Trong mấy năm gần đây, trên thế giới hàng loạt các thuốc chống động kinh đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng trong lâm sàng.
Các loại thuốc chống động kinh mới
– Lamotrigine (Lamictal)
Có hiệu quả tốt đối với cơn vắng ý thức bất trị. Nếu kết hợp lamotrigin với valproat lại có tác dụng điều trị tốt đối với loại cơn động kinh toàn bộ bất trị, nhưng cần thận trọng vì lamotrigin lại ức chế chuyển hóa valproat.
Theo Simpson D.M và Olney R… (Neuro10gy, 2000), lamotrigin còn có tác dụng tốt trong điều trị chống đau trong trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV kết hợp bị viêm đa dây thần kinh loạn cảm giác ngọn chi.
Lamotrigin chẹn điện áp – cảm giác của kênh sodium, ức chế sự giải phóng glutamat và aspartat. Do đó đã có nhiều báo cáo khoa học mang tính chất giai thoại về hiệu quả của lamotrigin trong chứng đau ghê gớm của bệnh đau dây thần kinh và đau dây tam thoa.
Với liều đầu tiên 23 mg/ngày, rồi tăng dần trong 7 tuần tới liều 300 mg/ngày và theo dõi nghiên cứu trong 14 tuần cho 42 bệnh nhân đạt kết quả giảm đau khá tốt.
Tác dụng phụ phát ban xảy ra nhiều hơn so với điều trị bệnh nhân động kinh.
– Gabapentin (Neurontin)
Tác dụng chống động kinh bị hạn chế, cơ chế tương tự như GABA, thường dùng làm thuốc chống đau.
– Gabitrin (Tiagabine)
Tác dụng: cơn cục bộ có hay không toàn bộ hóa, nhưng thời gian bán hủy ngắn nên áp dụng lâm sàng có khó khăn.
– Trileptal (Oxycarbazépine)
Tương tự như carbamazepin, nhưng tránh được tác dụng phụ (25%) như dị ứng ngoài da. Với liều cao, dung nạp tốt hơn carbamazepin.
– Topamax (Topamate)
Do cơ chế nhiều mặt nên điều trị có phổ rộng, chỉ định:
+ Cơn cục bộ có hay không toàn bộ hóa thứ phát.
+ Cơn động kinh lớn, toàn bộ hóa từ đầu (ví dụ: cơn động kinh vô căn).
– Keppra (Levetiracétam)
Thuốc này được dung nạp tốt, gần đây mới được sử dụng cho các thể:
+ Rung giật cơ.
+ Cơn cục bộ có hay không có toàn bộ hóa thứ phát.
+ Cơn toàn bộ.
+ Cơn rung giật cơ trong động kinh giật cơ thanh niên lành tính.
Bảng 22. Lựa chọn sử dụng thuốc chống động kinh (theo Harrisons Manual of Medicine, 2002)
| Cơn sơ khởi
Cơn toàn bộ tăng trương lực – rung giật |
Cơn bộ phận (đơn giản, phức tạp và cơn co giật toàn bộ hóa thứ phát) | Cơn vắng ý thức | Cơn vắng ý thức không điển hình, cơn rung giật cơ, cơn mất trương lực | |
| Mảng đầu | Valproic acid | Carbamazepin
Phenytoin |
Ethosuximid Valproic add | Valproic acid |
| Lamotrigm | ||||
| Valproic acid | ||||
| Lamotrigin | ||||
| Luân phiên | Phenytoin | Gabapentin (a) | lamotrigin | lamotrigin |
| Carbamazepin | Topiramate (a) | Clonazepam | Topiramate (a) | |
| Topiramate | Tiabagine (a) | Clonazepam | ||
| Primidon | Pnmidon | Felbamate | ||
| Phenobarbital | Phenobarbital | |||
| Felbamate |
Chú thích: (a): điều trị phụ thêm.
Biến chứng do thuốc chống động kinh mới
Hiện nay đã có cảnh báo về hai loại thuốc sau:
– Vigabatrin:
Được dùng nhiều từ những năm 1990 ở Thụy Sỹ đê điều trị cơn cục bộ, có hay không có toàn bộ hóa thứ phát. Nhưng dùng lâu sẽ dẫn đến hỏng mắt vô triệu chứng, xuất hiện muộn trong 30 – 40% trường hợp. Vì vậy hiện nay chỉ dùng điều trị tạm thời cho các hội chứng nặng như hội chứng West hay trạng thái động kinh mà các thuốc khác không có hiệu quả.
– Taloxa (Felbamat)
Felbamat được xem như thuốc trấn tĩnh thần kinh như meprobamat. Đã có thông báo ở Mỹ về ba trường hợp tử vong do biến chứng thiếu máu không tái tạo (anémie aplastique) sau khi điều trị Felbamat. Hiện nay các nhà thần kinh học đang theo dõi, nghiên cứu đê có kết luận về biến chứng do hai loại thuốc này. Tuy nhiên, theo tài liệu của Mỹ, năm 2002 vẫn đang được sử dụng.
Chỉ định sử dụng thuốc chống động kinh mới
– Tùy theo từng thể bệnh động kinh với đặc điểm của mỗi người bệnh, thầy thuốc cần cần nhắc vận dụng lựa chọn chỉ định cho những trường hợp sau:
+ Những thể động kinh bất trị và kháng các loại thuốc thông dụng.
+ Các cơn cục bộ bất trị thường chiếm 40% đã điều trị carbamazepin và khoảng 20% cơn động kinh toàn bộ đã được điều trị bằng valproat sodium.
+ Loại kháng thuốc thường gặp ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ. Cơn động kinh xuất hiện từ thuở nhỏ.
+ Điều trị loại động kinh kháng thuốc: thường dùng phác đồ phối hợp.
+ Các thuốc động kinh mới ít gây tác dụng phụ hay ít tác động đến các men gan, như: lamotrigin, tiagabin, gabapentin nên chỉ định sử dụng an toàn hơn.
Ưu việt của thuốc động kinh mới là:
- Không có tương tác với các thuốc tránh thai loại uống: gabapentin, tiagabin, vigabatrin và lamotrigin.
- Phối hợp: lamotrigin với valproat sodium lại có hiệu quả tốt đối với cơn toàn bộ bất trị.
– Hướng áp dụng phác đồ điều trị:
+ Đối với loại kháng thuốc thường áp dụng phác đồ phối hợp đạt kết quả rất tôt.
+ Phẫu thuật loại động kinh thái dương, áp dụng có kết quả tốt, nhưng chỉ định cũng hạn chế. Phác đồ phối hợp thường chọn các loại thuốc có cơ chế khác nhau.
Cần tránh phối hợp các thuốc gây tăng cường độ an thần và những tác dụng phụ nặng nê trên cùng một cơ quan đích.
Phác đồ phối hợp đã được biết là tốt đổi với lamotrigin và valproat dựa trên đặc tính dược động học của những phân tử khác nhau, củng như những tương tác động.
Thường cho 2 lần/ngày. Liêu quan trọng thường cho vào buổi chiều, khi đi ngủ để tránh những quá tải tạm thời có thể gắn liền với đỉnh cao huyết tương của những thuốc này.
+ Tiagabin và vigabatrin có thời gian bán hủy ngắn, cần chú trọng tới nồng độ huyết tương của thuốc để tránh quá liều.
Các công trình nghiên cứu so sánh đơn liệu pháp (monothérapie).
So sánh thuốc động kinh mới,với thuốc động kinh quy ước (cũ), nhận thấy: lamotrigin tốt hơn carbamazepin hay phenytoin trong điều trị cơn động kinh cục bộ, hơn nữa nó lại dung nạp tốt hơn. Thuốc động kinh mới thường đắt, do vậy cần cân nhắc, không nên cho đơn một cách tùy tiện.
– Những rủi ro đối với thuốc động kinh mới:
+ Vigabatrin và Felnamat như đã kể trên (gây chêt người).
+ Tiagabin và Oxcarbamazepin có thể làm nặng lên đối với cơn động kinh toàn bộ.
+ Động kinh giật cơ có thể bị nặng lên bởi lamotrigin, Tiagabin hay Oxcarbazépin. Động kinh vắng ý thức có thể bị nặng lên bởi Tiagabin, vigabatrin, gabapentin.
+ Tiagabin có thể đôi khi gây động kinh liên tục cục bộ.
+ Topiramat gây ảnh hưởng tới thần kinh trung ương như những rối loạn nhận thức.
+ Quá liều lamotrigin có thể gây hội chứng tiểu não – tiền đình.
+ Topiramat có thể gây hội chứng trầm cảm.
+ Lamotrigin có thể gây rối loạn nhân cách dạng tấn công, nhất là đối với bệnh nhân bệnh não mạn tính.
+ Topiramat gây sút cân, trái lại gabapentin, vigabatrin lại có tác dụng ngược lại.
+ Quá mẫn cảm và phản ứng ngoài da nhiều khi nặng đối với lamotrigin.
+ Oxcarbazépin gây hạ natri máu triệu chứng nhiều hơn so với carbamazepin, đôi khi còn nặng đối với bệnh nhân cao tuổi.
