Những chấn thương sọ mặt có thể gây tổn hại thị thần kinh phần trong sọ và trong hốc mắt, được coi là nguyên phát. Đó là những vết thương kín hoặc hở, kể cả những phẫu thuật ở vùng lân cận gây tổn thương trực tiếp vào phần giải phẫu thị thần kinh, còn những xuất huyết nền sọ hoặc hốc mắt thì có thể gây lồi mắt theo cơ chế làm cản trở nuôi dưỡng và dẫn truyền, được coi là tổn thương thị thần kinh thứ phát.
Loại trừ những chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm gây tổn thương trung khu thị giác. Còn lại là những chấn thương bị giập ở đầu phía thái dương, hốc mắt, gò má một bên làm tổn thương thị thần kinh cùng bên. Theo một số tác giả, tổn thương thị thần kinh hay gặp trong những chấn thương nặng, trung bình chứ không phải những chấn thương sọ nặng nề gây hôn mê kéo dài.
Các đặc điểm
- Thường chỉ bị tổn thương một mắt do tổn thương trực tiếp, hiếm khi gặp ở hai mắt.
- Có thể mất ngay thị lực hoặc giảm thị lực muộn hơn.
- Về phương diện bệnh lý học và pháp y, giảm thị lực sau chấn thương theo hai cơ chế:
+ Tổn thương sớm thường do chấn thương ở ngã tư nền sọ, có thể kéo theo vỡ ống thị giác, làm tổn thương sợi thần kinh hoặc nhồi máu thị thần kinh.
+ Do chèn ép thị thần kinh trong ống thị giác:
Do gãy xương tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu lổp vỏ bọc thị thần kinh.
Do tổn thương mạch máu: có thể đứt, tắc, thậm chí co cứng mạch nuôi thị thần kinh gây thiếu máu.
Do đứt thị thần kinh: đó là rách các sợi thị giác. Rách một phần hoặc toàn bộ (đứt). Do gãy xương hoặc sự đột ngột va chạm của xương ở chỗ nối giữa phần thị thần kinh ở phía trước và sau ống thị giác gây mù ngay lập tức.
Ngoài ra còn có thể do ngừng dẫn truyền đột ngột do co thắt mạch màng cứng.
Trường hợp có dị vật có thể làm rách thị thần kinh. Đặc biệt vật sắc nhọn xuyên vào hốc mắt có thể làm đứt mạch nuôi thị thần kinh gây bệnh cảnh thiếu máu trên lâm sàng.
Còn tổn thương muộn hơn hoặc nặng dần lên thường do cơ chế chèn ép thị thần kinh.
Tổn hại chức năng thị giác
- Thị lực giảm nhiều – có khi không còn nhận thức ánh sáng. Tuy vậy phản xạ ánh sáng vẫn còn nếu không có tổn thương cơ co đồng tử hoặc dây III phối hợp. Đó là dấu hiệu đầu tiên của những người không bị hôn mê và phải theo dõi nó trong quá trình tiến triển.
- Hình ảnh đáy mắt bình thường, chỉ thay đổi sau khoảng 3 tuần. Đĩa thị giác có thể bạc màu toàn bộ hoặc chỉ bạc màu phía thái dương. Có giả thuyết cho rằng sự xuất hiện bạc màu tuỳ thuộc vào khoảng cách giữa điểm bị tổn thương của thị thần kinh với đìa thị vì sự thoái hoá cùng một lúc về cả hai phía của dây thần kinh thị giác. Phù đĩa thị giác một bên sau chấn.thương thì ít gặp hơn. Nếu có, là do sự tắc nghẽn ở ống thị giác hoặc do xuất huyết trong lốp vỏ bọc thị thần kinh, hoạ hoằn có thể thấy bệnh cảnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
- Thay đổi điện chẩm kích thích (PEV):
Khi kích thích ở mắt lành thì đường truyền trực tiếp và bắt chéo còn bình thường. Nếu kích thích bên tổn thương thì ngược lại.
+ ở giai đoạn sớm, PEV có thể còn tồn tại nhưng giảm biên độ và có thể tiến triển đến tiêu huỷ.
+ Nếu PEV tiêu huỷ ngay sau chấn thương: tiên lượng sẽ rất xấu.
+ . Nếu PEV giảm biên độ, đó là một trong những lý do có thể chỉ định phẫu thuật giảm chèn ép thị thần kinh.
- Khám nghiệm siêu âm B: chỉ cho phép chẩn đoán tổn thương thị thần kinh đoạn trong hốc mắt, còn không thể thăm dò phần sau.
– Dấu hiệu X quang: Chụp cắt lớp có thể thấy được sự giãn to khẩu kính thị thần kinh phần hốc mắt – do xuất huyết lốp vỏ bọc hoặc tràn dịch não tủy hoặc nghẽn dưới màng nhện. Hình ảnh đường ray tàu hoả do sợi trục ít cản quang ở giữa – tụ máu xung quanh gây cản quang đậm hai bên.
Có thể thấy gãy xương di lệch hoặc không, vỡ ống thị giác, vỡ xương sọ và tổn thương cấu trúc não.
Tiến triển: tự nhiên.
Theo Y văn, thị lực dù có phục hồi cũng không hoàn toàn hoặc có tổn thương thị trường. Mất thị lực ngay lập tức chiếm 18% – cá biệt có trường hợp được cải thiện. Mù mụộn hơn thì không bao giờ hồi phục được.
Điều trị
Có thể dùng thuốc giãn mạch và liệu pháp cortison kéo dài để giảm phù, giảm sẹo xơ và cải thiện toàn hoàn. Một số tác giả dùng liệu pháp Bolus (prednisolon lg/ngày X 3 ngày), nếu không có hiệu quả thì không cần điều trị tiếp.
Chỉ định phẫu thuật: nếu có tổn thương sọ phối hợp, chẳng hạn mảnh xương vỡ chèn ép vào đường thị giác. Nếu gãy xương không dị lệch thì có thể theo dõi. Nếu dị lệch, có thể phẫu thuật. Có thể phẫu thuật rạch vỏ bọc thị thần kinh nếu nó bị giãn to.
