Áp lực tĩnh mạch cửa (đo ở hệ cửa hoặc tĩnh mạch trên gan bít) bình thường là 7mmHg (9,5cm nước). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực này trên 12mmHg (16cm nước).
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể do: tăng sức cản dòng máu qua gan (tắc tĩnh mạch cửa, teo tĩnh mạch cửa, xơ gan, khối u…) hoặc tăng cung cấp máu hệ cửa (thông động tĩnh mạch).
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em thường do nguyên nhân trước gan như: teo tĩnh mạch cửa bẩm sinh (agenesis portal), tắc tĩnh mạch cửa hoặc thoái hoá xoang tĩnh mạch (cavernous transformation) sau viêm tĩnh mạch cửa liên quan tới nhiễm khuẩn rốn sơ sinh hoặc có đặt catheter tĩnh mạch rốn,… Với những nguyên nhân như vậy thường chức năng gan còn tốt vì không có xơ gan. Phẫu thuật phân lưu dòng máu là rất hữu ích. Với những nguyên nhân như sau teo mật, xơ hoá nhu mô gan bẩm sinh…, nằm trong bệnh cảnh chung của suy gan, ghép gan là biện pháp điều trị cuối cùng.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Triệu chứng tuỳ thuộc từng nguyên nhân gây bệnh.
Có thể có:
+ Gan to hoặc nhỏ và lách to.
+ Cổ trướng.
+ Tuần hoàn bàng hệ quanh, trên rốn.
Tiền sử có thể:
+ Nôn máu đỏ tươi, dữ dội.
+ Hoặc đã có đợt điều trị tại Khoa Tiêu hoá với chẩn đoán viêm gan, teo mật, xơ gan, chảy máu đường tiêu hoá.
Cận lâm sàng
- Soi thực quản, dạ dày: những búi giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
- Chụp thực quản dạ dày cản quang: chỉ thấy được tĩnh mạch thực quản.
- Chụp hệ thống tĩnh mạch cửa (lách – cửa) kết hợp đo áp lực.
- Siêu âm Doppler mạch: lưu thông tĩnh mạch cửa.
- Scanner bụng + bơm thuốc cản quang thì tĩnh mạch: hình ảnh hệ thống cửa, tuần hoàn phụ.
- Sinh thiết gan: hình ảnh tổ chức học gan, xơ gan?
- Xét nghiệm chức năng gan, tỉ lệ prothrombin, yếu tố đông máu.
ĐIỀU TRỊ
Chảy máu cấp do giãn tĩnh mạch thực quản
Được điều trị tại Khoa Điều trị tích cực.
- Các XN cấp cứu cần thiết: C tĩnh mạch, đông máu,…
- Truyền máu tươi: nếu giảm khối lượng tuần hoàn nghiêm trọng – truyền vừa phải và theo dõi HAĐM, HA tĩnh mạch trung ương, nước tiểu.
- Các thuốc co mạch nội tạng, giảm lưu lượng áp lực tĩnh mạch cửa; vasopressin, hoặc somatostalin hoặc nhóm beta blockers (propranolol, nadolol).
- Rửa dạ dày nước lạnh, thụt tháo phân, kháng sinh.
Điều trị nội soi
Tiêm xơ hoặc thắt búi tĩnh mạch thực quản giãn, khi tình trạng bệnh nhân tạm ổn định.
Điều trị phẫu thuật
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật, tất cả đều nhằm mục đích ngăn ngừa chảy máu tĩnh mạch thực quản, dạ dày giãn:
- Các phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào vùng tĩnh mạch giãn.
- Các phẫu thuật ngăn chặn dòng máu đến thực quản dưới.
- Các phẫu thuật kích thích các nhánh nối cửa – chủ tự nhiên.
- Các phẫu thuật tạo dòng lưu thông mới cửa – chủ:
+ Phẫu thuật nối tĩnh mạch cửa – chủ trực tiếp.
+ Phẫu thuật nối các nhánh phân lưu.
Bệnh viện Nhi đang áp dụng phẫu thuật: tạo cầu nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên – tĩnh mạch chủ dưới bang đoạn tĩnh mạch cảnh trong phải.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Các xét nghiệm cơ bản.
- Các xét nghiệm chức năng gan, đông máu.
- Các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Siêu âm đánh giá thông thường tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch mạc treo.
Kỹ thuật mổ
- Bệnh nhân nằm ngửa, độn bụng trên và vai cổ, đầu quay trái.
- Rạch da theo đường ngang dưới bờ sườn phải, cố gắng bảo tồn hệ tuần hoàn phụ quanh rốn.
- Đánh giá tình trạng ổ bụng, gan, lách.
- Bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Mở mạc treo vị trí hội lưu của tĩnh mạch đại tràng giữa.
- Đo áp lực và chụp hệ tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Đánh giá lưu thông tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa. Nếu có cản trở sẽ thấy đám rối tĩnh mạch vùng rốn gan, không thấy tĩnh mạch trong và trên gan, thuốc chạy ngược vào tĩnh mạch vành vị, thực quản.
- Bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới: qua chỗ mỏ mạc treo (ở trên), tạo một đường hầm ra sau (bằng cách đẩy tá tràng D3 lên trên) để tiếp cận tĩnh mạch chủ dưới, dưới tĩnh mạch thận.
. – Lấy tĩnh mạch cảnh trong: rạch da theo đường ngang cổ dưới 5cm, lóc
da lên trên để mở dọc bò trước ức đòn chũm vào rãnh cảnh. Khâu buộc tĩnh mạch giáp giữa. Lấy 5-6cm tĩnh mạch cảnh, ngâm vào dung dịch NaCl 9%0 và heparin (100U/1ml).
- Tao, cầu nối: thực hiện miệng nối phía tĩnh mạch chủ trước, tĩnh mạch mạc treo sau bằng chỉ prolen 6/0 và 7/0. Chú ý tránh xoắn vặn cầu nối.
- Khâu lại chỗ mở mạc treo.
Chăm sóc sau mổ
Ngoài các theo dõi thông thường, nên làm:
- Soi thực quản dạ dày: có giảm đáng kể các búi tĩnh mạch giãn?
- Siêu âm Doppler mạch: xác định sự thông thương của cầu nối?
