Hen phế quản là bệnh viêm mãn tính của đường hô hấp gây ra hiện tượng tăng phản ứng phế quản. Khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phế quản bị tắc nghẽn và hẹp lại do co thắt, tăng tiết đờm và tăng quá trình viêm. Hen phế quản thường có các đợt khò khè, thở ngắn hơi, nặng ngực và ho tái phát đặc biệt thường xẩy ra về đêm và sáng sớm. Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng
CƠ SỞ SINH LÍ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN KHÒ KHÈ
Khò khè (wheezing) là tiếng thở phát ra ở thì thở ra và có thể nghe được bằng tai thường hoặc bằng ống nghe. Cần phải phân biệt tiếng thở khò khè với tiếng thở rít và tiếng thở khụt khịt do tắc mũi. Tiếng thở rít chỉ nghe được ở thì thở vào còn tiếng thở khụt khịt nghe được ở cả hai thì thở vào và thở ra.
Tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng tốc độ qua chỗ hẹp cuả đường hô hấp. Trong các bệnh có hẹp ở đường hô hấp nhỏ như hen hoặc viêm tiểu phế quản đôi khi làm người ta có ấn tượng sai lầm rằng tiếng khò khè này phát ra từ chính chỗ hẹp ở đường hô hấp nhỏ. Điều đó không đúng vì về mặt lý thuyết tốc độ luồng khí đi qua chỗ hẹp này là quá yếu. Trong trường hợp này khò khè được phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra. Điều này là do bệnh nhân phải cố gắng thở để đẩy không khí từ phế nang ra qua chỗ phế quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi. Chính sự tăng áp lực này lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn do đó làm cho chúng hẹp lại do động lực gây nên tiếng khò khè. Lý thuyết này dựa trên thí nghiệm đo áp lực phổi ở người lớn được thổi phồng lên sau khi tử vong và các bằng chứng về Xquang ở các bệnh nhân có hẹp đường hô hấp nhỏ(2; 12;15;17)
Ở trẻ nhỏ, khí và phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng của các phế quản nhỏ cao hơn nên dễ dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi vì vậy trẻ nhỏ dễ bị khò khè hơn so với trẻ lớn khi có các bệnh gây tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ như viêm tiểu phế quản cấp, hen phế quản, xơ nang tuỵ, thiếu alpha 1 antitrypsin, mềm sụn phế quản.v.v…
Ngoài ra một số bệnh gây hẹp ở khí, phế quản lớn cũng gây khò khè như:
- Vòng nhẫn mạch máu.v.v..
- Màng da khí quản
- Mềm sụn khí quản
- U hoặc kén ở trung thất
- Hạch lao chèn ép.
- Dị vật rơi vào khí, phế quản
NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ EM
Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng do các trẻ này không thể đo được chức năng hô hấp. Các xét nghiệm về miễn dịch dị ứng cũng không đặc hiệu trong hen vì có thể dương tính trong nhiều bệnh khác như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa dị ứng hoặc mày đay.v.v…
Khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi
- Trước kia nhiều thầy thuốc cho rằng khò khè nhẹ và không thường xuyên thì thường tự khỏi khi trẻ lớn lên và họ thường chẩn đoán là viêm phế quản thể hen hoặc viêm phế quản co thắt từ đó họ điều trị bằng kháng sinh và các thuốc giảm ho hoặc giãn phế quản ngay cả khi trẻ bị khò khè tái phát. Tuy vậy những nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù có một số trẻ khi lớn lên hết khò khè nhưng người ta cũng không dùng thuật ngữ viêm phế quản co thắt nữa912;15;21)
- Nếu nghĩ đến hen ở trẻ dưới 5 tuổi thì việc điều trị sớm sẽ làm cho bệnh nhẹ hơn và chức năng phổi tốt hơn, do đó cần phải chẩn đoán hen sớm để điều trị tích cực và lâu dài ngay sau khi có chẩn đoán.
- Mặt khác một số trẻ dưới 1tuổi bị hen có thể tự khỏi khi trẻ lớn lên mà không cần phải điều trị lâu dài. Những trẻ này nếu điều trị kéo dài bằng corticoide để kiểm soát hen, đôi khi lại có hại hơn là chính bệnh hen
- Một số trẻ dưới 1 tuổi, chủ yếu là con trai có khò khè khi bị nhiễm virus đường hô hấp mà không phải do cơ địa dị ứng (atopy) thì các thay đổi về bạch cầu ưa axit và các tế bào viêm khác thường không tương xứng với mức độ khò khè.
- Tỷ lệ khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi chiếm khoảng 30%, trong đó có tới 60% số trẻ này sẽ hết khò khè khi trẻ lên 6 tuổi. Tuy nhiên rất khó xác định được là những trẻ này có thể bị hen khi lớn lên nữa hay không? Do vậy Stein và cộng sự đã chia khò khè ở trẻ nhỏ ra thành 3 nhóm(4;5)
+ Các trẻ khò khè, thường là trai không có tiền sử dị ứng về cá nhân và gia đình thì khò khè sẽ thường tự khỏi khi lớn lên.
+ Trẻ có khò khè, ho mỗi khi nhiễm virus nhưng không có tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình thì cũng sẽ tự khỏi khi lớn lên.
+ Trẻ khò khè và có tiền sử dị ứng thì thường là hen nhưng cũng dễ bị che lấp bởi các triệu chứng lâm sàng khác
- Phần lớn khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi mà không có các biểu hiện dị ứng thì thường là do nhiễm
- Các trẻ khò khè sau 4 tuổi thường do hen nhiều hơn, các trẻ này thường có tăng tính phản ứng của phế quản biểu hiện bằng test thử methacholine dương tính.
- Hút thuốc thụ động cũng có thể gây khò khè dai dẳng mà không có các biểu hiện dị ứng ở trẻ nhỏ.
Khò khè do nhiễm virus
- Một số nghiên cứu cho thấy các trẻ bị viêm tiểu phế quản do nhiễm virus hợp bào đường hô hấp (RSV) thì sau này hay bị khò khè tái phát. Người ta cho rằng nhiễm RSV cũng gây ra đáp ứng cytokine TH2 giống như Welliver nhận thấy rằng khò khè trong nhiễm RSV thường phối hợp với tăng kháng thể IgE chống lại RSV. Garofalo và cs chứng minh rằng có hiện tượng hoạt hoá bạch cầu ưa axit trong quá trình nhiễm RSV. Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy khò khè do nhiễm RSV giống như hen ở chỗ là cả hai bệnh đều có quá trình viêm ở đường hô hấp.
- Như vậy hậu quả của khò khè sau nhiễm virus và hen khác nhau ở chỗ có hay không có yếu tố cơ địa dị ứng (atopy), tức là có xâm nhập viêm của bạch cầu ưa xít hay không? Nếu đáp ứng của hệ thống miễn dịch dị ứng ở trẻ em sau khi nhiễm virus thúc đẩy mạnh quá trình viêm gây tăng bạch cầu ưa a xít sẽ làm tăng phản ứng của đường hô hấp và dễ chuyển thành hen
Ho do nhiễm virus
- Mặc dù ho tái đi tái lại cũng là 1 biểu hiện của hen, thế nhưng ho dai dẳng ở trẻ nhỏ lại ít khi có phối hợp với test mathacholin hoặc histamin dương tính. Đồng thời ho do nhiễm virus cũng ít khi phối hợp với cơ địa dị ứng (atopy) và hoạt hoá bạch cầu ưa Điều này gợi ý rằng ho dai dẳng đơn thuần thường là do hậu quả của nhiễm virus chứ hiếm khi là hen.
- Nghiên cứu đờm trên các trẻ bị ho kéo dài 2 tháng sau nhiễm virus thấy tăng bạch cầu ưa axit trong đờm rất thấp, chỉ chiếm 0,58%, trong khi đó nhóm trẻ bị hen chưa điều trị thì tỷ lệ này rất cao là 22,9%.
- Nghiên cứu test methacholine ở các trẻ bị ho đơn thuần cho thấy tỷ lệ (+) thấp, chỉ có 55%.
Trong khi đó test này (+) ở tất cả các trẻ bị hen.
- Như vậy từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy cần phải theo dõi trẻ lâu dài để phân biệt ho sau nhiễm siêu vi đường hô hấp với ho do hen .
Vai trò của dị ứng trong hen trẻ em
Nghiên cứu cho thấy hậu quả của khò khè ở trẻ em có cơ địa dị ứng (atopy) và không có cơ địa dị ứng (atopy) rất khác nhau(12;15;17)
- Atopy ở trẻ em là nguyên nhân chủ yếu và duy nhất của quá trình viêm gây tăng bạch cầu ưa axit và tăng mẫn cảm không đặc hiệu của đường hô hấp. Hầu hết các trẻ lớn bị hen kể cả những trẻ trước đó có khò khè do nhiễm virus đường hô hấp đều là do dị ứng. Tuy nhiên ngay cả một số ít trẻ còn bú nếu có khò khè cộng thêm với các biểu hiện dị ứng thì nhiều khả năng là do hen .
- Người ta đã chứng minh được rằng nếu trẻ còn bú có test bì dương tính với các dị nguyên là các hạt trong không khí (airborne) thì sau này dễ bị bệnh hen
- Wahn và cs nhận thấy rằng những trẻ còn bú của gia đình có tiền .sử dị ứng thì dễ mẫn cảm với dị nguyên bụi nhà và lông mèo hơn so với trẻ ở gia đình không có biểu hiện dị ứng.
Điều trị thử hen
- Khi điều trị thử bằng corticoide dạng hít cho trẻ nhỏ mà các triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau 3-4 tuần điều trị thì có thể có các lý do sau(9;10;13;15;22)
+ Trẻ dùng thuốc không đủ liều hoặc kỹ thuật xịt thở không đúng.
+ Trẻ có thể mắc bệnh khác chứ không phải bị bệnh hen.
+ Bệnh hen nặng hơn so với liều điều trị thử..
- Cần phân tích kỹ và tìm các lý do có thể xảy ra để quyết định làm thêm các thăm dò khác nh- ư chụp Xquang lồng ngực và các xét nghiệm khác nếu cần để xác định chẩn đoán.
CHẨN ĐOÁN
Hen và khò khè
Trong thực hành lâm sàng chúng ta thường rất hay gặp các trẻ đến khám vì khò khè. Vậy những trẻ nào bị khò khè được chẩn đoán là hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý:
- Trẻ càng nhỏ thì càng có nhiều bệnh gây khò khè
- Khò khè ở trẻ còn bú được chia làm 2 loại chính:
+ Những trẻ khò khè tái phát thường xảy ra cùng với đợt nhiễm virus đường hô hấp nhưng không có biểu hiện thể tạng dị ứng hoặc tiền sử gia đình không có người bị dị ứng, những trẻ này thường tự hết khò khè khi trẻ lớn lên đến trước tuổi đi học thường không phải là hen
+ Những trẻ có khò khè tái phát và có cơ địa dị ứng như chàm hoặc nổi mề đay thường không tự mất đi khi trẻ lớn lên thậm chí đến tuổi trưởng thành. Trẻ này hay bị viêm đường hô hấp từ nhỏ và sau này thường là hen.
- Trẻ nhỏ có khò khè tái phát nếu kèm theo các biểu hiện dị ứng khác và tiền sử gia đình có người bị hen thì thường có biểu hiện hen rõ rệt khi trẻ lên 6 tuổi.
- Điều trị bằng các thuốc chống viêm và thuốc giãn phế quản cho các trẻ khò khè tái phát thường có tác dụng hơn là điều trị bằng kháng Tuy nhiên cũng không nên quá lạm dụng.
- Phân loại khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi như sau (hình1) (8;14)
+ Khò khè sớm tạm thời (Transient early wheezing).
- Thường phối hợp với đẻ non và hít khói thuốc.
+ Khò khè sớm, dai dẳng (Persistent early-onset wheezing.
- Thường liên quan đến nhiễm virus, không có tiền sử dị ứng.
+ Khò khè/hen muộn (Late-onset wheezing/asthma).
- Thường có biểu hiện dị ứng và tiền sử dị ứng.
Tỷ lệ
Hình 3.1. Các kiểu khò khè ở trẻ em diễn biến theo tuổi
Chẩn đoán phân biệt
Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân hiếm gặp cũng có thể gây ra khò khè tái phát ở trẻ nhỏ bao gồm:
+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
+ Hội chứng hít phải sữa tái phát.
+ Thiếu hụt miễn dịch tiên phát.
+ Tim bẩm sinh.
+ Các dị tật bẩm sinh, đặc biệt là dị tật ở các mạch máu lớn đè ép gây hẹp đường hô hấp đoạn trong lồng ngực (hình 3.2).
+ Dị vật đường thở ở phế quản.
Do đó cần chụp Xquang lồng ngực và các xét nghiệm thăm dò khác để loại trừ các nguyên nhân này .
Hình 3.2. Dị tật của các mạch máu lớn đè ép gây hẹp lòng khí, phế quản
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Cần phải nghĩ đến hen nếu trẻ có bất kỳ 1 trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:
- Khò khè rõ nghe được bằng tai hoặc bằng ống nghe (tuy nhiên cũng cần lưu ý nếu nghe phổi bình thường cũng chưa thể loại trừ được hen).
- Tiền sử có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Khò khè tái phát nhiều lần.
+ Ho, đặc biệt ho nhiều về đêm.
+ Khó thở tái phát nhiều lần.
+ Nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần.
– Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm và làm trẻ thức giấc hoặc khi:
+ Tiếp xúc với lông súc vật.
+ Tiếp xúc hoá chất.
+ Thay đổi thời tiết.
+ Tiếp xúc với bụi nhà.
+ Uống thuốc (aspirin, thuốc chẹn beta).
+ Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều.
+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa.
+ Nhiễm virus đường hô hấp.
+ Hít phải khói các loại như khói thuốc lá, bếp than, củi, dầu v.v.
+ Rối loạn cảm xúc mạnh như quá xúc động, quá buồn, quá vui v.v.
- Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm, hoặc trong gia đình có người bị hen hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn.
Cận lâm sàng
- Thay đổi chức năng hô hấp (FEV1và FVC) hoặc
- Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ thì cần nghĩ đến hen khi:
+ PEF tăng trên 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2 hoặc
+ PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng với lần đo buổi chiều cách nhau 12 giờ đối với bệnh nhân đang được dùng thuốc giãn phế quản hoặc trên 10% đối với bệnh nhân không đang dùng thuốc giãn phế quản.
+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc gắng sức.
Những lưu ý đặc biệt
- Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng là chính. Tuy nhiên đo chức năng hô hấp, đánh giá sự thay đổi và dao động do điều trị hoặc làm test với thuốc giãn phế quản và test methacholin, histamin sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn.
- Một số tác giả dựa theo quan điểm định nghĩa hen ở trẻ nhỏ trên lâm sàng do vậy họ thường chẩn đoán hen khi trẻ trên 1 tuổi có từ 3 lần khò khè trở lên. Cần lưu ý rằng khò khè ở đây là phải do thầy thuốc thăm khám quyết định chứ không đơn thuần chỉ là hỏi tiền sử và nghe thông báo của bà mẹ hoặc người trông trẻ kể lại. Tuy nhiên quan điểm này cũng có một số nhược điểm sau:
+Không tính đến nguyên nhân khò khè.
+Nhiều trẻ lớn lên không bị hen.
+Trẻ bị hen dai dẳng thường có dị ứng.
-Các đặc điểm khác trong chẩn đoán hen ở trẻ em(3;4;5;8)
- Đáp ứng tốt với các thuốc điều trị thử bệnh hen giúp cho chẩn đoán
- Theo dõi PEF hàng ngày để đánh giá mức độ chênh lệch giữa sáng và chiều.
- Một số trẻ hen chỉ biểu hiện là khò khè và ho xảy ra khi gắng sức. Nếu PEF tụt xuống 15% hoặc hơn sau khi cho chạy bộ 6 phút thì có thể là hen.
- Làm test dị ứng da, đo IgE đặc hiệu trong huyết thanh giúp cho nhận biết các yếu tố nguy cơ và có các biện pháp kiểm soát môi trường sống thích hợp.
- Không có 1 xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán hen ở trẻ em do đó người thầy thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, hỏi tiền sử và tập hợp các dữ liệu lâm sàng – xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của bệnh mới có thể chẩn đoán đúng bệnh trong những trường hợp khó.
- Đối với trẻ còn bú .
Các chẩn đoán phân biệt khác cần đặt ra là:
+ Rối loạn miễn dịch.
+ Trào ngược dạ dày, thực quản.
+ Dị vật đường thở.
+ Mềm sụn khí phế quản.
+ Hẹp phế quản.
+ Tim bẩm sinh.
+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) v.v…
+ Lao sơ nhiễm, hạch lao chèn ép vào phế quản
- Đối với trẻ nhỏ trước tuổi đi học.
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
+ Các đợt nhiễm virus đường hô hấp dưới rất thường gặp ở trẻ nhỏ.
+ Dị vật đường thở.
+ Luồng trào ngược dạ dày – thực quản.
+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
+ Rối loạn miễn dịch v.v…
+ Lao sơ nhiễm.
- Đối với trẻ ở tuổi học đường.
Cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có thể gây ho dai dẳng và khò khè như (18;19;21)
+ Viêm xoang.
+ Rối loạn miễn dịch như thiếu hụt IgG có thể gặp ở trẻ nhỏ với các biểu hiện viêm tai giữa, viêm xoang và ho kéo dài.
+ Viêm mũi, dị dạng vách ngăn mũi gây chảy mũi sau cũng gây ho kéo dài
+ Trào ngược dạ dày thực quản.
