rằng bắt đầu điều trị bằng thuốc và xác định các nồng độ thuốc trong máu trước khi khử rung bằng sốc điện trực tiếp làm tăng tỷ lệ thành công và ức chế tái phát sớm. Sau khi khử rung về nhịp xoang, những bệnh nhân được cho dùng thuốc kéo dài khoảng QT cần phải được theo dõi chặt chẽ tại bệnh viện trong vòng 24‒48 tiếng để đánh giá các tác dụng của tác dụng làm chậm nhịp tim, và cho phép can thiệp sớm trong trường hợp xảy ra xoắn đỉnh.
Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên về khử rung bằng sốc điện trực tiếp, các bệnh nhân được điều trị trước bằng ibutilide chuyển về nhịp xoang thường xuyên hơn so với những bệnh nhân đối chứng không điều trị bằng thuốc, và những bệnh nhân mà khử rung ban đầu bị thất bại được chuyển nhịp thường xuyên hơn khi quy trình được lặp lại sau khi điều trị bằng ibutilide. Ibutilide tỏ ra hiệu quả hơn verapamil trong việc ngăn ngừa tái phát rung nhĩ ngay.
3.5.2.3. Ngừa thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ đã được chuyển nhịp
Ngay cả sau khi sự khử rung thành công nguy cơ nghẽn mạch vẫn còn trong các trường hợp này. Đối với bệnh nhân cuồng nhĩ cần khử rung, chống đông máu có thể có lợi theo khuyến cáo dành cho bệnh nhân với rung nhĩ. Những nghiên cứu ngẫu nhiên về liệu pháp chống huyết khối là không đủ cho các bệnh nhân được khử rung nhĩ hay cuồng nhĩ, nhưng trong các trường hợp có khống chế, nguy cơ nghẽn mạch chứng huyết khối giữa 1%5%. Nguy cơ ở mức thấp của khoảng này (INR 2.0‒3,0) khi quá trình chống đông máu được cho khoảng 3 đến 4 tuần đến trước và sau khi chuyển nhịp
Manning và cộng sự chỉ ra rằng siêu âm qua thực quản có thể được sử dụng để phân loại bệnh nhân mà không có chứng huyết khối tiểu nhĩ phải thì không cần phải dùng thuốc chống đông máu nhưng một điều tra tiếp theo và các phân tích lớn cho thấy điều này không đáng tin cậy.
Nếu hầu hết các đột quỵ có liên quan đến rung nhĩ đều xuất phát từ những nghẽn mạch do cục máu đông từ tiểu nhĩ trái thì việc phục hồi và duy trì của co bóp nhĩ theo lý thuyết sẽ giảm bớt nguy cơ nghẽn mạch cục máu đông. Chức năng thất trái cũng có thể cải thiện sau khử rung có tiềm năng hạ thấp nguy cơ nghẽn mạch và cải thiện tuần hoàn não. Tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy sự khử rung sau đó duy trì của loạn nhịp xoang kéo dài giảm bớt một cách hiệu quả nghẽn mạch đối với bệnh nhân rung nhĩ. Sự chuyển nhịp rung nhĩ đến thành nhịp xoang mang lại sự rối loạn chức năng thoáng qua của nhĩ trái và tiểu nhĩ trái được biết đến như là “co cứng” có thể xảy ra một cách tự động hay sau chuyển nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện của Rung nhĩ hoặc sau khi cắt đốt qua ống thông bằng sóng tần số radio cuồng nhĩ và điều này có thể liên quan đến âm cuộn nhĩ. Sự phục hồi chức năng có thể xảy sau vài tuần, phụ thuộc vào khoảng thời gian của Rung nhĩ trước khi chuyển nhịp. Điều này có thể giải thích tại sao một vài bệnh nhân không phát hiện được huyết khối nhĩ trái bằng siêu âm qua thực quản trước khi khử rung sau đó lại xuất hiện thuyên tắc mạch. Do đó, cục máu đông hình thành trong giai đoạn co cứng và mất đi sau khi các chức năng hoạt động trở lại. Điều này giải thích cho chứng huyết khối xảy ra trong thời gian 10 ngày đầu tiên sau khi khử rung
Bệnh nhân với rung nhĩ hay cuồng nhĩ mà chứng huyết khối tiểu nhĩ trái được phát hiện bằng siêu âm qua thực quản có nguy nghẽn mạch do huyết khối cao và cần phải dùng chống đông máu tối thiểu 3 tuần trước và sau 4 tuần sau khĩ khử rung bằng thuốc hay sốc điện chuyển nhịp. Chống đông máu với heparin được sử dụng ngắn trước khi khử rung và dùng warfarin trong 4 tuần sau khử rung. Một nhóm khác được dùng chống đông máu trong 3 tuần trước và 4 tuần sau khử rung mà không cần SA qua thực quản lại. Cả hai phương pháp này có nguy cơ đột quỵ thấp (0,8% với phương pháp SA qua thực quản và 0,50% với cách tiếp cận truyền thống) sau 8 tuần, không có sự khác nhau trong tỷ lệ bệnh nhân thành công qua quá trình khử rung và nguy cơ của việc chảy máu nhiều không khác nhau đáng kể. Lợi ích lâm sàng của cách tiếp cận dưới sự hướng dẫn của TEE có giới hạn trong việc tiết kiệm thời gian trước khi khử rung
3.6. Duy trì nhịp xoang
Khuyến cáo
Nhóm I:
Trước khi bắt đầu liệu pháp thuốc chống loạn nhịp, cần phải điều trị các nguyên nhân khởi phát hoặc hồi qui của Rung nhĩ.
Nhóm IIa:
1. Liệu pháp thuốc có thể có ích đối với bệnh nhân rung nhĩ để duy trì nhịp xoang và ngăn chặn cơn nhịp nhanh do bệnh cơ tim (Mức C)
2. Sự tái phát của rung nhĩ không thường xuyên và dung nạp tốt được xem là tiên lượng thành công của liệu pháp thuốc (Mức C).
3. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp điều trị cho bệnh nhân ngoại trú là hợp lý đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh tim khi thuốc dung nạp tốt (Mức C)
4. Bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim cấu trúc, bắt đầu bằng propafenon hoặc flecainide có thể có lợi đối với bệnh nhân ngoại trú với rung nhĩ kịch phát, đang bị rối loạn nhịp xoang tại thời điểm bắt đầu dùng thuốc
5. Sotalol có thể có lợi đối với bệnh nhân ngoại trú bị rối loạn nhịp xoang có bị bệnh tim hoặc bệnh tim nhẹ, dễ rung nhĩ kịch phát, nếu khoảng QT cơ bản < 460ms, điện giải đồ bình thường và không có các yếu tố nguy hiểm liên quan đến các thuốc tiền loạn nhịp nhóm III.
6. Cắt đốt ổ loạn nhịp là hợp lý khi thay thế cho liệu pháp dùng thuốc để ngừa rung nhĩ tái diễn có triệu chứng ở bệnh nhân có hoặc ít có phì đại nhĩ (Mức C)
Nhóm III
1. Liệu pháp chống loạn nhịp với một loại thuốc chuyên biệt không được khuyên dùng để duy trì nhịp xoang đối với rung nhĩ có những yếu tố nguy cơ được xác định rõ với tiền loạn nhịp của thuốc đó.
2. Liệu pháp dược lý không được khuyên dùng cho việc duy trì nhịp xoang đối với bệnh lý nút xoang tiến triển hoặc rối loạn chức năng nút nhĩ thất trừ khi có máy tạo nhịp tim.
3.6.1. Các yếu tố dự báo Rung nhĩ tái phát
Hầu hết các bệnh nhân Rung nhĩ sẽ tái phát ngoại trừ Rung nhĩ hậu phẫu hoặc thứ phát tự giới hạn sau một bệnh lý cấp tính hoặc tạm thời.
Các yếu tố nguy cơ đối với Rung nhĩ kịch phát tái phát thường xuyên (> 1 đợt 1 tháng) bao gồm giới tính nữ và có bệnh tim sẵn. Trong một nghiên cứu đối với bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, tỷ lệ sống sót sau 4 năm < 10% sau khi khử rung một lần không có dự phòng thuốc. Dự báo tái phát Rung nhĩ bao gồm tăng huyết áp, tuổi trên 55 tuổi và thời gian rung nhĩ > 3 tháng. Khử rung và liệu pháp trị liệu bằng thuốc làm mất đi rung nhĩ tái phát khoảng 30%, và với dự báo tái phát bao gồm tuổi > 70, Rung nhĩ > 3 tháng, và suy tim. Các yếu tố nguy cơ khác đối với rung nhĩ tái phát gồm nhĩ trái lớn và bệnh thấp tim.
3.6.2. Sự lựa chọn các thuốc chống loạn nhịp tim ở các bệnh tim để duy trì nhịp xoang 3.6.2.1. Suy tim
Bệnh nhân suy tim đặc biệt dễ bị tiền loạn nhịp thất do tính dễ đả kích cơ tim và rối loạn điện giải. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy tính an toàn của amiodarone và dofetilide (cho riêng lẻ) ở bệnh nhân suy tim và đó là những loại thuốc được khuyến cáo để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân Rung nhĩ có suy tim.
Trong phân tích tiểu nhóm các dữ liệu từ thử nghiệm CHF‒STAT (Congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy) amiodarone giảm tần suất Rung nhĩ trên 4 năm ở bệnh nhân suy tim từ 4% tới 8% với placebo. Sự chuyển nhịp xoang xảy ra 31% ở bệnh nhân dùng amiodarone so với 8% dùng placebo kết hợp sự cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn. Nghiên cứu DIAMOND‒CHF (Danish Investigations of Arrythmias and Mortality on Dofetilide in Heart Failure) điều tra ngẫu nhiên 1.518 bệnh nhân có triệu chứng suy tim. Ở nhóm dofetilide, 44% bệnh nhân Rung nhĩ chuyển về xoang so với 39% placebo. Dofetilide không có hiệu lực đối với tử vong nhưng tử vong do nhiều nguyên do và thời gian nằm viện suy tim thấp hơn trong nhóm được điều trị thấp. Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái và rung nhĩ dai dẳng nên được điều trị thuốc dạng beta và các thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angio‒tensin II, bởi vì những hoạt chất này giúp kiểm soát tần số tim, cải thiện chức năng tim tâm thất và kéo dài tuổi thọ.
Những bệnh nhân có suy chức năng thất trái và Rung nhĩ dai dẳng cần phải được điều trị bằng ức chế bêta và ức chế men chuyển và/hay ức chế thụ thể angiotensin II, vì những thuốc này giúp khống chế nhịp tim, cải thiện chức năng thất trái và kéo dài đời sống. Những bệnh nhân có suy tim hay suy chức năng thất trái sau Nhồi máu cơ tim, liệu pháp ức chế men chuyển làm giảm tần suất Rung nhĩ. Trong các phân tích tiền cứu của các Bệnh nhân suy thất trái của nghiên cứu SOLVD, enalapril làm giảm nguy cơ Rung nhĩ tới 78% so với giả dược, Trong nghiên cứu CHARM và Val‒HeFT, thuốc ức chế angiotensin II kết hợp với ức chế men chuyển tốt hơn so với ức chế men chuyển trong việc ngăn ngừa nguy cơ Rung nhĩ. Tuy nhiên, ở phân tích sau nghiên cứu CIBIS II (Cardiac Insufficency Bisoprolol study) đã cho thấy không có mối liên quan của bisoprolol với thời gian sống còn và nhập viện của những Bệnh nhân suy tim có Rung nhĩ. Trong nhiên cứu CAPRICORN và COPERNICUS, Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường gặp hơn trong nhóm giả dược so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng carvedilol. Phân tích tiền cứu của các Bệnh nhân trong chương trình thử nghiệm điều trị suy tim bằng carvedilol ở Mỹ những Bệnh nhân có Rung nhĩ biến chứng suy tim gợi ý cho thấy carvedilol cải thiện chức năng thất trái. Trong một nghiên cứu của Khand và cộng sự, sự kết hợp carvedilol và digoxin là giảm triệu chứng, cải thiện chức năng thất trái và tăng khả năng khống chế nhịp thất so với chỉ dùng đơn trị liệu.
3.6.2.2. Bệnh động mạch vành
Ở những Bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định, ức chế bêta có thể cân nhắc đầu tiên, mặc dù việc sử dụng chúng chỉ được hai nghiên cứu ủng hộ và dữ liệu về hiệu quả duy trì nhịp xoang ở những Bệnh nhân có Rung nhĩ dai dẳng đã được shock điện chuyển nhịp là không đáng tin cậy. Khi liệu pháp chống loạn nhịp bằng ức chế bêta là cần thiết để khống chế Rung nhĩ ở những Bệnh nhân nhân sống sót sau Nhồi máu cơ tim cấp; một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy sotalol, amiodarone, dofetilide và azimilide có tác dụng mơ hồ để duy trì đời sống. Sotalol là hoạt chất cơ bản ức chế beta và có thể là thuốc chống loạn nhịp hàng đầu ở những bệnh nhân Rung nhĩ kèm bệnh ĐMV, bởi vì nó ít gây độc trong dài hạn so với Amiodarone. Amiodarone làm tăng nguy cơ gây nhịp chậm cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở những Bệnh nhân lớn tuổi có Rung nhĩ mà có tiền sử Nhồi máu cơ tim nhưng có thể tốt hơn sotalol ở những Bệnh nhân có suy tim. Cả flecainde và propafenone đều không đựơc chỉ định trong các trường hợp này, nhưng quinidine, procanamide, và disopyramide có thể được cân nhắc như là lựa chọn thứ 3 ở những Bệnh nhân có bệnh ĐMV. Theo nghiên cứu DIAMOND‒MI gồm các Bệnh nhân chọn lọc sau Nhồi máu cơ tim, lợi ích của dofetilide cân bằng với nguy cơ tiền loạn nhịp, làm cho thuốc này trở thành thuốc chống loạn nhịp đứng hàng thứ 2. Tuy nhiên ở những Bệnh nhân có bệnh ĐMV mà không tiến triển thành Nhồi máu cơ tim hay suy tim, không chắc chắn lợi ích của dofelitide có lớn hơn nguy cơ hay không, và cần nhiều thử nghiệm hơn trước khi thuốc này được khuyến cáo là thuốc đứng hàng thứ 2 ở những Bệnh nhân này.
3.6.2.3. Bệnh tim do tăng huyết áp
THA thường gặp nhất và là YTNC độc lập có thể thay đổi sự tiến triển thành Rung nhĩ và các biến chứng của nó, bao gồm thuyên tắc mạch. Khống chế HA có thể trở thành chiến lược để phòng ngừa Rung nhĩ. Những Bệnh nhân có phì đại thất trái có thể đối mặt với việc nguy cơ xoắn đỉnh liên quan tới sau khử cực thất sớm. Vì vậy, các thuốc nhóm IC và Amiodarone là hay dùng hơn so với nhóm thuốc chống loạn nhịp IA và III như là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên. Khi không có thiếu máu hoặc phì đại thất trái, propafenone hoặc flecain là một chọn lựa thích hợp. Việc gây tiền loạn nhịp của một thuốc không tiên đoán là thuốc khác cũng như vậy, và những Bệnh nhân có phì đại thất trái và lên cơn xoắn đỉnh trong quá trình điều trị bằng thuốc nhóm III có thể dung nạp với nhóm thuốc IC. Amiodarone kéo dài khoảng QT nhưng có nguy cơ rất thấp cho rối loạn nhịp thất. Các ngộ độc ngoài tim làm cho thuốc này chỉ là liệu trình đứng hàng thứ 2 ở những Bệnh nhân này, nhưng nó trở thành thuốc hàng đầu ở nhóm có phì đại thất trái. Khi amiodarone và sotalol thất bại hay không thích hợp, disopyramide, quinidine, hoặc procanamide là sự thay thế hợp lý.
Ức chế beta có thể là chọn lựa hàng đầu trong điều trị duy trì nút xoang ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim, suy tim, và THA. So với Bệnh nhân chỉ có Rung nhĩ đơn độc, những người có THA là dễ duy trì nhịp xoang hơn sau chuyển nhịp ở những Rung nhĩ dai dẳng khi điều trị bằng ức chế beta. Các thuốc tác động đến hệ renin‒angiotensin làm giảm sự thay đổi cấu trúc của tim, và ức chế men chuyển liên quan đến việc làm giảm tần suất Rung nhĩ khi so sánh với thuốc ức chế canxi ở những Bệnh nhân có THA trong một nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc, cohort suốt 4.5 năm từ số liệu ở 8 triệu Bệnh nhân. Về mặt nguy cơ các biến chứng tim mạch, liệu trình ức chế men chuyển ramipril hoặc đối kháng thụ thể angiotensin losartan làm giảm nguy cơ đột quỵ. Một hiệu quả tương tự đã được báo cáo với perindopril dùng ở bệnh nhân có Rung nhĩ để phòng ngừa tái phát đột quỵ. Rung nhĩ mới xuất hiện và đột quỵ giảm đáng kể khi được điều trị bằng losartan so với atenolol ở những Bệnh nhân THA có phì đại thất trái trên ECG, mặc dù làm hạ HA tương đương. Lợi ích của losartan là lớn hơn ở những Bệnh nhân Rung nhĩ so với những người có nhịp xoang trong kết quả cuối cùng (tử vong tim mạch, đột quy, Nhồi máu cơ tim) và cho tử vong tim mạch một mình. Tóm lại, lợi ích của ức chế beta và thuốc tác động đến hệ renin‒angiotensin ít nhất là một phần liên quan tới làm giảm HA.
3.6.4. Điều trị rung nhĩ không dùng thuốc
Các liệu pháp dùng thuốc chống loạn nhịp không có hiệu quả lâu bền và gây độc hại nhiều đã làm kích thích việc khám phá ra nhiều phương pháp không dùng thuốc khác để ngăn ngừa và khống chế Rung nhĩ.
3.6.4.1. Cắt đốt bằng phẫu thuật
Từ khi được giới thiệu, phẫu thuật này đã có 3 loại (maze I, II và III) dùng kỹ thuật cắt và khâu để tạo ra các tổn thương xuyên cơ để cô lập van phổi, nối các đường chia cắt này với vòng van 2 lá, và tạo ra các rào chắn điện học ở nhĩ phải để nhịp vào lại lớn‒ cuồng nhĩ hay Rung nhĩ‒ trở nên dai dẳng. Tỷ lệ thành công đạt 95% qua 15 năm theo dõi đã được báo cáo ở những Bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá. Các nghiên cứu khác cho thấy thành công đạt khoảng 70%. Chức năng dẫn truyền ở nhĩ được duy trì và khi kết hợp với sự cắt hay bít tiểu nhĩ trái, huyết khối thuyên tắc sau phẫu thuật giảm rất nhiều. Các nguy cơ bao gồm tử vong (dưới 1% khi thực hiện phẫu thuật đơn thuần), cần phải đặt tạo nhịp vĩnh viễn (với các tổn thương bên phải), chảy máu tái phát cần phẫu phẫu thuật lại, suy khả năng dẫn truyền của nhĩ, rối loạn nhĩ chậm (đặc biệt cuồng nhĩ), và dò nhĩ thực quản.
Sự thay đổi của phẫu thuật Maze đã được nghiên cứu tại một số trung tâm để quyết định các hình thái tổn thương cần thiết cho thành công. Các nghiên cứu ở những Bệnh nhân Rung nhĩ dai dẳng đã cho thấy vai trò của các tổn thương hoàn toàn tận tới vòng van 2 lá, cô lập điện học của PV đơn độc là liên quan tới tỷ lệ thành công thấp hơn. Sóng cao tần 2 cực, cắt đông lạnh, và năng lượng sóng nhỏ (microwave) đã được sử dụng thay cho kỹ thuật: “cắt và khâu”. Trong một nghiên cứu, duy trì nút xoang sau phẫu thuật maze ở những Bệnh nhân Rung nhĩ đã làm tăng chất lượng cuộc sống,
Mặc dù có tỷ lệ thành công cao, phẫu thuật Maze không được chấp nhận một cách rộng rãi ngoài các bệnh nhân được phẫu thuật tim vì phải dùng máy tuần hoàn tim phổi. Một số phương pháp ít xâm nhập hơn đang được nghiên cứu, bao gồm kỹ thuật nội soi và dùng ống thông can thiệp trên thượng tâm mạc. Nếu hiệu quả của các phương pháp tiến hành kỹ thuật Maze trong tim cao và có thể được thực hiện một cách an toàn, chúng có thể trở thành phương pháp thay thế cho phần lớn các bệnh nhân Rung nhĩ.
3.6.4.2. Đốt qua ống thông
Kỹ thuật đốt qua ống thông bằng sóng cao tần bắt chước theo phẫu thuật Maze tạo ra các vết sẹo trong nhĩ. Trong khi tỷ lệ thành công xấp xỉ 40 tới 50%, tỷ lệ biến chứng tương đối cao đã làm giảm sự ham thích cho việc thực hiện kỹ thuật này. Các quan sát cho thấy sự kích thích trong hay gần van động mạch phổi thường khởi phát Rung nhĩ, và sự loại trừ các điểm này làm cắt Rung nhĩ đã làm tăng niềm tin cho việc đốt qua ống thông. Ban đầu, các vùng tự động trong van phổi được nhắm đến, và trong 45 Bệnh nhân có Rung nhĩ kịch phát, 62% trở thành không có triệu chứng Rung nhĩ qua thời gian theo dõi trung bình 8 tháng, nhưng 70% cần phải tiến hành thủ thuật nhiều lần. Trong một nghiên cứu khác có khả năng khởi phát ở nhiều vùng khác nhau của nhĩ trái và nhĩ phải, bao gồm thành sau nhĩ trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch Marshall, mào cuối, vách liên nhĩ, và xoang vành, và các thay đổi của thủ thuật bao gồm đốt nhĩ phải, đốt eo 2 lá, hay cả hai cho những Bệnh nhân chọn lọc.
Kỹ thuật đốt tiếp tục tiến tiển từ các mục đích ban đầu nhắm vào các ổ lạc chỗ đơn độc trong cơ van ĐM phổi. Trong một nhóm 70 Bệnh nhân, 73% hết Rung nhĩ sau khi cô lập van ĐM phổi mà không dùng thuốc chống loạn nhịp sau thời gian trung bình 4 tháng, nhưng 29 Bệnh nhân cần phải thực hiện thủ thuật lần 2 để đạt được mục tiêu này. Tuy nhiên, sau cắt đốt, Rung nhĩ có thể xảy ra một cách yên lặng trong 2 tháng đầu tiên. Các tiến bộ bao gồm cô lập van ĐM phổi ở hang bằng ống thông vẽ bản đồ hình tròn, được hướng dẫn siêu âm trong tim, đã cho thấy 80% thoát khỏi Rung nhĩ tái phát hay cuồng nhĩ sau 2 tháng đầu tiên ở các Bệnh nhân có Rung nhĩ kịch phát, nhưng tỷ lệ thành công là thấp hơn ở các Bệnh nhân có suy tim. Còn có một phương pháp khác là sử dụng các hệ thống hướng dẫn không phải huỳnh quang và dùng năng lượng sóng radio vòng quanh bên ngoài lỗ van ĐM phổi. Trong số 26 Bệnh nhân, 85% không tái phát Rung nhĩ sau thời gian theo dõi trung bình 9 tháng, trong đó 62% không uống thuốc chống loạn nhịp. Kinh nghiệm tập hợp gần 4.000 Bệnh nhân, với tỷ lệ thành công xấp xỉ 90% Rung nhĩ kịch phát và 80% Rung nhĩ dai dẳng. Một phương pháp giải phẫu bằng cắt đốt qua ống thông bằng sóng radio tới mục tiêu trên các điện tim phức tạp, với hiệu quả đạt 91% được báo cáo tại thời điểm 1 năm. Sự hồi phục nhịp xoang sau cắt đốt qua ống thông các trường hợp Rung nhĩ làm tăng chức năng thất trái, khả năng gắng sức, giảm triệu chứng, và chất lượng cuộc sống đáng kể (thường trong 3 tới 6 tháng), ngay khi có bệnh tim kèm theo và khi khống chế nhịp thất một cách đầy đủ trước khi cắt đốt. Trong khi nghiên cứu này thiếu nhóm đối chứng ở các bệnh nhân suy tim, ở một nghiên cứu khác cắt đốt Rung nhĩ qua ống thông liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do suy tim và huyết khối thuyên tắc.
Ở các Bệnh nhân chọn lọc, cắt đốt qua ống thông bằng sóng radio nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp làm giảm triệu chứng Rung nhĩ và làm tăng chất lượng cuộc sống so với liệu pháp dùng thuốc. Điểm chất lượng cuộc sống nói chung thấp hơn ở những Bệnh nhân Rung nhĩ hay cuồng nhĩ so với cắt đốt các loạn nhịp khác. Một phân tích lớn 10 nghiên cứu các Bệnh nhân Rung nhĩ cho thấy sức cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống sau khi cắt đốt và đặt máy TNVV. Mặc dù những nghiên cứu này bao gồm những Bệnh nhân chọn lọc mà vẫn còn Rung nhĩ, sự cải thiện cho thấy chất lượng cuộc sống bị suy giảm trước khi can thiệp. Nghiên cứu mới đang được thực hiện để khám phá sâu hơn về vấn đề này.
Mặc dù có những tiến triển, hiệu quả lâu dài của cắt đốt qua ống thông để ngăn ngừa Rung nhĩ cần được nghiên cứu sâu hơn.
3.6.4.3. Các hướng của phương pháp đốt qua ống thông điều trị Rung nhĩ trong tương lai
Phương pháp đốt qua ống thông điều trị Rung nhĩ cho thấy thành công cơ bản mà đã hứa hẹn điều trị tốt hơn cho một lượng lớn Bệnh nhân kháng thuốc hay chuyển hiệp thành nhịp xoang. Các nghiên cứu sẵn có hạn chế gợi ý cho thấy đốt qua ống thông có lợi ích cho các Bệnh nhân Rung nhĩ chọn lọc, nhưng những nghiên cứu này không cung cấp các bằng chứng đáng tin cậy của các vị trí đặt ống thông hoặc tỷ lệ thành công hoàn toàn. Ở những Bệnh nhân có thể là có lợi từ việc cắt đốt cần phải thống kê cả lợi ích cũng như nguy cơ ngắn và dài hạn. Tỷ lệ thành công và biến chứng thay đổi, có khi rất lớn, từ nghiên cứu này so với nghiên cứu khác vì các yếu tố của Bệnh nhân, kiểu Rung nhĩ, các tiêu chuẩn định nghĩa thành công, thời gian theo dõi, và kỹ thuật. Việc đăng ký các trương hợp theo dõi cần phải rõ ràng và cần phải có trong kết quả, Các nghiên cứu mù đôi hầu như không thể thực hiện được, vì vậy cần các nghiên cứu ngẫu nghiên trong đó việc đánh giá kết quả là mù so với cách điều trị. Các đánh giá tác dụng tốt cũng như xấu của các phương pháp cắt đốt khác nhau cần phải lưu ý tới chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tái phát so với chiến lược điều trị bằng thuốc để khống chế nhịp và, khi không thành công, với kỹ thuật khống chế nhịp bằng cách đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp. Các số liệu này thường có thời gian tương đối dài cần được báo cáo theo hướng xâm nhập và điều trị bảo tồn sẵn có cho Bệnh nhân Rung nhĩ và cung cấp các số liệu cơ bản có giá trị cho các khuyến cáo trong tương lai.
3.6.4.4. Ức chế Rung nhĩ bằng máy tạo nhịp
Một số nghiên cứu đã khảo sát vai trò của tạo nhịp nhĩ, chỉ trong nhĩ phải hoặc nhiều hơn một vị trí trong nhĩ, để ngăn ngừa Rung nhĩ kịch phát tái phát. Ở những Bệnh nhân có các triệu chứng nhịp chậm, nguy cơ của Rung nhĩ là thấp hơn với tạo nhịp nhĩ thấp hơn với tạo nhịp thất. Ở những Bệnh nhân có suy chức năng nút xoang và đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường, các số liệu từ một số nghiên cứu ngẫu nhiên ủng hộ cho tạo nhịp nhĩ hoặc tạo nhịp 2 buồng hơn là tạo nhịp thất để ngăn ngừa Rung nhĩ. Cơ chế tạo nhịp nhĩ phòng Rung nhĩ ở Bệnh nhân suy chức năng nút xoang bao gồm phòng ngừa tái cực phân tán do nhịp chậm và ức chế các ngoại tâm thu nhĩ. Tạo nhịp nhĩ hoặc tạo nhịp 2 buồng cũng duy trì sự đồng bộ nhĩ thất, phòng dẫn truyền ngược thất nhĩ mà có thể tạo ra hở van và những thay đổi căng ra trên điện sinh lý nhĩ. Khi tạo nhịp thất bằng dụng cụ 2 buồng không thể tránh khỏi do các bệnh lý đi kèm của đường dẫn truyền nút nhĩ thất, các bằng chứng ít rõ ràng hơn cho thấy tạo nhịp nhĩ là tốt hơn.
Trong khi tạo nhịp nhĩ là hiệu quả trong việc ngăn ngừa Rung nhĩ ở những Bệnh nhân có triệu chứng nhịp chậm, nó được sử dụng như là một điều trị Rung nhĩ kịch phát ở những Bệnh nhân không có các chỉ định tạo nhịp truyền thống đã không được chứng minh, trong nghiên cứu đặt tạo nhịp nhĩ quanh cắt đốt để ngăn ngừa Rung nhĩ (PA3), những Bệnh nhân được xét tới cắt đường dẫn truyền nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp 2 buồng và được chọn ngẫu nhiên đặt tạo nhịp nhĩ so với không đặt tạo nhịp. Không có sự khác biệt về thời gian xảy ra Rung nhĩ đầu tiên hoặc toàn bộ gánh nặng Rung nhĩ. Trong một nghiên cứu tiếp theo, các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để đặt máy tạo nhịp DDDR so với VDD sau khi triệt bỏ đường dẫn truyền. Một lần nữa, không có sự khác biệt về thời gian xuất hiện Rung nhĩ đầu tiên và gánh nặng Rung nhĩ, và 42% Bệnh nhân sa vào Rung nhĩ vĩnh viễn trước 1 năm.
Có gợi ý cho thấy tần suất xuất hiện Rung nhĩ có thể thấp hơn khi đặt tạo nhịp ở vách nhĩ hoặc ở nhiều vị trí trong nhĩ hơn là tạo nhịp trong tiểu nhĩ phải. Tạo nhịp tại vị trí vách liên nhĩ bên phải dẫn đến sự thuận tiện hơn cho dẫn truyền tới nhĩ trái theo đường Bachmann. Tạo nhịp tại vị trí này làm thời gian sóng P và thời gian dẫn truyền liên nhĩ ngắn lại. Các thử nghiệm lâm sàng tạo nhịp tại vách liên nhĩ để ngăn ngừa giai đoạn Rung nhĩ kịch phát đã cho các kết quả lẫn lộn. Trong khi thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hơn cho thấy tạo nhịp vách nhĩ làm giảm số lượng các khoảng Rung nhĩ kịch phát và tần suất Rung nhĩ dai dẳng tại thời điểm 1 năm so với tạo nhịp tại tiểu nhĩ phải, một thử nghiệm lớn hơn cho thấy không có tác dụng trên hậu quả của Rung nhĩ mặc dù có giảm triệu chứng Rung nhĩ.
Tạo nhịp cả 2 nhĩ (tiểu nhĩ phải và vị trí xoang nhĩ gần hoặc xa) và 2 vị trí (thường là tiểu nhĩ phải và lỗ xoang vành) đã được nghiên cứu như là phương pháp phòng Rung nhĩ. Một thử nghiệm nhỏ của tạo nhịp 2 buồng để ngăn ngừa Rung nhĩ tái phát cho thấy không có lợi khi so với tạo nhịp nhĩ phải truyền thống, và một nghiên cứu lớn hơn cho thấy không có lợi khi tạo nhịp hai vị trí so với tạo nhịp một vị trí, ngoại trừ trong một số nhóm nhất định. Sự phức tạp và thực hiện khó hơn làm hạn chế việc tạo nhịp 2 buồng.
Tóm lại, tạo nhịp nhĩ có nguy cơ thấp hơn của Rung nhĩvà đột quỵ so với tạo nhịp thất ở những Bệnh nhân cần tạo nhịp vì nhịp chậm, nhưng giá trị của tạo nhịp như là một phương pháp hàng đầu để phòng Rung nhĩ tái phát chưa được chứng minh.
3.6.4.5. Khử rung trong buồng nhĩ
Trong phương pháp chuyển nhịp bên trong của Rung nhĩ, sự phát sốc đồng bộ giữa nhĩ phải cao và xoang nhĩ sẽ chấm dứt một cách hiệu quả khoảng Rung nhĩ. Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng cho thấy sốc dạng sóng dễ dung nạp hơn dẫn tới việc tăng khả năng của các máy cấy của cả hai nhận cảm nhĩ và chuyển nhịp tim và nhận cảm thất và tạo nhịp ở 290 Bệnh nhân với phân suất tống máu thất trái lớn hơn 50% những người không đáp ứng tốt với liệu trình 4 thuốc chống loạn nhịp. Một số thiết bị sẵn có kết hợp khả năng chuyển nhịp nhĩ và khử rung thất với nhận cảm cả hai buồng và tạo nhịp được thiết kế để điều trị cả rối loạn nhịp nhĩ và thất bằng tạo nhịp trước khi phóng các sốc năng lượng thấp hay cao. Một số kỹ thuật khác để chấm dứt Rung nhĩ bằng tạo nhịp đang được nghiên cứu, nhưng các chỉ định có thể bị hạn chế với nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ, tuy nhiên chúng rất có giá trị trong khống chế Rung nhĩ.
Một hạn chế quan trọng của khử Rung nhĩ, không liên quan đến hiệu quả, là hầu hết Bệnh nhân thấy năng lượng phát ra trên 1 J không dễ chịu khi không có an thần và cần cho thuốc và ngưỡng chuyển nhịp trung bình xấp xỉ 3 J nên đã làm cho các thiết bị này hiện tại không thể ứng dụng được một cách rộng rãi trên lâm sàng trừ những Bệnh nhân có suy chức năng thất trái (họ cũng là ứng viên cho máy khử rung thất).
3.7. Các trường hợp đặc biệt
3.7.1. Rung nhĩ sau phẫu thuật
Khuyến cáo
Nhóm I:
1. Trừ khi có chống chỉ định, điều trị bằng ức chế bêta đường uống để ngăn ngừa Rung nhĩ sau phẫu thuật được khuyến cáo ở những Bệnh nhân có phẫu thuật tim (Mức bằng chứng:
A)
2. Dùng các thuốc ức chế nút nhĩ thất được khuyến cáo để đạt được việc khống chế nhịp ở những Bệnh nhân phát triển Rung nhĩ sau phẫu thuật (Mức bằng chứng: B)
Nhóm II a:
1. Dùng Amiodarone quanh phẫu thuật làm giảm tần suất Rung nhĩ ở những Bệnh nhân được phẫu thuật tim và cho thấy một liệu pháp phòng ngừa thích hợp cho những Bệnh nhân có nguy cơ cao cho Rung nhĩ sau phẫu thuật (Mức bằng chứng: B)
2. Hợp lý khi phục hồi nút xoang bằng thuốc chuyển nhịp ibutilide hoặc chuyển nhịp trực tiếp ở những Bệnh nhân tiến triển Rung nhĩ sau phẫu thuật cũng được khuyến cáo ở những Bệnh nhân không phẫu thuật (Mức bằng chứng: B)
3. Hợp lý khi dùng các thuốc chống loạn nhịp nhằm duy trì nút xoang ở những Bệnh nhân có Rung nhĩ sau phẫu thuật tái phát hay dai dẳng, cũng được khuyến cáo cho các Bệnh nhân khác có phát triển Rung nhĩ (Mức bằng chứng: B)
4. Hợp lý khi dùng thuốc chống loạn nhịp ở những Bệnh nhân phát triển Rung nhĩ sau phẫu thuật, cũng được khuyến cáo ở những Bệnh nhân không phẫu thuật (Mức bằng chứng: B)
Nhóm IIb
Điều trị dự phòng bằng sotalol có thể được cân nhắc ở những Bệnh nhân có nguy cơ phát triển Rung nhĩ sau phẫu thuật tim (Mức bằng chứng B).
Mặc dù Rung nhĩ có thể xảy ra sau phẫu thuật ngoài tim, tần số rối loạn nhịp nhĩ bao gồm Rung nhĩ sau phẫu thuật tim hở khoảng 20% tới 30%, tùy thuộc vào định nghĩa và phương pháp phát hiện. Tần số Rung nhĩ sau phẫu thuật tăng dần, có lẽ do tuổi Bệnh nhân phẫu thuật hơn là do các yếu tố kỹ thuật, và điều này liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tiền bạc.
3.7.2. Phòng ngừa Rung nhĩ sau phẫu thuật
Nhiều bằng chứng đáng tin cậy hơn về hiệu quả tác dụng của amiodarone để điều trị phòng ngừa Rung nhĩ ở những Bệnh nhân được phẫu thuật tim đến từ nghiên cứu PAPABEAR, trong đó dùng amiodarone đường uống trong thời gian 13 ngày quanh phẫu thuật (10 mg/kg hàng ngày bắt đầu 6 ngày trước và tiếp tục 6 ngày sau phẫu thuật) đã giảm một nửa tần suất nhịp nhanh nhĩ sau phẫu thuật, bao gồm các Bệnh nhân Rung nhĩ sau phẫu thuật cầu nối, thay van, hoặc sửa van có hoặc không có phẫu thuật cầu nối.
Điều trị trước đó bằng digoxin hoặc verapamil không đảm bảo ngăn ngừa Rung nhĩ sau phẫu thuật. Các kết quả với procanamide thay đổi, và loại thuốc này không được sử dụng rộng rãi trong việc phòng Rung nhĩ sau phẫu thuật. Một báo cáo cho thấy n‒3 axit béo đa không bão hòa có thể có tác dụng để phòng ngừa Rung nhĩ ở những Bệnh nhân phẫu thuật cầu nối.
Có các bằng chứng hạn chế rằng tạo nhịp vượt tần số một buồng và 2 buồng nhĩ ngăn ngừa Rung nhĩ. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 132 Bệnh nhân được phẫu thuật cầu nối, đặt tạo nhịp hai buồng nhĩ làm giảm đáng kể tần suất Rung nhĩ ở nhóm tạo nhịp 2 buồng nhĩ tới 12.5% so với 3 nhóm khác (36% tạo nhịp nhĩ trái, 33% tạo nhịp nhĩ phải, và 42% không tạo nhịp; p <
0.05). Các số liệu sẵn có gợi ý tạo nhịp 2 buồng có thể tốt hơn so với tạo nhịp nhĩ trái hoặc nhĩ phải để ngăn ngừa Rung nhĩ sau phẫu thuật, nhưng các bằng chứng là không đủ để cho phép khẳng định kết luận hoặc đưa ra các khuyến cáo về cách dự phòng.
3.7.3. Điều trị Rung nhĩ sau phẫu thuật
Các thuốc ức chế bêta tác dụng ngắn đặc biệt có hiệu quả khi huyết động không ổn định. Các thuốc ức chế nút nhĩ thất, như là các ức chế canxi không dihydropyridine, có thể sử dụng để thay thế, nhưng digoxin có hiệu quả thấp hơn khi cường adrenergic. Amiodarone tĩnh mạch có thể làm tăng huyết động trong tình huống này.
Ở những Bệnh nhân có triệu chứng rõ hoặc khi khó khống chế nhịp thất, chuyển nhịp có thể được thực hiện và sử dụng liệu trình chống đông phòng ngừa như trong các trường hợp không phẫu thuật. Nhiều loại thuốc, bao gồm cả amiodarone, procanamide, ibutilide, và sotalol, có thể hiệu quả để chuyển Rung nhĩ về nhịp xoang. Mặc dù các thuốc nhóm III (ví dụ ibutilide) hiệu quả hơn giả dược để điều trị Rung nhĩ sau phẫu thuật trong một nghiên cứu, uống sotalol khá tốt trong tình huống này vì nó làm chậm nhịp thất và ngộ độc tiền loạn nhịp là tương đối ít gặp, nhưng thuốc này dường như ít có hiệu quả hơn so với các thuốc khác trong chuyển nhịp Rung nhĩ.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ đột quỵ tăng ở các Bệnh nhân sau phẫu thuật cầu nối. Theo đó, chống đông bằng heparin hoặc các thuốc chống đông đường uống là phù hợp khi Rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. Sự bắt buộc này là một thách thức vì nguy cơ chảy máu cao hơn khi phẫu thuật. Sự chọn lựa thuốc, heparin và/hay các thuốc chống đông đường uống, cần phải dựa trên tình huống lâm sàng từng cá nhân.
Cuồng nhĩ ít hơn Rung nhĩ sau phẫu thuật, nhưng các liệu trình thuốc thì tương tự nhau. Phòng ngừa cuồng nhĩ sau phẫu thuật khó như phòng ngừa Rung nhĩ, nhưng tạo nhịp vượt tần số nhĩ thường là hiệu quả để chấm dứt cuồng nhĩ khi các điện cực thượng tâm mạc đang sẵn có.
3.7.4. Nhồi máu cơ tim cấp
Khuyến cáo
Nhóm I
1. Chuyển nhịp trực tiếp được khuyến cáo có các Bệnh nhân có ảnh hưởng huyết động nặng hoặc thiếu máu khó kiểm soát, hoặc khi không thể khống chế nhịp thất đầy đủ bằng thuốc ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp và Rung nhĩ (Mức độ bằng chứng: C).
2. Dùng thuốc amiodarone đường tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng nhanh của thất với Rung nhĩ và cải thiện chức năng thất trái ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp (Mức độ bằng chứng: C).
3. Dùng thuốc ức chế bêta và ức chế canxi không dihydropyridine đường tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng nhanh của thất với Rung nhĩ ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có biểu hiện suy chức năng thất trái, co thắt phế quản, hoặc blốc nhĩ thất trên lâm sàng (Mức độ bằng chứng: C).
4. Cho những Bệnh nhân Rung nhĩ và Nhồi máu cơ tim cấp, dùng thuốc heparin không phân đoạn bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm dưới da ngắt quãng được khuyến cáo với liều đủ để kéo dài thời gian hoạt hóa thromboplastine một phần (APT) từ 1.5 tới 2.0 lần so với chứng, trừ khi có chống chỉ định với chống đông (Mức độ bằng chứng: C).
Nhóm IIa
Dùng thuốc digitalis đường tĩnh mạch là hợp lý để làm chậm đáp ứng nhanh của thất và cải thiện chức năng thất trái ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp và Rung nhĩ liên quan đến suy chức năng thất trái và suy tim nặng (Mức độ bằng chứng: C).
Nhóm III
Dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I không được khuyến cáo ở những Bệnh nhân Rung nhĩ khi có Nhồi máu cơ tim cấp (Mức độ bằng chứng: C).
Trong nghiên cứu TRACE các Bệnh nhân có suy chức năng thất trái do Nhồi máu cơ tim cấp, 21% có Rung nhĩ. Tỷ lệ Rung nhĩ thấp hơn được theo dõi ở những Bệnh nhân chọn lọc cho các nghiên cứu tiến cứu, như là nghiên cứu GUSTO‒I, trong đó tần suất là 10.4%, nhưng điều này có thể do các Bệnh nhân có tuổi trẻ hơn Nhồi máu cơ tim với ST chênh lên trên ECG. Rung nhĩ thường liên quan tới Nhồi máu cơ tim ở Bệnh nhân lớn tuổi hơn và những Bệnh nhân có phân độ Killip cao hơn hoặc suy chức năng thất trái.
RN liên quan tới việc tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở những Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp (25.3 % có Rung nhĩ so với 16.0% không có Rung nhĩ) tử vong 30 ngày (29.3% so với 19.1%) và tử vong sau 1 năm (48.3% so với32.7%). Các Bệnh nhân xuất hiện Rung nhĩ trong quá trình nằm viện có tiên lượng xấu hơn so với những Bệnh nhân có Rung nhĩ khi vào. Tỷ lệ đột quỵ cũng tăng lên ở những Bệnh nhân có Nhồi máu cơ tim và Rung nhĩ so với những người không có Rung nhĩ. Tiên lượng của Bệnh nhân Rung nhĩ và Nhồi máu cơ tim cấp được cải thiện trong kỷ nguyên tiêu sợi huyết so với trước đó, nhưng tỷ lệ đột quỵ 3.1% nhấn mạnh tầm quan trọng của kinh nghiệm lâm sàng.
Chuyển nhịp trực tiếp khẩn cấp là thích hợp ở Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có Rung nhĩ và thiếu máu khó kiểm soát hoặc huyết động không ổn định. Dùng ức chế bêta tiêm tĩnh mạch được chỉ định để khống chế nhịp thất ở những Bệnh nhân có Nhồi máu cơ tim cấp để làm giảm nhu cầu oxy. Digoxin là một thay thế tốt cho những Bệnh nhân có Nhồi máu cơ tim cấp kèm theo suy chức năng thất trái và suy tim nặng. Thuốc chống đông được chỉ định cho những Bệnh nhân có Nhồi máu cơ tim trước rộng và những người sống sót sau NNMCT cấp mà xuất hien Rung nhĩ dai dẳng. Điều trị với ức chế men chuyển dường như làm giảm tần suất Rung nhĩ ở những Bệnh nhân có suy chức năng thất trái sau Nhồi máu cơ tim cấp. Ở những Bệnh nhân có giảm chức năng tâm trương thất trái sau Nhồi máu cơ tim, nghiên cứu CAPRICORN có đối chứng với giả dược cho thấy có sự giảm đáng kể tần suất Rung nhĩ và/hay cuồng thất ở những Bệnh nhân được điều trị với cardivelol (5,4 so với 2.3)
3.7.5. Wolff‒ Parkinson‒ White (WPW)
Khuyến cáo
Nhóm 1:
1. Cắt đốt qua ống thông đường dẫn truyền phụ là được khuyến cáo ở những Bệnh nhân Rung nhĩ có triệu chứng có hội chứng WPW, đặc biệt những người ngất do nhịp tim quá nhanh hoặc những người có thời gian trơ của đường dẫn truyền bên ngắn (Mức độ bằng chứng: B)
2. Chuyển nhịp trực tiếp ngay lập tức được khuyến cáo để ngăn ngừa rung thất ở những Bệnh nhân có thời gian trơ của đường dẫn truyền bên ngược ngắn mà Rung nhĩ xảy ra với đáp ứng thất nhanh liên quan tới huyết động không ổn định (Mức độ bằng chứng: B)
3. Procanamid hoặc ibutilide tĩnh mạch được khuyến cáo để phục hồi nhịp xoang ở những Bệnh nhân có WPW mà Rung nhĩ xảy ra có huyết động ổn định kèm theo QRS dãn rộng trên điện tim (≥ thời gian 120 ms) hoặc với đáp ứng thất tiền kích thích nhanh (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm II a
Flecain tĩnh mạch hoặc chuyển nhịp trực tiếp là hợp lý khi đáp ứng thất rất nhanh xảy ra ở các Bệnh nhân Rung nhĩ dẫn truyền theo đường phu .(Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm II b
Có thể hợp lý khi dùng quinidine, procanamide, disopyramide, hoặc amiodarone tĩnh mạch ở những Bệnh nhân huyết động ổn định có Rung nhĩ dẫn truyền theo đường phụ (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm III
Digitalis hoặc ức chế canxi không dihydropyridine đường tĩnh mạch không được khuyến cáo ở những Bệnh nhân có hội chứng WPW có hoạt động thất tiền kích thích trong quá trình Rung nhĩ (Mức độ bằng chứng: B)
Mặc dù biến chứng đáng sợ nhất của Bệnh nhân Rung nhĩ có hội chứng WPW là rung thất và đột tử do kích thích nhĩ dẫn truyền ngược đi qua đường bên, điều này thực sự không thường xảy ra thường xuyên. Tần suất đột tử trong khoảng 0 tới 0.6% mỗi năm ở những Bệnh nhân có hội chứng WPW. Khi một Bệnh nhân có nhịp nhanh tiền kích thích mà lâm sàng ổn định, procainamide tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển Rung nhĩ thành nhịp xoang. Điều rất quan trọng là tránh dùng các thuốc làm tăng độ trơ nút nhĩ thất, mà có thể giúp thúc đẩy sự dẫn truyền qua đường phụ. Đặc biệt, dùng các thuốc làm ức chế nút nhĩ thất như là digoxin, diltiazem, hoặc verapamil là chống chỉ định. Ức chế bêta không hiệu quả trong trường hợp này, và dùng đường tĩnh mạch có thể ảnh hưởng xấu đến huyết động.
Flecain có thể làm chậm nhịp thất ở những Bệnh nhân Rung nhĩ với đáp ứng thất rất nhanh do đường dẫn truyền phụ và có thể chấm dứt Rung nhĩ bằng cách kéo dài khoảng chu kỳ tiền kích thích ngắn nhất trong Rung nhĩ. Propafenol dường như có hiệu quả kém hơn về mặt này.
Với những Bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích và Rung nhĩ mà có ngất (gợi ý nhịp tim nhanh) hoặc giai đoạn trơ theo đường dẫn truyền phụ ngược ngắn, chuyển nhịp trực tiếp ngay lập tức sau đó cắt đốt đường dẫn truyền phụ qua ống thông là liệu trình ưa thích. Sự đốt bỏ đường dẫn truyền phụ không cần thiết ngừa Rung nhĩ, tuy nhiên, đặc biệt ở những Bệnh nhân lớn tuổi, và các liệu trình thuốc phối hợp có thể là cần thiết. Một khi đường dẫn truyền phụ được loại bỏ, sự chọn lựa các liệu trình bằng thuốc có thể tương đương với những Bệnh nhân không có hội chứng tiền kích thích.
3.7.6. Cường giáp
Khuyến cáo
Nhóm 1:
1. Dùng ức chế bêta được khuyến cáo để khống chế đáp ứng thất ở những Bệnh nhân Rung nhĩ do nhiễm độc giáp, trừ khi có chống chỉ định (Mức độ bằng chứng: B)
2. Trong những trường hợp khi ức chế bêta không được sử dụng, dùng ức chế canxi không dihydropyridine (diltiazem hoặc verapamil) được khuyến cáo để khống chế đáp ứng thất ở những Bệnh nhân Rung nhĩ do nhiễm độc giáp(Mức độ bằng chứng: B)
3. Ở những Bệnh nhân Rung nhĩ do nhiễm độc giáp, chống đông bằng đường uống (INR 2.0 tới 3.0) được khuyến cáo để ngăn ngừa huyết khối, như khuyến cáo cho Bệnh nhân Rung nhĩ với các YTNC khác của đột quỵ (Mức độ bằng chứng: C)
4. Khi tình trạng bình giáp được khôi phục, các khuyến cáo phòng ngừa chống huyết khối là giống với những Bệnh nhân không có cường giáp (Mức độ bằng chứng:
C)
RN xảy ra từ 10‒25% bệnh nhân có cường giáp, thường gặp ở Bệnh nhân nam và lớn tuổi hơn là Bệnh nhân nữ hoặc trẻ tuổi hơn 75. Điều trị được hướng trực tiếp tới khôi phục tình trạng bình giáp, và thường dẫn tới việc tự chuyển về nhịp xoang. Các thuốc chống loạn nhịp và sự chuyển nhịp trực tiếp thường không thành công khi tình trạng nhiễm độc giáp vẫn còn. Ức chế bêta có hiệu quả trong việc khống chế tần số thất trong trường hợp này, điều trị tích cực bằng ức chế bêta đường tĩnh mạch là đặc biệt quan trọng trong trường hợp có bão giáp, khi đó cần phải dùng liều cao. Ức chế canxi không dihydropyridine cũng có thể có tác dụng. Mặc dù các bằng chứng đặc hiệu đang còn thiếu trong trường hợp Rung nhĩ do cường giáp, chống đông bằng đường uống được khuyến cáo để phòng thuyên tắc hệ thống.
Có một số báo cáo gợi ý rằng các Bệnh nhân Rung nhĩ khi có nhiễm độc giáp thường kèm theo suy tim mất bù có nguy cơ cao dù cơ chế bên trong của tình trạng này không rõ. Mặc dù vẫn còn tranh cãi nhưng Bệnh nhân Rung nhĩ kèm theo nhiễm độc giáp sẽ tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối mạch não, nên điều trị bằng các thuốc chống đông khi không có các chống chỉ định đặc biệt, ít nhất cho tới khi tình trạng bình giáp được phục hồi và suy tim được chữa trị.
3.7.7. Có thai
Khuyến cáo
Nhóm I:
1. Digoxin, ức chế bêta, hay một ức chế canxi không dihydropyridine được khuyến cáo dùng để khống chế đáp ứng thất ở Bệnh nhân Rung nhĩ có thai (Mức độ bằng chứng: C)
2. Chuyển nhịp trực tiếp được khuyến cáo ở những Bệnh nhân có thai khi tình trạng huyết động không ổn định do Rung nhĩ (Mức độ bằng chứng: C)
3. Bảo vệ chống lại thuyên tắc huyết khối được khuyến cáo trong suốt thời gian mang thai cho tất cả các Bệnh nhân Rung nhĩ (loại trừ các Bệnh nhân Rung nhĩ đơn độc và/hay có nguy cơ huyết khối thuyên tắc thấp). Liệu pháp (chống đông hay aspirin) cần được lựa chọn theo từng giai đoạn của thai kỳ (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIb
1. Có thể dùng heparin trong thai kỳ đầu và tháng cuối của quá trình mang thai ở những bệnh nhân rung nhĩ và có yếu tố nguy cơ của thuyên tắc mạch. Heparin không phân đoạn được dùng qua truyền tĩnh mạch liên tục với một liều lượng kéo dài hiệu quả để thời gian hoạt hóa từng phần thromboplastin đến 1.5‒2 lần chứng, hoặc tiêm dưới da ngắt quãng 10.000 đến 20.000 đơn vị mỗi 12 giờ, điều chỉnh liều thromboplastin sau 6h đến 1.5 lần chứng (Mức độ bằng chứng B)
2. Cho dù có giới hạn về số liệu nghiên cứu, tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da nên được dùng trong thai kỳ thứ nhất và tháng cuối của quá trình mang thai đối với bệnh nhân rung nhĩ và có yếu tố nguy cơ của thuyên tắc mạch (Mức độ bằng chứng C)
3. Có thể uống thuốc chống đông trong thai kỳ thứ 2 ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ thuyên tắc mạch cao (Mức độ bằng chứng C)
4. Có thể dùng quinidine hoặc procainamide để chuyển nhịp bằng thuốc ở bệnh nhân mới bị rung nhĩ có huyết động ổn định (Mức độ bằng chứng C)
RN thường ít gặp trong suốt thai kỳ và thường có nguyên nhân bên dưới, ví dụ như hẹp hai lá, bệnh tim bẩm sinh, hoặc cường giáp. Một rung nhĩ đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động trầm trọng cho sản phụ và thai nhi. Ở sản phụ có Rung nhĩ, chẩn đoán và điều trị nguyên nhân nền bên dưới là điều cần thiết. Nhịp thất nên được kiểm soát bằng digoxin, chẹn beta, hoặc chẹn canxi nhóm nondyhydropyridine. Tất cả các thuốc chống loạn nhịp hiện tại đều đi qua nhau thai và sữa mẹ và do vậy nên tránh nếu có thể được. Quinidine, sotalol, flecainide, và amiodarone đã sử dụng thành công trong thai kỳ, tuy nhiên chỉ trong số lượng nhỏ các trường hợp. Quinindine cho thấy có thời gian an toàn dài ở sản phụ và vẫn là thuốc chọn lựa hàng đầu trong chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc. Đối với trường hợp có rối loạn huyết động, chuyển nhịp trực tiếp bằng điện có thể tiến hành mà không gây hại đến thai nhi.
Vai trò của thuốc chống đông trong ngăn ngừa tắc động mạch hệ thống ở sản phụ rung nhĩ vẫn chưa được nghiên cứu một cách hệ thống, nhưng những rối loạn nhịp này thường liên quan đến tình trạng tăng nguy cơ thuyên tắc mạch ở trên bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim. Nên tránh dùng wafarin vì thuốc này đi qua hàng rào nhau thai và liên quan đến tình trạng quái thai trong thai kỳ đầu tiên và chảy máu bào thai trong các thai kỳ sau. Heparin là thuốc chống đông được ưu tiên lựa chọn vì không qua nhau thai. Độ an toàn và hiệu quả của tiêm dưới da heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trong ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu não ở sản phụ rung nhĩ vẫn chưa được chứng minh và những kinh nghiệm trong dùng những thuốc này liên quan chủ yếu ở bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc thuyên tắc tĩnh mạch hệ thống. Ở bệnh nhân có bệnh van tim nhân tạo có rung nhĩ, heparin không phân đoạn có thể dùng bằng chuyền tĩnh mạch liên tục hoặc dưới da hai lần mỗi ngày với liều lượng từ 10.000 đến 20.000 đơn vị, điều chỉnh thời gian hoạt hóa thromboplastin 1.5 lần chứng. Phác đồ tương tư đối với bệnh nhân bị rung nhĩ và có yếu tố nguy cơ thuyên tắc cao không có van tim nhân tạo.
3.7.8. Bệnh cơ tim phì đại
Khuyến cáo
Nhóm I:
Uống thuốc chống đông (INR 2.0 đến 3.0) được khuyến cáo ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có Rung nhĩ, cũng như đối với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao của thuyên tắc mạch (Mức độ bằng chứng B)
Nhóm II a:
Thuốc chống loạn nhịp có thể hữu ích trong ngăn ngừa Rung nhĩ ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại. Các dữ liệu nghiên cứu chưa đủ để khuyến cáo nên dùng thuốc này hay thuốc khác trong bệnh lý này, nhưng (a) disopyramide phối hợp chẹn beta hoặc chẹn canxi nondihydropyridine hoặc (b) amiodarone cũng được lựa chọn (Mức độ bằng chứng C)
Có nhiều các ý kiến khác nhau về hiệu quả lâm sàng của Rung nhĩ trong BCTPĐ. Một nghiên cứu hồi cứu trên 52 bệnh nhân từ 1960 đến 1985, 89% bệnh nhân này có Rung nhĩ với trình trạng huyết động xấu dần được cải thiện sau khi chuyển về nhịp xoang. Trong một nghiên cứu đa biến đối với một đoàn hệ 37 bệnh nhân HCM có tần suất tử vong tim mạch hàng năm là 5%, Rung nhĩ liên quan đến giảm sự sống còn. Mặc dù hầu hết các đột tử đều do sự đóng góp của rối loạn nhịp thất, tắc mạch do tim nhưng vẫn chưa được đánh giá về cơ chế phối hợp. Các nghiên cứu trên bệnh nhân HCM và Rung nhĩ đã được ghi nhận một cách hằng định về tần suất cao của đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. Những nghiên cứu hồi cứu ghi nhận đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống trên 20 đến 40% bệnh nhân HCM và Rung nhĩ trong thời gian theo dõi 4‒11 năm, với tần suất huyết khối và thuyên tắc mạch là 2.4%‒ 7.1% mỗi năm. Phối hợp với Rung nhĩ, các yếu tố khác liên quan đến thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân HCM bao gồm lớn tuổi, tăng huyết áp, vôi hóa van 2 lá và nhĩ trái lớn. Bằng các nghiên cứu đa biến, tuổi và AF là yếu tố tiên lượng độc lập của huyết khối và thuyên tắc mạch. Mặc dù không có các nghiên cứu ngẫu nhiên về liệu pháp chống đông, tần suất thuyên tắc và huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân BCTPĐ và Rung nhĩ vẫn rất cao, do vậy xem xét dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân có Rung nhĩ tồn tại trên 48h hoặc tái phát
3.7.9. Bệnh lý phổi
Khuyến cáo
Nhóm I:
1. Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu và nhiễm toan là khuyến cáo đầu tiên đối với bệnh nhân phát triển AF trong quá trình suy hô hấp cấp của bệnh lý phổi mạn tính (Mức độ bằng chứng C)
2. Các thuốc ức chế canxi nondihydropyridine (diltiazem và verapamil) được khuyến cáo để sử dụng trong khống chế nhịp thất ở bệnh phổi tắc nghẽn có AF (Mức độ bằng chứng C)
3. Chuyển nhịp trực tiếp bằng điện nên được tiến hành ở bệnh nhân có bệnh lý phổi khi huyết động không ổn định do AF (Mức độ bằng chứng C)
Nhóm III
1. Theophylline và đồng vận beta không được khuyến cáo ở bệnh nhân có bệnh lý phổi co thắt có AF (Mức độ bằng chứng C)
2. Chẹn giao cảm beta, sotalol, propafenone và adenosine không khuyến cáo ở bệnh phổi tắc nghẽn phát triển AF (Mức độ bằng chứng C).
Nhịp nhanh kịch phát trên thất, bao gồm Rung nhĩ là các nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân COPD. Rung nhĩ là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân có đợt cấp của COPD. Điều trị bệnh lý phổi nền bên dưới và điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu, cân bằng acid‒base là điều quan trọng đầu tiên trong tình huống này. Theophylline và đồng vận beta thường dùng trong làm dãn phế quản, có thể làm khởi phát Rung nhĩ và làm cho việc kiểm soát nhịp thất trở nên khó khăn. Chẹn beta, sotalol, propafenone và adenosine là chống chỉ định ở bệnh nhân có tình trạng co thắt phế quản. Kiểm soát nhịp thất thường đạt được một cách an toàn với thuốc đối kháng kênh canxi nondihydropyridine, 896, digoxin không hiệu quả hơn thuốc đối kháng kênh canxi trong trường hợp này. Các liệu pháp chống loạn nhịp bằng thuốc và chuyển nhịp bằng điện có thể không hiệu quả trong Rung nhĩ trừ khi tình trạng mất bù của hệ hô hấp được điều chỉnh. Flecainide tĩnh mạch có thể hiệu quả trong tái lập nhịp xoang ở một số bệnh nhân, tuy nhiên, chuyển nhịp bằng điện nên được tiến hành ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Ở những bệnh nhân đề kháng với liệu pháp dùng thuốc, đốt nút nhĩ thất bằng sóng cao tần và tạo nhịp thất có thể là cần thiết trong kiểm soát nhịp thất. Mặc dù các thuốc chống đông không được nghiên cứu đặc hiệu ở bệnh nhân Rung nhĩ do bệnh lý phổi, các khuyến cáo thông thường của chống đông dựa vào các yếu tố nguy cơ được áp dụng.
Kết luận
Với mong muốn bám sát những chủ đề liên quan chẩn đoán và xử trí Rung nhĩ tác giả đã cố gắng tối đa nhưng bài khuyến cáo cũng không thể ngắn gọn hơn vì cần liên kết giữa đề nghị xử trí Rung nhĩ thích hợp và minh chứng. Chúng tôi sẽ tiếp tục hoàn chỉnh súc tích hơn và nhất là rất mong sự giúp đơn góp ý của quí đồng nghiệp.