Suy thượng thận

Trục thượng thận là một cân bằng phức tạp của các hormon được tiết ra từ vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến thượng thận. Tổn thương ở bất kỳ vị trí nào kể trên có thể dẫn tới suy giảm chức năng tuyến thượng thận. Năm 1855, Thomas Addison lần đầu đã mô tả một hội chứng mang tên ông đặc trưng có đặc điểm là suy kiệt và xạm da, được xác định nguyên nhân do phá hủy tuyến thượng thận. Suy thượng thận tiên phát (bệnh Addison) tương ứng với rối loạn chức năng tại tuyến thượng thận do mọi nguyên nhân. Suy thượng thận thứ phát do thiếu hụt hormon hướng vỏ thượng thận (Adrenocorticotropic:ACTH) từ tuyến yên. Suy thượng thận tam phát là do thiếu hụt hormon giải phóng corticotropin (CRH) từ vùng dưới đồi.

Tùy theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc suy thượng thận tiên phát mạn tính khoảng 60 đến 120 cho 1 triệu người ở các dân da trắng với đỉnh tuổi lúc được chẩn đoán nhiều nhất là 40 – 50 tuổi. Trong khi đó, suy thượng thận thứ phát có tỷ lệ mắc ước tính là 150 đến 280 cho 1 triệu người và thường được chẩn đoán là 60 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn nam trong cả hai loại bệnh.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của suy thượng thận có thể chia nhóm rộng ra thành tiên phát (tại tuyến thượng thận) và trung ương (tuyến yên và vùng dưới đồi) xem Bảng 11-1. Khi Thomas Addison mô tả trường hợp đầu tiên vào năm 1855, nguyên nhân phổ biến nhất là thâm nhiễm lao vào tuyến thượng thận. Theo năm tháng, hủy hoại tự miễn tuyến thượng thận (viêm thượng thận tự miễn) đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây suy thượng thận tiên phát tại Mỹ, mặc dù lao vẫn là tác nhân chính tại các nước đang phát triển. Viêm thượng thận tự miễn có thể đơn độc hoặc là một phần của hội chứng đa tuyến tự miễn (APS typ I và II).

Các nguyên nhân khác của suy thượng thận tiên phát cần xem xét gồm nhiễm nấm lan tỏa, nhiễm khuẩn cơ hội liên quan đến HIV (phổ biến nhất là cytomegalovirus -CMV), chảy máu thượng thận hai bên do bệnh lý đông máu hoặc nhiễm khuẩn huyết, di căn ung thư xâm lấn hơn 80% đến 90% toàn bộ khối tuyến thượng thận và adrenoleukodystrophy (loạn dưỡng chất trắng não kèm theo suy thượng thận) gắn với nhiễm sắc thể X (nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em). Một vài thuốc có khả năng gây suy thượng thận triệu chứng ở những người có dự trữ thượng thận hạn chế. Ví dụ như rifampin và phenytoin làm tăng chuyển hóa cortisol trong khi ketoconazol, aminoglutethimide, etomidate và suramin làm giảm tiết cortisol do ức chế sinh tổng hợp cortisol.

Suy thượng thận thứ phát xảy ra khi tuyến yên bị tổn thương, ảnh hưởng đến tiết ACTH (Bảng 11-1). Giảm kích thích ACTH sẽ dẫn đến teo thượng thận sau vài tuần. Nếu giảm tiết ACTH của tuyến yên do u tuyến yên thường các hormon tuyến yên khác cũng giảm. Hiếm khi thiếu hụt ACTH đơn độc. Suy thượng thận tam phát do một quá trình ảnh hưởng đến vùng dưới đồi và làm cản trở tiết CRH như trong u sọ hầu, sarcoidosis hoặc chiếu tia xạ sọ não. Nguyên nhân thường gặp nhất của suy thượng thận tam phát là do ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận với liều cao glucocorticoid ngoại sinh. Những bệnh nhân sử dụng hơn 10 mg prednison hàng ngày, đặc biệt nếu uống vào ban đêm là những người có nguy cơ cao nhất bị suy thượng thận tiến triển do glucocorticoid ngoại sinh. Megastrol acetat (Megace) có thể ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận và gây suy thượng thận. Những bệnh nhân sử dụng thuốc này cần được hỗ trợ bằng corticoid ngoại sinh cho đến khi trục trên phục hồi sau khi ngừng thuốc.

Bảng 11-1. Các nguyên nhân của suy thượng thận

Tiên phát (tại thượng thận)	Trung ương (tuyến yên hoặc dưới đồi)
Tự miễn (70% – 90%) Suy thượng thận đơn độc (kết hợp với HLA-DR3). Hội chứng đa tuyến tự miễn typ 1 (đột biến ở gen AIRE). Hội chứng đa tuyến tự miễn typ 2 (kết hợp với HLA-DR3).	Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài U tuyến yên/vùng dưới đồi Adenoma tuyến yên u sọ hầu Nang Rathke Tổn thương cuống tuyến yên

Nhiễm khuẩn và thâm nhiễm Lao (7% – 20%) Nhiễm pseudomonas lan tỏa, bệnh histoplasmosis HIV và các nhiễm trùng cơ hội (CMV, Mycobacterium avium, Cryptococcus, viêm phổi do Pneumocystis carininn, toxoplasmosis) Giang mai Thoái hóa dạng tinh bột (Amyloidosis) Bệnh Sarcoidosis Ung thư di căn K phổi, vú, đại tràng, u hắc tố Thuốc Rifampin, phenytoin, các barbiturate, ketoconazol, etomidate Chảy máu/nhồi máu thượng thận Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu với hội chứng Waterhouse – Friderichsen Hội chứng antiphospholipid tiên phát Bệnh đông máu nội mạc rải rác

Nhiễm khuẩn và thâm nhiễm Lao Bệnh histoplasmosis Bệnh Sarcoidosis thần kinh Di căn ung thư Nhồi máu, chảy máu/ngập máu H/c Sheehan Phình mạch lớn trong sọ Chấn thương đầu Viêm tuyến yên lympho Bất thường tuyến yên do đột biến gen: đột biến ở PROP-1 và các yếu tố sao chép khác của tuyến yên Thiếu hụt ACTH đơn độc Thiếu hụt globulin gắn cortisol gia đình Ngừng sử dụng megesterol (một progestin có vài hoạt tính glucocorticoid) đột ngộì

Rối loạn gen Loạn dưỡng chất trắng thượng thận Adrenoleukodystrophy (đột biến gen ABCD1) Tăng sản thượng thận bẩm sinh (thiếu hụt các protein điều hòa sinh steroid, 21-hydroxylase, 11-p-hydroxylase, 3-Ị3- hydroxyl-A-5-steroid dehydrogenase) Đột biến các yếu tố sao chép DAX-1 và SF-1 Hội chứng Smith-Lemli-Opitz (đột biến gen DHCR7) Hội chứng Kearns-Sayre (mất đoạn DNA ty thể) Thiếu hụt glucocorticoid mang tính chất gia đình – Hội chứng Allgrove (đột biến gen AAAS)

ACTH: adrenocorticotropic hormon; CMV: cytomegalovirus

Adapted from Oelkers w. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335:1206-1212; Arlt w, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003; 361:1881- 1893, with permission.

BIỂU HIỆN

Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận có thể khác nhau và phụ thuộc vào vị trí tổn thương trên trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận cũng như mức độ và tốc độ suy giảm chức năng thượng thận. Bệnh nhân có thể không được chẩn đoán một thời gian cho đến khi có tác nhân gây stress khởi phát cơn suy thượng thận cấp – một cấp cứu nội tiết.

Suy thượng thận cấp

Suy thượng thận cấp (cơn suy thượng thận cấp) thường xảy ra ở những bệnh nhân suy thượng thận tiên phát (ít gặp ờ suy thượng thận thứ phát, trừ khi có ngập máu tuyến yên) và được khởi phát bởi tình trạng stress cấp (phẫu thuật, nhiễm khuẩn hoặc chảy máu thượng thận 2 bên). Suy thượng thận cấp được đăc trưng bởi shock bao gồm giảm thể tích nặng và hạ huyết áp không tương xứng với mức độ nặng của bệnh đang mắc. Các biểu hiện khác bao gồm buồn nôn, nôn với tiền sử sút cân và chán ăn, đau bụng (đau bụng cấp nếu nguyên nhân là nhồi máu hoặc chảy máu thượng thận cấp), mệt mỏi, sốt, lú lẫn hoặc hôn mê, rối loạn điện giải (đặc biệt là tăng kali máu), tăng bạch cầu ái toan. Mặc dù các triệu chứng trên không đặc hiệu nhưng phát hiện hội chứng lâm sàng là rất quan trọng vì cơn suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội tiết đòi hỏi điều trị tức thời.

Suy thượng thận mạn tính tiên phát

Suy thượng thận mạn tính tiên phát khởi phát âm thầm hơn. Một bệnh nặng có thể chuyển suy thượng thận mạn tính tiên phát khởi phát muộn thành cơn suy thượng thận cấp đe dọa tính mạng. Do đó, nhận biết và chẩn đoán sớm là cần thiết, mặc dù ở giai đoạn sớm chẩn đoán có thể khó khàn do tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng (khó chịu, mệt mỏi, yếu toàn thân, đau cơ, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng và sút cân). Nhìn chung, phá hủy cấu trúc thượng thận sẽ dẫn tới giảm tất cả hormon của tuyến thượng thận, bao gồm cortisol và aldosteron. Kết quả sẽ dẫn tới tăng tiết ACTH ở tuyến yên do thiếu phản hồi ngược (feedback) ức chế. Một loạt thiếu sót này dẫn tới các biểu hiện khác nhau ở suy thượng thận tiên phát – xạm da và niêm mạc (tăng nồng độ ACTH kích thích các thụ thể (receptor) của melanocortin tăng tổng hợp melanin), mất muối qua thận dẫn đến hậu quả là thèm muối, hạ natri và tăng kali máu cũng như giảm thể tích và hạ huyết áp (phần lớn là biểu hiện của giảm nồng độ aldosteron).

Hơn nữa, vì bệnh lý tự miễn là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thượng thận tiên phát ở Mỹ, bệnh nhân có viêm thượng thận tự miễn thường có biểu hiện của các bệnh lý tự miễn khác như suy hoặc cường giáp, đái tháo đường typ 1 hoặc bạch tạng. Bệnh nhân suy thượng thận lâu dài cũng có thể có các triệu chứng tâm thần từ suy giảm trí nhớ tới trầm cảm và loạn thần.

Suy thượng thận trung ương

Trong suy thượng thận thứ phát và tam phát, bệnh nhân có tiết không phù hợp ACTH tuyến yên và CRH vùng dưới đồi tương ứng. Các thiếu hụt này hiếm khi đơn độc và thường kết hợp với mất các hormon tuyến yên khác, đặc biệt là thiếu hụt hormon tăng trưởng (GH) thường gặp điển hình ở hơn 1/3 bệnh nhân giảm tiết ACTH đơn độc. Bệnh nhân thiếu hụt ACTH có nhiều triệu chứng giống như suy thượng thận tiên phát, bao gồm tình trạng khó chịu chung, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp và sút cân. Thêm vào đó, do thiếu các hormon khác của tuyến yên, bệnh nhân có thể mất kinh, giảm tính dục hoặc không chịu được lạnh. Hiệu ứng choán chỗ (đau đầu hoặc thu hẹp thị trường) do khối u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi cũng có thể xuất hiện.

Ngược lại với suy thượng thận tiên phát, bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát hoặc tam phát không có biểu hiện xạm da vì ACTH không tăng. Các bệnh nhân có tổn thương trung ương này cũng mất dịch và hạ huyết áp ít hơn do hệ renin – angiotensin – aldosteron còn nguyên vẹn. Aldosteron vẫn tiết ra bình thường nên không làm tăng kali máu. Bệnh nhân có thể có hạ natri máu hoặc hạ đường máu.

XỬ TRÍ

Chẩn đoán

Do các triệu chứng kín đáo đôi khi không rõ, chẩn đoán suy thượng thận mạn tính thường khó khăn và thường dựa vào các nghi ngờ trên lâm sàng sau đó được minh chứng với các bằng chứng sinh hóa. Bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ đang trong cơn suy thượng thận cấp cần được điều trị ngay trước khi chẩn đoán được xác định hoàn toàn.

Cần được tiếp cận nhiều bước để xác định nguyên nhân suy thượng thận do thượng thận giảm tiết cortisol hay suy thượng thận do thiếu ACTH. Khi đã chứng minh được là có suy thượng thận thì cần tìm nguyên nhân chủ yếu và điều trị thích hợp.

Bằng chứng tiết cortisol không đủ

Giảm sản xuất cortisol không thích hợp là dấu hiệu thiết yếu để chẩn đoán suy thượng thận do bất kỳ nguyên nhân nào. Vì nồng độ đỉnh cortisol thường xuất hiện trong khoảng 4 và 8 giờ sáng, trị số cortisol nền buổi sáng < 3 mcg/dL (83,33 nmol/L) gợi chẩn đoán suy thượng thận. Tuy nhiên，do độ nhạy thấp (〜36%) của xét nghiệm định lượng cortisol lúc sáng sớm nên xét nghiệm này không thể sử dụng đơn độc để loại trừ suy thượng thận. Nồng độ cortisol máu ngẫu nhiên vào các thời điểm khác trong ngày cũng không có nhiều giá trị trừ khi nằm trong giới hạn cao của bình thường (khẳng định trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận không bị tổn thương). Vì những lý do trên, nghiệm pháp kích thích cosyntropin (test Synacthène) đã trở thành nghiệm pháp động được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá chức năng thượng thận. Nồng độ cortisol máu > 18 mcg/dL (500 nmol/L) tới 20 mcg/dL (550 nmol/L) sau 30 hoặc 60 phút tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 250 mcg cosyntropỉn (một ACTH tổng hợp) loại trừ suy thượng thận tiên phát và hầu hết các trường hợp suy thượng thận thứ phát. Mặc dù đáp ứng dưới mức bình thường (< 18 mcg/dL) xác định là có suy thượng thận nhưng cần thăm dò tiếp để phân loại và tìm nguyên nhân. Hầu hết các steroid sử dụng thay thế (ví dụ: cortison, hydrocortison và prednison) đều ảnh hưởng đến giá trị cortisol máu khi định lượng bằng phương pháp phóng xạ miễn dịch. Vì vậy, các bệnh nhân đang điều trị thay thế bằng các thuốc trên nên trì hoãn dùng thuốc trong ngày làm nghiệm pháp cho đến sau khi tiến hành nghiệm pháp kích thích cosyntrophin xong. Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, nên dừng glucocorticoid trước làm nghiệm pháp 1 ngày hoặc ít nhất giảm liều xuống mức thấp nhất.

Gần đây, nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều thấp (sử dụng 1 mcg) được cho là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, với cách thức tiến hành và tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như với liều chuẩn (250 mcg). So sánh đối đầu giữa 2 nghiệm pháp liều chuẩn và liều thấp chỉ thấy cải thiện nhỏ ở độ nhạy (ở độ đặc hiệu 95%, độ nhạy ở nghiệm pháp liều thấp là 61% so với 57% ở liều chuẩn). Cosyntropin chỉ có ở dạng ống 250 mcg khiến cho pha loãng tới 1 mcg sẽ bất tiện và nhiều khả năng dẫn đến sai lầm. Tóm lại, liều cosyntropin thích hợp để chẩn đoán chính xác suy thượng thận còn đang được tranh luận.

Điều quan trọng cần ghi nhớ là nghiệm pháp kích thích cosyntropin có thể bình thường nếu tiến hành ở những bệnh nhân suy thượng thận thứ phát mới khởi phát do tuyến thượng thận chỉ teo sau hàng tuần ngừng tiết ACTH đột ngột (VD: sau chấn thương tuyến yên). Hơn nữa, suy thượng thận một phần thứ phát mạn tính có thể không phát hiện được bằng nghiệm pháp kích thích cosyntropin. Vì vậy, trong trường hợp này, cả nghiệm pháp với liều thấp hay liều chuẩn đều không thể chẩn đoán chính xác bệnh do đường cong tiếp nhận tác động đặc hiệu đều tương tự. Thay vào đó, nghiệm pháp dung nạp insulin (ITT) hoặc nghiệm pháp kích thích metyrapon có thể cần thiết và đáng tin cậy ở những bệnh nhân này (xem phần sau).

Nếu nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp, cần bắt đầu điều trị ngay bằng muối đẳng trương và 4 mg dexamethason mỗi 6 giờ đường tĩnh mạch cho tới khi có thể tiến hành nghiệm pháp kích thích cosyntropin. Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, nên định lượng cả cortisol và ACTH trước điều trị. Trong tình huống khẩn cấp, dexamethason là glucocorticoid được lựa chọn do không ảnh hưởng đến giá trị cortisol và cho phép tiến hành các nghiệm pháp tiếp theo.

Nồng độ cortisol thấp bất thường cũng có thể gặp trong tình trạng bệnh nặng (shock nhiễm khuẩn) với cấu trúc trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận bình thường (suy thượng thận “tương đối”). Vì tình trạng bệnh nặng đã làm tăng cortisol nền nên có thể sẽ không tăng lên để đáp ứng với cosyntropin nữa. Các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng các bệnh nhân nặng có cortisol nền < 25 mcg/dL (694 nmol/L) hoặc đáp ứng tăng < 9 mcg/L (250 nmol/L) sau nghiệm pháp có kết cục kém hơn và có lợi nếu được điều trị glucocorticoid. Tuy nhiên, các số liệu này cần được giải thích là các bệnh nhân trong tình trạng nặng cũng giảm cả các protein gắn cortisol. Theo đó, hiện chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác khi bệnh nhân trong tình trạng nặng.

Sàng lọc suy thượng thận bằng nghiệm pháp kích thích cosyntropin nên được tiến hành ít nhất 4 – 6 tuần sau phẫu thuật tuyến yên vì teo thượng thận chỉ xảy ra dần dần sau khi bắt đầu thiếu hụt ACTH. Những bệnh nhân làm nghiệm pháp sớm trước khi xảy ra teo thượng thận có thể cho kết quả âm tính giả và cho rằng trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận không bị tổn thương. Bệnh nhân đang dùng glucocorticoid thay thể chỉ cần dừng thuốc trong vòng 24 giờ trước khi làm các thăm dò đánh giá chức năng thượng thận. Suy giảm các trục hormon khác sau phẫu thuật tuyến yên làm tăng khả năng thiếu hụt ACTH, trong khi chỉ suy giảm một loại hormon ít gặp.

Phân biệt suy thượng thận tiên phát và thứ phát

Nghiệm pháp cosyntropin có ưu điểm nhanh, chính xác và an toàn trong chẩn đoán suy thượng thận nhưng không phân biệt được chắc chắn là tiên phát hay thứ phát. Nồng độ ACTH lấy cùng thời điểm với cortisol nền sẽ giúp ích trong trường hợp này. Nồng độ ACTH máu tăng không tương xứng đồng thời với cortisol máu thấp gợi ý suy thượng thận tiên phát. Mặt khác, bệnh nhân suy thượng thận thứ phát sẽ có cortisol máu thấp và ACTH thấp hoặc ở giới hạn thấp của bình thường. Kết quả ACTH có được diễn giải chính xác hay không phụ thuộc vào độ tin cậy của xét nghiệm cũng như đảm bảo bệnh nhân không sử dụng corticoid ngoại sinh trước đó (sẽ ức chế tiết ACTH nội sinh).

Như đã đề cập ở trên, các nghiệm pháp khác để chẩn đoán phân biệt suy thượng thận tiên phát và thứ phát bao gồm nghiệm pháp dung nạp insulin (ITT) và nghiệm pháp kích thích metyrapon. Mặc dù từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng, nghiệm pháp dung nạp insulin bất tiện cho bệnh nhân và đòi hỏi theo dõi sát vì triệu chứng hạ đường huyết đặc hiệu (là kết quả của nghiệm pháp) có thể đe dọa tính mạng. Nghiệm pháp dung nạp insulin bị chống chỉ định với các bệnh nhân nhạy cảm với co giật, tiền sử có cơn co giật, bệnh mạch máu não và bệnh tim mạch.

Metyrapon là một chất ức chế của 11-p-hydroxylase của thượng thận và do đó ngăn chặn bước cuối cùng trong sinh tổng hợp cortisol, gây ra hạ cortisol máu, tích lũy 11-deoxycortisol, dẫn đến kích thích tiết ACTH bằng feedback điều hòa. Do hạ cortisol máu không có khả năng kích thích tiết ACTH mạnh như hạ đường huyết, nghiệm pháp với metyrapon có thể phát hiện được thiếu hụt một phần ACTH (có thể bị bỏ qua trong nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều chuẩn hoặc nghiệm pháp dung nạp insulin). Tuy nhiên, nghiệm pháp này được sử dụng hạn chế do metyrapon

không sẵn có. Hơn nữa, nghiệm pháp kích thich metyrapon không nên tiến hành ở những bệnh nhân thiếu cortisol nặng vì metyrapon có thể gây cơn suy thượng thận cấp.

Mặc dù có nhiều nghiệm pháp có thể sử dụng, nhưng không một nghiệm pháp đơn độc nào kể cả nghiệm pháp dung nạp insulin có thể phân loại chính xác tất cả các bệnh nhân. Suy thượng thận thứ phát nhẹ có thể cho kết quả xét nghiệm bình thường, và một số người khỏe mạnh cũng có thể đáp ứng kém khi làm nghiệm pháp. Vì vậy chẩn đoán suy thượng thận cần đến đánh giá lâm sàng và do cần nhiều xét nghiệm sinh hóa, nên cần trông chờ vào tính chất phù hợp giữa các nghiệm pháp khác nhau. Trước các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài như mệt mỏi và hạ huyết áp tư thế gợi ý nên làm lại các xét nghiệm sinh hóa.

Xác định nguyên nhân suy thượng thận

Xác định nguyên nhân suy thượng thận phụ thuộc vào vị trí tổn thương (tiên phát, thứ phát, tam phát). Chẩn đoán hình ảnh chỉ nên tiến hành sử dụng khi suy thượng thận được chẩn đoán bằng một trong các nghiệm pháp kích thích trên. Xét nghiệm cận lâm sàng cần xác định suy thượng thận tiên phát hay thứ phát.

Nếu biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân gợi ý viêm thượng thận tự miễn thì không cần đánh giá bằng chẩn đoán hỉnh ảnh. Viêm thượng thận tự miễn được chẩn đoán dựa vào định lượng kháng thể kháng 21-hydroxylase (CYP21A2), xuất hiện ở hơn 80% bệnh nhân mới khởi phát suy thượng thận tự miễn đơn độc. Tuy nhiên, tự kháng thể kháng các enzym sinh steroid và các tế bào nội tiết khác cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân, cần làm thêm xét nghiệm canxi, đường máu, TSH vả các test đánh giá chức năng sinh dục để đánh giá có suy các tuyến nội tiết khác kèm theo hay không.

ở trẻ trai mắc suy thượng thận tiên phát đơn độc mà không có triệu chứng thần kinh, nên định lượng acid béo chuỗi – rất – dài (độ dài chuỗi > 24 carbon) để loại trừ bệnh loạn dưỡng chất trắng thượng thận (adrenoleukodystrophy).

Với những bệnh nhân được chẩn đoán sinh hóa suy thượng thận tiên phát, CT scan sẽ giúp xác định do viêm nhiễm, chảy máu hay ác tính, ở những bệnh nhân xét nghiệm gợi suy thượng thận thứ phát, MRI sọ não khu trú vào tuyến yên được lựa chọn để tìm kiếm các tổn thương choán chỗ ở tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Điều trị

Điều trị cấp

Cơn suy thượng thận cấp là tình trạng đe dọa tính mạng cần điều trị ngay lập tức. Không nên trì hoãn để đợi chấn đoán hoặc xét nghiệm. Nếu bệnh nhân không có tiền sử suy thượng thận, cần lưu ý các nguyên nhân khác gây shock. Bù dịch bằng muối đẳng trương là thiết yếu để đảo ngược tình trạng tụt áp và rối loạn điện giải. Cùng với lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, cortisol, ACTH, steroid “liều gây kích thích“ nên được bắt đầu ngay không trì hoãn. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, đầu tiên nên sử dụng 4 mg dexamethason đường tĩnh mạch (thay vì hydrocortison), sau đó làm nghiệm pháp kích thích cosyntropin. ở những bệnh nhân đã có tiền sử suy thượng thận rõ, có thể sử dụng dexamethason hoặc hydrocortison (50 – 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ) cho tới khi tình trạng bệnh ổn định. Trong các trường hợp cấp, điều trị thay thế mineralcorticoid (corticoid chuyển hóa muối khoáng) không hữu ích vì cần vài ngày để thấy rõ tác dụng giữ natri, chỉ cần truyền tĩnh mạch muối sẽ là đủ. Các triệu chứng sẽ giảm nhanh trong cơn suy thượng thận cấp, thường là sau 1 đến 2 giờ. Khi tác nhân gây stress giảm đi, liều steroid có thể giảm trong 1 đến 3 ngày về liều uống duy trì hàng ngày.

Điều trị duy trì

Điều trị duy trì bao gồm thay thế glucocorticoid ở liều sinh lý. Rất nhiều gợi ý về phác đồ điều trị duy trì đã được đưa ra. Liệu pháp kéo dài cho cả bệnh nhân suy thượng thận tiên phát hoặc thứ phát là hydrocortison 15-30 mg/ngày đường uống hoặc tương đương (prednison 5,0 – 7,5 mg/ngày hoặc dexamethason 0,72 -1,25 mg/ngày đường uống). Các glucocorticoid có thể sử dụng 1 lằn hoặc chia 3 lần/ngày. Tốt nhất là nên uống một lần vào buổi sáng để bắt chước như biến đổi hormon sinh lý. Nếu bệnh nhân muốn chia liều để tiện sử dụng, thường uống liều lớn vào buổi sáng và liều nhỏ muộn hơn trong ngày. Điều trị nên dựa vào các triệu chứng, dùng liều thấp nhất có thể được để tránh mệt mỏi, sút cân, hạ natri máu, trong suy thượng thận tiên phát là không bị xạm da. Không nên coi nồng độ ACTH là dấu ấn để chỉnh liều glucocorticoid vì ACTH không chỉ luôn cao trong suy thượng thận tiên phát mà còn giảm nhanh sau khi dùng glucocorticoid. Tuy nhiên, cũng cần tránh các biến chứng của quá liều glucocorticoid thay thế như tăng cân, loãng xương và ảnh hưởng tới miễn dịch. Bệnh nhân suy thượng thận tiên phát cũng nên sử dụng mineralcorticoid thay thế. Fludrocortison liều 0,05 – 0,2 mg đường uống hàng ngày và chỉnh liều theo các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, bình thường hóa nồng độ kali máu và ức chế renin hoạt tính tới giá trị trung bình hoặc trên mức thấp của bình thường.

Tất cả các bệnh nhân suy thượng thận nên mang vòng tay cảnh báo y tế cho thấy chẩn đoán tình trạng phụ thuộc corticoid và số điện thoại của bác sĩ để gọi. Thêm vào đó, mỗi bệnh nhân nên mang theo các bơm tiêm có sẵn dexamethason (4 mg/mL pha trong muối); bệnh nhân và một vài người trong gia đình nên được hướng dẫn cách tiêm dexamethason trong trường hợp cấp cứu (VD: mất máu nhiều, không thể duy trì liều uống hoặc khi có bất kỳ triệu chứng nào của cơn suy thượng thận cấp). Chỉ dẫn cũng cần bao gồm sự cần thiết chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế ngay sau khi tiêm.

Điều trị trong một số trường hợp đặc biệt

• Liều trong trường hợp stress: Bệnh nhân và người nhà nên được tư vấn rằng khi có sốt tiến triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, buồn nôn, nôn hoặc bất kỳ stress sinh lý quá mức nào cũng cần tăng liều glucocorticoid dùng hàng ngày. Kết hợp với bù dịch tích cực, khởi đầu có thể tăng liều corticoid hàng ngày lên gấp đôi và tiếp tục gấp đôi nữa nếu còn triệu chứng của suy thượng thận như buồn nôn, nôn hoặc hạ huyết áp tư thế. Đến lúc này, nếu các triệu chứng bệnh nhân không đỡ, bác sĩ có thể kê cho bệnh nhân bộ công cụ dexamethason tiêm dùng tại nhà. Nếu ở bất kỳ thời điểm nào có sự không chắc chắn liên quan đến tình trạng hoặc an toàn của bệnh nhân, cần đưa ngay bệnh nhân đến bệnh viện gần nhất để sử dụng steroid đường tĩnh mạch. Khi bệnh cấp tính thuyên giảm, bệnh nhân có thể trở lại liều thay thế thường dùng hàng ngày trong 1 đến 3 ngày.
• Liều khi phẫu thuật: Xác định liều thích hợp cho phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ phức tạp và thời gian tiến hành thủ thuật. Bệnh nhân điều trị glucocorticoid kéo dài với tiền sử suy thượng thận có thể cần thêm liều bảo vệ khi phẫu thuật. Với những bệnh nhân gây tê tại chỗ < 1 giờ, liều bệnh nhân thường dùng hàng ngày là đủ. Với các phẫu thuật giới hạn ở chi có gây mê toàn thân, bệnh nhân nên tiếp tục liều thường dùng trước phẫu thuật và tiêm tĩnh mạch một liều nữa trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân phẫu thuật ngực hoặc bụng vẫn duy trì liều nền hàng ngày trước phẫu thuật và sau đó là liều tương đương hydrocortison 50 mg mỗi 6 đến 8 giờ một lần đường tĩnh mạch trong phẫu thuật và 2 đến 3 ngày sau phẫu thuật. Có thể giảm nhanh về liều thường dùng 1 đến 2 ngày sau. Trong thời kỳ quanh phẫu thuật và hậu phẫu, liều bao phủ steroid không đủ có thề biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng của đe dọa suy thượng thận cấp như hạ huyết áp, buồn nôn, nôn hoặc sốt. Nếu các dấu hiệu và triệu chứng kể trên đúng là do suy thượng thận thì sẽ giảm nhanh khi bệnh nhân được cung cấp đủ liều
• Suy thượng thận trung ương: Vì suy thượng thận thứ phát không gây ảnh hưởng đến tiết aldosteron nên không cần bù mineralcorticoid. Tuy nhiên, có thể cần bù thiếu hụt các hormon khác của tuyến yên.
• Bệnh lý tuyến giáp: Nếu bệnh nhân được chẩn đoán đồng thời suy thượng thận và suy giáp, bệnh nhân cần được cho liều glucocorticoid thay thế phù hợp trước khi bắt đầu điều trị hormon tuyến giáp để tránh gây cơn suy thượng thận cấp. Với bệnh nhân suy thượng thận và cường giáp chưa ổn định, liều glucocorticoid thay thế cần tăng lên gấp đôi hoặc gấp ba do cường giáp làm tăng thanh thải
• Tương tác thuốc: Liều glucocorticoid cũng cần tăng lên ở bệnh nhân sử dụng thuốc làm tăng chuyển hóa steroid tại gan như phenytoin, các barbiturate và rifampin
• Thai kỳ: Tăng globulin gắn cortisol, hoạt động đối kháng mineralcorticoid của tăng progesteron, và tăng renin hoạt tính huyết tương là các thay đổi sinh lý đặc trưng xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Do đó, ở ba tháng cuối, liều glucocorticoid có thể cần gấp đôi. Fludrocortison được điều chỉnh theo huyết áp và mức kali máu. Trong quá trình chuyển dạ, nên bù đủ dịch bằng muối đẳng trương và hydrocortison 25 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Tại thời điểm sinh, hoặc nếu chuyển dạ kéo dài, hydrocortison nên được chỉ định đường tĩnh mạch với liều 100 mg mỗi 6 giờ hoặc truyền liên tục. Sau sinh, có thể giảm nhanh về liều duy trì trong 2 đến 3 ngày.

Tiên lượng

Trước khi sẵn có glucocorticoid, gần như tất cả các bệnh nhân suy thượng tiên phát đều tử vong vài năm sau chẩn đoán. Ngày nay, tiên lượng bệnh nhân suy thượng thận chủ yếu dựa vào nguyên nhân tiềm ẩn. Ví dụ như các bệnh nhân viêm thượng thận tự miễn có thể kỳ vọng một tuổi thọ và lối sống bình thường, bao gồm cả tham gia vào các hoạt động sôi nổi với liều steroid thay thế đầy đủ. Mặt khác, các dữ liệu tiến cứu cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên ở suy tuyến yên, gồm cả suy thượng thận thứ phát, do các bệnh mạch máu và hô hấp cũng như những thiếu hụt ở các trục hormon khác. Tác động bất lợi của suy thượng thận thứ phát mạn tính lên chất lượng cuộc sống có thể so sánh với suy tim sung huyết.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Triệu chứng và dấu hiệu của suy thượng thận không đặc hiệu và thay đổi, cần lưu ý các gợi ý lâm sàng để chẩn đoán kịp thời.
• Viêm thượng thận tự miễn là nguyên nhân hàng đầu gây suy thượng thận tiên phát ờ Mỹ, mặc dù lao vẫn là tác nhân chính ở các nước đang phát triển.
• Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thượng thận thứ phát do sử dụng glucocorticoid kéo dài làm teo các tế bào hướng vỏ thượng thận của tuyến yên dẫn tới giảm tiết ACTH.
• Nghiệm pháp kích thích cosyntropin là nghiệm pháp động được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá chức năng thượng thận. Thu mẫu cortisol và ACTH nền và mẫu cortisol thứ 2 sau tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 250 mcg cosyntropin 30 phút. Giá trị cortisol <18-20 mcg/dL (500 – 550 nmol/L) khẳng định chẩn đoán suy thượng thận.
• Nếu nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp, khởi đầu điều trị với 4 mg dexamethason đường tĩnh mạch. Nghiệm pháp kích thích cosyntropin sau đó vẫn có thể tiến hành an toàn và đúng cách mà không cần dừng điều trị.
• Bệnh nhân suy thượng thận nên được hướng dẫn cách điều chỉnh liều glucocorticoid trong trường họp ốm đau hoặc cần tiến hành các thủ thuật y tế.

Tất cả các bệnh nhân suy thượng thận nên đeo vòng tay hoặc vòng cổ cảnh báo y tế mọi lúc.