Phương pháp làm bệnh án thần kinh

Bệnh thần kinh

 

Bệnh án là một tài liệu y học quan trọng có tính pháp lý; vì vậy, cần phải trình bày sạch sẽ, sáng sủa, chi tiết.

Trong khi tiếp xúc với bệnh nhân cũng như người hộ tống hoặc người nhà bệnh nhân để khai thác bệnh sử và làm bệnh án, ngựời thầy thuốc cần kiên trì lắng nghe họ trình bày, đồng thời xen vào những câu hỏi có tính chất định hướng để lời kể bệnh được sát thực hơn với nội dung cần thiết của bệnh án.

Cách khai thác bệnh sử, cách khám bệnh cần được tiến hành tuần tự và tiêu chuẩn hoá để tránh nhầm lẫn, bỏ sót.

Cũng như bệnh án của các chuyên ngành khác, ngoài phần thủ tục hành chính và các dữ kiện để xác định các yếu tố chung về danh tính của bệnh nhân thì nội dung bệnh án thần kinh gồm có 3 phần: phần hỏi bệnh, phần khám bệnh và phần kết luận. Tuy nhiên, bệnh án thần kinh còn có những đặc điểm riêng về trình tự và về cách mô tả các triệu chứng lâm sàng.

Bệnh án thần kinh dành cho các bệnh nhân vào thường quy có mẫu in sẵn. Sau đây chúng tôi xin giới thiệu phương pháp trình bày và hoàn thành một bệnh án chuyên ngành này.

TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN

Phần hỏi bệnh

Lý do vào viện

Trong phần này cần hỏi kỹ bệnh nhân và ghi vào đây triệu chứng chính làm cho bệnh nhân thấy phiền hà, lo lắng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.

Ví dụ:

Đau đầu mất ngủ.

Đau thắt lưng lan xuống chân (phải hoặc trái).

Liệt 2 chân.

Liệt nửa người.

Co giật tứ chi…

Bệnh sử

Khi khai thác bệnh sử người thầy thuốc nhất thiết phải yêu cầu bệnh nhân hoặc người nhà, người hộ tống trả lời những câu hỏi sau:

  • Thời gian khởi phát của bệnh: cần khai thác và ghi rõ ràng thời gian khởi phát của bệnh, tốt nhất là theo ngày/tháng/năm công lịch.

Ví dụ: bệnh phát bệnh ngày 28/02/2002…; và hạn chế càng nhiều càng tốt cách diễn đạt theo kiểu: cách đây 2 tháng.,.,hay từ một năm nay…

 

  • Cách khởi phát: ghi rõ bệnh khởi phát đột ngột hay từ từ? Các triệu chứng đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ những giờ phút đầu tiên khi khởi phát hay tăng nặng dân trong những giờ, những ngày tiếp theo?
  • Hoàn cảnh khởi phát: cần làm sáng tỏ khi khởi phát bệnh nhân đang làm gì? đang nghỉ ngơi hay đang làm việc, có liên quan tới căng thẳng thể lực và tinh thần không? Có liên quan tới rượu bia không? có liên quan tới chấn thương không? Trong trường hợp có liên quan với chấn thương cần nêu rõ mức độ ảnh hưởng của chấn thương (có ảnh hưởng tới sọ não không? có gây mất ý thức xuống? có thấy tê, yếu một nửa người không? có đau đầu, nôn hoặc buồn nôn sau chấn thương không?…).
  • Các triệu chứng trong giai đoạn khởi phát: trong phần nậy cần nêu cho được bệnh bắt đầu với những triệu chứng gì. Khai thác rõ đặc điểm, tính chât của các triệu chứng. Thông thường trong giai đoạn khởi phát, bên cạnh các triệu chứng đặc trưng của bệnh còn có nhiêu các triệu chứng không đặc trưng khác. Chúng ít có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu nhưng lại có thể là những cứ liẹu tốt để chẩn đoán nguyên nhan; ví dụ triệu chứng sốt…
  • Diễn biến của bệnh: nói một cách ngắn gọn về diễn biến của bệnh; có nghĩa là: các triệu chứng đã xuất hiện (đã có) thay đổi như thế nào, và những triệu chứng nào mới xuất hiện trong những giờ (ngày) sau khi bệnh khởi phát. Sự thay đổi các triệu chứng này cần được nêu rõ vào ngày thứ bao nhiêu của bệnh. Ví dụ:

Vào ngày thứ 5 của bệnh, bệnh nhân hết sốt…; ngày thứ 10 của bệnh, bệnh nhân có biểu hiện rối loạn cơ vòng… Các triệu chứng cần được mô tả kỹ càng (ở đâu, tính chất, mức độ, đặc điểm…). Nếu là cơn động kinh hoặc cơn đau đầu mạn tính cần được mô tả tỷ mỉ và được lưu trong nhật ký bệnh.

Ngoài ra cần nêu rõ cách tiến triển của bệnh: cấp tính, mạn tính, thành đợt, thành nấc hay giảm dần?

  • Bệnh nhân đã được khám ở những đâu, được chẩn đoán và điều trị như thế nào? kết quả ra sao: trong phần này cần tóm tắt những chẩn đoán (đã hoặc chưa được xác minh bằng các phương pháp cận lâm sàng) và các phương pháp điều trị đã được vận dụng cũng như kết quả điều trị đã đạt được.
  • Tình trạng hiện tại: cần nêu rõ bệnh nhân còn những triệu chứng gì? triệu chứng nào khiến cho bệnh nhân khó chịu nhất vào thời điểm làm bệnh án.

Tình trạng hiện tại so với khi khởi phát có thuyên giảm hơn (hoặc tăng nặng) không?…

Tiền sử

  • Tiền sử bản thân: trong phần này cần có một số câu hỏi định hướng như sau:

+ Thời thơ ấu: con thứ mấy, đặc điểm sinh nở, quá trình phát triển, tuổi dậy thì, tình hình học tập.

+ Đời sống cá thể: cuộc sống tự lập, nghề nghiệp, hôn nhân.

+ Tiền sử bệnh tật: đã mắc bệnh này bao giờ chưa? còn có bệnh mạn tính nào khác không?.

  • Tiền sử gia đình:

+ Trong gia đình có ai mắc bệnh truyền nhiễm không?

+ Trong gia đình có ai mắc bệnh tương tự không? quan trọng nhất là những người có mối quan hệ huyết thống cấp I (cùng cha cùng mẹ) và cấp II (cùng cha khác mẹ hoặc cùng mẹ khác cha), với bệnh nhân) để xác minh các bệnh nhân có tính chất gia đình và di truyền.

Điều kiện sinh hoạt và lao động

Xác định điều kiện ăn ở, sinh hoạt, lao động và mức sống của bệnh nhân (có thể có ảnh hưởng tới điều kiện phát sinh bệnh tật).

Yếu tố dịch tễ

Đối với các bệnh có thể xảy ra thành dịch, cần khai thác xem ở cơ quan, đơn vị, trong gia đình hoặc nơi ở và sinh hoạt của bệnh nhân còn có ai mắc bệnh như vậy không?

Phần khám bệnh

Khám toàn thân

Trong phần này cần đánh giá được toàn trạng bệnh nhân, đưa ra những nhận xét về hình dáng, tâm vóc cơ thể, tình trạng của da niêm mạc, độ lớn của tuyến giáp, hệ thống hạch lympho…

Khám tuần hoàn

Tim (nhận xét tần số, nhịp và tiếng đập của tim, có tạp âm không?), mạch (nhịp, tần số và độ nẩy của mạch, tuần hoàn bàng hệ…), huyết áp…

Khám tiêu hoá

Hình dáng bụng, thành bụng (mềm hay chướng căng, tham gia nhịp thở…); độ lớn và mật độ của gan lách, có dịch cổ trướng không? các điểm ngoại khoa…

Khám hô hấp

Hình dáng lồng ngực, tình trạng thở, tính chất tiếng gõ và các giới hạn của phổi khi thở ra, hít vào (hít sâu, thở ra tối đa…); nghe và nhận xét tiếng thở, các tiếng ran (nếu có), tiếng cọ màng phổi…

Khám tiết niệu – sinh dục

Tình trạng tiểu tiện (đái dầm, đái khó…), các dấu hiệu về thận (rung thận, chạm thận, bập bềnh thận…), các điểm niệu quản ấn có đau không? tình trạng phát triển của bộ phận sinh dục ngoài…

Khám các chuyên khoa

Cần khám tai, mũi, răng, hàm, mặt: đưa ra những nhận xét sơ bộ.

Khám tâm thần

Nhận xét về hành vi, tác phong, cách ăn mặc, tình trạng trang phục và tình trạng vệ sinh cơ thể…; đánh giá các chức năng tâm thần (ý thức, định hướng, trí nhớ, khí sắc, tư duy (nội dung, kết cấu và hình thức, có hoang tưởng không…); tri giác (điều tra xem bệnh nhân có ảo giác không)…

Khám thần kinh

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

  • Dây I: khứu giác giảm, mất hay có ảo khứu.
  • Dây II:

+ Thị lực: bình thường, mất (amaurosis), mất thoáng qua (amaurosis fugax) hay giảm (mức độ giảm), có rối loạn nhìn màu không?

+ Thị trường: còn hay mất, mất hoàn toàn hay mất một phần (còn gọi là ám điểm hay scotom), có bán manh (hemianopsie) không và bán manh loại gì (cùng tên, khác tên)?…

+ Đáy mắt: nhận xét tình trạng gai thị thần kinh (bình thường, teo hay phù nề…), có dấu hiệu Salus – Gun không? Hình dáng động và tĩnh mạch, có xuất tiết xuất huyết không, hoàng điểm có ánh trung tâm không?…

+ Khả năng phân biệt màu sắc?

+ Có rối loạn phản xạ thị – mi không?

  • Dây III, IV, VI:

Vận động nhãn cầu về các phía có hài hoà cân đối không? có lác không? có song thị không và có nhìn về phía nào không?

Có dãn đồng tử, lác ngoài, sụp mi hoặc rối loạn điều tiết và hội tụ không? đó là những triệu chứng biểu hiện tổn thương dây III hoàn toàn.

  • Dây V:

+ Cảm giác từ đỉnh đầu ra trước và toàn bộ phần da mặt có rối loạn không? ấn các điểm xuất chiếu bệnh nhân có đau không?

+ Vận động các cơ nhai, cơ cắn (khi nhai, há miệng thì cằm có lệch về bên nào không?).

+ Khám và nhận xét phản xạ giác mạc.

  • Dây VII:

+ Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi, cảm giác vùng trước ngoài ống tai ngoài (tam giác Ramsay – Hunt).

+ Vận động các cơ bám da mặt (các nếp nhăn trán, má, và mép, vị trí của nhân trung), có nghe vang đau không?

+ Chức năng thực vật, dinh dưỡng (tiết nước mắt, tiết nước bọt).

+ Chức năng phản xạ (phản xạ mũi – mi, thị – mi, giác mạc).

  • Dây VIII:

+ Chức năng tiền đình (có mất thăng bằng không, có chóng mặt và rung giật nhãn cầu không?).

+ Chức năng thính giác (có giảm, mất thính lực hoặc có ảo thanh không?).

  • Dây IX và dây X: hai dây này có nhiều chức năng giống nhau nên thường được khám và đánh giá cùng nhau.

+ Vận động các cơ vùng họng – hầu phục vụ động tác nuốt và phát âm (có nói ngọng không, có nghẹn đặc sặc lỏng không?).

+ Cảm giác: cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi và cảm giác vùng họng – hầu.

+ Thực vật: chi phối cho tuyến nước bọt mang tai.

  • Dây XI: vận động cơ thang và cơ ức – đòn – chũm có bình thường không?
  • Dây XII:

Vận động cơ lưỡi: có teo lưỡi không, khi thè lưỡi ra và rụt lưỡi vào đầu lưỡi có lệch về bên nào không?

Khám vận động

Bằng các phương pháp khám khác nhau (yêu cầu bệnh nhân vận động chủ động từng chi, các khúc chi, sử dụng các nghiệm pháp khám sức cơ và cho bệnh nhân co cơ chống lại sức cản do thầy thuốc tạo ra) cần phát hiện cho ra các rối loạn vận động sau:

  • Liệt (giảm hoặc mất sức cơ).
  • Những rối loạn trương lực cơ (tăng, giảm, mất).
  • Các động tác cử động bất thường (co giật, run, các động tác múa vờn, múa giật, múa vung nửa người…).

Khám phản xạ

Nhận xét sự đáp ứng của các phản xạ sinh lý (phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ da đùi – bìu, phản xạ da hậu môn…).

Phát hiện các phản xạ bệnh lý như phản xạ bệnh lý bó tháp (nhóm gấp và nhóm duỗi), phản xạ tự động tuỷ (phản xạ ba co); các phản xạ tự động miệng (phản xạ trục)….

Khám cảm giác

Nhận xét chức năng cảm giác của các vùng khác nhau trên cơ thể, ghi rõ cụ thể loại cảm giác nào bị rối loạn (cảm giác nông, sâu hay cảm giác phức tạp) và rối loạn cảm giác kiểu gì (tăng, giảm hay phân ly…).

  • Khám hội chứng tiền đình – tiểu não

Bệnh nhân có rối loạn thăng bằng không, có rung giật nhãn cầu (nystagmus), có chóng mặt không và sự hài hoà của các triệu chứng đó?

Rối loạn điều chỉnh, nói, chữ viết, trương lực cơ….? Khả năng thực hiện các động tác đối lập liên tục…?

Khám hội chứng màng não

Các triệu chứng cơ năng (táo bón, đau đầu, nôn, tăng cảm toàn thân…).

Các dấu hiệu (cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng não…).

Khám thực vật, dinh dưỡng, cơ vòng

Nhận xét bệnh nhân có teo cơ, có loét các điểm tỳ không? tình trạng da có khô không…

Khám hội chứng thắt lưng hông

Tìm các dấu hiệu, triệu chứng biểu hiện tổn thương cột sống và các rễ thần kinh của đám rối thần kinh thắt lưng – cùng.

Phần kết luận

Tóm tắt bệnh án

Do phần tóm tắt chỉ chiếm một tỷ trọng nhỏ trong bệnh án nên yêu cầu nêu ngắn gọn những yếu tố bệnh sử và kết quả thăm khám dương tính phục vụ cho chẩn đoán bệnh hiện hữu của bệnh nhân. Không nên ôm đồm đưa tất cả kết quả hỏi và khám bệnh trong các phần trên của bệnh án vào phần này.

Ví dụ trong phần tóm tắt bệnh án của một bệnh nhân tai biến mạch máu não ta cần nêu những vấn đề sau:

  • Tóm tắt phần bệnh sử: chỉ nên nêu giới tính, tuổi của bệnh nhân, tiền sử liên quan (tăng huyết áp, bệnh lý tim/mạch…) và phần bệnh sử chỉ nên nêu bật các đặc điểm như khởi phát đột ngột, có triệu chứng biểu hiện tổn thương não (thường là tổn thương khu trú), các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ và không có yếu tố chấn thương. Ngoài ra cần nêu rõ bệnh nhân có đau đầu, nôn, sốt khi khởi phát không?
  • Tóm tắt phần khám bệnh: nêu tình trạng ý thức của bệnh nhân, triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não (ví dụ dây VII, dây VI…) nếu có, triệu chứng rối loạn vận động (liệt chân, tay; ở đâu liệt nặng hơn, có rối loạn ngôn ngữ kèm theo không), cảm giác, thực vật dinh dưỡng, phản xạ, cơ vòng, hội chứng màng não…

Chẩn đoán

  • Một chẩn đoán chuyên khoa thần kinh bao giờ cũng bao gồm các phần sau:

Chẩn đoán hội chứng: cần chỉ ra phần cơ thể nào của bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý. Ví dụ: hội chứng liệt nửa người, hội chứng hạ liệt, hội chứng suy nhược thần kinh, hội chứng thắt lưng hông…

Chẩn đoán định khu: cần chỉ rõ vị trí nào của hệ thần kinh bị tổn thương. Ví dụ: tổn thương bán cầu não (phải hoặc trái), tổn thương thân não, tuỷ sống hay hệ thần kinh ngoại vi, cơ…

Chẩn đoán nguyên nhân: chỉ rõ nguyên nhân gây tổn thương trên. Ví dụ: do nhồi máu não, do thoát vị đĩa đệm, do u tuỷ…

Chẩn đoán giai đoạn bệnh: nhiều quá trình bệnh lý (bệnh Parkinson, thoát vị đĩa đệm, u ngoại tuỷ…) được xác định là có các giai đoạn bệnh với những tiêu chuẩn nhận biết rõ rệt thì cần nêu rõ giai đoạn của bệnh; nhưng cũng có nhiều bệnh, việc chia giai đoạn bệnh không được rõ ràng thì cũng phải chỉ ra được thời gian mắc bệnh của bệnh nhân. Ví dụ một chẩn đoán: huyết khối đông mạch não tuần thứ 2, hoặc động kinh toàn thể co cứng – co giật năm thứ nhất…

Chẩn đoán các bệnh kèm theo: trong trường hợp này nên dùng cụm từ như trên bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, hoặc trên bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não……….. vì ta chưa thể khẳng định được ngay bệnh trong tiền sử của bệnh nhân có phải là nguyên nhân của bệnh mới mắc không.

  • Ví dụ một chẩn đoán như sau: liệt nửa người phải do huyết khối động mạch não giữa, bán cầu trái, giai đoạn ổn định và hồi phục, trên bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp.
  • Chẩn đoán phân biệt: nếu những bệnh có triệu chứng tương tự để loại trừ.

Kế hoạch điều trị

Các xét nghiệm cần làm

Xét nghiệm thường quy gồm có:

+ Máu: công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu), huyết sắc tố, máu lắng, hematocrit, sinh hoá máu (urê, creatinin, glucose, các xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm mỡ máu…).

+ Xét nghiệm nước tiểu: xét nghiệm 10 chỉ tiêu.

+ Ghi điện tim.

+ X quang: chiếu hoặc chụp tim phổi.

  • Các xét nghiệm chuyên biệt: tuỳ theo tính chất bệnh lý mà cho chỉ định thêm các xét nghiệm khác như:

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ.

+ Ghi điện não (trong trường hợp bệnh nhân có các cơn co giật hoặc nghi ngờ các bệnh lý khác của não bộ).

+ Chụp tuỷ cản quang, chụp bao rễ thần kinh trong trường hợp cần loại trừ các quá trình bệnh lý trong ống sống hoặc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng…

+ Chẩn đoán bệnh lý trục thần kinh bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (computed tomography hay còn được gọi tắt là chụp CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance Imaging còn được gọi tắt là MRI), chụp mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance angiography còn gọi là MRA).V.V…

  • Khám chuyên khoa: tim mạch, tiêu hoá, hô hấp; tai – mũi – họng. v.v… khi bệnh nhân có tiền sử bệnh chuyên khoa tương ứng.

Thuốc điều trị

Việc lựa chọn thuốc điều trị có vai trò rất quan trọng, nó phản ánh kinh nghiệm sử dụng thuốc và sự tinh tế của người thầy thuốc, cần chú trọng cho các loại thuốc điều trị nguyên nhân của bệnh; tránh cho thuốc theo kiểu mỗi triệu chứng cho một loại thuốc điều trị.

Kê đơn điều trị phải rõ ràng, cụ thể: tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách sử dụng và liệu trình điều trị dài bao nhiêu ngày.

Các phương pháp điều trị kết hợp

  • Lý liệu.
  • Đông y.
  • Chế độ luyện tập…

Tiên lượng

Ghi rõ tiên lượng bệnh thuận lợi, dè dặt hay nặng nề đe dọa tử vong.

Người làm bệnh án ký tên

(Ghi rõ họ và tên)

Ghi chép diễn biến hàng ngày

Tuỳ từng bệnh viện mà chế độ bệnh án được quy định có khác nhau, chế độ ghi chép theo dõi bệnh nhân hàng ngày cũng khác nhau. Việc ghi chép diễn biến được trình bày trên các tờ bệnh trình và được dán vào bệnh án. Nội dung ghi là những diễn biến của bệnh, các y lệnh về thuốc men và các chế độ hộ lý cũng như các ý kiến hội chẩn và kết quả thăm khám chuyên khoa… Để tiện lợi cho việc làm bệnh án, khoa Thần kinh Bệnh viện 103 sử dụng mẫu bệnh án và phần tổng kết ra viện đã được in sẵn rất thuận lợi cho công việc hàng ngày.

Tổng kết ra viện

(Có mẫu tổng kết riêng).

* Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu bệnh án mẫu của Bệnh viện 103 dành cho chuyên ngành Thần kinh.

Bệnh viện…………

Khoa……………….

Buồng……………..

Giường………………..

Hỏi đáp - bình luận