Viêm phổi vi khuẩn xảy ra cả khi miễn dịch còn tốt (CD4 trên 200). Nó không liên quan chặt chẽ tới suy giảm miễn dịch và tỷ lệ mắc viêm phổi giảm đi không nhiều nếu so với các nhiễm trùng cơ hội khác từ khi có HAART. Nếu tái diễn nhiều lần (hơn 1 lần trong vòng 12 tháng trước), viêm phổi cấp có khẳng định bằng X quang và nuôi cấy được coi là bệnh chỉ điểm AIDS. Tương tự như bệnh nhân không nhiễm HIV, viêm phổi cộng đồng cần phân biệt với viêm phổi bệnh viện. Cần hỏi tiền sử đi lại, đặc biệt đối với viêm phổi cộng đồng.
Các vi khuẩn thường gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân HIV nhất là phế cầu và Hemophilus influenza. Mycoplasma cũng cần lưu ý, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi. Klebsiella, Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa cũng là các mầm bệnh thường gặp.
Legionella hiếm gặp. Người sử dụng ma túy tĩnh mạch hay mắc viêm phổi cộng đồng hơn so với các nhóm bệnh nhân khác.
Viêm phổi bệnh viện thường do các mầm bệnh tại bệnh viện gây nên (Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas). Trong những trường hợp đó, điều trị phụ thuộc đặc điểm kháng thuốc tại vùng và kinh nghiệm của bác sỹ (Gant 2000, Vogel 2000).
Dấu hiệu và triệu chứng/Chẩn đoán
Bệnh cảnh điển hình là sốt cao cấp tinh, ho khạc đờm. Bệnh nhân có thể đau khi thở do viêm màng phổi nhưng hiếm khi khó thở thực sự. Nghe phổi có thể phân biệt được với Viêm phổi Pneumocystis. Nếu nghe được gì đó thì phần nhiều không phải là Viêm phổi Pneumocystis! Chụp phim phổi sẽ giúp chẩn đoán. CRP tăng cao, LDH bình thường. Cần cấy máu khi nhiệt độ trên 38.5˚C và trước khi điều trị. Cấy đờm là biện pháp đơn giản có thể giúp xác định căn nguyên trong gần ½ số ca – tuy nhiên việc sử dụng rộng rãi vẫn còn tranh cãi (Cordero 2002).
Điều trị
Đại cương
Điều trị viêm phổi vi khuẩn ở bệnh nhân HIV cũng tương tự như bệnh nhân không nhiễm HIV. Đầu tiên cần bắt đầu bằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, không nên chờ kết quả cấy máu hoặc cấy đờm. Nhiều bệnh nhân HIV mắc viêm phổi vi khuẩn có thể được điều trị ngoại trú. Bệnh nhân có tình trạng miễn dịch kém, sốt cao (trên 39.5˚C), tuân thủ kém, có dấu hiệu suy phủ tạng, rối loạn thần kinh trung ương (lú lẫn) và các dấu hiệu sinh tồn bị đe dọa (nhịp tim nhanh, thở nhanh, hạ huyết áp) và các bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) cần được nhập viện ngay.
Bù đủ dịch là rất quan trọng đối với mọi bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn ở khu điều trị thông thường, họ phải uống nhiều nước (hơn 2 lít/ngày). Việc sử dụng các thuốc long đờm hoặc làm loãng đờm như N-acetylcysteine hoặc các thuốc giảm ho hiện vẫn còn tranh cãi. Nếu điều trị đúng, có thể thấy đáp ứng tốt sau 48-72 giờ. Nếu bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, vẫn sốt liên tục, cần xem lại phác đồ sau 72 giờ. Cần lưu ý là các phác đồ bậc 1 hiện nay không còn tác dụng với Pseudomonas aeruginosa!
Thuốc điều trị
Các thuốc dùng điều trị khá nhiều. Thậm chí penicillin cũng có thể dùng trong một số trường hợp – tùy thuộc đặc điểm kháng thuốc của phế cầu và HI. Bệnh nhân HIV thường bị dị ứng.
Các aminopenicillin có hiệu quả với Hemophilus influenza và nhiều vi khuẩn gram âm. Tuy nhiên, khi kết hợp với acid clavulanic, nó lại có nhiều tác dụng phụ tiêu hóa hơn.
Các cephalosporin đường uống có phổ rộng chống lại nhiều vi khuẩn gram âm, đồng thời có hiệu quả tốt với phế cầu và Hemophilus. Tuy nhiên chúng khá đắt.
Các macrolide có tác dụng tốt với các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma, Chlamydia và Legionella – nhưng tỷ lệ phế cầu kháng macrolide ngày càng tăng (14% ở Đức). Các yếu điểm còn xảy ra ở các chủng Hemophilus.
Đối với quinolones, cần lưu ý rằng ciprofloxacin không hoặc có rất ít tác dụng với nhiều mầm bệnh quan trọng. Do đó nên dùng các quinolone mới.
Nếu bệnh nhân điều trị nội trú, cần điều trị đường tĩnh mạch nếu có thể. Khi đó, cần phối hợp ít nhất 2 kháng sinh.
Sau khi phân lập được vi khuẩn, cần điều trị theo đúng mầm bệnh, đặc biệt đối với vi khuẩn bệnh viện cần chọn theo đặc điểm kháng thuốc tại vùng đó và khuyến cáo của các nhà vi sinh.
Dự phòng
Vacxin Pneumovax™ có hiệu quả bảo vệ tốt. Cần tiêm vacxin cho mọi bệnh nhân HIV có miễn dịch đủ (CD4 trên 200).
| Điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi vi khuẩn cộng đồng (liều hàng ngày) – giá thành có thể rất khác nhau | ||
| Ngoại trú | Thời gian 7-10 ngày | |
| Nhẹ | Amoxicillin + clavulanic acid | 1 viên 875/125 mg ngày 3 lần |
| Nhẹ | Clarithromycin | 1 viên 500 mg ngày 2 lần |
| Nhẹ | Roxithromycin | 1 viên 300 mg hàng ngày |
| Nhẹ | Cefuroxim | 1 viên 500 mg ngày 2 lần |
| Nhẹ | Cefpodoxim | 1 viên 200 mg ngày 2 lần |
| Nhẹ | Moxifloxacin | 1 viên 400 mg hàng ngày |
| Nội trú | ||
| Nặng | Piperacillin (+ tazobactam)+ macrolide | Tazobac® 1 lọ 4.5 g TM ngày 3 lần cộng với
roxithromycin 1 viên 300 mg hàng ngày hoặc clarithromycin 1 viên 500 mg ngày 2 lần |
| Nặng | Ceftriaxon+ macrolide | Ceftriaxon 1 infusion à 2 g hàng ngày TM cộng với roxithromycin 1 viên 300 mg hàng ngày hoặc clarithromycin 1 viên 500 mg ngày 2 lần |
| Nặng | Cefuroxim+ macrolide | Cefuroxim 1 infusion à 1.5 g ngày 3 lần TM cộng vớiroxithromycin 1 viên 300 mg hàng ngày hoặc
clarithromycin 1 viên 500 mg ngày 2 lần |
| Dự phòng | Tiêm vacxin (pneumococcal polysaccharide) | Pneumovax 23® xi lanh đóng sẵn, tiêm bắp |
