Viêm Phổi do Phế Cầu khuẩn (viêm phổi do liên cầu khuẩn phổi)

Mục lục

Căn nguyên

Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae), là tác nhân gây bệnh trong 90% số trường hợp viêm phổi thuỳ, đây là một vi khuẩn Gram dương, hình lưỡi mác, có một vỏ bao bọc xung quanh. Phế cầu khuẩn có thể thấy trong quần thể vi sinh cư trú trong đường hô hấp của 25% số người bình thường (tức là “người lành màng mầm bệnh”). Vi khuẩn có tới khoảng 80 typ huyết thanh khác nhau: ở trẻ em những typ 6, 14, 19, và 23 là những typ gây bệnh hay gặp nhất, còn ở người lớn là các typ từ 1-9 và 12. Nói chung, phế cầu khuẩn lây truyền theo đường hô hấp (do hít phải hạt nước bọt của người mang mầm bệnh). Phế cầu khuẩn cũng có thể gây ra các bệnh viêm xoang, viêm tai, viêm màng não, viêm nội tâm mạc (viêm màng trong tim), viêm phúc mạc (viêm màng bụng).

Viêm phổi thường xẩy ra ở những đôi tượng mà khả năng miễn dịch toàn thân hoặc tại chỗ bị suy giảm tạm thời: ví dụ bị nhiễm virus đường hô hấp; thở hít phải không khí ô nhiễm, bị lạnh, suy tim, bị các bệnh gây suy mòn, hít phải dịch nhầy ở họng vào trong đường hô hấp. Viêm phổi đặc biệt nặng ở người già, bệnh nhân đái tháo đường, ở đối tượng đã bị cắt lách, hoặc bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm.

Dịch tễ học

Ở nước Pháp tần suất mắc bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn vào khoảng 2 trường hợp trong 1.000 dân mỗi năm. Ở quần thể người già thì tỷ lệ này tăng lên tới 45 trường hợp trong 1.000 người. Phế cầu khuẩn là nguyên nhân gây ra một nửa số trường hợp viêm phổi cấp do vi khuẩn. Tỷ lệ tử vong nổi trội ở những bệnh nhân trên 50 tuổi.

Giải phẫu bệnh

Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường hay xẩy ra ở vùng đáy phổi hơn những vùng khác. Thường là viêm phổi thuỳ hoặc phân thuỳ, đôi khi cả hai bên.

Giai đoạn sung huyết: sung huyết (cường huyết) rõ rệt, các mao mạch giãn rộng, trong các phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm.
Giai đoạn gan hoá màu đỏ: quan sát đại thể phổi thấy vẻ bề ngoài giống như mặt gan. Quan sát vi thể thấy những phế nang chứa đầy sợi huyết, trong mắt lưới sợi huyết có nhiều bạch cầu hạt và hồng cầu. Trong phế nang chứa nhiều phế cầu khuẩn.
Giai đoạn gan hoá màu xám: phổi có màu xám nhạt, cắt ngang phổi thấy ở mặt cắt rỉ ra một chất dịch mủ. Quan sát vi thể thấy các đại thực bào xâm nhập vào các phế nang, những bạch cầu và hồng cầu ở đây có dấu hiệu thoái hoá.
Giai đoạn thoái triển: phổi trở thành dạng keo. Các phế nang chỉ còn chứa những mảnh vụn tế bào.

Triệu chứng

DẤU HIỆU CHỨC NÂNG: Trước khi viêm phổi bắt đầu, thường hay có một nhiễm khuẩn không quan trọng ở đường hô hấp trên xẩy ra trước. Sau đó, viêm phổi khởi đầu theo kiểu cấp tính bởi một cơn rét run (không nhất thiết), bệnh nhân sốt cao 39-40°C, đau ngực, mạch tăng, khó thở, đôi khi tím tái và ra mồ hôi nhiều! Trong một nửa số trường hợp còn thấy mụn rộp môi và mặt. Những rối loạn tiêu hóa (chướng bụng, buồn nôn) hay xẩy ra. Viêm phổi thuỳ dưới đôi khi có thể nhầm với trường hợp bụng cấp tính. Bệnh nhân già hoặc nghiện rượu đôi khi rơi vào tình trạng lú lẫn và trẻ em thì có thể bị co giật. Tuy nhiên ở người già và người thể tạng yếu, viêm phổi có thể khởi phát không điển hình như trên mà âm thầm. Đau ngực là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có, thường ở bên phổi bị viêm. Ho mới đầu là ho khan, sau 1-2 ngày thì ho có đờm màu vàng rỉ sắt, đặc quánh, dính vào ống nhổ.

DẤU HIỆU THỰC THỂ: trong những giờ đầu, bệnh nhân thở nhanh và ở bên phổi bị viêm, mức giãn nở của lồng ngực kém hơn trong động tác thở.

Gõ ngực thấy có vùng đục hoặc hơi đục ở vị trí phổi bị viêm, ở đó rung thanh tăng, nghe ngực thấy có ran nổ nhỏ hạt, tiếng thổi ống, tiếng vang ngực. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi trong vài giờ. Trong giai đoạn thoái triển ran giảm bót và là ran hai thì. Tiếng gõ đục và tiếng thổi ống biến mất.

X quang: ngay từ lúc khởi đầu, hình ảnh X quang có thể vẫn bình thường hoặc chỉ có một vùng mờ không rõ nét và ít đậm, tiến từ rốn phổi ra vùng ngoại vi. về sau thì xuất hiện hình ảnh đặc phổi trong một thuỳ hoặc phân thuỳ; nếu thấy đặc phổi nhiều thuỳ thì đó là dấu hiệu bệnh nặng. Thường có hình ảnh có dịch ở góc sườn-hoành của màng phổi. Những hình ảnh phổi không bình thường này có thể tồn tại lâu trong 10-18 tuần.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm tếbào-vi khuẩn: trong đờm thường thấy có nhiều mầm bệnh hỗn hợp, kèm theo bạch cầu và hồng cầu. Tuy nhiên kết quả xét nghiệm chỉ có giá trị nếu tìm thấy số lượng phế cầu khuẩn trội hẳn (nhiều các song cầu khuẩn Gram dương, hình lưỡi mác, xếp thành những chuỗi ngắn).
Tìm những kháng nguyên hoà tan của phế cầu khuẩn bằng miễn dịch-điện di khuếch tán: là một phương pháp nhanh và đáng tin cậy trong trường hợp cấp cứu, cho phép xác định typ huyết thanh của phế cầu khuẩn trong đòm và trong các dịch khác của cơ thể.
Tăng bạch cầu trong máu: là thông thường (15.000- 25.000 bạch cầu/µl). Ngược lại, giảm bạch cầu là một dấu hiệu bệnh nặng (dấu hiệu phản ứng phòng vệ xấu).
Cấy máu: dương tính trong 30% số trường hợp nặng.

Biến chứng

SỐC NHIỄM KHUẨN: (xem từ này).

BIẾN CHỨNG PHỔI:

Viêm phổi lan tràn ra nhiều thuỳ, có thể dẫn tới sốc nhiễm độc và suy hô hấp cấp tính.
Xẹp phổi: xẹp thuỳ hoặc phân thuỳ có thể xẩy ra trong quá trình viêm phổi. Nếu xẹp phổi rộng thì có thể gây ra cơn khó thở kèm theo tím tái, nhịp tim nhanh và bệnh nhân hoảng hốt. Xẹp phổi là do những nút dịch nhầy-mủ, nút này có thể rờ’ ra dưới tác dụng của liệu pháp vận động hô hấp. Có thể phải hút dịch trong phế quản.
Áp xe phổi: là biến chứng hiếm xẩy ra của viêm phổi do phế cầu khuẩn.
Viêm phổi mạn tính: viêm phổi thoái triển rất chậm chạp. Đôi khi thuỳ phổi bị viêm đột ngột chuyển thành xơ và mất đi tất cả chức năng (gọi là hoá thịt)

BIẾN CHỨNG TRONG LỒNG NGỰC

Viêm màng phổi (tràn dịch cận viêm phổi): thường hay có tràn dịch với lượng dịch nhỏ, vô khuẩn và được tái hấp thụ nhanh chóng, tuy nhiên trong một số trường hợp lại cần phải dẫn lưu bằng mở lồng ngực.
Tích mủ màng phổi: nói chung xẩy ra trong thời kỳ lui bệnh của viêm phổi, ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị đúng cách bằng thuốc kháng sinh. Phải nghĩ tới khả năng này nếu thấy sốt, đau ngực và tràn dịch màng phổi kéo dài. Chẩn đoán xác định nhờ chọc màng phổi và hút ra được dịch mủ.
Viêm ngoại tâm mạc mủ (viêm mủ màng ngoài tim): là biến chứng hiếm xẩy ra, thường đi kèm với tích mủ màng phổi. Viêm ngoại tâm mạc mủ biểu hiện bcd đau vùng trước tim, tiếng cọ màng ngoài tim, với các dấu hiệu đặc biệt của điện tâm đồ và siêu âm.

NHIỄM KHUẨN LAN TỚI NƠI KHÁC (di căn): hay thấy ở trẻ em, có thể có những biến chứng viêm tai giữa, viêm xương chũm, viêm một khớp, viêm màng não, và viêm phúc mạc (viêm màng bụng). Hiếm thấy biến chứng viêm nội tâm mạc.

Diễn biến và tiên lượng

Nếu được điều trị sớm, thì trong đại đa số trường hợp khỏi bệnh sau một tuần hoặc 10 ngày. Tuy nhiên, hình ảnh X quang mất đi chậm hơn so với triệu chứng lâm sàng, và phải mất vài tuần mới hết hẳn. Mặc dù có sẵn rất nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử vong cũng vẫn giữ nguyên ở quanh 5% mà không thể giải thích được.

Một số tiêu chuẩn đê đánh giá tình trạng nặng của bệnh:

Bệnh nhân là trẻ em < 1 tuổi, hoặc là người già > 65 tuổi.
Có các bệnh kết hợp (ví dụ: bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh đái tháo đường).
Nhịp thở nhanh >30 lần/phút.
Thân nhiệt cao > 38,5°c.
Số lượng bạch cầu trong máu < 4000/pl, hoặc > 30.000/pl.
Hematocrit < 30%. Hemoglobin < 9 g/dl.
Creatinin-huyết > 25 mg/1.
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
X quang: nhiều thuỳ bị viêm.

Chẩn đoán

Dựa vào: sốt cao có rét run, đau ngực, ho, khạc đờm màu rỉ sắt chứa phế cầu khuẩn, phổi đặc cả thuỳ hoặc phân thuỳ (hình ảnh X quang).

Chẩn đoán phân biệt: với nghẽn mạch phổi, suy tim (bệnh nhân già).

Phòng bệnh

Tiêm vaccin chống phế cầu khuẩn cho những đối tượng có nguy cơ cao nhất là trẻ em > 2 tuổi đã bị cắt lách hoặc bị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, cho những bệnh nhân suy thận mạn tính, hoặc đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Điều trị

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Penicillin:tiêm bắp thịt procain- benzylpenicillin (1 triệu đơn vị, 2 lần mỗi ngày) đôi với những thể nặng trung bình. Đối với những thể nặng hơn, tiêm penicillin G theo đường tĩnh mạch (1 triệu đơn vị, 4-6 lần mỗi ngày). Cũng có thể sử dụng amoxicillin + acid clavulanic uống (1,5 g mỗi ngày) hoặc tiêm tĩnh mạch đối với những thể nặng (1-2 g, tiêm 2-4 lần mỗi ngày). Có khoảng 10% số chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Những thuốc kháng sinh khác\ trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng hoặc kháng penicillin, có thể cho erythromycin (0,5 mg uống, 4 lần mỗi ngày) hoặc clindamycin (300 mg uống, 4 lần mỗi ngày). Cephalosporin (ví dụ cefalotin 500 mg tiêm tĩnh mạch, 4 lần mỗi ngày) kém hiệu quả hơn so với penicillin (và cũng bị dị ứng chéo với penicilin). Có khoảng 25% số chủng phế cầu khuẩn kháng macrolid, khoảng 20% kháng tetracyclin, 30% kháng sulfamid, và 12% kháng Tần suất các chủng kháng đa thuốc thay đổi tuỳ theo từng nước.
Tích mủ màng phổi:penicilin G cho theo đường tĩnh mạch với liều hàng ngày 10 triệu đơn vị và có thể tiêm cả vào khoang màng phổi với liều 100.000 tối 500.000 đơn vị pha loãng trong 50 ml dung dịch muối sinh lý. Có thể cần phải dẫn lưu bằng mở lồng ngực (đưa một ống dẫn lưu vào khoang màng phổi qua một đường rạch nhỏ ở thành ngực). Trong trường hợp tích mủ tồn tại lâu thì chỉ định mở lồng ngực hạn chế.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Kiểm soát cân bằng nước và chất điện giải:bệnh nhân phải uông đủ nước để duy trì bài niệu, trên một lít mỗi ngày. Nếu thấy cần thì truyền dịch tĩnh mạch.
Ho:cho codein 20-30 mg 3-4 lần mỗi ngày, nếu. ho gây ảnh hưởng nhiều làm bệnh nhân mệt và mất ngủ. Trong trường hợp ho gây đau thì cho aspirin phối hợp. Sử dụng những dẫn xuất thuốc phiện phải rất thận trọng vì có nguy cơ ức chế hô hấp.
Suy tim: ởngười già hoặc ở những bệnh nhân tim, viêm phổi có thể làm khởi phát một đợt suy tim cấp tính. Có thể điều trị suy tim này bằng digitalis tiêm tĩnh mạch nhanh và cho thuốc lợi niệu (xem: suy tim).
Oxy:cho thở oxy nếu bệnh nhân bị suy hô hấp với tím tái, giảm oxy-huyết và khó thở nặng, đặt ống nội khí quản nếu thấy cần thiết.
Liệt ruột:hút dạ dày và đặt ống thông (xông) trực tràng.