Định nghĩa
Tăng áp lực ở bên trong hộp sọ do tắc tuần hoàn dịch não tuỷ, do phù não hay do tổn thương lan toả trong sọ.
Sinh lý bệnh học
Dịch não tủy được hấp phụ chủ yếu ở các hạt Pacchioni rải trong các xoang sọ, nơi dịch đi vào máu tĩnh mạch.
TẮC ĐƯỜNG CHẢY: người ta gọi có não úng thuỷ nội khi dịch não tủy ứ trong máng ống nội tủy ở phía trên chỗ tắc. Có hai mức tắc:
- Tắc ở não thất: có thể tắc ở lỗ Monro (não úng thuỷ một bên), ở lỗ Magendie hay ở cống Sylvius. Trong các trường hợp này, sự bài tiết là bình thường nhưng sự hấp phụ bị cản trở và các não thất giãn ở phần bị tắc.
- Tắc ở khoang dưới nhện: tắc ở các nơi hấp phụ ở phần lồi của bán cầu não, gặp trong các viêm màng não ở nền não, do sẹo sau viêm màng não ở nền não và ở chỗ lồi của bán cầu não.
PHÙ NÃO: gặp trong nhiều bệnh, rất có thể là do rối loạn vận mạch não, nhất là trong: cao huyết áp nặng, viêm cầu thận cấp, sản giật, viêm não, áp xe não, khối u hay xuất huyết trọng sọ, tai biến mạch máu não, thừa vitamin A, chấn thương sọ não. Nhiều bệnh nhiễm khuẩn, bệnh chuyển hoá và một số ngộ độc có kèm theo tăng áp lực nội sọ, cơ chế thường chưa rõ.
TỔN THƯƠNG LAN TOẢ TRONG SỌ: trong trường hợp này có tắc và có phù não.
Căn nguyên
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ KHÔNG CÓ KHỐI U:
- Do mạch máu: cao huyết áp (bệnh não do huyết áp cao), tân tạo mạch máu (u mạch máu, phình động mạch), tổn thương tĩnh mạch (viêm tắc tĩnh mạch trong sọ), ổ máu tụ trong não, ở độ cao.
- Do viêm: viêm màng não cấp, viêm màng não nặng, viêm màng nhện, não có mủ và viêm não.
- Chấn thương: tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ngay hoặc một thời gian sau chấn thương sọ não. Khối máu tụ trong màng cứng và ngoài màng cứng gián tiếp thuộc nhóm này.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ CÓ KHỐI U: đây là biến chứng thường gặp trong u não nguyên phát hay thứ phát. Có ba cơ chế tham gia: tắc, phản ứng phù xung quanh khối tân tạo và tăng khối não chứa trong hộp sọ.
Triệu chứng
HỘI CHỨNG ĐAU
- Nhức đầu: triệu chứng quan trọng mặc dù không phải lúc nào cũng có và không đặc hiệu. Đôi khi là nhức đầu liên tục nhưng thường là vào buổi sáng và khi gắng sức. Thường nhức có nhịp như mạch đập và có thể lan toả hoặc khu trú.
- Đau gáy và cổ: có thể đi kèm với nhức đầu hoặc không; cổ cứng và đau hay lan lên vùng chẩm.
HỘI CHỨNG THẦN KINH THỰC VẬT
- Buồn nôn, nôn: thường đột ngột, vào buổi sáng khi thay đổi tư thế, nhất là từ nằm sang đứng. Trước đấy không có buồn nôn, không phụ thuộc vào thức ăn và ở các trường hợp điển hình có “nôn vọt” .
- RỐI loạn tiêu hoá: có thể giống như viêm đại tràng hay viêm túi mật. Cần phân biệt với các “cơn gan” có nhức đầu dai dẳng và nôn, và có thể là triệu chứng ban đầu của khối u não.
- Tim đập chậm: thường xuyên hay trùng hợp với cơn nhức đầu và nôn.
- Rối loạn vận mạch, bài tiết mồ hôi, rối loạn thân nhiệt.
Rối LOẠN VỂ MẮT: sung huyết gai thị là triệu chứng chính. Thị lực được bảo toàn lâu. Sau đó giảm thị lực, trước tiên là giảm từng đợt có thu hẹp đồng tâm trường nhìn. Đôi khi có thong manh do teo dây thị giác, liệt một bên hay hai bên dây VI hoặc hội chứng rãnh nền do dây vận nhãn chung bị chèn ép ở bờ rãnh nền, có giãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử một bên và sụp mi mắt.
RỐI LOẠN Ý THỨC: từ mức mệt mỏi thông thường và buồn ngủ đến mức lú lẫn, u ám và hôn mê.
RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG: ngoài liệt dây thần kinh VI (có đường đi dài nên dễ bị tổn thương khi có tăng áp lực nội sọ), có thể thấy có rối loạn phản xạ gân, rối loạn trương lực cơ (cứng gáy, các cơn co cứng cho tiên lượng xấu), rối loạn thính giác và tiền đình (chóng mặt). Vào giai đoạn muộn, có thể thấy các triệu chứng mất não.
HÔ HẤP: chậm và sâu, thở nhịp Cheyne-Stokes.
CƠN CO GIẬT: cơn toàn thân; thoạt tiên bị mất ý thức, rồi ngã và co giật.
Thăm khám bổ sung
ĐÁY MẮT: sung huyết gai thị do ứ máu tĩnh mạch, hậu quả của thoát máu theo tĩnh mạch bị cản trỗ. Thường kèm theo có phù gai thị rõ nhiều hay ít. Khám thấy gai thị hồng, bờ bị mờ, các mạch máu tối gai thị bị phù nề làm nổi lên, tạo thành chỗ gấp điển hình. Độ nổi của gai thị được đo bằng điốp (4-6 diốp hoặc hơn nữa). Có thể có xuất huyết hình ngọn lửa ở xung quanh bò gãi thị và ứ máu tĩnh mạch có thể tới mức có hình “đầu sứa” . Giảm thị lực là triệu chứng muộn và không phải là triệu chứng có ích cho chẩn đoán tăng áp lực nội sọ. Khi có giảm thị lực, cần phải nghĩ đến tiến triển nhanh tới mù loà nếu không can thiệp.
CHỤP X QUANG NÃO
- ở vòm sọ: có các vết hình ngón tay, một hay nhiều khớp nối bị giãn, có chỗ bị mỏng đi (vòm mất đối xứng), tăng mạch máu.
- Ở hố yên: sói mòn, mỏng phần lưng tuyến yên và các mỏm góc yên sau, rồi hố yên bị rộng ra, sàn bị hạ thấp và cuối cùng là lá tứ giác bị phá huỷ hoàn toàn. Chụp cắt lớp cho các hình ảnh quyết định.
CHỤP CẮT LỚP: cho các hình ảnh chính xác và cần phải tiến hành cấp cứu nếu tình trạng lâm sàng xấu đi.
ĐIỆN NÃO ĐỒ: thường có biến đổi (lan toả, có ổ) nhưng không có rối loạn đặc trưng.
CHỌC DÒ TỦY SỐNG: đo áp lực dịch não tủy qua chọc dò não tủy không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán tăng áp lực nội sọ. Hơn nữa, trong một số trường hợp, chọc dò tủy sống còn nguy hiểm, ví dụ khi có phù gai thị.
Biến chứng
Tụt não là biến chứng đáng sợ nhất của tăng áp lực nội sọ. Tụt não có thể tự phát hay do chọc dò tủy sống. Vì vậy, nếu nghi ngờ có khối u não thì tuyệt đối chống chỉ định chọc dò tủy sống. Thực vậy, não bị nén trong hộp sọ cứng và tìm cách thoát nên khi áp lực của dịch não tủy giảm ở phía dưới do chọc dò tủy sống, các chỗ này có thể bị tụt xuống.
TỤT THUỲ THÁI DƯƠNG XUỐNG DƯỚI LỂU TlỂU NÃO: cứng gáy, giãn đồng tử cố định ở một bên (cuông não bị chèn ép và tổn thương dây III), liệt nửa người (thân não bị đẩy) rối loạn thần kinh thực vật, thở nhanh, rối loạn nuốt, rối loạn trị giác, co cứng các chi và có hiện tượng duỗi cứng mất não (các chi duỗi, hàm nghiên chặt, cổ ngửa ra sau).
TỤT HẠNH NHÂN TIỂU NÃO VÀO LỖ CHẨM: gặp trong các khối u ở hố sau; có đau cổ, cứng gáy, đầu ngửa mạnh, tứ chi duỗi, mạch và nhịp thỏ rối loạn, có các cơn động kinh kiểu Bravais-Jackson. Tụt hạnh nhân tiểu não có thể gây ngừng thở và ngừng tim đột ngột.
TỤT BÁN CẦU NÃO XUỐNG DƯỚI LIỀM NÃO: im lặng về lâm sàng. Chẩn đoán bằng chụp động mạch hoặc chụp cắt lớp.
Điều trị
Phụ thuộc vào căn nguyên gây tăng áp lực nội sọ. Nếu đã loại trừ được u não (xem tụt não ở phần trên), chọc dò tủy sống để giảm áp lực có tác dụng làm giảm triệu chứng ngay tức khắc. Truyền tĩnh mạch dung dịch mannitol 20-25% làm giảm áp suất của dịch não tuỷ; íurosemid cũng có thể có tác dụng. Người ta dùng các cocticoid hoà tan theo đường tĩnh mạch, nhất là dexamethason 4mg/8 giờ hay tiêm prednisolon 20-60 mg mỗi ngày chia làm 4- 6 lần tuỳ theo tiến triển. Nếu có xuất huyết dưới màng nhện, tụ máu ngoài màng cứng hay dưới màng cứng, có khối u có thể mổ được và trong các bệnh khác thì có thể chỉ định mổ cấp cứu.
GHI CHÚ: tăng áp lực nội sọ lành tính (hội chứng khối u giả trong não) được gặp ở phụ nữ trẻ, có rối loạn kinh nguyệt hay trong thời kỳ có mang. Hội chứng này không có các triệu chứng tổn thương lan toả trong sọ hay có tắc não thất hoặc tắc dưới khoang nhện. Hội chứng này còn được gặp ở trẻ thừa vitamin A hay ở người lớn dùng tetracyclin hoặc acid nalidixic. Các triệu chứng là nhức đầu kèm theo rối loạn thị giác do phù gai thị. Tiến triển thường” lành tính nhưng các cơn tái phát có thể dẫn đến làm giảm thị lực (10% số trường hợp). Điều trị: dexamethason, chọc dò tủy sống nhiều lần.
