Nguyên nhân và phòng bệnh Bệnh Lao Phổi

Định nghĩa

Là bệnh do phổi bị nhiễm trực khuẩn lao cấp tính hoặc mạn tính.

Căn nguyên

Tác nhân gây bệnh có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis (còn gọi là trực khuẩn Koch), một trực khuẩn hình que, bắt mầu Gram dương, không chuyển động, sau khi đã được nhuộm bằng fuchsin (phương pháp nhuộm Ziehl), thì kháng lại biện pháp tẩy màu bằng cồn và acid (không bị mất mầu khi tẩy bằng acid và cồn). Trực khuẩn lao là vi sinh vật hiếu khí, mọc trên môi trường nuôi cấy đặc biệt (ví dụ môi trường Lowenstein).

Trực khuẩn lây truyền trực tiếp qua đường hô hấp, do thở hít phải trực khuẩn có ở trong những giọt nước nhỏ bắn ra từ miệng, mũi bệnh nhân bị bệnh lao phổi. Trực khuẩn khi được hít vào đường hô hấp thì bị thực bào bởi những đại thực bào, và được vận chuyển tới những hạch bạch huyết địa phương. Trực khuẩn cũng có thể xâm nhập vào dòng máu và phân tán theo đường máu. Những tổn thương lao khởi đầu sẽ tạo thành những u hạt, và 2-8 tuần sau khi bị sơ nhiễm, thì trong cơ thể phát sinh phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, có thể phát hiện được bằng phản ứng bì với tuberculin. Ngoài trực khuẩn lao ra, có những loài mycobacterium khác cũng có thể gây bệnh cho người là:

• Mycobacterium bovis (trực khuẩn lao bò): gây ra những tổn thương phổi ở giống bò và có thể lây lan sang người theo đường tiêu hoá (do uống sữa tươi bị nhiễm vi khuẩn này), biểu hiện bởi vết săng (vết loét đặc biệt ở nơi vi khuẩn lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể, nên còn gọi là săng lây nhiễm) ở miệng, và sưng hạch bạch huyết vùng cổ. Trực khuẩn có thể lây theo đường da, nhưng hiếm thấy.
• Mycobacterium africanum:thấy trong những trường hợp lao ở châu Phi, đôi khi thấy cả ở châu Âu

Khi trực khuẩn lao đã xâm nhập vào cơ thể, chúng có thể lan tràn theo đường bạch huyết (theo các mạch mạch huyết), theo đường máu, hoặc lan rộng tới các bộ phận ở gần. Chúng gây ra tình trạng nhiễm khuẩn chậm chạp, và hoại tử ở những cơ quan khác nhau. Sau giai đoạn sơ nhiễm, trực khuẩn lao có thể tồn tại lâu dài ở bên trong những đại thực bào của ổ sơ nhiễm mà bề ngoài là bất hoạt, nhưng từ ổ này, trực khuẩn lại có thể hoạt động trở lại sau nhiều năm. Nguy cơ trực khuẩn bất hoạt tiềm tàng tái hoạt động trở lại được đánh giá là 10% trong suốt cuộc đời, trong đó có một nửa số trường hợp tái hoạt động trở lại xẩy ra ngay những năm đầu tiên sau sơ nhiễm. Nguy cơ này tăng lên trong trường hợp đối tượng bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là trường hợp nhiễm HIV với nguy cơ là 50%. Trực khuẩn tái hoạt động trở lại chính là nguồn gốc của những trường hợp lao phổi (xem phần bên dưới: bệnh lao phổi cộng đồng), lao màng phổi, lao tiết niệu, lao sinh dục, lao màng não, lao xương-khớp xương, V…V…

Dịch tễ học

Bệnh lao vẫn còn là một vấn đề quan trọng, vì theo ước lượng thì tổng số những trường hợp bị bệnh lao hoạt tác trên thế giới là 30 triệu. Khoảng 10 triệu trường hợp được đăng ký hàng năm, trong đó 90% là ở những nước thuộc thế giới thứ ba, với 3 triệu trường hợp tử vong trong năm 1995. Người ta cũng đã ước lượng trên thế giới có hơn 5 triệu người bị nhiễm đồng thời HIV và trực khuẩn lao, đa số sống ở vùng nam sa mạc Sahara của châu Phi. ở những nước công nghiệp, dịch lao bùng phát lại, khởi đầu ở Hoa Kỳ vào năm 1985 và cũng đã xẩy ra ở nhiều nước châu Âu, với tỷ lệ tử vong vào khoảng* 10%, mà chủ yếu là do chẩn đoán muộn, ở nước Pháp năm 1993 đã có 9735 trường hợp được báo cáo.

Ở những nước công nghiệp, những nhóm đối tượng có nguy cơ cao là những người già (những thể trơ do trực khuẩn lao tồn tại tiềm tàng nội tế bào từ nhiều năm tái hoạt động trở lại), những đối tượng bị suy giảm miễn dịch (phải phân biệt bệnh lao với những bệnh phổi cơ hội khác), những người nghiện rượu, người nghiện ma tuý, những đối tượng nhiễm HIV huyết thanh dương tính, và nói chung những tầng lớp dân nghèo nhập cư. Những thể bệnh ở người trẻ, thể lao kê và lao màng não bây giờ hiếm gặp. Tỷ lệ mắc bệnh lao ngoài-phổi không giảm bớt ở những nước công nghiệp.

Giải phẫu bệnh

• Tổn thương dịch rỉ: người ta nhận thấy mới đầu tổn thương lao là một phản ứng viêm thông thường với những bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân thâm nhiễm vào mô bị trực khuẩn tác động. Tổn thương này có thể tự tiêu tan, hoặc trở thành củ hoặc bã đậu hoá. Bã đậu hoá là một dạng hoại tử đặc biệt của bệnh lao. Quá trình hoại tử này biến đổi những mô tế bào thành một chất liệu vô định hình, màu vàng nhạt, gọi là chất bã đậu, vì hơi giống bã đậu phụ (trong tiếng Pháp chất này gọi là caseum vì hơi giống pho mát). Bã đậu hoá có thể để lại di chứng là một hốc rỗng, hoặc xơ hoá, hoặc calci hoá.
• Tổn thương sinh sản: tổn thương này là những củ, tức là những mô hạt có một vẻ đặc biệt. Củ hợp bởi những tế bào dạng biểu mô, các tế bào này có thể hợp nhất với nhau để hình thành những tế bào khổng lồ Langhans, hình tròn, chứa nhiều nhân ở phần ngoại vi. Củ lao có thể bã đậu hoá. xơ hoá hoặc calci hoá.

Miễn dịch đối với bệnh lao: có thể bẩm sinh hoặc được tạo ra. Miễn dịch tự nhiên (bẩm sinh) phụ thuộc vào nhiều yếu tố di truyền khác nhau: người da đen, người da đỏ, và người Esquimô đặc biệt dễ nhiễm trực khuẩn Koch. Miễn dịch thu hoạch được là do trước đó đối tượng đã bị nhiễm trực khuẩn lao rồi khỏi, hoặc nhờ tiêm chủng vaccin BCG. Miễn dịch đối với bệnh lao không bao giờ là tuyệt đối, vì người có miễn dịch vẫn có thể mắc bệnh nếu bị một lượng lớn trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể.

Khả năng phòng vệ của người đối với bệnh lao có thể bị suy giảm do nhiều yếu tố khác nhau: tuổi (trẻ vị thành niên và người già), có thai, nghiện rượu, hút thuốc lá, mắc bệnh bụi phổi, bệnh đái tháo đường, đối tượng bị cắt bỏ dạ dày, suy giảm miễn dịch do thuôc hoặc mắc các bệnh làm gầy mòn cơ thể hoặc bệnh AIDS. Từ khi xuất hiện dịch nhiễm HIV, thì tỷ lệ mới mắc bệnh lao đã tăng lên, nhất là virus này đã tạo thuận lợi phát triển cho những trực khuẩn lao kháng những thuốc chống lao tuyến đầu (xem: bệnh lao và AIDS). Khi một đối tượng đã tiếp xúc với trực khuẩn Koch, hoặc đã được tiêm vaccin BCG, thì trong cơ thể của người này sẽ phát sinh miễn dịch đặc hiệu và phản ứng với tuberculin sẽ trở nên dương tính. Ngược lại với những quan niệm kinh điển, miễn dịch này có thể mất đi ở người già, do đó những người già có thể bị tái nhiễm trực khuẩn lao từ bên ngoài, nhất là ở trong những nhà dưỡng lão.

Xét nghiệm cận lâm sàng: (xem: bệnh lao phổi cộng đồng).

Phản ứng với tuberculin

PHẨN ỨNG NỘI BÌ (phản ứng Mantoux): tiêm chính xác vào trong bề dầy của da 10 đơn vị tuberculin trong 0,1 ml dung dịch. 72 giờ sau khi tiêm thì đọc kết quả. Khi đánh giá kết quả thì điều quan trọng là phải tính đến kích thước và bề dầy của vết sẩn rắn ở da (da dầy lên như nổi cục, rắn) chứ không tính đến màu ban đỏ của vết này.

• Phản ứng dương tính: vết sẩn rắn đường kính từ 10 mm trỏ lên. Phản ứng dương tính có nghĩa là đối tượng đã từng bị nhiễm lao, hoặc đã từng được tiêm chủng vaccin BCG, hoặc đã bị nhiễm những loài mycobacterium không điển hình (không gây bệnh lao).

Trong trường hợp sơ nhiễm lao, phản ứng nội bì chuyển từ âm tính sang dương tính xẩy ra 2 tuần lễ sau khi bị nhiễm trực khuẩn.

• Phản ứng nghi ngờ: vết sẩn đường kính từ 5-9 mm với bề dầy bằng hoặc dưới một millimét. Nếu vết sẩn dầy hơn một millimét dù đường kính nhỏ hơn 10 mm thì phản ứng nội bì cũng được coi là tạm thời dương tính. Trong những trường hợp I’.ghi ngờ, làm lại phản ứng Mantcux sau 1-2 tuần. Nếu phản ứng vẫn là nghi ngờ, thì chụp X quang lồng ngực và làm lại phản ứng nội bì vào 3 tháng sau. Nếu lần này vết sẩn cứng vẫn nhỏ hơn 10 mm đường kính và bề dầy vẫn dưới một millimét, và hình ảnh X quang không thấy có tổn thương nghi ngờ nào, thì phản ứng nội bì có thể được coi là âm tính.
• Phản ứng âm tính: không có vết sẩn rắn, hoặc vết này có đường kính dưới 5 mm. Phản ứng âm tính có nghĩa là đcn tượng chưa hề tiếp xúc với trực khuẩn Koch. Trong nhiều hoàn cảnh, phản ứng bì với tuberculin có thể âm tính giả do mất đáp ứng (cơ thể đã có miễn dịch với kháng nguyên, nhưng phản ứng nội bì mất hẳn hoặc giảm mạnh), đó là: các đối tượng bị những bệnh làm gầy mòn, mắc bệnh sởi, bệnh sarcoid, bị suy giảm miễn dịch (AIDS), bị bệnh lao cấp tính (lao kê, viêm phổi bã đậu).
• Khi một vết sẩn thuộc mức độ nghi ngờ chuyển sang mức độ dương tính, thì đó là dấu hiệu tái nhiễm lao, nếu như tăng đường kính vết sẩn xẩy ra trong vòng dưới 2 năm và mức tăng quá 5 mm.

PHẢN ỨNG BÌ VỚI TUBERCULIN THỬ BẰNG KIM CHỦNG ĐẬU (rạch da và cho vaccin ngấm qua vết rạch): đã bỏ không làm nữa, vì phản ứng nội bì chính xác hơn.

TEM DÁN TUBERCULIN: dán một tem có tuberculin lên da vùng xương ức. Sau 4 đến 5 ngày thì đọc kết quả. Phản ứng được coi là dương tính nếu có ít nhất 3 vết sẩn rắn. Nếu da chỉ có ban đỏ thì không có ý nghĩa.

GHI CHÚ: phản ứng tuberculin dương tính chỉ chứng minh rằng cơ thể có miễn dịch chứ không có nghĩa là đối tượng bị nhiễm trực khuẩn. Do đó, thuyết minh phản ứng này một cách đúng đắn, nhất là ở những đối tượng đã từng được tiêm chủng vaccin BCG là một công việc khó khăn trong thực tế chẩn đoán bệnh lao.

Ngoài ra, phản ứng tuberculin không có tính quyết định trong chẩn đoán bệnh lao trừ trường hợp đối tượng đã từng được làm phản ứng từ hơn một năm trước đó, và đã biết kết quả: trong trường hợp này thì nếu kết quả chuyển từ âm tính sang dương tính là có giá trị chẩn đoán.

Phải ghi nhận rằng một mặt nếu phản ứng nội bì âm tính thì cũng không loại trừ khả năng mắc bệnh lao, và mặt khác nếu phản ứng này dương tính mạnh thì cũng khó thuyết minh.

Phòng bệnh

• Các biện pháp xã hội-kinh tế: cải thiện điều kiện sống, phát hiện những trường hợp bị bệnh bằng X quang và phản ứng bì, giám sát những bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú, những đối tượng có triệu chứng phế quản-phổi, theo dõi những người ở xung quanh với người mới mắc bệnh, những dân nhập cư, người già, nhân viên y tế. Kiểm soát bệnh lao bò.
• Tiêm chủng vaccin BCG: ngày nay người ta cho rằng ở những nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, phải tiêm vaccin BCG cho tất cả trẻ em còn bú càng sớm càng tốt sau khi đứa trẻ ra đời, và trong mọi trường hợp nên tiêm vaccin này trước một tuổi, ở tất cả các nước mà tiêm chủng vaccin BCG mang lại hiệu quả còn chưa vững chắc, thì phát hiện nhanh và điều trị những trường hợp mắc bệnh lao vẫn còn là một biện pháp ưu tiên nhằm đấu tranh chống lại căn bệnh này. về vấn đề này, một số tác giả cho rằng tiêm chủng vaccin BCG có điều bất lợi là làm cho phản ứng với tuberculin bị mất hết giá trị chẩn đoán trong khâu phát hiện những trường hợp lao sơ nhiễm.
• Phòng bệnh bằng hoá chất (bằng uống thuốc): bằng cách cho uống 300 mg isoniazid mỗi ngày (10 mg/kg đối với trẻ em), trong vòng 6-12 tháng, đối với những đối tượng bị đe doạ nhiễm lao hoặc vi khuẩn tái hoạt động lại từ một ổ nhiễm lao cũ, với những điều kiện sau đây:
• Các đối tượng bị suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm HIV ở trong hoàn cảnh dễ lây nhiễm hoặc có phản ứng nội bì dương tính.
• Những đối tượng, nhất là trẻ em, ở trong hoàn cảnh chắc chắn bị lây nhiễm lao vì đang sống hoặc đã sống ở gần bệnh nhân lao.
• Những đối tượng được biết là thời kỳ chuyển đổi phản ứng bì từ âm tính sang dương tính chưa đến một năm.
• Những đối tượng có phản ứng nội bì dương tính và hình ảnh X quang phổi không chắc chắn ổn định.
• Những đối tượng trên 35 tuổi có phản ứng nội bì dương tính.
• Những đối tượng có phản ứng nội bì dương tính, đã từng bị bệnh lao, hoặc có những tổn thương phổi cũ thuộc kiểu bệnh lao và lại mắc cả bệnh Hodgkin , bệnh bụi silic phổi, bị suy thận, hoặc phải điều trị bằng liệu pháp corticoid dài hạn hoặc bằng một thuốc ức chế miễn dịch.