I. Đại cương
1. Định nghĩa
Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật.
2. Sự thường gặp
Tuổi hay gặp: 20-40 tuổi
Nữ gặp nhiều hơn nam (2,4 lần)
Gặp ở người có tiền sử giun chui ống mật.
Người có sỏi mật.
3. Nguyên nhân
Nguyên nhân viêm đường mật chia thành hai nhóm lớn:
- Do vi trùng có thể phân lập được:
+ Coli: 70-80%
+ Trực khuẩn Friedlander, thương hàn, liên cầu, tạp khuẩn…
- Không do vi khuẩn: Các yếu tố thuận lợi gây tắc cơ giới đường mật từ đó gây ứ mật, viêm nhiễm.
+ Sỏi mật (viên sỏi, cặn sỏi)
+ U (lành, ác) của bóng Vater.
+ Dị dạng đường mật, sau giun chui ống mật.
4. Giải phẫu bệnh lý
- ống mật chủ giãn từng đoạn thành dầy lên.
– Dịch mật đục, màu xanh sẫm, trong có tế bào mủ, albumin tăng.
- Gan ứ mật có các đốm mủ.
- Túi mật giãn, răn reo, teo, thành dầy.
II. Triệu chứng
A. Lâm sàng
- Đau hạ sườn phải (91,33%), đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau HSP vừa đau thượng vị.
- Sốt (81,66%) sốt bất chợt, nóng 39-400C, rét run vã mồ hôi. Sốt không theo một quy luật nào.
- Vàng da: (25,66%) da vàng, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng (98,33%) vàng da từng đợt. Khi vàng da vẫn sốt.
Tam chứng trên được gọi tên là tam chứng Charcot.
4. Toàn thân và thực thể
Mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân.
Gan to mấp mé, ấn vào đau.
Điểm túi mật đau. Hoặc dấu hiệu Murphy (+).
Mạch chậm: 60 nhịp/l phút.
B. Xét nghiệm
- Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp (bt bilirubin toàn phần: 3,5- 17 micromol/l (Bi – kết hợp bằng dưới 1/3TP)
- BC tăng
- Máu lắng tăng.
- Phosphataza kiềm tăng (bt dưới 170 u/l ở 250)
2. Nước tiểu
- Muối mật (+). Phản ứng Hay +
- Sắc tố mật (+)
3. Dịch mật
- Màu xanh sẫm đục.
- Albumin tăng, tế bào mủ (+)
- Cấy vi khuẩn mọc.
4. Soi ổ bụng
- Gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù trên mặt có giải fibrin
- Túi mật căn giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo.
- SA: thành túi mật dày (bt: dưới 0,3cm)
- Các xét nghiệm khác: để xác định nguyên nhân
- X quang chụp mật không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị: phát hiện sỏi
- Xạ đồ, axit mật huyết thanh thay đổi.
III. Chẩn đoán
A. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tam chứng Charcot
- Đau HSP kiểu đau quặn gan
- Sốt: nóng rét, vã mồ hôi.
- Vàng da từng đợt khi vàng da vẫn sốt.
- Máu: Bi – tăng, BC máu, máu lắng tăng
- Dịch mật: albumin tăng, tế bào mủ (+) đây là tiêu chuẩn “vàng”
- SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân.
B. Chẩn đoán phân biệt:
- Sốt rét: sốt có chu kỳ, không vàng da, BC không tăng KSTSR (+)
- Huyết tán: thiếu máu – vàng da – lách to – phân vàng – nước tiểu vàng.
- Viêm gan mạn tấn công: Gan to 2cm chắc nhẵn có sao mạch bàn tay Có hội chứng suy gan. SOB + sinh thiết để chẩn đoán xác định.
- Viêm gan SVT: sốt – đau – vàng da khi vàng da hết sốt. BC giảm SGOT-SGPT tăng
IV. Biến chứng
A. Cấp tính
1. Túi mật tăng to dọa vỡ
- Sốt cao
- Đau dữ vùng HSP
- Sờ túi mật căng to rất đau.
Phải mổ cấp cứu dẫn lưu túi mật.
2. Túi mật hoại tử
- Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
- Điểm túi mật đau
- Có thể có truỵ tim mạch
3. Thấm mật phúc mạc
- Sốt cao, vàng da rõ
- Phản ứng co cứng thành bụng
- Mạch nhanh huyết áp tụt.
4. Chảy máu đường mật
- Đau sốt vàng da
- Nôn máu, cục máu có hình dài nâu như ruột bút chì.
5. Shock mật
- Sốt cao, vàng da đậm
- Mạch nhanh, huyết áp tụt rất thấp
- Thiểu niệu vô niệu
- Toàn trạng nặng nhanh chóng.
6. Nhiễm trùng máu
- Sốt cao rét run nhiều
- Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt
- Cấy máu thấy vi khuẩn mọc
- Chướng bụng, vô niệu.
B. Biến chứng mạn
- áp xe đường mật
Sốt cao giao động
Gan to và đau
SOB: trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ.
2. Viêm gan mật
Da vàng
Gan to chắc, nhẵn
Rối loạn tiêu hoá
Chảy máu cam và chảy máu chân răng…
3. Ung thư đường mật
Vàng da ngày càng tăng
Suy sụp cơ thể nhanh
Chụp đường mật thấy tổn thương.
4. Viêm thận suy thận
Đái ít, nước tiểu có trụ hạt, HC, BC albumin
Phù mặt
Ure máu tăng, creatinin tăng…
V. Điều trị
A. Điều trị nội khoa
- Chế độ ăn
- Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)
- Uống các nước khoáng: nhân trần, Actisô.
2. Thuốc giải quyết nguyên nhân
- Nếu do nhiễm khuẩn dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ: Nếu không có kháng sinh đồ thì dùng 1,2 hoặc 3 trong các thuốc sau:
+ Colistin (viên nén 500.000UI) liều 1v/10kg x 7 ngày, khi cần liều cao có thể cho 12 triệu đơn vị/24h.
+ Cephalosporin (viên nhộng 500mg) liều 2g/24h, nặng 2-3-4g/24h x 7 ngày.
+ Aminocid (nang trụ 0,25) liều 125-250mg x 2-4 lần/24h x 7 ngày
+ Apixilin (viên 0,25) liều 4-8/24h x 7 – 10 ngày
+ Getamyxin (ống 80mg) liều 1-2 ống/24h x 5-10 ngày.
- Nếu nguyên nhân do sỏi:
+ Sỏi nhỏ dưới 2cm của gan, túi mật còn hoạt động có một lý do nào đó không mổ được thì dùng thuốc tan sỏi:
. Chenodesoxycholic (Chenodex 250mg, Chenar 200mg, Chenofalk chenolik 250mg) liều dùng 15-22mg/kg/24h kéo dài 6 đến 24 tháng. Kết quả 50-70%. (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)
. Urodesoxycholic (Delusan 250mg, Ursolvan 200mg, Destolite 150mg) liều dùng 8-12mg/kg/24h trong 6-18 tháng. Kết quả 80%.
Các thuốc có biến chứng: ỉa lỏng, tăng men SGOT, SGPT nhẹ.
3. Điều trị triệu chứng
- Giãn cơ giảm đau:
+ Atropin 1/2mg x 1 ống dưới da
+ Papaverin: 0,04 x 4 viên/24h hoặc cần cho Spasmaverin 0,10 tiêm bắp ngày 1 ống (5ml).
+ Meteospamyl (viên 300mg) ngày 1 viên x 2-3 lần
- Lợi mật:
+ Sorbitol 5g x 3 gói/24h x 5-7 ngày
+ Actisô: Chophytol, Phytol (viên 0,20, ống 5ml).
Liều mỗi lần 2 viên trước bữa ăn hoặc 20ml-40ml dạng syrup.
4. Điều trị kết hợp corticoid
Sau điều trị như trên bệnh kéo dài vẫn sốt có thể dùng một đợt corticoid + kháng sinh.
Prednirolon: 5mg
Bắt đầu: 8 viên x 6 ngày
6 viên x 8 ngày
4 viên x 15 ngày
2 viên x 1 tháng.
Chú ý những chống chỉ định. Chỉ dùng 1 đợt 7-10 ngày, liều trung bình 20 mg/24h.
5. Điều trị biến chứng nếu có
B. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định:
- Viêm đường mật do sỏi
- Viêm đường mật có biến chứng.