Cấp cứu chấn thương sọ não

Mục lục

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não là một trong những chấn thương hay gặp hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ số ca chấn thương sọ não nhập viện xấp xỉ 235000 lượt một năm. Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, số tử vong do chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 30,5% trong tổng số tử vong chung do tai nạn thương tích.

Tại Việt Nam cùng với sự gia tăng của các tai nạn thương tích, tỷ lệ chấn thương sọ não cũng không ngừng gia tăng. Theo thống kê từ bệnh viện Việt Đức, chỉ trong 2 năm 2009 và 2010 đã có 36.000 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông nhập viện, trong đó có 12.000 trường hợp chấn thương sọ não, chiếm 37%. Riêng năm 2011 đã có 18.000 trường hợp tai nạn giao thông nhập viện thì có tới 14.000 trường hợp chấn thương sọ não, chiếm tỷ lệ gần 80%.

Để cấp cứu có hiệu quả các trường hợp chấn thương nói chung và chấn thương sọ não nói riêng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các mắt xích trong dây truyền cấp cứu, từ cấp cứu trước bệnh viện, đến khoa cấp cứu, từ các nhà ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh đến các bác sỹ chuyên khoa hồi sức tích cực.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

– Yếu tố chấn thương (bệnh sử):

+ Đây là yếu tố quan trọng cần khai thác ngay khi bệnh nhân mới vào cấp cứu (sơ bộ) và sau khi đã tiến hành hỗ trợ ABC cho bệnh nhân (chi tiết)

+ Các yếu tố cần hỏi khi khai thác bệnh sử:

+ Cơ chế chấn thương: ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt …

+Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

+Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện

+ Ý thức sau khi xảy ra chấn thương

+ Tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não cần phải được coi như có chấn thương cột sống cho đến khi có bằng chứng loại trừ

– Ý thức: Thay đổi ý thức là dấu hiệu quan trọng khi khám bệnh nhân chấn thương sọ não

BẢNG ĐIỂM GLASGOW
Đáp ứng	4 tuổi – người lớn	1 – 4 tuổi	< 1 tuổi	Điểm
MỞ MẮT	Tự nhiên	Tự nhiên	Tự nhiên	4
	Mở mắt khi gọi	Mở mắt khi gọi	Mở mắt khi gọi	3
	Mở mắt khi bị kích	Mở mắt khi bị kích	Mở mắt khi bị kích	2

	thích đau		thích đau	thích đau
	Không ứng	đáp	Không đáp ứng	Không đáp ứng	1
LỜI NÓI , ÂM THANH	Tỉnh, hướng (không gian, gian)	định thời	Gọi hỏi trả lời đúng, tương tác	Bi bô	5
	Gọi hỏi trả lời nhưng lẫn lộn ( không gian, thời gian, người)		Nói được nhưng lẫn lộn, có thể dỗ nín được	Quấy khóc, kích thích	4
	Nói các từ rời rạc, không hiểu được		La hét, quấy khóc, không dỗ nín được	Khóc khi bị kích thích đau	3
	Ú ớ, rên rỉ không rõ từ		Chỉ phát ra âm thanh không rõ nghĩa, kích thích	Rên rỉ khi bị kích thích đau	2
	Không đáp ứng kể cả khi bị kích thích		Không đáp ứng kể cả khi bị kích thích	Không đáp ứng kể cả khi bị kích thích	1
VẬN ĐỘNG	Làm lệnh	theo	Cử động tự nhiên, làm theo lệnh	Cử động tự nhiên như bú tay hoặc khua tay, đưa tay ra nắm đồ vật.	6
	Khu trú được vị trí đau ( cấu gạt đúng)		Khu trú được vị trí đau ( cấu gạt đúng)	Sờ vào người: trẻ giãy dụa	5
	Không khu trú được vị trí đau nhưng cựa		Không khu trú được vị trí đau nhưng cựa	Kích thích đau: trẻ giãy dụa	4

quậy khi bị kích thích đau	quậy khi bị kích thích đau
Co cứng mất vỏ	Co cứng mất vỏ	Co cứng mất vỏ	3
Duỗi cứng mất não	Duỗi cứng mất não	Duỗi cứng mất não	2
Nằm im, không cử động kể cả khi bị kích thích	Nằm im, không cử động kể cả khi bị kích thích	Nằm im, không cử động kể cả khi bị kích thích	1

Bảng 1: Bảng điểm Glasgow cho người lớn và trẻ em

Phân độ	Điểm Glasgow
Nhẹ	GCS: 14 – 15 điểm
Trung bình	GCS: 9 – 13 điểm
Nặng	GCS: 3 – 8 điểm.

Bảng 2: phân loại mức độ nặng của chấn thương sọ não theo điểm Glasgow

Tổn thương da đầu

+ Vết rách, lóc da hộp sọ

+ Máu tụ dưới da đầu

Tổn thương xương sọ:

+ Vết thương sọ não hở: có thể thấy chất não

+ Vết thương lún sọ

+ Vỡ xương sọ

+ Vật xuyên thấu hộp sọ: đạn bắn, vật sắc nhọn…

– Dấu hiệu vỡ nền sọ:

+ Chảy máu, dịch não quỷ qua tai

+ Chảy máu mũi, dịch não tủy qua mũi

+ Bầm tím hai ổ mắt: Dấu hiệu đeo kính dâm

+ Bầm tím vùng xương chũm ( dấu hiệu Battle)

– Khám đồng tử:

+ Đồng tử không đều hai bên: máu tụ nội sọ

+ Đồng tử hai bên dãn, phản xạ ánh sáng âm tính: nghĩ đến thoát vị não

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Liệt nửa người

+ Liệt các dây thần kinh sọ

+ Co giật

Các dấu hiệu lâm sàng khác:

+ Co cứng mất vỏ

+ Duỗi cứng mất não

Cần lưu ý trước một trường hợp chấn thương sọ não, có thể có các chấn thương khác kèm theo ( ví dụ vỡ tạng đặc, chấn thương ngực kín…) vì vậy cần phải tiến hành khám toàn diện một cách có hệ thống để tránh bỏ sót tổn thương

2.2. Cận lâm sàng

Chụp XQ sọ thường quy: Chụp XQ sọ thường quy có thể xác định tổn thương vỡ xương sọ và các dị vật xuyên thấu vào hộp sọ tuy nhiên ít có giá trị để xác định các tổn thương nội sọ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 1 giờ nếu:

+ Glasgow < 13 điểm tại khoa cấp cứu

+ Glasgow < 15 điểm 2 giờ sau chấn thương

+ Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ

+ Dấu hiệu vỡ nền sọ

+ Nôn nhiều

+ Co giật sau chấn thương

+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú

– CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 8 giờ nếu:

+ Bệnh nhân mất ý thức hoặc không nhớ các sự việc trước khi chấn thương 30 phút trở về trước

Và

+ Tuổi > 65

+ Hoặc có rối loạn đông máu ( có thể do dùng chống đông)

+ Hoặc chấn thương do tác động mạnh

– Đối với bệnh nhân < 16 tuổi cần chụp CT ngay nếu:

+ Mất ý thức hoặc lẫn lộn > 5 phút

+ Ngủ gà bất thường

+ Nôn quá 3 lần

+ Glasgow < 14 điểm

+ Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ

+ Dấu hiệu vỡ nền sọ

+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ chấn thương do tác động mạnh

Các xét nghiệm khác cần làm:

+ Chụp XQ ngực

+ Chụp cột sống, đặc biệt cột sống cổ

+ Siêu âm ổ bụng, màng phổi

+ Điện tim, khí máu, sinh hóa, tế bào …

III. XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

3.1. Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu

– Mục tiêu xử trí cấp cứu chấn thương sọ não tại khoa cấp cứu

+ Bảo vệ đường thở

+ Duy trì áp lực nội sọ bình thường

+ Giảm áp nội sọ nếu tăng

+ Duy trì độ bão hòa oxy > 90%

+ HA tâm thu > 90 mmHg

+ Áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg

+ Điều chỉnh đường huyết, tránh tăng hoặc giảm

+ An thần

+ Xử trí vết thương

+ Chống co giật

Đánh giá ban đầu: ý thức, đường thở, hô hấp, tuần hoàn
Luôn duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống cổ. Khuyến cáo sử dụng Guideline tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ.
Bảo vệ đường thở: đặt nội khí quản nếu cầ Cân nhắc đặt nội khí quản sớm đối với các bệnh nhân sau:

+ Glasgow ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh

+ Nôn nhiều

+ PaO2 < 80 mmHg

+ PaCO2 > 45 mmHg

+ Chấn thương hàm mặt

+ Nguy cơ chảy máu vào đường thở

+ Co giật

– Hỗ trợ hô hấp:

+ Bóp bóng ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần

+ Bảo đảm cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân đảm bảo PaO2>80 mmHg

+ Kích thích dãy dụa có thể làm tăng áp lực nội sọ và làm trầm trọng thêm tổn thương não vì vậy cân nhắc sử dụng an thần cho các bệnh nhân kích thích nhiều.

– Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Băng ép cầm máu

+ Hồi sức dịch bằng các dung dịch tinh thể và dung dịch keo duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg. Truyền máu và các chế phẩm máu nếu cần

+ Sử dụng các thuốc vận mạch nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch

+ Có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và bù dịch

Sau khi xử trí ABC cần bộc lộ bệnh nhân, khám toàn thân, tránh bỏ sót tổn thương.
Cần lưu ý loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác như hạ đường huyết, ngộ độ
Xử trí vết thương: băng ép, cầm máu
Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng Manitol 1,5 – 2 g truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút

+ Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

. Dãn đồng tử một bên

. dãn đồng tử cả hai bên, mất phản xạ ánh sáng

. điểm Glasgow giảm > 2 điểm so với lúc khám trước

. co cứng hoặc duỗi cứng

. xuất hiện phản xạ Cushing: tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở

– Đối với các vết thương xuyên thấu, tuyệt đối không rút các vật xuyên thấu ra khỏi hộp sọ tại khoa cấp cứu.

Chụp X quang, CT Sanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép

Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi có chỉ định

Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ Glasgow 13-15

Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não vừa Glasgow 9 – 12