Sỏi mật – biến chứng cấp cứu và phẫu thuật

Trong cấp cứu ngoại khoa về bụng, cấp cứu về gan mật đứng hàng thứ hai, chủ yếu là các biến chứng của sỏi mật. Biến chứng cấp cứu của sỏi mật được coi là một loại rất khó, nhất là về xử trí, với rất nhiều rối loạn phức tạp do sỏi mật gây ra.

Sỏi mật ở Việt Nam nói riêng hay ở vùng Đông Nam Á nói chung là một bệnh lý khác hẳn với sỏi mật của các nước châu Âu, châu Mỹ. sỏi ở các nước kinh tế phát triển là sỏi túi mật, thành phần hoá học của sỏi là Cholesterol, còn sỏi đường mật chính thường là thứ phát do sỏi từ túi mật di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm tỷ lệ rất thấp, sỏi mật ở nước ta cũng như ở Trung Quốc, Nhật Bản, Nam Triều Tiên, Campuchia là sỏi đường mật chính, kết hợp với sỏi trong gan và túi mật, thành phần chủ yếu của sỏi là sắc tố mật, thường có nhân và xác trứng giun đũa, nhiễm trùng đường mật lâu ngậy làm đường mật xơ dầy, chít hẹp và gây thương tổn ở gan thận, xử trí chủ yếu là mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu.

Trong vòng 10 năm gần đây, một số phương tiện chẩn đoán hiện đại được ứng dụng nên chẩn đoán xác định sỏi mật, vị trí sỏi cùng tình trạng đường mật không còn khó khăn như trước đây, nhưng điều trị sỏi đường mật trong gan vẫn là một vấn đề phức tạp.

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Tam chứng Charcot gồm:

• Đau: đau là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, đau vùng gan, lan lên vai phải và ra sau lưng. Thường đau lăn lộn, phải chổng mông, vật vã hãy gập người lại, đau kéo dài khác với đau của thủng dạ dày và xoắc ruột bệnh nhân phải nằm im, kèm với đau thường có nôn, nôn ra thức ăn có khi nôn ra giun đũa.
• Sốt: sốt thường xuất hiện sau đau kèm theo rét run.
• Vàng da: thường xuất hiện chậm sau đau và sốt, mức độ vàng da tuỳ thuộc vào tình trạng tắc mật.

Ba triệu chứng này xuất hiện và mất đi theo trình tự trên.

Ngoài ra:

• Nước tiểu vàng đôi khi như nước với.
• Ngứa: là triệu chứng ít gặp trong tắc mật do sỏi mà thường gặp trong tắc mật do u.
• Phân bạc màu: ít gặp.

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện bằng hai hội chứng:

Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, nhiệt độ cao.

Hội chứng vàng da: củng mạc mắt vàng, da vàng.

Triệu chứng thực thể:

Khi sỏi ở hệ thống đường mật không gây tắc mật các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn. Khi tắc mật thấy những dấu hiệu sau:

• Gan to: rung gan và ấn kẽ sườn đau tuỳ theo gan có áp xe đường mật không.
• Túi mật căng to: khi sỏi nằm ở ống mật chủ. Túi mật to và đau là một dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đoán và chỉ định can thiệp cấp cứu.

Khi sỏi mật gây xơ gan ngoài các triệu chứng trên còn gặp tuần hoàn hệ cửa chủ, cổ trướng và lách to.

CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm

• Hội chứng nhiễm trùng

+ Số lượng bạch cầu tăng cao.

+ Tốc độ máu lắng cao.

• Hội chứng tắc mật:

+ Bilirubin toàn phần trong máu tăng cao và chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.

+ Phophatase kiềm trong máu tăng cao.

+ Có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp gan:bóng gan to, bóng túi mật.

Siêu âm

• Dấu hiệu trực tiếp: sỏi là hình đậm âm trong lòng đường mật có kèm bóng cản, hoặc không kèm bóng cản trong trường hợp sỏi bùn.
• Dấu hiệu gián tiếp: là hình ảnh đường mật giãn.
• Sỏi đường mật ngoài gan nhất là sỏi bùn cần phân biệt với u đường mật ngoài gan, u vùng đầu tuỵ chèn ép, máu cục, mủ trong đường mật.
• Sỏi trong gan cần phân biệt với:

+ Hơi trong đường mật.

+ Những nốt vôi hoá trong nhu mô gan.

Siêu âm còn hạn chế với phát hiện sỏi nhỏ nằm ở phần thấp ống mật chủ, những áp xe kê đường mật do sỏi và sỏi gây ung thư hoá đường mật. Trong những trường hợp như vậy nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính để xác định.

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán sỏi mật có giá trị cao. Độ nhậy trong phát hiện sỏi túi mật là 80%, sỏi đường mật ngoài gan là 70%. Độ nhạy thấp hơn siêu âm, nhưng chụp cắt lớp có khả năng đánh giá tốt tình trạng gan, tuy, ổ dịch khu trú và có ưu điểm phát hiện sỏi đoạn thấp ông mật chủ nhất là sỏi vùng Oddi do hơi ở đường tiêu hoá cản trở.

Chụp đường mật – tuỵ ngược dòng qua nội soi đường tiêu hoá: (Cholangio – pancreatographie retrograde endoscopique – CPRE)

CPRE không những có tác dụng chẩn đoán xác định sỏi mật mà còn có tác dụng trong chẩn đoán phân biệt giai đoạn đầu của u tuỵ, u bóng Vanter, u đường mật qua hình ảnh nội soi và kết quả giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết lúc soi. Ngoài tác dụng chan đoán, nội soi mật – tuỵ ngược dòng còn có tác dụng điều trị.

Lấy sỏi ông mật chủ, có hoặc không có cắt cơ tròn Oddi tuỳ theo kích thước sỏi. Lấy giun lên dường mìật, đường tuỵ.

Dẫn lưu đường mật tạm thời bằng ống thông mũi – mật nhằm giảm áp đường mật để chuẩn bị tốt cho phẫu thuật.

Chan đoán hẹp đường mật sau mổ nếu có kết hợp điều trị bằng nong đường mật và đặt Stent trong đường mật qua chỗ hẹp.

Chụp đường mật qua da

Kỹ thuật này dễ thực hiện nhất là dưới sự hướng dẫn của siêu âm, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng từ 4 – 11% (chảy máu, chảy mật qua chỗ chọc kim vào ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết do dịch mật tràn vào máu).

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

MRI cho phép thăm dò không những sỏi đường mật, tình trạng đường mật mà còn thăm dò những khối u ở gan, gan nhiễm mỡ, hình ảnh tĩnh mạch cửa.

Các phương pháp chẩn đoán trong mổ

• Chụp đường mật trong mổ: ngoài tác dụng chẩn đoán xác định và vị trí sỏi trong đường mật ra nó còn giúp phẫu thuật viên biết được sỏi sót và tình trạng đường mật để quyết định thái độ xử trí. Chụp đường mật trong mổ được tiến hành ở 2 thời điểm: chụp đường mật trước khi mở ống mật chủ bằng cách bơm thuốc cản quang qua ống túi mật hoặc qua kim chọc trực tiếp vào ống mật chủ. Chụp đường mật sau khi đã lấy sỏi để đánh giá tình trạng sót sỏi.
• Siêu âm trong mổ: siêu âm phát hiện sỏi sót cao hơn vì chụp đường mật ít khi thuốc vào hết các nhánh nhỏ trong gan.
• Nội soi đường mật trong mổ: cho phép chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc mật, vị trí sỏi trong đường mật. Nhờ có soi đường mật trong mổ mà tỷ lệ hết sỏi ở đường mật ngoài gan đạt tới 85%, sỏi trong gan thì hiệu quả thấp hơn, nhưng mặt khác thời gian phẫu thuật kéo dài hơn.

DIỄN BIẾN CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

Theo hai cách: khỏi tạm thời và diễn biến cấp tính gây biến chứng.

Khỏi tạm thời: sỏi đường mật ngoài thời kỳ tắc mật cấp tính có thể ổn định tạm thời mặc dù sỏi vẫn tồn tại trong hệ thống đường mật. Thời gian ổn định dài hay ngắn tuỳ theo sự di chuyển của sỏi, vị trí, kích thước soi và tình trạng đường mật.

Khi các biện pháp điều trị nội khoa không mang lại kết quả, sỏi thường gây tắc mật cấp tính và các biến chứng sau:

Thấm mật phúc mạc: ứ đọng dịch mật do sỏi gây nên làm tăng áp lực đường mật, mật thấm ra ngoài qua hệ thống dẫn mật, thường gặp ở những bệnh nhân còn túi mật và chưa mổ lần nào hoặc đã có tiền sử mổ mật nhưng ổ bụng ít dính. Khi ổ bụng dính nhiều do các lần mổ trước đó gây nên thường mật thấm ra ngấm vào tổ chức dính vùng cuống gan và mặt dưới gan làm cho tổ chức này phù vàng mọng như bị phóng bế nước mật hoặc dịch mật đọng lại mặt trên gan và dưới cơ hoành.

Siêu âm ổ bụng thấy dịch ở khoang Morisson, vùng cuống gan hoặc khắp ổ bụng. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy ruột giãn, thành ruột dầy. Khi mở bụng, ổ bụng có dịch mật trong nhưng không có giả mạc và không tìm thấy sự thông thương giữa túi mật, đường mật ngoài gan với ổ bụng. Thấm mật phúc mạc do sỏi đòi hỏi mổ cấp cứu.

Viêm phúc mạc mật: phúc mạc bị viêm do mật chảy vào trong ổ bụng qua chỗ hoại tử túi mật, áp xe đường mật vỡ hoặc hoại tử đường mật ngoài gan.

Biểu hiện lâm sàng bằng:

• Hội chứng vàng da tắc mật.
• Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân đến sớm hay hội chứng nhiễm độc khi bệnh nhân đến muộn.
• Khám bụng thấy bụng trướng, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng nhưng đau nhất là vùng dưới sườn phải.

Viêm tuy. cấp do sỏi mật: thường xảy ra ở những trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của Ống mật chủ, sỏi kẹt trong cơ thắt Oddi. Biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn gan, điểm sươn sau lưng đau, thường gặp điểm sườn lưng trái.

Kết quả xét nghiệm Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao. Hình ảnh của tụy to hơn bình thường, có dịch quanh tuỵ với viêm tuỵ cấp thể phù và có hình ảnh những ổ giảm âm ở tuy với viêm tuỵ cấp thể hoại tử qua siêu âm.

Chèn ép tim cấp: do áp xe gan đường mật vỡ qua cơ hoành lên màng tim thường xảy ra khi áp xe ở thuỳ gan trái. Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng chèn ép tim cấp xảy ra trên bệnh nhân tắc mật do sỏi, đặc biệt khi sỏi ở hệ thống đường mật gan trái với các triệu chứng sau:

• Khó thở: tần số thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trên đòn, môi tím.
• Tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung ương cao hơn bình thường.
• Nghe tim: thấy tiếng tim mò.
• Gõ diện đục của tim lớn hơn bình thường.
• Giảm điện thế trên điện tâm đồ.
• Trên phim chụp ngực thấy bóng tim to ra, có hình ảnh hai bờ.
• Siêu âm có dịch trong màng tim.

Suy hô hấp do áp xe gan đường mật vỡ lên màng phổi: thường xảy ra khi áp xe ở thuỳ gan phải. Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng suy hô hấp do tràn dịch màng phổi với các triệu chứng sau:

• Khó thở: tần số thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trên đòn và cơ gian sườn, môi tím.
• Nghe phổi: rì rào phế nang giảm.
• Gõ đục.
• Trên phim chụp ngực: có hiện tượng đẩy: khoang gian sườn bên phải giãn rộng, trung thất đẩy sang bên trái với hình ảnh tràn dịch màng phổi phải.
• Chọc hút màng phổi ra dịch mật mủ.

Khi tình trạng suy hô hấp đòi hỏi dẫn lưu màng phổi ngay rồi giải quyết nguyên nhân tắc mật thì 2, hoặc có điều kiện giải quyết nguyên nhân cùng một thì.

Chảy máu đường mật: được Owen mô tả năm 1848 và sau 100 năm được Sandblom đặt tên. Để phân loại chảy máu đường mật người ta chia hai loại theo nguyên nhân: nguyên nhân cơ học và nguyên nhân nhiễm trùng, nguyên nhân nhiễm trùng chủ yếu là do giun và sỏi ở trong đường mật gây nên. Máu chảy vào đường mật có thể, từ động mạch hay tĩnh mạch cửa.

Chảy máu đường mật là một cấp cứu ngoại khoa gây khó khăn cho phẫu thuật viên về cả 3 phương diện:

• Chẩn đoán: vì chẩn đoán lần đầu thường dễ nhầm với chảy máu dạ dày.
• Xử trí: vì phải mổ nhiều lần và có nhiều kỹ thuật khác nhau.
• Tiên lượng: chảy máu lại nhiều lần và có khi bất ngờ, tỷ lệ tử vong cao.
• Biểu hiện lâm sàng bằng tam chứng Whitmann:

+ Chảy máu đường tiêu hoá kèm sốt.

+ Đau vùng dưới sườn phải.

+ Vàng da.

Chảy máu đường tiêu hoá: chảy máu là dấu hiệu đầu tiên làm bệnh nhân lo lắng và tới viện với tính chất dai dẳng kéo dài, không nguy kịch lắm để phẫu thuật viên phải can thiệp ngay, nhưng kéo dài hàng tuần lễ, ngừng độ một đến hai tuần lại bắt đầu một đợt chảy tiếp. Có thể bệnh nhân suy sụp dần và thiếu máu nặng.

Sốt: trước mỗi đợt chảy máu, bệnh nhân có sốt cao 39-40°C kèm theo rét run. Sốt và rét run trước khi nôn ra máu không gặp trong chảy máu dạ dày, điều đó hướng ta đi tìm thêm những triệu chứng của tắc mật: đau vùng dưới sườn phải và vàng da.

Đau: thường đau vùng dưới sườn phải, trên rôn. Đau thường giảm đi sau khi chảy máu.

Vàng da: biểu hiện vàng da rõ hay kín đáo tuỳ thuộc tình trạng tắc mật, vàng da thường giảm đi sau khi nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.

Xét nghiệm: kết quả xét nghiệm sinh hoá và huyết học phản ánh các biểu hiện của 3 hội chứng.

• Hội chứng nhiễm trùng:

+ Số lượng bạch cầu trong máu tăng cao.

+ Tốc độ máu lắng tăng.

• Hội chứng tắc mật:

+ Bilirubin toàn phần trong máu tăng cao.

+ Phosphatase kiềm tăng.

+ Xuất hiện sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.

• Hội chứng mất máu:

+ Số lượng hồng cầu giảm.

+ Tỷ lệ Hematocrit giảm.

+ Lượng huyết sắc tố giảm

Soi dạ dày tá tràng: nhò soi dạ dày tá tràng không chỉ loại trừ được chảy máu đường tiêu hoá trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và loại trừ được chảy máu do loét dạ dày tá tràng mà còn xác định được chảy máu đường mật khi ống soi ở 2/3 trên và 1/3 dưới đoạn Dl tá tràng thấy dịch mật lân máu chảy xuống tá tràng qua papille.

Siêu âm: hình ảnh siêu âm trong chảy máu đường mật gồm các hình ảnh sau: sỏi trong đường mật, áp xe gan đường mật, máu cục trong đường mật, giun trong đường mật.

Chụp động mạch gan chọn lọc: thấy sự thông thương giữa nhánh động mạch với nhánh ông mật trong gan. Chụp động mạch gan chọn lọc không những nhằm mục đích chẩn đoán mà còn là phương pháp điều trị bằng cách gây tắc mạch.

Chụp tĩnh mạch cửa: chụp hệ thống tĩnh mạch cửa để phát hiện sự thông thương giữa nhánh tĩnh mạch và ống mật trong gan bằng 2 đường:

• Chụp hệ thống tĩnh mạch cửa bằng bơm thuổic cản quang qua lách.
• Chụp tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn sau khi nong dây chằng tròn.

Viêm thận cấp do sỏi mật: là một biến chứng hay gặp. Có nhiều cách gọi khác nhau như: viêm gan – thận, viêm đường mật urê máu cao hay viêm đường mật vàng da urê máu cao do sỏi.

Biểu hiện lâm sàng bằng thiểu niệu hay vô niệu, urê và Creatinin máu tăng, K⁺ trong máu tăng.

Những rối loạn cơ năng của thận ban đầu có thể dẫn tới tổn thương thực thể ở thận, thoái hoá các tế bào ống lượn, nhiều hạt sắc tố mật làm tắc các ổng thận huỷ hoại dần tổ chức ông thận, urê máu tăng dần, vô niệu và bệnh nhân tử vong.

Những trường hợp tắc mật, mặc dù urê máu cao nhưng chức năng thận tốt (urê cao ngoài thận) điều trị thường mang lại kết quả tốt, nhưng nếu urê máu cao do viêm thận gây suy thận thì điều trị nội hay mổ tiên lượng cũng rất xấu kể cả chạy thận nhân tạo. Vì vậy viêm thận cấp do sỏi mật là một cấp cứu trì hoãn.

Sỏi mật có sốc nhiễm trùng: nguyên nhân gây nhiễm trùng máu là ở đường mật, biểu hiện lâm sàng bằng các hội chứng sau:

• Hội chứng sốc: mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, huyết áp tĩnh mạch trung ương hạ.
• Hội chứng nhiễm trùng.
• Hội chứng tắc mật.
• Cấy máu (có vi khuẩn mọc).

Nếu bệnh nhân có hội chứng cấp tính về bụng, thì sau khi nâng huyết áp lên phải mổ ngay. Nhưng nếu bệnh nhân không có triệu chứng cấp tính về bụng, thì còn có những ý kiến khác nhau: chúng tôi cho rằng trước một bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, phải điều trị nội khoa tích cực sau đó:

Nêu bệnh nhân chịu được phẫu thuật tối thiểu thì nên chỉ định mổ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật hoặc dẫn lưu túi mật bằng gây tê.

Nếu bệnh nhân quá nặng rối loạn chức năng của nhiều cơ quan không có khả năng chịu đựng phẫu thuật tối thiểu thì nên dẫn lưu túi mật qua nội soi can thiệp hoặc dẫn lưu đường mật qua da.

Suy đa tạng do sỏi mật: biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn tâm thần hay lơ mơ hoặc hôn mê, suy hô hấp, suy thận, suy gan rối loạn đông máù. Bệnh nhân thường bị tử vong mặc dù hồi sức và điều trị tích cực.

ĐIỀU TRỊ

Đường mổ: có thể chọn một trong các đường mổ sau:

• Bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
• Dưới bờ sườn phải.
• Đường trắng giữa trên rốn.
• Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
• Mở ông mật chủ lý tưởng: chỉ thực hiện với điều kiện sau:

+ Sỏi đường mật ngoài gan.

+ Lấy hết sỏi (chụp mật và nội soi trong mổ).

+ Không có sự cản trở tốc độ dòng chảy của dịch mật xuống tá tràng (viêm tuy mãn, hẹp phần thấp ống mật chủ, xơ chít Oddi).

• Mở thông túi mật: chỉ định khi bệnh nhân già quá yếu có nhiều bệnh kèm theo, không cho phép phẫu thuật triệt để hoặc điều kiện gây mê không cho phép, phẫu thuật viên không có khả năng giải quyết triệt để.

Ngoài các phẫu thuật cơ bản trên còn các phẫu thuật khác tuỳ tình trạng sỏi, tình trạng đường mật và biến chứng do sỏi gây ra:

• Mở ổng mật chủ, mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp với dẫn lưu qua gan.
• Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp tạo hình cơ thắt Oddi.
• Nối mật – ruột.
• Nối ống mật chủ – tá tràng.
• Nối đường mật – hỗng tràng -> Trên quai Oméga (hình 17.3)

Quai Y (hình 17.4)

Nối kiểu Trung quốc (hình 17.5)

DIỄN BIẾN VÀ SĂN SÓC SAU MỔ

Biến chứng

Chảy máu: máu có thể chảy ở thành bụng, chảy qua ống dẫn lưu dưới gan, chảy qua ống Kehr, có khi nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.

• Chảy máu trong vòng 48 giờ đầu: nếu chảy máu qua ống dẫn lưu, chảy ra thành bụng, chảy vào trong ổ bụng… phải nghĩ đến nguyên nhân do phẫu thuật gây ra.

• Chảy máu sau 48 giờ: biểu hiện là nôn máu, ỉa phân đen, máu chảy qua Kehr.

Rò mật

Những nguyên nhân rò mật thường là do:

• Chỗ khâu đường mật nơi đặt dẫn lưu Kehr không kín.
• Cắt phải những nhánh mật phụ bất thường mà không biết.
• Tuột chỉ chỗ thắt ông túi mật.
• Thủng tá tràng khi bóc tách mà không biết hoặc đã khâu nhưng bục chỉ.
• Do Kehr bật ra khỏi OMC.

Các biến chứng khác

Ngoài hai biến chứng nêu trên, còn một số biến chứng khác có thể xảy ra sau mổ: rò tá tràng, rò dạ dày, rò đại tràng…

• Rút dẫn lưu Kehr: rút dẫn lưu Kehr phải có hai điều kiện:

Phim chụp kiểm tra đường mật bình thường, không còn dị vật thuốc qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường.

Thể trạng bệnh nhân tốt (không sốt, ăn uống bình thường, dịch mật qua Kehr trong). Rút Kehr ít nhất sau một tuần.

ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT SAU MỔ

Có nhiều phương pháp điều trị sỏi sót sau mổ theo đường mật mở hay đường mật đóng.

• Đối với đường mật đóng (đường mật đóng nghĩa là không có sự thông thương của đường mật ra ngoài da)

Lấy sỏi qua nội soi.

Lấy sỏi qua da.

• Đối với đường mật mở

Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu Kehr.

Dẫn lưu đường mật qua nhu mô gan để lấy sỏi trong gan.

Lấy sỏi qua một đầu ruột ở dưới da sau nối chữ Y.

Lấy sỏi qua một đầu ruột sau nối kiểu Trung Quốc.