Cơn hen phế quản nặng và nguy kịch

Cơn hen phế quản (HPQ) nặng và nguy kịch thường xuất hiện trên người bệnh hen phế quản không được theo dõi và điều trị dự phòng đúng hướng dẫn, hoặc không được điều trị tốt khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp.

Những người bệnh dễ có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch là những người:

• Có tiền sử có cơn hen phế quản nặng đã từng phải đặt ống nội khí quản, thở máy.
• Trong năm vừa qua đã phải vào nằm viện hoặc cấp cứu vì cơn hen phế quản.
• Thường dùng corticoid uống, nhất là những người bệnh mới ngừng uống corticoid.
• Không được dùng corticoid đường hít.
• Thời gian gần đây phải tăng liều dùng thuốc cường bêta-2 giao cảm đường hít.
• Có bệnh lý tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lý-xã hội, kể cả dùng thuốc an thần.
• Không được theo dõi, điều trị bệnh đúng cách.

NGUYÊN NHÂN

Cũng như bệnh hen phế quản nói chung, một cơn hen phế quản nặng và nguy kịch có thể xuất hiện khi có các yếu tố khởi phát. Theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản” của bộ Y tế (2009), các yếu tố nguyên nhân gây cơn hen là:

• Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột…), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v…
• Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại.
• Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus.
• Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v…
• Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.
• Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v..

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

• Cơn hen phế quản nặng có thể xuất hiện và nặng lên rất nhanh (trong vòng 2 – 6 giờ), cũng có thể lúc đầu chỉ là một cơn hen mức độ trung bình, kéo dài và nặng lên dần dần.
• Cơn hen điển hình với khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp, có tiếng khò khè. Nghe phổi có ran rít.
• Các triệu chứng cơ năng cũng như thực thể và cận lâm sàng có thể khác nhau tùy theo mức độ nặng của cơn hen, và được trình bày trong bảng ở mục “4.4. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen”.

Cận lâm sàng

• Lưu lượng đỉnh thở ra giảm nặng ( thường rất khó đo hoặc không đo được).
• Oxy máu giảm (dấu hiệu này có thể không rõ nếu người bệnh đã được thở oxy). CO₂ máu tăng. Tăng PaCO₂ máu phản ánh tình trạng giảm thông khí phế nang, dấu hiệu không có trong các cơn hen nhẹ và trung bình.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào xuất hiện cơn hen phế quản điển hình với các dấu hiệu nặng hoặc nguy kịch.

Chẩn đoán phân biệt

Cơn hen tim: trên người bệnh có bệnh tim

• Bệnh lý van tim…
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Tăng huyết áp.

Tình trạng tắc nghẽn khu trú đường hô hấp

• Dị vật đường thở.
• Khối u, polyp khí quản, phế quản.
• Khó thở thanh quản.

Tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
• Xơ hoá kén.
• Giãn phế quản.

Chẩn đoán nguyên nhân

Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh hen và nguyên nhân khởi phát cơn hen nói chung chưa đặt ra khi xử trí cấp cứu cơn hen phế quản nặng.

Việc tìm nguyên nhân sẽ được tiến hành khi người bệnh đã ổn định.

Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen

Đánh giá cơn hen phế quản là cơn nặng khi:

• Đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung.
• Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên.

Đánh giá cơn hen phế quản là nguy kịch:

Khi có một trong các dấu hiệu sau xuất hiện ở người bệnh có cơn hen phế quản nặng:

• Rối loạn ý thức.
• Tiếng rì rào phế nang và tiếng ran rít giảm hoặc không nghe thấy (phổi im lặng).

• Hô hấp ngực – bụng nghịch thường (kiệt sức cơ hô hấp).
• Tần số tim chậm, huyết áp tụt.
• Thở chậm, cơn ngừng thở.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc xử trí

Xử trí cơn hen phế quản nặng đòi hỏi phải khẩn trương, tích cực, dùng thuốc đúng phương pháp (đúng liều lượng, đúng đường dùng).

Xử trí cơn hen phế quản nặng đòi hỏi phải phối hợp bộ ba oxy – thuốc giãn phế quản – corticoid.

• Bảo đảm oxy máu

Cần cho người bệnh thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (gọng kính oxy) hoặc mặt nạ oxy. Nếu người bệnh vẫn giảm oxy máu nặng mặc dù đã dùng oxy lưu lượng cao cần chỉ định thở máy.

• Thuốc giãn phế quản

Thuốc được lựa chọn hàng đầu là thuốc cường P2 giao cảm tác dụng nhanh, đường dùng tại chỗ sẽ được lựa chọn đầu tiên (thường dùng khí dung, nếu không có điều kiện khí dung có thể dùng dạng xịt định liều). Thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh cũng thường được dùng phối hợp với cường P2 giao cảm. Theophyllin chỉ được xem xét chỉ định ở một số người bệnh đáp ứng tốt với theophyllin và kém đáp ứng với cường P2 giao cảm. Adrenalin được chỉ định khi phải dùng các thuốc trên với liều cao mà không có tác dụng.

• Corticoid

Corticoid đường toàn thân được dùng trong điều trị cơn hen phế quản nặng dưới dạng tiêm tĩnh mạch.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

• Dùng ngay thuốc cường bêta-2 giao cảm khí dung 5 mg trong 20 phút, nhắc lại nếu không hiệu quả.
• Hoặc xịt thuốc cường bêta-2 giao cảm 2 – 4 phát, nhắc lại và tăng số lần phát xịt (đến 8 – 10 phát) nếu không hiệu quả.
• Dùng corticoid uống (prednisolon 5 mg x 6 – 8 viên) hoặc tiêm tĩnh mạch (methylprednisolon 40 mg).
• Chuyển ngay người bệnh đến bệnh viện. Trên đường vận chuyển: cho thở oxy 6 – 8 lít/phút, tiếp tục xịt thuốc thuốc cường bêta-2 giao cảm 10 – 15 phút/lần. Nên dùng buồng đệm khi xịt thuốc thuốc cường bêta-2 giao cảm.

Xử trí tại bệnh viện

Theo Phụ lục 5 “Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch” của “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản” của bộ Y tế (2009).

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng

• Giờ đầu tiên

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%.

+Thuốc giãn phế quản: cường P2 khí dung 5 mg/ 20 phút x 3 lần liên tiếp.

+ Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 – 80mg.

Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng

• Giờ tiếp theo

Tiếp tục điều trị như trên:

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%.

+ Thuốc giãn phế quản: cường (32 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp. + Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 40 – 80mg.

Thêm:

+ Ipratropium khí dung 0,5 mg.

+ Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút.

Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị

• Khoảng 6 – 12 giờ tiếp theo

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%.

+ Thuốc giãn phế quản:

Thuốc cường P2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ)

Hoặc thuốc cường P2 truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu 0,1 –

• 15 µg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tuỳ theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần 0,1-0,15µg/kg/phút (có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn).

Kết họp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

+ Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch (200-300 mg/24 giờ, chia 4 lần).

• Xem xét chỉ định:

-Theophylin (diaphylin)0,24 g tiêm tĩnh mạch rất chậm (20 phút) hoặc pha trong 100 dịch đẳng trương truyền trong 20 phút.

• Thở máy.

Nếu sau 6 – 12 giờ chưa có đáp ứng tốt:

Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và xem xét chỉ định dùng adrenalin

• Xem xét chỉ định thở máy

+ Nên bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy qua ống nội khí quản.

Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của cơn hen phế quản nguy kịch: Trước khi đặt ống NKQ dùng adrenalin 0,3 – 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút Chỉ định đặt ống NKQ và thở máykhi có xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Xuất hiện rối loạn ý thức hoặc bất kỳ 1 dấu hiệu nào của cơn hen phế quản nguy kịch..
• PaO₂< 60 mmHg khi thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.
• pH < 7,30, PaCO₂> 50 mmHg.
• Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.
• Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.
• Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả.

Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ để người bệnh ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh (điểm Ramsay = 3).

Thôi thở máy: khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản, xét nghiệm pH, PaCO₂ và PaO₂ bình thường.

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nguy kịch

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
• Adrenalin 0,3 – 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút.
• Đặt ống nội khí quản qua miệng (chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công).
• Thở máy qua ống nội khí quản.
• Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

+ Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 ^g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút mỗi lần 2 – 3 phút/lần đến khi có đáp ứng ( có thể thêm 1-1,5 mg/h ở người lớn).

+ hoặc thuốc cường bêta-2-giao cảm truyền tốc độ khởi đầu 0,1 – 0,15 ^g/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2 – 3 phút đến khi có đáp ứng.

Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

LƯU Ý:

• Không nhất thiết phải thực hiện đúng thứ tự A-B-C-D như trong phác đồ. Nếu trước đó người bệnh đã được xử trí đúng phác đồ thì áp dụng luôn bước tiếp theo.
• Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn, hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thuốc và thở máy.
• Khi dùng thuốc cường beta-2 liều cao cần chú ý bù kali cho người bệnh để tránh biến chứng hạ kali máu./.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng

Tiến triển của cơn hen phế quản nặng phụ thuộc vào việc điều trị có được tiến hành khẩn trương và đúng phương pháp hay không. Một cơn hen phế quản kéo dài có thể nặng lên trở thành nguy kịch nếu điều trị chậm, nhất là chậm trễ trong việc chỉ định thở máy hoặc dùng thuốc không đủ liều.

Tiên lượng của cơn hen phế quản nặng cũng còn phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng.

Biến chứng

• Tràn khí màng phổi/trung thất: có thể xuất hiện tự phát (thường khi người bệnh gắng sức) hoặc là biến chứng của thở máy.
• Nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Rối loạn nước-điện giải (mất nước trong quá trình gắng sức hô hấp, hạ kali máu do dùng thuốc cường giao cảm liều cao).

PHÒNG BỆNH

• Theo dõi quản lý hen và điều trị dự phòng hen phế quản đúng hướng dẫn.
• Điều trị tích cực, đúng phương pháp khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp, đặc biệt là đối với các người bệnh có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng.
• Cố gắng tránh tiếp xúc với dị nguyên gây cơn hen phế quản.

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG BỆNH VIỆN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)