Lác trong
1. Lác trong do điều tiết
1.1. Do tật khúc xạ: tỉ số AC/A bình thường. Lác trong là do viễn thị nặng so với biên độ hợp thị phân kì của mắt. Loại lác này thường xuất hiện ở trẻ từ 6 tháng đến 7 tuổi.
— Điều tiết thuần tuý: dùng kính chỉnh viễn thị có thể làm hết hoàn toàn lác.
— Điều tiết một phần: kính điều chỉnh viễn thị chỉ làm giảm góc lác.
1.2. Không do tật khúc xạ: tỉ số AC/A cao nhưng tật khúc xạ không đáng kể. Gồm 2 loại:
— Qui tụ qua mức: tỉ số AC/A cao là do tăng qui tụ điều tiết (AC). Điểm cận điều tiết bình thường, nhìn xa không lác nhưng khi nhìn gần thì xuất hiện lác trong.
— Giảm điều tiết: tỉ số AC/A cao là do tăng điều tiết (A). Điểm cận điều tiết xa hơn. Khi nhìn gần phải điều tiết nhiều hơn, dẫn đến qui tụ quá mức.
2. Lác trong không do điều tiết
2.1. Vi lác (microtropia) (còn gọi là hội chứng định thị một mắt). Đặc điểm chính là góc lác rất nhỏ (thường dưới 5o) và có một ám điểm ức chế trung tâm. Có thể phát hiện ám điểm trung tâm bằng kính sọc Bagolini hoặc dùng lăng kính 4A (đáy phía ngoài) đặt trước mắt có ám điểm sẽ không làm xuất hiện động tác trả. Vi lác thường gây ra tương ứng võng mạc bất thường mặc dù còn một phần thị giác hai mắt.
2.2. Lác trong bẩm sinh kinh điển (còn gọi là lác trong vô căn ở trẻ nhỏ): là lác xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng. Góc lác thường lớn (trên 15°) và ổn định. Định thị luân phiên khi nhìn thẳng và định thị chéo khi nhìn sang bên (đứa trẻ dùng mắt phải để nhìn sang trái và mắt trái để nhìn sang phải). Có thể kèm theo tăng hoạt cơ chéo bé hoặc lác đứng phân li.
Để phân biệt lác trong bẩm sinh với liệt thần kinh VI bẩm sinh: xoay đầu đứa trẻ sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược với đầu hoặc bịt một mắt trong vài giờ có thể làm cho nhãn cầu đưa ra ngoài được.
2.3. Lác trong mắt phải: xuất hiện sau 6 tháng tuổi, chỉ có viễn thị nhẹ, không có yếu tố điều tiết, độ lác xa và gần bằng nhau.
2.4. Lác trong cấp tính: lác xuất hiện đột ngột và có song thị. Cần phân biệt với liệt dây thần kinh VI.
2.5. Lác trong theo chu kì: một ngày lác tiếp theo là một ngày không lác. Tiến triển dẫn đến lác thường xuyên.
2.6. Lác trong do tổn hại thị lực: gặp trong các bệnh sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh, teo thị thần kinh, nhược thị do lệch khúc xạ.
2.7. Lác trong do thiểu năng phân kì: góc lác nhìn xa lớn hơn nhìn gần và biên độ phân kì hợp thị giảm.
2.8. Lác trong do liệt phân kì: phân kì hợp thị không còn. Thường do chấn thương đầu hoặc khôi u nội sọ.
2.9. Lác trong do co thắt qui tụ: lác do mắt qui tụ kéo dài, kèm theo co đồng tử, cận thị giả do co thắt điều tiết.
Lác ngoài
1. Lác ngoài từng lúc
Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất. Lác xuất hiện sớm (trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mỏi mệt, thị giác kém tập trung. Ó trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìn gần. Có thể kèm theo lác đứng, hội chứng chữ cái. Tiến triển có thể trở thành lác liên tục.
Lác ngoài từng lúc được chia thành 3 loại:
– Lác ngoài cơ bản: góc lác nhìn xa và góc lác nhìn gần bằng nhau.
– Phân kì quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại lác ngoài này có thể có 2 dạng:
+ Phân kì quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần.
+ Phân kì quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần, nhưng lại bằng nhau khi bịt một mắt trong 30-45 phút (để cản trở hợp thị) hoặc khi cho đeo một mắt kính +3 D (để chống điều tiết).
– Qui tụ yếu: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa. Qui tụ thường suy giảm. Có thể kèm theo cận thị.
2. Lác ngoài thường xuyên
Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác ngoài từng lúc.
2.1. Lác ngoài bẩm sinh: xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu. Độ lác lớn và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li. Thường kèm theo tổn thương thần kinh.
2.2. Lác ngoài do tổn hại thị lực: gặp ở trẻ trên 5 tuổi hoặc người lớn, do các tổn thương: sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, lệch khúc xạ hai mắt.
Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang. Lác được gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn lOAhoặc lớn hơn góc lác ngang.
Tuỳ theo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới. Trong lác đồng hành, loại lác đứng thường gặp nhất là do liệt cơ chéo lớn bẩm sinh. Biểu hiện lâm sàng là tăng hoạt tính cơ chéo bé và hạn chế cơ chéo lớn, có thể kèm theo một tư thế lệch đầu.
Lác đứng
1. Lác đứng phân li
Lác đứng phân li là một dạng lác đặc biệt, thường kèm theo lác trong bẩm sinh. Biểu hiện lâm sàng là khi che một mắt thì nhãn cầu ở mắt này lác lên trên và hơi xoáy ra, khi bỏ che mắt thì nhãn cầu trở lại vị trí ban đầu. Lác đứng cũng có thể xuất hiện ngay cả khi mất tập trung chú ý mà không cần che một mắt. Chỉ cần điều trị phẫu thuật khi lác đứng xuất hiện tự phát hoặc ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ.
2. Các hội chứng chữ cái
2.1. Hội chứng chữ A (A pattern): gọi là hội chứng chữ A khi chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống bằng 10 Δ trở lên. Trong lác trong, góc lác càng tăng khi nhìn lên trên. Trong lác ngoài, góc lác tăng khi nhìn xuống dưới. Ngụỵên nhân: tăng hoạt cơ chéo lớn, liệt cơ chéo bé, giảm hoạt cơ thẳng ngoài, giảm hoạt cơ thẳng dưới.
2.2. Hội chứng chữ V (V pattern): gọi là hội chứng chữ V khi chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống bằng 15A trở lên. Trong lác trong, góc lác càng tăng khi nhìn xuống dưới. Trong lác ngoài, góc lác tăng khi nhìn lên trên. Nguyên nhân: hội chứng Brown, tăng hoạt cơ chéo bé, giảm hoạt cơ chéo lớn, tăng hoạt cơ thẳng ngoài, giảm hoạt cơ thẳng trên, dị dạng sọ mặt.
Một số hội chứng đặc biệt
1. Hội chứng Duane
Hội chứng Duane là một tật bẩm sinh thường gặp ở một mắt, chỉ có khoảng 20% gặp ở hai mắt. Trong hình thái điển hình, vận nhãn ra ngoài bị hạn chế (do đó thường nhầm với liệt dây thần kinh VI). Vận nhãn vào trong có thể bình thường hoặc hạn chế nhẹ. Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt đưa vào trong (do sự co bất thường đồng thời của cơ thắng trong và cơ thẳng ngoài). Một số trường hợp có lác trên hoặc lác dưới khi mắt đưa ra ngoài. Trong hình thái không điển hình, vận nhãn vào trong thường bị hạn chế nhiều hơn, do đó mắt trở thành lác ngoài. Một số bệnh nhân có tư thế lệch đầu (mặt xoay sang bên bị bệnh), song thị (để bù trừ cho hạn chế vận nhãn ngoài), lác trong, nhược thị. Nguyên nhân của hội chứng Duane là do xơ hoá cơ thẳng ngoài hoặc đồng co của cả cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài.
Chỉ định điều trị trong những trường hợp có lác trong ở tư thế nguyên phát, vẹo đầu, hoặc nhãn cầu thụt vào nhiều. Phẫu thuật thường dùng là lùi một hoặc nhiều cơ thắng, không nên rút ngắn cơ thẳng ngoài ở bên mắt bị bệnh vì sẽ làm cho nhãn cầu bị thụt vào hơn.
2. Hội chứng Brown (hội chứng bao gân cơ chéo lớn).
Hội chứng Brown là một tật một mắt hoặc hai mắt bẩm sinh hoặc mắc phải với đặc điểm là hai mắt cân bằng ở vị trí nguyên phát nhưng động tác đưa mắt lên trên và vào trong bị hạn chế. Vận nhãn lên trên và ra ngoài còn bình thường. Không có tăng hoạt cơ chéo lớn. Test kéo cơ cưỡng bức (đưa nhãn cầu lên trên trong) bị hạn chế. Đầu thường bị nghiêng về bên mắt bị bệnh và cằm nâng lên. Nguyên nhân là do tổn thương hoặc viêm xơ dính của gân cơ chéo lớn hoặc ở ròng rọc cơ, dẫn đến hạn chế hoạt động của cơ. cần phân biệt với:
(1) Liệt cơ chéo bé: có lác đứng ở tư thế nguyên phát và tăng hoạt chéo lớn.
(2) Liệt nhìn lên ở một mắt (monocular elevation deficit): vận nhãn lên trên bị hạn chế ở mọi hướng.
Điều trị: phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây hạn chế hoạt động cơ ở các vị trí gân cơ và ròng rọc hoặc cắt gân cơ chéo lớn.
3. Hôi chứng Mobius
Đây là một hội chứng hiếm gặp. Tổn thương ở mắt bao gồm: liệt dây thần kinh VI ở cả hai bên gây lác trong (50% các trường hợp) và liệt động tác nhìn ngang. Ngoài ra còn có những tổn thương khác: liệt thần kinh VII tạo ra bộ mặt vô cảm và nhắm không kín, liệt thần kinh XII gây teo lưỡi. Điều trị bằng phẫu thuật: lùi cơ thẳng trong kèm theo rút ngắn cơ thẳng ngoài ở cả hai mắt.
4. Các hội chứng xơ hóa
Xơ hoá 2 cơ thang trong (gây ra lác trong cố định), 2 cơ thẳng ngoài (gây ra lác ngoài cố định), hoặc xơ hoá nhiều cơ nhất là các cơ đưa mắt lên trên làm cho mắt không thể đưa lên trên ở mọi hướng.
