Khám trương lực cơ trong thần kinh học

Trương lực cơ là trạng thái co nhẹ của các cơ lành ở tình trạng nghỉ ngơi. Khám trương lực bằng cách gấp duỗi, xoay trở từng chi của bệnh nhân trong lúc bệnh nhân nằm và bất động.

• Trương lực tồn dư hay trương lực nghỉ.
• Trương lực đi kèm đảm bảo cho các động tác tuỳ ý và không tuỳ ý có hiệu quả.
• Trương lực tư thế điều chỉnh mức căng của các nhóm cơ duy trì tư thế và thăng bằng.
• Cứng:tăng trương lực rõ rệt của các cơ, có tăng phản xạ trương lực duỗi và có kèm theo liệt do tổn thương nơron vận động trung ương.
• Cứng đơ là tăng trương lực không có liệt do tổn thương nơron ngoại tháp.
• Co cứng là sự ngắn lại của một cơ do phản xạ (kích thích đau) hay tại chỗ.

Trương lực cơ không những chịu sự chi phối của thần kinh vận động mà còn chịu sự chi phối của thần kinh cảm giác (cảm giác bản thể ở cơ hay cảm giác sâu), của các nhân xám và của tiểu não. Các trung tâm vận động cao hơn tủy sống truyền xung động tới các cơ theo hai đường.

• Các nơron vận động lớn alpha ở sừng trước, chi phối phần lớn các cơ.
• Các nơron vận động nhỏ gamma chi phối khoảng một phần ba khối lượng cơ. Các nơron này có thể bị kích thích từ các sợi cảm giác bản thể ở cơ hay cảm giác sâu (về tư thế) đi vào tủy theo các rễ sau.

Khi trương lực cơ tăng, nơron ngoại vi bị mất các xung động ức chế từ bó lưới tủy và tăng tính hưng phấn. Khi trương lực cơ giảm, có thể là do có tổn thương ở đường cảm giác (ví dụ trong bệnh Tabès), hoặc do có tổn thương ở các trung tâm điều hoà (trong hội chứng tiểu não), hoặc do mất đường vận động (tổn thương nơron ngoại biên).

TĂNG TRƯƠNG LỰC: chi bị tăng trương lực hay bị liệt cứng kháng lại rõ rệt các động tác thụ động, nhất là các động tác tuỳ theo cơ bị tăng trương lực. Sờ nắn các cơ bị tăng trương lực thấy các cơ này rắn. Người ta phân biệt:

Tăng trương lực có liệt (co cứng tháp): gặp khi bó tháp bị tổn thương.

ĐỊNH KHU CHỌN LỌC: tăng trương lực chủ yếu ở các cơ vân chịu sự chi phôi của bó tháp, tức là các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới. Ngược lại, các cơ có vai trò với tư thế tĩnh (cổ, thân, bụng) ít bị hơn. Người ta lại chia thành tăng trương lực gấp (đứt tủy hoàn toàn, tổn thương bó tháp và tổn thương cột trắng sau) và tăng trương lực duỗi.

TĂNG TRƯƠNG LỰC KHÔNG CỨNG: nếu để chi vào một tư thế mới thì chi không ở tư thế nào mà trỏ về vị trí ban đầu. Tăng trương lực vào lúc đầu của động tác thụ động (co “kiểu gập lưỡi dao bấm”).

RỐI LOẠN PHẢN XẠ: các phản xạ gân tăng, rung giật bàn chân và bánh chè, dấu hiệu Babinski, phản xạ Hofmann (gãi nhẹ vào một ngón tay làm ngón tay đó hoặc các ngón tay lân cận gập lại), giảm trương lực cơ bụng.

PHỐI HỢP VẬN ĐỘNG: các cơ bị liệt không thực hiện được động tác tuỳ ý nhưng có thể thực hiện được một động tác không tuỳ ý đi kèm với các động tác do các cơ không bị tổn thương thực hiện. Người ta phân biệt:

• Phối hợp vận động toàn thể: khi người bị liệt nửa người thực hiện một động tác tuỳ ý ở bên lành (ví dụ nắm bàn tay) thì tất cả các cơ bên liệt co mạnh lên (gấp chi trên, duỗi chi dưới).
• Phối hợp các cơ liên hiệp: một cơ lành co tuỳ ý làm các cơ phối hợp bị liệt co lại một cách không ý thức. Ví dụ trong hiện tượng Strümpell, bệnh nhân có thể gấp đầu gối theo ý muốn nhưng không gấp được cổ chân nhưng lại thấy cổ chân tự động gấp lại khi gấp đầu gôl. Trong hiện tượng cơ liên cốt Souques, chủ động giơ cánh tay có thể làm các ngón tay doãng ra.

DUỖI CỨNG MẤT NÃO: các chi và cổ duỗi cứng, hàm cắn chặt, cổ ngửa. Do tổn thương ở thân não, trừ các nhân tiền đình.

Tăng trương lực không có liệt (co cứng ngoại tháp): gặp khi có tổn thương hệ

ngoại tháp và có các triệu chứng sau:

ĐỊNH KHU LAN TỎA: trương lực tăng dần ở tất cả các cơ nhưng tăng chủ yếu ở các cơ bám da mặt, cơ giữ tư thế và đi lại; như vậy ảnh hưởng lên động tác không tuỳ ý. Ngoài ra, tăng chủ yếu ở gốc các chi.

TĂNG TRƯƠNG LỰC TĨNH: các chi giữ tư thế được đặt và cố định ở tư thế đó (co kiểu “ông chì” hay “dễ uốn như sáp”). Làm động tác thụ động có thể phát hiện thấy hiện tượng bánh xe răng cưa. Trong suốt quá trình gấp thụ động, người khám có thể thấy trương lực cơ thay đổi, ứng với các tư thế trung gian xảy ra kế tiếp nhau.

Mặt khác, các phản xạ tư thế (cố định các tư thê) tăng quá mức và đôi khi nếu tiếp tục làm động tác thụ động trong một thời gian thì lại có giảm trương lực trái ngược thoáng qua tiếp sau tăng trương lực.

CÁC TRIỆU CHỨNG NGOẠI THÁP KHÁC: run, thực hiện các động tác tuỳ ý chậm chạp v.v…

CO CƠ ĐƯỢC CẢI THIỆN nhờ scopolamin, belladon, atropin và các chất tương tự, nhất là các thuốc chữa Parkinson tổng hợp.

GIẢM TRƯƠNG LỰC: chi bị giảm trương lực không kháng lại động tác thụ động và nếu để cao thì sẽ rơi xuống. Cơ mềm và sờ nắn thấy nhẽo.

Giảm trương lực có liệt: liệt mềm thường nói lên có tổn thương ở ngoại biên (viêm sừng trước tủy cấp tính, chèn ép rễ trước, viêm đa dây thần kinh v.v…) nhưng cũng có thể là tổn thương ở trung tâm.

Giảm trương lực không liệt: gặp trong trường hợp có tổn thương đường cảm giác sâu (dây cảm giác, rễ sau và cột trắng sau), trong hội chứng tiểu não và trong tổn thương hệ thống tiền đình ngoại biên.

CO CƠ ĐỂ GIẢM ĐAU

• Dấu hiệu Kernig: bệnh nhân ngồi trên giường không thể duỗi thẳng cẳng chân được. Hoặc bệnh nhân nằm sấp, nhấc một cẳng chân bệnh nhân lên thì làm co đầu gối; càng nhấc lên cao thì đầu gối càng gấp lại. Dấu hiệu Kernig biểu hiện các chi dưới gấp chậm và màng não bị kích thích. Gặp dấu hiệu này trong viêm màng não, xuất huyết dưới màng nhện và một số trường hợp xuất huyết não-màng não.
• Nghiệm pháp Lasègue: bệnh nhân nằm ngửa, chi dưới của bệnh nhân duỗi thẳng, nhấc cao cẳng chân mà không gấp đầu gối làm đau hoặc đau trội lên dọc theo đường đi của dây thần kinh toạ. Đó là dấu hiệu Lasègue. Khi đầu gối gấp lại, bàn chân đặt lên giường thì hết đau là dấu hiệu bị đau dây thần kinh toạ (đầu gối gấp làm giảm độ căng của dây thần kinh toạ).