Điều trị Viêm tụy cấp phẫu thuật và bảo tồn

Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính thường gặp ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Bệnh này đã được biết đến từ lâu, được Nicolas Kuple phát hiện và mô tả từ năm 1685 qua mổ tử thi nhưng trong suốt một thời gian dài do chưa hiểu rõ bản chất của bệnh, bệnh nguyên, bệnh sinh nên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, kết quả hạn chế, tỷ lệ tử vong cao.

Hiện nay do có những hiểu biết nhất định về bản chất tổn thương bệnh lý và nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán nhất là chẩn đoán hình ảnh cũng như trong hồi sức nên kết quả điều trị đã thay đổi nhiều.

Viêm tụy cấp là tình trạng men tụy được hoạt hoá bất thường ngay trong lòng tuyến tụy làm men tụy bị hoạt hoá dây chuyền dẫn tới hiện tượng tự tiêu tuyến tụy và gây nên tổn thương không chỉ tại tuyến tụy mà ở hầu hết các cơ quan. Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề về nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh vẫn chưa được sáng tỏ.

Bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bởi những cơn đau bụng dữ dội, mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh nhưng thường hay gặp ở tuổi trung niên. Chẩn đoán bệnh bên cạnh các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng luôn phải dựa vào các dấu hiệu cận lâm sàng.

Không có điều trị đặc hiệu đối với Viêm tụy cấp mà chỉ có điều trị triệu chứng dựa trên những hiểu biết về sinh lý bệnh học của bệnh lý này.

BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH

Tỷ lệ mắc bệnh ở một số nước Âu Mỹ vào khoảng 4,7-11/100.000 dân/năm, ở nước ta chưa có những thông kê dịch tễ về bệnh này. Tuổi thường hay mắc bệnh là từ 30-70.

Có nhiều yếu tố được coi là nguyên nhân dẫn tới viêm tụy cấp nhưng bệnh lý đường mật và rượu là hai nguyên nhân được nói đến nhiều nhất, ngoài ra là các yếu tố khác như sau phẫu thuật, chấn thương, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, do thuốc và nhiễm độc, bất thường về hình thái học của tụy, bệnh mạn tính của tụy, nhiễm trùng… thậm chí nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân, ở Việt Nam các bệnh lý đường mật như sỏi đường mật, sỏi túi mật hay giun chui ống mật, ống tụy là những nguyên nhân khá thường gặp của Viêm tụy cấp.

– Bệnh sinh

Bình thường tụy tiết ra các men dưới dạng chưa hoạt động (tiền men) trong đó đáng chú ý là trypsinogene, chymotrypsinogene, proelastase, prophospholipase A. Khi xuống đến tá tràng, đầu tiên trypsinogene được hoạt hoá bởi enterokinase trở thành trypsin và chính men này sẽ hoạt hoá tất cả các tiền men khác.

Trong trường hợp bệnh viêm tụy cấp các yếu tố khác nhau được coi là nguyên nhân đã làm cho các men tụy được hoạt hoá dây chuyển ngay trong lòng tuyến tụy. Các men tiêu đạm đặc biệt là trypsin không chỉ tiêu huỷ tổ chức tụy và xung quanh tụy mà còn hoạt hoá elastase và phospholipase A, gây tiêu huỷ màng tế bào, tiểu đạm, phù nề và xung huyết kẽ, tổn thương các mạch máu, hoại tử đông, hoại tử mỡ và hoại tử tế bào nhu mô. Thêm vào đó các chất như histamin được giải phóng sẽ làm dãn mạch gây tăng thẩm thấu và phù nề.

– Một số thuyết cắt nghĩa sinh bệnh học của Viêm tụy cấp:

+ Thuyết tắc nghẽn ống dẫn tụy và sự tăng tiết:

Sự tắc nghẽn ống tụy ở vị trí cơ Oddi (sỏi kẹt, phù nề sau mở cơ thắt) hay trong ống tụy (sỏi tụy) hoặc sự tăng tiết dịch tụy do bữa ăn nhiều mỡ và đạm (bữa ăn thịnh soạn) có thể gây nên Viêm tụy cấp. Song áp lực trong ống tụy phải tăng tới mức nhất định (>40cm nước) khả năng Viêm tụy cấp mới có thể xảy ra. Tuy nhiên, thắt ống tụy đơn thuần trên thực nghiệm chỉ gây phù tụy và hết nhanh sau khoảng 1 tuần, nếu thắt kèm theo kích thích bằng cholecystokinin mới đủ gây Viêm tụy cấp.

+ Thuyết ống dẫn chung:

Do ống mật và ống tụy đổ chung vào bóng Vater nên khi có trào ngược dịch mật và dịch ruột (có enterokinase) vào ống tụy có thể gây Viêm tụy cấp. Hiện tượng trào ngược là do tăng áp lực ở tá tràng, rối loạn cơ vòng Oddi, tăng áp lực ở đường mật, giun chui lên hay sỏi kẹt ở bóng Vater. Nhưng muối mật bình thường không độc hại đối với tụy, trong thực nghiệm cũng như trong thực tế chụp đường mật có trào ngược vào Ống tụy mà không xảy ra Viêm tụy cấp.

+ Thuyết thần kinh vận mạch:

Rối loạn vận mạch của tụy (co thắt, viêm tắc), tắc hệ bạch huyết… có thể tạo nên phù nề rồi dẫn tới hoại tử nhu mô, hoại tử mỡ, Hĩnh ảnh tổn thương của viêm tụy cấp.

Ngoài ra còn có một số giả thuyết khác giải thích cơ chế sinh bệnh của Viêm tụy cấp như thuyết dị ứng, tự miễn, chấn thương…          •

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tổn thương giải phẫu bệnh lý của Viêm tụy cấp đa dạng, tổn thương cơ bản gồm: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mỡ trong hoặc quanh tụy hoặc ở xa. Hiện tượng chảy máu và hoại tử không phải có ở tất cả mọi bệnh nhân do đó người ta chia ra hai loại Viêm tụy cấp: thể phù và thể hoại tử chảy máu.

Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng và khá mềm. Diện cắt cho thấy tổ chức tụy mủn, các tiểu thuỳ dường như bị tách rời nhau, có thể có hoại tử mỡ nhưng không có chảy máu và hoại tử nhu mô. Phù nề lan rộng ra mạc treo và phúc mạc.

Vi thể: phù nề tổ chức kẽ giữa các tiểu thuỳ, xâm nhập tế bào viêm chủ yếu bạch cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế: xung huyêt, dãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết dãn căng, đôi khi có hoại tử mỡ và micro- áp xe ở vách liên thuỳ.

Tiến triển thường khỏi và không để lại di chứng.

Thể hoại tử chảy máu

• Phản ứng của phúc mạc và hoại tử mỡ: Các tạng xung huyết và tiết nhiều dịch, trong ổ phúc mạc ít nhiều có máu.

Hoại tử mỡ dưới dạng các mảng dày đặc, gồ caọ, màu trắng nhạt hay vàng nhạt, rải rác khắp ổ phúc mạc. Hiện tượng hoại tử mỡ thậm chí có thể thấy ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tuỷ xương. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhưng không phải chỉ có trong Viêm tụy cấp hoại tử (có thể thấy trong Viêm tụy cấp phù, thủng hành tá tràng, sau vết thương chấn thương tổ chức mỡ)

• Tổn thương tụy:

Đại thể: hoại tử toàn bộ tụy hay một phần; lan toả dưới dạng nhiều điểm nhỏ hay giới hạn khu trú rõ.

Vi thể: các ổ hoại tử ở ngoại vi tuyến, phù nề phá huỷ dọc các khoảng liên thuỳ, xâm nhập nhiều tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ. Các tiểu thuỳ bị xâm lấn bởi hiện tượng viêm và hoại tử. Hoại tử viêm lan tới cả thành mạch và bạch huyết dẫn tối tắc mạch và xuất tiết mạnh. Ong tụy cũng bị tổn thương, hệ thống ống tụy dãn do bít tắc (sỏi, giun, viêm chít Oddi…).

Các đảo Langerhans ít bị tổn thương trừ khi hoại tử toàn bộ tụy.

• Tổn thương ngoài tụy: hoại tử mỡ xảy ra quanh tụy, sau phúc mạc. Hiện tượng hoại tử thậm chí lan tới gan, đường mật, lách, dạ dày, đại tràng.

Các mẫu hoại tử, máu, dịch tụy rỉ ra từ tụy gây nên phản ứng viêm dữ dội có thể khu trú khoang sau mạc nối và mạc treo đại tràng ngang hay lan toàn ổ phúc mạc, dịch thậm chí qua cơ hoành tạo nên viêm màng phổi.

• Tiến triển:

+ Ô hoại tử tan đi tạo nên các sẹo xơ.

+ Bội nhiễm gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay trong tụy, chứa máu, mẩu hoại tử, dịch tụy.

+ Rò vào các tạng rỗng.

Sự phân biệt hai thể rất khó, ranh giới không rõ ràng cả về lâm sàng, cận lâm sàng, thậm chí cả khi mổ. Có tác giả cho rằng đây chỉ là các giai đoạn tiến triển của bệnh.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, chủ yếu của Viêm tụy cấp, gặp ở hầu hết mọi trường hợp. Đau có thể âm ỉ nhưng thường đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, hạ sườn trái haỵ quanh rốn, đau lan lên ngực và vai trái và nhất là lan ra sau lưng vùng sườn thắt lưng trái. Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân không đau. Cơn đau có thể đôi lúc dịu đi thường sau 24-48 giờ hay nhiều ngày sau.
• Buồn nôn và nôn: gặp trong 50-80% các trường hợp. Chất nôn là thức ăn, dịch mật hay dịch tiêu hoá với mức độ nhiều ít khác nhau, nếu nôn nhiều có thể làm mất nước, điện giải.
• Bí trung đại tiện thường gặp và không hoàn toàn nhưng có khi có tắc ruột cơ năng thực sự.
• Khó thở và thở nhanh trên 30 lần/phút gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân.

Triệu chứng toàn thân

• Bệnh nhân trong tình trạng kích thích, lo âu và trường hợp nặng thì ý thức lẫn lộn.
• Trường hợp viêm tụy cấp hoại tử chảy máu bệnh nhân có tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp. Nguyên nhân của sốc là đau, là giảm khối lượng tuần hoàn do hiện tượng thấm dịch viêm, thoát dịch do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, do giảm sức co bóp của tim do độc chất từ sự phân huỷ các chất.
• Sốt khi có khi không.

Triệu chứng thực thể

• Bụng trướng trong 65-80% các trường hợp do giảm nhu động ruột hay liệt dạ dày – ruột, nhưng bệnh nhân vẫn còn thở bụng.
• Co cứng thành bụng thường khu trú trên rốp. Cũng có thể thấy phản ứng thành bụng khu trú trên rốn và hạ sườn phải hay lan toả khắp bụng.
• Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp.
• Điểm sườn lưng trái đau (dấu hiệu Mayo-Robson), nhưng cũng có bệnh nhân đau điểm sườn lưng phải hay cả hai bên.
• Xuất hiện một vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc ở mạng sườn. Dấu hiệu này không đặc hiệu cho Viêm tụy cấp nhưng nếu có thường biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng.
• Nghe thấy giảm hoặc mất nhu động ruột.
• Vàng da thường ít gặp.
• Khám phổi có khi thấy dấu hiệu tràn dịch màng phổi trái.

CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm sinh hoá

Amylase máu: tăng 2,5 lần trong 6 giờ đầu, và thường đạt cao nhất trong 24 – 48 giờ và kéo dài nhiều ngày sau đó (4 – 7 ngày) rồi trở về bình thường khoảng 6-10 ngày. Amylase máu trở về bình thường sớm là dấu hiệu bệnh thuyên giảm nhanh, nếu còn cao sau ngày thứ 10 có thể là đã có biến chứng như nang giả, áp xe. Tuy nhiên Amylase cao không khẳng định và cao ít hay bình thường không loại trừ Viêm tụy cấp vì có một số bệnh lý khác cũng có Amylase cao như: bỏng, sốc chấn thương, viêm phổi, bệnh tuyến tiền liệt, và các bệnh lý cấp tính của ổ bụng: bệnh đường mật, thủng dạ dày, tắc ruột, nhồi máu mạc treo,chửa ngoài tử cung vỡ, phồng lóc động mạch chủ…

Amylase nước tiểu: có độ tin cậy cao hơn Amylase máu, bắt đầu tăng sau 24 giờ với tỷ lệ cao hơn và tồn tại lâu hơn.

Tỷ số thanh thải Amylase/thanh thải Créatinine (tỷ số thanh thải A/C): Độ thanh thải Amylase tăng trong Viêm tụy cấp, tỷ số thanh thải A/C được dùng làm test chẩn đoán Viêm tụy cấp. Song nhiều công trình cho rằng test này không đặc hiệu và nó cũng tăng trong nhiều bệnh lý khác: phẫu thuật bụng, bỏng, suy thận, hơn nữa nhiều bệnh nhân Viêm tụy cấp rõ ràng nhưng tỷ số này bình thường.

Lipase máu: tăng trong Viêm tụy cấp (bình thường có rất ít trong máu). Có tác giả cho rằng men này có độ tin cậy cao hơn Amylase nhưng không hoàn toàn như vậy vì nó có thể tăng trong một số bệnh lý khác: thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, tắc ruột non, viêm phúc mạc, suy thận, bệnh đường mật…

Calci máu: thường giảm trong thể Viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu <2mmol/l trong 48 giờ đầu là tiên lượng rất nặng.

Đường máu: tăng trong khoảng 30-60% trường hợp, có thể tăng nhất thời ở mức độ vừa và sẽ có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với tăng Amylase máu.

Amylase trong dịch màng phổi và màng bụng: Viêm tụy cấp thường gây tràng dịch màng phổi với lượng Amylase rất cao. Amylase cao trong dịch màng bụng không đặc trưng cho Viêm tụy cấp vì có thể thấy trong nhiều bệnh cấp tính của ổ bụng.

Transaminase (SGOT, SGPT), Lactico – deshydrogénase, Bilirubine, phosphatase kiềm cũng có thể tăng.

Các xét nghiệm huyết học

• Bạch cầu tăng có thể tới 15-20 nghìn/mm³.
• Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit lại có thể tăng vì thoát dịch.

Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh

• Chụp bụng không chuẩn bị:
• Trên phim chụp tư thế đứng cần tìm hai dấu hiệu âm tính quan trọng là- không có liềm hơi và không có hình ảnh mức nước-hơi của tắc ruột cơ giới, đồng thời phát hiện những hình ảnh mà Viêm tụy cấp ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận.

+ Một hoặc vài quai ruột non dãn với dấu hiệu quai ruột cảnh giới.

+ Đại tràng dãn nhưng không toàn bộ, manh tràng dãn và nhất là đại tràng ngang dãn nhiều tạo nên dấu hiệu đại tràng phải bị cắt ròi.

+ Có thể thấy hình cản quang của lắng đọng calci ở tuyến tụy (viêm tụy mãn) hoặc hình cản quang của sỏi túi mật.

+ Dạ dày dãn và đầy hơi.

+ Cũng có thể thấy tá tràng dãn thậm chí có hình mức nước-hơi ở tá tràng.

• Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi trái.
• Siêu âm: Là một thăm dò hàng đầu và rất thông dụng trong bệnh lý tụy. Trong giai đoạn cấp thấy kích thước tụy to ra một phần hay toàn bộ, ít đậm, giảm âm hoặc đồng âm (Viêm tụy cấp thể phù), nhu mô tụy có cấu trúc âm không đều với các vùng tăng giảm âm xen kẽ (Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu), bờ tụy mò và không đều, có lớp dịch quanh tụy.

ở giai đoạn tiến triển sẽ thấy các biến chứng của Viêm tụy cấp: nang giả tụy (ổ giảm âm) hay các vùng hoại tử (cấu trúc âm không đều), các ổ áp xe tụy.

Một điểm quan trọng nữa là siêu âm có thể phát hiện sỏi túi mật, đường mật, dịch trong ổ phúc mạc, dịch màng phổi… Tuy nhiên do bụng trướng mà làm hạn chế giá trị của siêu âm.

• Siêu âm nội soi: sẽ rất có giá trị bởi vì nó không bị cản trở do trướng hơi trong dạ dày ruột, đầu dò siêu âm có tần số cao hơn, tiếp cận tốt hơn nên cho thấy hình ảnh nét hơn và có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ hơn.
• CT-Scanner: bên cạnh vai trò chẩn đoán bệnh vì cho thấy tình trạng tụy, sự lan rộng của tổn thương thì chụp cắt lớp còn giúp theo dõi diễn biến của Viêm tụy cấp.

Hình ảnh trên phim cho kết quả tương tự siêu âm: tụy to ra về kích thước, bờ tụy không đều, nhu mô tụy không đồng nhất, có lớp dịch quanh tụy và trong ổ phúc mạc và có thể thấy được hiện tượng thoái hoá hoại tử mỡ quanh tụy, nhiễm mỡ nhu mô tụy đồng thời có thể thấy nguyên nhân của Viêm tụy cấp như sỏi túi mật, đường mật….

Giai đoạn muộn sẽ thấy hình ảnh các nang giả, hình hoại tử nhu mô hay các áp xe tụy.

Siêu âm và chụp cắt lớp là hai biện pháp hỗ trợ bổ sung cho nhau trong chẩn đoán Viêm tụy cấp.

• Chụp cộng hưởng từ: giá trị chẩn đoán tốt hơn chụp cắt lớp vi tính nhò có độ phân giải cao hơn và có hình ảnh không gian ba chiều.

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng:

• Những trường hợp tình trạng bụng phản ứng ngày càng tăng khó đánh giá có thể chọc dò hay chọc rửa ổ bụng sẽ thấy nhiều dịch hồng loãng hoặc đỏ thẫm, xét nghiệm lượng Amylase rất cao.

Một số thăm dò khác ít sử dụng hơn như:

• Chụp đường mật có cản quang đường tĩnh mạch để phát hiện sỏi mật, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi để kết hợp mở cơ thắt Oddi nhất là khi có sỏi kẹt ở cơ thắt.
• Chụp đường tiêu hoá có cản quang thường áp dụng ở giai đoạn có nang giả hay áp xe để tìm sự chèn ép, đè đẩy dạ dày hay góc Treitz hoặc phát hiện biến chứng thông giữa nang giả, áp xe với ống tiêu hoá.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Do đặc điểm lâm sàng của Viêm tụy cấp không có dấu hiệu đặc trưng nên một số bệnh lý chủ yếu là những cấp cứu bụng có dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng tương tự dễ làm chẩn đoán nhầm với bệnh lý này. Để chẩn đoán phân biệt các bệnh lý đó với Viêm tụy cấp người ta thường phải kết hợp các triệu chứng lâm sàng với những xét nghiệm máu và nhất là các biện pháp chẩn đoán hình ảnh. Dưới đây là một số bệnh thường phải chú ý phân biệt với viêm tụy cấp:

• Thủng dạ dày: bệnh nhân đau dữ dội vùng thượng vị đột ngột xuyên ra sau lưng, khám thấy bụng co cứng toàn bộ và liên tục, có thể có tiền sử loét dạ dày tá tràng. Xét nghiệm huyết học và sinh hoá ít có giá trị phân biệt trừ khi Amylase máu tăng rất cao. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phân biệt bệnh.
• Viêm túi mật cấp và cơn đau quặn mật: Đau thường hay kèm hội chứng nhiễm trùng với sốt rét run. Siêu âm rất có giá trị để xác định bệnh.
• Tắc ruột, xoắn ruột: Thường kết hợp các triệu chứng thực thể như quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, nghe có biểu hiện tăng nhu động ruột và chụp bụng không chuẩn bị có mức nước hơi.
• Nhồi máu mạc treo ruột: Dấu hiệu ỉa máu và những bệnh lý nội khoa như bệnh van tim chẳng hạn có thể gợi ý cho chẩn đoán.
• Nhồi máu cơ tim: điện tim sẽ gợi ý để tìm các triệu chứng khác của nhồi máu cơ tim.
• Vỡ phồng động mạch chủ bụng.

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG

Các yếu tố tiên lượng

Có nhiều cách đánh giá khác nhau được đề nghị và áp dụng. Ranson (1974) đã dựa vào tuổi và các xét nghiệm sinh học được làm khi mới vào viện và làm lại sau 48 giờ, môi xét nghiệm là một yếu tố tiên lượng và được tính một điểm, tổng cộng có 5 điểm khi mới vào viện và 6 điểm sau 48 giò. Nếu bệnh nhân có từ 3 điểm trở lên được coi là viêm tuy cấp nặng, trên 7 điểm thì tỷ lệ tử vong gần như 100%.

• Lúc mới vào viện

+ Tuổi >55

+ Bạch cầu >16000/mm³

+ Đường huyết >11mmol/l (với điều kiện bệnh nhân không có đái tháo đường)

+ LDH > 350UI/l (gấp 1,5 lần bình thường)

+ SGOT > 250UI/l ( gấp 6 lần bình thường)

– Sau 48 giờ

+ Giảm Hematocrit > 10%.

+ Urê máu > 8,3 mmol/l (tăng trên 1,8mmol/l).

+ Calci máu < 2 mmol/l.

+ PaO₂ < 60mm Hg.

+ Giảm Bicarbonate > 4mEq/l.

+ Dịch tụ đọng ước tính > 6 lít.

Imrie và cộng sự (1978) đã giản lược bớt các tiêu chuẩn của Ranson chỉ còn lại 8 yếu tố, tính ở thời điểm sau 48 giờ, tiện cho việc đánh giá hồi cứu:

+ Tuổi >55.

+ Bạch cầu > 15000/mm³.

+ Đường huyết > 10 mmol/l.

+ Urê máu >16mmol/l.

+ Pa0₂ < 60mmHg.

+ Calci máu < 2 mmol/l.

+ LDH > 600UI/1.

+ SGOT và SGPT > 100UI/1.

Các thăm khám hình thái học như siêu âm và chụp cắt lớp vi tính cung cấp các thông tin trong việc chẩn đoán tổn thương hoại tử, đồng thời cũng là những yếu tố có giá trị tiên lượng tốt. Trong Viêm tụy cấp, siêu âm thường khó đánh giá tổn thương tụy vì vướng hơi trong dạ dày ruột nhưng nó giúp xác định tình trạng đường mật và sỏi trong đường mật. Chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong chẩn đoán hoại tử tụy và quanh tụy và trong quá trình diễn biến nếu chụp lại nhiều lần có thể theo dõi phát hiện các ổ hoại tử. Dựa vào chụp cắt lớp vi tính Balthazar và Ranson đã đưa ra một phân loại trong đó cho thấy mối liên quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp và tiên lượng bệnh:

Giai đoạn	Hình ảnh CT-Scanner
A	Tụy bình thường
B	Tụy tăng khối lượng, kích thước, đường viền quanh tụy mờ
C	Tụy không đồng nhất và mờ giới hạn lớp mỡ quanh tụy
D	Khối dịch đọng trong hay quanh tụy
E	Hai hay nhiều khối dịch và/hoặc có khí trong một khối

Biến chứng

Những biến chứng ngoài tụy

• Sốc: Là nguyên nhân tử vong của khoảng 10-20% các trường hợp Viêm tụy cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, giảm protid huyết tương, rối loạn nước điện giải, mất máu, nhiễm độc và các suy sụp chức năng nhiều cơ quan.
• Hô hấp:

+ Tràn dịch màng phổi bên trái hoặc cả hai bên, dịch có lượng amylase rất cao do viêm phản ứng của màng phổi hoặc rò từ tụy lên do vỡ nang giả hay vỡ ống tụy. Giai đoạn muộn có thể là một viêm màng phổi mủ.

+ Suy hô hấp: xét nghiệm khí máu thấy giảm oxy máu, thậm chí dưới 60mmHg. Nhiều cơ chế giải thích hiện tượng này: bụng trướng và co cứng, cơ hoành bị đẩy cao, tuần hoàn phổi bị tắc nghẽn do đông máu, phù nề, mất suríactant do sự hoạt hoá men phospholipase A… Đây là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong củã Viêm tụy cấp.

• Suy thận: biểu hiện nhẹ với protein niệu, đái máu kín đáo, thoáng qua nhưng cũng có khi là suy thận cấp với thiểu niệu, vô niệu, tăng urê và creatinin máu.
• Hệ tim mạch: chủ yếu là tình trạng hạ huyết áp, giảm khối lượng tuần hoàn, có thể xuất hiện nhồi máu cơ tim, đôi khi có tràn dịch màng ngoài tim.
• Rối loạn đông máu: đông máu rải rác trong lòng mạch có thể xảy ra và đóng vai trò quan trọng đối với các biến chứng khác như suy thận, suy hố hấp…
• Hệ tiêu hoá: xuất hiện các loét cấp, viêm cấp đường tiêu hoá thậm chí gây chảy máu đường tiêu hoá.
• Hệ thần kinh trung ương: có thể xuất hiện các dấu hiệu loạn thần như hoang tưởng, lú lẫn, rối loạn định hướng, ảo giác…
• Chảy máu trong ổ bụng do hiện tượng hoại tử làm tổn thương mạch máu, vỡ nang giả; đôi khi có trường hợp bị tràn máu ‘màng phổi, màng tim hay tụ máu quanh thận.
• Chuyển hoá: rối loạn chuyển hoá đường biểu hiện đường máu tăng, có đường niệu thường thoáng qua, ít khi dẫn tới tình trạng đái tháo đường thực sự. Calci máu giảm do kết hợp với acid béo trong các đám hoại tử mỡ hoặc có thể do tăng glucagon và calcitonin, giảm các hormon tuyến cận giáp.
• Cổ trướng tụy: thường gặp do dập vỡ ống tụy chính hay rò qua nang giả vỡ.

Những biến chứng tại tụy

• Viêm lan toả (phlegmon): thường xuất hiện từ vùng hoại tử tổn thương viêm lan ra sau phúc mạc, rễ mạc treo ruột.
• Áp xe tụy: Tổn thương viêm, hoại tử bị bội nhiễm hoặc do chọc dẫn lưu hay sau phẫu thuật nang giả không tốt. Đây là biến chứng nặng, là nguyên nhân gây tử vong cao của Viêm tụy cấp.
• Nang giả tụy: Là một ổ đọng dịch, mảnh vụn của hoại tử, men tụy và máu thường xuất hiện sau Viêm tụy cấp từ một đến 4 tuần lễ. Nang giả tụy không có biểu mô phủ ở vách nang như nang thật, khu trú nhiều ở thân và đuôi tụy (80-85%). Nang to lên có thể chèn ép đường mật, đường tiêu hoá, có nguy cơ chảy máu trong nang, vỡ gây chảy máu trong ổ bụng hay vỡ vào tạng lân cận. Trừ một số ít nang nhỏ có thể tự tiêu, đa số phải dẫn lưu qua chọc hút hay phẫu thuật.
• Vỡ và rò: từ tổn thương tụy có thể vỡ vào các tạng lân cận như dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng hay đường mật thậm chí lên phổi tạo nên các rò trong.

ĐIỀU TRỊ

ĐỐI với viêm tụy cấp không có điều trị đặc hiệu mà chỉ là điều trị triệu chứng phối hợp với xử lý bệnh nguyên. Thái độ điều trị tùy thuộc vào thể bệnh (thể phù hay thể hoại tử chảy máu), vào từng bệnh nhân cụ thể. Mục đích điều trị là hồi sức, chống viêm và hiện tượng tự tiêu, phòng và điều trị các biến chứng, phát hiện và xử lý nguyên nhân gây Viêm tụy cấp nếu có.

Phần lớn các trường hợp (85-90%) qua điều trị bảo tồn thì tổn thương tụy được khu trú và thuyên giảm trong vòng khoảng một tuần.

Điều trị bảo tồn

• Hồi sức chống sốc:

Đây là mục đích chính của điều trị nội khoa. Dựa vào các chỉ số đánh giá tiên lượng bệnh để quyết định việc hồi sức cho bệnh nhân. Mục đích là duy trì sự ổn định huyết động và thăng bằng nước điện giải.

Khối lượng tuần hoàn có thể giảm tới 40% trong 24 giờ đầu do thoát huyết tư­ơng ra quanh tụy và khoang sau phúc mạc, do ứ đọng dịch ở đường tiêu hóa và tăng tính thấm thành mạch do hiện tượng giải phóng các chất liên quan đến vận mạch.

Đánh giá khối lượng tuần hoàn dựa vào huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiểu kết hợp với lâm sàng.

Cần truyền cho bệnh nhân các loại dịch, plasma, các dung dịch keo và máu nếu giảm hematocrit. Lượng dịch truyền trong ngày đầu khoảng 5 lít, giảm dần từ ngày thứ 4, thứ 5. Chú ý sau 48 giờ có thể có sự tái hấp thu nước quan trọng của hiện tượng phù nề quanh tụy, cần đề phòng thừa dịch dẫn tới phù phổi hay suy tim.

Cân bằng rối lọan nước điện giải, chống hiện tượng toan máu bằng dung dịch bicarbonat, chống giảm calci và magnesi máu dựa vào điện giải đồ được làm thường xuyên.

Vai trò của corticoid trong việc điều trị chống sốc được đánh giá rất khác nhau bởi các tác giả và hiệu quả của nó chưa thực sự được chứng minh.

• Hút dạ dày: qua ống thông mũi nhằm giảm tiết dịch tụy, giảm áp ống tiêu hóa làm giảm đau, chống liệt ruột.
• Giảm đau: thường dùng các loại giảm đau không có morphin để tránh hiện tượng co thắt cơ Oddi. Có thể dùng procain truyền tĩnh mạch liều không quá 2g/24giò.
• Chống thiểu năng oxy: dựa theo kết quả xét nghiệm khí máu hằng ngày, đánh giá mức độ nặng nhẹ để áp dụng các biện pháp: thở oxy qua ông thông mũi, thông khí áp lực dương quạ mặt nạ hay ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Chú ý nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần phải chọc hút. Các biến chứng hô hấp là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai của Viêm tụy cấp sau các tổn thương chính tại tuyến tụy.
• Chống suy thận cấp: ban đầu là suy thận chức năng do giảm khối lượng tuần hoàn và thường nhanh chóng phục hồi khi hồi sức ổn. Nếu suy thận không thuyên giảm sau bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn thì có thể dùng các thuốc lợi niệu và nếu ở thể nặng hoặc có suy thận thực thể thì có thể lọc máu ngoài thận (thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo).
• Chống đông máu rải rác trong lòng mạch bằng heparin liều nhỏ. Tuy nhiên sử dụng thuốc chống đông sẽ có nhiều nguy hiểm trong Viêm tụy cấp chảy máu nên phải cân nhắc. Cũng có thể phẫu thuật làm sạch ổ hoại tử dưới sự bảo trợ của khối tiểu cầu và huyết tương tươi.
• Phòng ngừa loét cấp đường tiêu hóa do stress: dùng các thuốc kháng H₂ và nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ngay khi có thể.
• Kháng sinh: Dùng kháng sinh dự phòng là vấn đề còn tranh cãi vì có những nghiên cứu cho thấy kháng sinh dự phòng không làm thay đổi tiến triển bệnh cũng như nguy cơ bội nhiễm các ổ hoại tử và hơn nữa có thể làm tăng khả năng kháng kháng sinh. Nhiều tác giả khuyên nên dùng kháng sinh vào khoảng ngay thứ 5, thứ 6 khi có sốt, rét run và bạch cầu tăng cao. Kháng sinh được sử dụng là loại chống vi khuẩn kị khí (métronidazole) hoặc kết hợp với loại chống vi khuẩn đường ruột (aminoside hay cephalosporine) và tốt nhất là theo kháng sinh đồ từ nuôi cấy dịch mủ.
• Điều trị chống các chất độc do tụy viêm và hoại tử giải phóng ra:

Hiện tượng giải phóng các chất độc và các chất có ảnh hưởng tới vận mạch (kinines) từ tổn thương của Viêm tụy cấp dẫn tới rối lọan thăng bằng họat động của hai loại men protease và antiprotease, hậu quả làm giải phóng các chất prostaglandin, phospholipase A và các gốc tự do khác sinh ra các biểu hiện tại chỗ và toàn thân.

Việc sử dụng thuốc chống các men protease (Aprotinine) hay các thuốc giúp cho tụy được nghỉ ngơi, giảm hoạt động chế tiết (Anticholinergique, Somatostatine) chưa được chứng minh là thực sự có hiệu quả vì các nghiên cứu cho những kết quả trái ngược nhau. Hơn nữa các thuốc anticholinergique lại có một số tác dụng phụ như liệt ruột, tăng nhịp tim, khô miệng, hạ huyết áp…

Thẩm phân phúc mạc để loại trừ trực tiếp các chất độc đã được giải phóng vào ổ phúc mạc. Biện pháp này thường chỉ có hiệu quả nếu thực hiện sớm trong 48 giờ đầu và thực hiện tiếp tục trong 48 giờ tiếp theo, tuy nhiên nó không có tác dụng đối với các biến chứng muộn (nhiễm khuẩn tổ chức hoại tử) và hơn nữa nguy cơ nhiễm khuẩn là vấn đề cần được quan tâm.

Nội soi can thiệp: nội soi để chụp mật tụy ngược dòng đồng thời kết hợp mở cơ thắt là một biện pháp có thể áp dụng nhất là trong những trường hợp Viêm tụy cấp do sỏi mật.

Điều trị phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật sớm (trong khoảng 10 ngày đầu): nhìn chung là không nên bởi bệnh nhân trong tình trạng nặng, huyết động không ổn định, việc lấy bỏ tổ chức hoại tử rất khó thực hiện vì hiện tượng hoại tử đang viêm, lan tỏa, mủn nát, dễ chảy máu, ranh giới tụy lành và tụy hoại tử không rõ ràng. Nếu có lấy tổ chức hoại tử thì sẽ không triệt để, khả năng phải can thiệp nhiều lần và nguy cơ bội nhiễm là rất lớn.

Chỉ định can thiệp sớm được đặt ra trong các tình huống sau:

+ Khi chẩn đoán không chắc chắn Viêm tụy cấp, nghi ngờ một cấp cứu bụng ngoại khác như thủng dạ dày, tắc ruột….

+ Những trường hợp có nguyên nhân cơ giới như Viêm tụy cấp do sỏi túi mật, sỏi đường mật, giun chui đường mật, tụy. Mổ giải quyết được nguyên nhân thì việc hồi sức sẽ kết quả hơn và giảm được nguy cơ tái phát.

+ Những Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu nặng mà hồi sức tích cực 48-72 giờ không đáp ứng, diễn biến nặng lên.

Can thiệp phẫu thuật giai đoạn muộn

Một số người đề nghị mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử sau 2-3 tuần nhưng đa số chủ trương chỉ mổ khi có các biến chứng như: áp xe, nang giả bội nhiễm, viêm tấy lan tỏa bội nhiễm, hoại tử đường tiêu hóa, chảy máu do ăn mòn mạch máu.

• Phương pháp phẫu thuật:

Chọc hút hoặc dẫn lưu tối thiểu qua da thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT-Scanner.

Mô theo đường bên hay sau-bên qua khoang sau phúc mạc vào thẳng ổ hoại tử cho phép lấy và dẫn lưu ổ hoại tử dạng lóng, ít áp dụng vì trường mổ hạn chế.

Mổ đường bụng rộng rãi thường được sử dụng vì cho phép đánh .giá đầy đủ các tổn thương và xử lý triệt để hơn.

• Can thiệp đối với tụy

+ Cắt tụy: thực hiện khó khăn vì tổn thương hoại tư lan rộng rí sau phúc mạc, gôc mạc treo đại tràng ngang và mạc treo ruột non, biến chứng và tử vong rất cao.

+ cắt bỏ tổ chức hoại tử: chỉ lấy đi phần tụy đã hoại tử, bảo tồn nhu mô còn lành được tưới máu tốt.

– Các động tác phối hợp

+ Dẫn lưu: Cố gắng tránh làm nhiễm bẩn tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.

Dẫn lưu với ổ bụng khép kín, có hoặc không làm hệ thống tưới rửa liên tục.

Hoặc dẫn lưu với ổ bụng để hở một phần: đặt hệ thống tưới rửa có một hay nhiều túi Mikulicz có tác dụng dẫn lưu triệt để hơn tổ chức hoại tử tụy.

+ Mở thông hỗng tràng nên chỉ định rộng rãi để có thể nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hoá vừa đảm bảo dinh dưỡng vừa tránh được những biến chứng đối với hệ tiêu hoá.

+ Hoại tử quanh tụy vỡ dẫn tới rò vào đường tiêu hoá đòi hỏi can thiệp thêm: dẫn lưu ra ngoài nếu thủng dạ dày hay tá tràng; cắt đoạn rồi đưa hai đầu ruột ra ngoài đối với đại tràng ngang.

+ Nang tụy: thường mổ sau ít nhất 6 tuần, dẫn lưu ra ngoài hoặc dẫn lưu trong bằng cách nối nang với đường tiêu hoá.

+ Đối với đường mật: nếu nguyên nhân là sỏi túi mật hay đường mật cần xử lý cắt túi mật hay lấy sỏi và dẫn lưu đường mật.

KẾT LUẬN

Viêm tụy cấp là một bệnh lý nặng và phức tạp, ảnh hưởng nhiều cơ quan, nhất là thể viêm tụy hoại tử chảy máu. Chẩn đoán bệnh luôn phải dựa vào các biện pháp chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cắt lớp là phương pháp rất có giá trị. Điều trị chủ yếu là hồi sức tích cực nhằm duy trì và phục hồi chức năng các cơ quan và nhiều khi phải phối hợp cả nội và ngoại khoa. Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh lý này ngày càng giảm, chỉ hạn chế trong những trường hợp có nguyên nhân cơ học, có biến chứng, bội nhiễm.