HIV và các rối loạn tâm thần

Các rối loạn tâm thần xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân HIV nhưng tỷ lệ mắc thì rất khác nhau tùy từng báo cáo, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và quần thể nghiên cứu. Thực tế là có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới bệnh lý tâm thần: ví dụ nghiện có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập. Ngoài ra, còn tác động bệnh lý thần kinh của bản thân virus và có bằng chứng rằng việc các tế bào thần kinh đệm nhiễm virus dẫn tới các tổn thương thần kinh do độc tố thần kinh. Các nhiễm trùng cơ hội và một số ARV cũng có thể gây các triệu chứng tâm thần.

Ngoài việc ảnh hưởng tới cuộc sống của bệnh nhân, các rối loạn tâm thần còn dẫn tới các vấn đề trong điều trị ARV: tuân thủ điều trị sẽ kém hơn. Vì thế, chẩn đoán sớm và điều trị các rối loạn tâm thần có tầm quan trọng đặc biệt ở người nhiễm HIV (Angelino 2001).

Trầm cảm (Major depression)

Trầm cảm là rối loạn tâm thần hay gặp nhất ở bệnh nhân HIV. Tỷ lệ mắc khác nhau nhưng có thể tới 40% (Angelino 2001). Trầm cảm là một bệnh nặng với nhiều biến chứng: tới 15-20% số bệnh nhân với các đợt trầm cảm tái phát đã tự tử. Các biến chứng thường gặp khác là thiếu hụt về thể chất, xã hội hoặc tư duy con người (Low-Beer 2000).

Trầm cảm ảnh hưởng tới mọi khía cạnh của cuộc sống và có thể gây tác động nặng nề lên chất lượng cuộc sống. Đặc trưng của trầm cảm là tâm trạng buồn nản, giảm năng lượng và mất hứng thú. Bệnh nhân có xu hướng không thể hào hứng hoặc thỏa mãn với các hoạt động gây ra các cảm giác đó; họ có thể cảm thấy mệt, thiếu năng lượng và luôn trong tâm trạng u ám. Ngoài ra còn có cảm giác tội lỗi, thiếu tự trọng và luôn tự trách mình (Angelino 2001). Các triệu chứng thần kinh sinh dưỡng như mất cảm giác thèm ăn, và rối loạn giấc ngủ (dậy quá sớm) hoặc mệt mỏi cũng thường gặp. Bệnh nhân trầm cảm thường mô tả các triệu chứng thực thể như đau hoặc chóng mặt. Thường thì mức độ nặng của triệu chứng thay đổi trong ngày, thường nặng vào buổi sáng và giảm bớt vào buổi tối. Mất tập trung và suy giảm về nhận thức, giả mất trí nhớ trong trầm cảm cũng có thể xảy ra. Sự xuất hiện các triệu chứng này rất khác nhau và có thể khiến chẩn đoán khó khăn.

Có 2 câu hỏi đơn giản có thể đưa ra các gợi ý tốt:

1. Trong tháng vừa qua có bao giờ bạn cảm thấy buồn bã chán nản hoặc mất hy vọng không?
2. Trong tháng vừa qua bạn có thường thấy mất hứng thú khi làm mọi việc không?

Hai câu hỏi này được khyến cáo bởi U.S. Preventive Services Task Force để sàng lọc trầm cảm trong chăm sóc ban đầu. Nếu một trong 2 câu hỏi được bệnh nhân khẳng định, thì phải cần các xét nghiệm thêm (Pignone 2002). Biện pháp sàng lọc này có thể được cải thiện bằng cách đơn giản là hỏi xem bệnh nhân có cần giúp đỡ không. Câu hỏi “có gì bạn cần giúp đỡ không?” sẽ tăng tính đặc hiệu khi chẩn đoán trầm cảm (Arroll 2005).

Các tiêu chuẩn ICD-10 sau đây cần được tính đến khi chẩn đoán trầm cảm:

1. Tâm trạng u ám bao trùm (xem trên)
2. Mất hứng thú và niềm vui (xem trên)
3. Giảm năng lượng, giảm hoạt động
4. Rối loạn giấc ngủ hoặc ngủ nhiều
5. Tăng hoặc giảm cảm giác thèm ăn
6. Giảm tập trung và chú ý
7. Lòng tự trọng và tự tin giảm sút
8. Ý định tội lỗi và thiếu tư cách
9. Tâm lý vận động trì trệ hoặc trong trạng thái kích thích
10. Ý định hoặc hành động tự hủy hoại bản thân hoặc tự tử

Cần điều trị nếu triệu chứng kéo dài trên 2 tuần và có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đầu kèm theo ít nhất 1 triệu chứng khác.

Tất cả các triệu chứng trên có thể xảy ra như một phản ứng với một sự kiện nặng nề trong cuộc sống hoặc một việc buồn. Trong trường hợp đó không cần phải điều trị ngay lập tức. Nếu triệu chứng kéo dài trong một thời gian bất hợp lý – hơn vài tuần – có lẽ đã là một đợt trầm cảm. Khi đó cần điều trị (Ebert 2001). Điều trị tích cực là hiển nhiên khi bệnh nhân có ý định tự sát. Bệnh nhân HIV có nguy cơ cao hơn quần thể chung. Tỷ lệ ý tưởng tự sát và hành vi tự sát cao nhất sau 1-2 năm từ khi chẩn đoán nhiễm HIV. Tuy nhiên tỷ lệ tự sát trong số bệnh nhân HIV đã giảm đáng kể – có lẽ là những cải thiện từ khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Einsiedel 2001).

Điều trị

Điều trị trầm cảm dựa trên 2 nguyên tắc: dùng thuốc và liệu pháp tâm lý. Do chúng tôi không thể thảo luận các khía cạnh khác nhau của liệu pháp tâm lý trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào điều trị bằng thuốc. Nói chung, điều trị bệnh nhân HIV trầm cảm không khác so với những bệnh nhân khác. Trong nhiều nghiên cứu, thuốc chống trầm cảm cũng hiệu quả trong điều trị cho những người nhiễm HIV (Himmelhoch 2005). Vì vậy, thuốc luôn là một thành phần của phác đồ điều trị. Phác đồ cần bao gồm điều trị cấp, điều trị duy trì và điều trị dự phòng tái phát. Mục tiêu của điều trị là thoái lui hoàn toàn các triệu chứng của trầm cảm. Sau khi triệu chứng đã suy giảm, cần điều trị thêm ít nhất 6 tháng nữa. Tại thời điểm kết thúc điều trị, cần giảm thuốc dần dần trong vài tuần.

Khi đã bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm, có thể phải mất 2 tuần bệnh nhân mới thấy có hiệu quả. Tuy nhiên các tác dụng phụ có thể xuất hiện sớm hơn và bệnh nhân cần được thông báo về điều này. Cần nghĩ tới không đáp ứng điều trị khi đã dùng liều tiêu chuẩn hoặc đã đạt được nồng độ thuốc đủ trong huyết thanh mà không có hiệu quả gì ở bệnh nhân sau 4-6 tuần (Benkert 2003).

Khi đó, cần chuyển sang nhóm thuốc chống trầm khác. Để thêm 2-4 tuần nữa để theo dõi đáp ứng. Hoặc cũng có thể áp dụng chiến lược “tăng thêm” – thêm một thuốc có chứa lithium hoặc tinh chất giáp – do hiệu quả có thể xuất hiện sớm hơn. Đôi khi phối hợp 2 thuốc chống trầm cảm cũng giảm được triệu chứng. Những chiến lược này chỉ nên áp dụng bởi những nhà điều trị có kinh nghiệm. Khi không có nhiều kinh nghiệm, chỉ nên tập trung vào 3-4 thuốc chống trầm cảm. Bằng cách này, các tác dụng phụ và hiệu quả điều trị có thể được theo dõi  dễ dàng hơn.

Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm phù hợp cần dựa trên đặc điểm tác dụng phụ, ví dụ tác dụng an dịu hay hoạt hóa. Các phác đồ trước đây cũng quan trọng: một thuốc trước đây có hiệu quả sẽ lại có hiệu quả trên bệnh nhân đó (Ebert 2001).

Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (5-HT) chọn lọc (SSRI)

SSRI được coi là thuốc đầu bảng điều trị trầm cảm ở bệnh nhân HIV do chúng có hiệu quả tốt và dung nạp tốt. Bắt đầu bằng liều thấp sẽ giảm bớt khả năng xuất hiện tác dụng phụ.

Gần đây, đã có các báo cáo về hiện tượng SSRI thúc đẩy tự sát, đặc biệt ở trẻ em và vị thành niên. Khi xem xét các dữ kiện, các nhận xét đó không hằng định và không áp dụng được cho người lớn. Ở phần lớn các quốc gia, tỷ lệ tự tử trong quần thể đã giảm trong những năm qua cho dù lượng thuốc chống trầm cảm được dùng nhiều hơn – đặc biệt là các SSRI. Ngoài ra, cũng khó thấy được tác động của thuốc lên tự tử do tự tử rất hiếm, ngay cả trong số những bệnh nhân trầm cảm, và do đó rất khó đánh giá nguy cơ tự tử do thuốc, đặc biệt là trong các nghiên cứu lâm sàng ngắn. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu dài hơn để có thêm thông tin về hiệu quả và nguy cơ của thuốc chống trầm cảm (Gunnel 2004).

Nói chung nguy cơ tự sát ở người lớn có lẽ không tăng thêm do uống SSRI. Điều này được một nghiên cứu ở Thụy Điển ủng hộ khi điều tra gần 1500 vụ tự tử và không thấy nguy cơ tăng ở những người bị trầm cảm uống SSRI (Isacsson 2005). Tuy nhiên, các bác sỹ cần theo dõi chặt bệnh nhân khi có các rối loạn tâm thần, bất kể họ đang uống thuốc gì, và nếu cần hỏi bệnh nhân xem họ có các ý tưởng về tự sát hay tự làm hại bản thân hay không để có các đáp ứng kịp thời.

* Lưu ý: SSRIs không được phối hợp với monoamine oxidase inhibitors (MAOI) như Moclobemid (Aurorix™). Chỉnh liều khi có bệnh gan hoặc thận (Angelino 2001, Benkert 2001, Einsiedel 2001)

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) – đặt tên theo cấu trúc hóa học có 3 vòng – rất hiệu quả và được nghiên cứu nhiều ở bệnh nhân HIV. Tuy nhiên, tác dụng phụ hay gặp hơn. Tác dụng kháng cholinergic cần được lưu ý: chống chỉ định ở bệnh nhân bí đái và glaucoma góc đóng và cần tránh ở bệnh nhân có block nhánh. Ngoài ra, TCA dễ bị quá liều hoặc không đủ liều. Do đó nếu được thì đo nồng độ thuốc trong huyết thanh.

Xem thêm Angelino 2001, Benkert 2001, Einsiedel 2001

Các thuốc và phương pháp điều trị khác

Có nhiều loại thuốc chống trầm cảm khác nhưng hiện tại chưa có nhiều dữ liệu về ứng dụng của chúng cho bệnh nhân HIV. Các thuốc này bao gồm thuốc đồng vận noradrenergic và serotonergic có tên mirtazapine (khác với SSRI và TCA, chưa có báo cáo nào về rối loạn chức năng tình dục khi dùng thuốc này) và thuốc phối hợp ức chế tái hấp thu serotonin- noradrenaline có tên venlafaxine. Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenaline có tên reboxetine đang là một hứa hẹn cho điều trị bệnh nhân HIV do nó không chuyển hóa qua cytochrome P450 (CYP450) (Carvalhal 2003).

Xem thêm Angelino 2001, Benkert 2003

Các dạng bào chế mới của các thuốc hiện có đang được tạo ra: dạng tiêm tĩnh mạch với tác dụng nhanh hơn hoặc dạng SSRI dùng tuần 1 lần (Norman 2004). Ngoài ra, các enantiomer đã được giới thiệu ở một số nước, ví dụ S-enantiomer của citalopram là escitalopram. Nó mạnh gấp 2 lần khi ức chế tái hấp thu serotonin và duy trì được hiệu quả điều trị ở liều thấp hơn. Tương tác với ritonavir – chất ức chế CYP3A4 – cũng ít có ý nghĩa lâm sàng hơn (Gutierrez 2003). Tuy nhiên chưa có thuốc nào là tuyệt hảo và khi không có kinh nghiệm về bệnh tâm thần, chỉ nên dùng 1 số ít thuốc mà mình biết rõ, không nên thay mọi loại thuốc hiện có.

Ngoài ra, các thuốc thảo dược cũng đang được dùng cho dù còn nhiều tranh cãi về hiệu quả của chúng. Đã từng có những kỳ vọng về St. John wort – một loại thảo dược không có tác dụng phụ nặng – khi các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả chống trầm cảm với các dạng trầm cảm nhẹ và vừa (Lindle 1996). Tuy nhiên các kỳ vọng đó đã tan vỡ khi St. John’s wort không hề hiệu quả hơn giả dược trong các nghiên cứu lâm sàng sau này (Hypericum Depression Trial Study Group 2002). Hơn nữa, SSRI trong nghiên cứu này cũng không hiệu quả lắm và chỉ có một xu hướng tốt hơn so với giả dược.

Còn nhiều biện pháp điều trị khác ngoài thuốc, ví dụ cai ngủ có kiểm soát, khi bệnh nhân phải thức suốt đêm. Sau thủ thuật này, triệu chứng trong ngày hôm sau giảm rõ rệt ở một nửa      số bệnh nhân – nhưng chỉ đến giấc ngủ tối sau đó. Lặp lại biện pháp cai ngủ có thể giảm thời gian của đợt trầm cảm. Liệu pháp ánh sáng, đặc biệt trong dạng trầm cảm theo mùa, và sốc điện đối với các bệnh nhân không đáp ứng cũng là những lựa chọn điều trị. Chưa có số liệu  về việc sử dụng các biện pháp này ở bệnh nhân HIV. Một số nghiên cứu lâm sàng nhỏ có đưa ra bằng chứng về hiệu quả của tập luyện ở bệnh nhân HIV (Neidig 2003). Đi bộ nửa giờ trong 3 lần mỗi tuần là một liều thuốc chống trầm cảm tốt mà chưa được thực hiện thường xuyên.

Loạn thần

Loạn thần nổi bật bởi biểu hiện ảo giác và hoang tưởng, và bệnh nhân không có ý niệm gì về nhân cách bệnh lý của mình. Tỷ lệ loạn thần ở bệnh nhân HIV hoặc AIDS hiện vẫn chưa rõ: từ 0.2 đến 15%  (Sewell 1996). Về cơ bản loạn thần có thể được chia thành 2 thể:

Loạn thần tiên phát

Biểu hiện loạn thần xảy ra độc lập với nhiễm HIV và được coi là một tình trạng bệnh lý đồng thời. Các bệnh lý như tâm thần phân liệt, các rối loạn kiểu phân liệt và các rối loạn tâm thần ngắn có thể được liệt vào nhóm này. Các triệu chứng điển hình là ảo giác, hoang tưởng, rối loạn ngôn ngữ (nói chệch hoặc không mạch lạc) hoặc các cư xử lung tung hoặc căng cứng.

Về mặt bệnh sinh, người ta đưa ra nguyên tắc sinh-tâm lý, tức là mẫu hình dễ tổn thương do stress. Ngoài ra, các yếu tố di truyền và tâm lý xã hội cũng góp phần gây tăng tính nhạy cảm với các biểu hiện loạn thần.

Do đó, nhiễm một virus hướng thần kinh như HIV có thể khởi phát một tình trạng loạn thần tồn tại tiềm tàng từ trước(Einsiedel 2001).

Loạn thần thứ phát

Triệu chứng điển hình của một loạn thần thứ phát là ảo tưởng và ảo giác. Chúng gây ra bởi một rối loạn thực thể của hệ thần kinh trung ương do hậu quả của một bệnh lý toàn thân. Ở bệnh nhân HIV, bệnh lý đó có thể là một nhiễm trùng cơ hội, u lympho của não hoặc bệnh não do HIV. Ngoài ra, các triệu chứng loạn thần còn có thể do thuốc hoặc tương tác thuốc, ví dụ trong HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Foster 2003). Do đó cần khai thác kỹ bệnh sử và tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thay đổi thuốc gần đây.

Các ảo tưởng xảy ra rất đa dạng, có thể là ảo tưởng về thân thể, hoang tưởng tự cao, ảo tưởng về tôn giáo, và thường gặp nhất là paranoia hoặc hoang tưởng hành hạ. Các bệnh ảnh hưởng tới các cấu trúc dưới vỏ hoặc thùy thái dương hay liên quan tới ảo tưởng hơn so với các vùng khác. Đối với ảo giác, mọi giác quan (thị giác, thính giác, khứu giác, vị giác và xúc giác) đều có thể bị ảnh hưởng.

Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân không được chẩn đoán, ví dụ nhiễm HIV, có thể biểu hiện tình trạng tâm thần cấp tính, ví dụ do bệnh não HIV, tổn thường não do nhiễm trùng cơ hội của thần kinh trung ương như toxoplasma, ung thư của hệ thần kinh trung ương hoặc các rối loạn chuyển hóa. Đối với loạn thần cấp, chụp MRI của não (nhạy hơn CT) và xét nghiệm dịch não tủy cần được tiến hành càng sớm càng tốt. Nhiễm HIV không gây tổn thương tâm lý bệnh nào đặc hiệu (Röttgers 2000).

Điều trị

Nếu trong loạn thần thứ phát, cần điều trị căn nguyên của bệnh lý toàn thân trước thì trong loạn thần tiên phát, do căn nguyên đa yếu tố, cần phối hợp điều trị bằng thuốc, tâm lý trị liệu, can thiệp tâm lý giáo dục và tâm thần-xã hội.

Điều trị triệu chứng bằng thuốc an thần là điều trị hàng đầu trong giai đoạn cấp của loạn thần tiên phát. Về nguyên tắc, điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân HIV không khác nhiều so với bệnh nhân thông thường, nhưng cần bắt đầu với liều thấp và chỉnh liều cẩn thận (Farber 2002), do rối loạn chức năng của hàng rào máu não và tác dụng phụ hay gặp hơn: bắt đầu thấp, tiến chậm!

Trong loạn thần cấp, bất kể căn nguyên là gì, điều trị bằng các thuốc chống loạn thần truyền thống như haloperidol 5 mg uống hoặc tiêm bắp thường đem lại thành công. Nếu cần thêm tác dụng an thần cho những ca nặng, có thể dùng phối hợp benzodiazepine. Khi bệnh nhân có các hành vi hung hăng, diazepam 5-10 mg uống hoặc tiêm bắp là một lựa chọn tốt; nếu triệu chứng sợ hãi hoặc bối rối là chính thì có thể dùng lorazepam tới liều 2.5 mg. Trong thời kỳ sau của điều trị, có thể chuyển sang một thuốc chống loạn thần không điển hình (xem dưới).

Với các dạng loạn thần ít cấp tính hơn và loạn thần tiên phát mắc đồng thời, dùng các thuốc chống loạn thần không điển hình vẫn là lựa chọn tốt do nhiều lý do: chúng gây ít tác dụng ngoại tháp (EPS) và rung giật cơ (tardive dyskinesia) hơn so với các thuốc chống loạn thần điển hình. Ngoài ra, chúng cũng ưu thế hơn ở những bệnh nhân không đáp ứng và khi điều trị những triệu chứng âm tính: thu mình lại, rút khỏi các mối quan hệ, mất hứng thú, cào bằng về cảm xúc, thờ ơ, ngôn ngữ nghèo nàn, mất hứng thú. Đó là những triệu chứng đáng ngại nhất làm suy nhược trong loạn thần. Do nguy cơ gây EPS và rung giật cơ ít hơn, việc điều trị bằng các thuốc chống loạn thần không điển hình có thể giúp tuân thủ tốt hơn. Nếu không đạt được hiệu quả mong muốn, có thể chọn một thuốc chống loạn thần không điển hình khác sau khoảng 4 tuần.

Điều trị cấp cứu tâm thần

Quan trọng nhất: xuống thang dần bằng “chặn trước” – bao gồm các biện pháp như liên tục tiếp xúc với bệnh nhân, xử trí nghiêm túc nhưng không đối đầu với họ. Nếu cần phải kiềm chế bệnh nhân, cần tiến hành bình tĩnh nhưng thật chắc chắn. Luôn để cho bệnh nhân cơ hội tự điều chỉnh các hành vi của họ và sử dụng biện pháp kiềm chế nhẹ nhàng nhất.