Siêu âm trong bệnh lý gan mật

I. Đại cương:

1. Khái niệm âm và siêu âm:

Âm là những rung động của vật chất có thể lan truyền trong tất cả các môi trường (khí, chất lỏng, chất rắn) nhưng nó không qua được khoảng chân không.

Âm thanh tai người nghe được có tần số từ 16Hz (Hertz) đến 20Khz (Kilohertz).

Dưới 16 Hz là phạm vi của hạ âm

Trên 20 Khz là phạm vi của siêu âm.

2.   Phát minh máy siêu âm và ứng dụng:

Sự phát xạ của siêu âm dựa trên hiện tượng áp điện (Docurie tìm ra 1900) của đá thạch anh, của một số gốm và muối như Bri tianat – nguồn phát xạ siêu âm là một tấm thạch anh rất mỏng, cắt thẳng góc với trục điện của tinh thể, kẹp giữa 2 điện cực nối với nguồn điện xoay chiều cao tần. Do hiện tượng áp điện, những thay đổi của điện từ trường xoay chiều làm tấm thạch anh co giãn và rung, phát ra siêu âm. Hiện tượng áp điện xảy ra theo 2 chiều, do đó có thể dùng đầu phát siêu âm làm đầu thu: sóng siêu âm gặp tấm thạch anh sẽ làm nó rung và phát ra điện. Tín hiệu được thu vào 2 điện cực được khuếch đại thành rung điện và được đưa vào màn giao động ký.

Trong y học, siêu âm được áp dụng cả vào điều trị lẫn chẩn đoán.

– Về mặt chẩn đoán năm 1940 Dussik ở áo đã thử ghi hình ảnh của sọ bằng năng lượng còn lại của một chùm siêu âm sau khi xuyên qua hộp sọ nhưng không đạt kết quả mỹ mãn. Năm 1950 viện nghiên cứu của hải quân Mỹ đã thử thăm dò sỏi mật bằng máy SONAR của hàng hải, thu sóng siêu âm phản xạ về gọi là âm vang (Eche). Từ đó các máy siêu âm dùng trong chẩn đoán được xử dụng ngày càng rộng rãi, nhất là từ năm 1965 trở đi.

– Các máy siêu âm sử dụng tín hiệu thu được từ sóng siêu âm phản hồi theo nhiều thiết kế khác nhau:

+ Kiểu A1 tín hiệu được khuếch đại và được đưa vào hiện sóng biểu hiện thành những hình xung nhọn lên khỏi đường đẳng điện, vị trí sung đánh dấu vị trí của các cấu trúc trên đó siêu âm đã phản xạ.

+ Kiểu B (còn gọi là 2D) là kiểu 2 chiều, là siêu âm cắt lớp: đầu dò phát siêu âm vừa quét trên da tạo thành một mặt phẳng cắt trong cơ thể.

+ Kiểu M: Ghi chuyển động của tim và mạch máu lớn.

+ Kiểu Doppler: dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc độ của dòng máu tại các mạch máu trong ổ bụng. Máy siêu âm hai chiều thế hệ cũ cho hình ảnh tĩnh vì phải dùng tay cầm đầu dò để quét nên chậm. Máy siêu âm thế hệ mới cho hình ảnh động, thời gian thực (Real time), đầu dò quét hình rẻ quạt bằng cơ khí hoặc quét bằng điện tử. Tốc độ quét rất nhanh 20 -30 lớp trong một giây, nên hình ảnh các lớp cắt nối tiếp nhau nhanh chóng trên màn nhờ hiện tượng lưu ảnh võng mạc nên ta nhìn thấy hình ảnh liên tục, không tách rời từng lớp.

Tần số siêu âm dùng trong chẩn đoán từ 1 – 10Mhz (Mega Hertz): với tần số thấp chùm siêu âm ít tập trung nhưng lại xuyên sâu. Với tần số cao chùm siêu âm tập trung hơn nhưng độ xuyên sâu kém. Vì vậy cần chọn tần số siêu âm thích hợp từy theo yêu cầu thăm khám. Để thăm dò ổ bụng cần dùng đầu dò có tần số phát siêu âm từ 2,25MHz đến 3,5MHz. Đối với người gầy hay trẻ em có thể dùng tần số 5 MHz.

Lớp cắt siêu âm nằm trong mặt phẳng của hướng đi chùm siêu âm khác với lớp cắt bằng X quang thẳng góc với trục chùm tia X. Để thăm dò ổ bụng có thể dùng những lớp cắt sau:

• Lớp cắt dọc: với hướng siêu âm trước sau hoặc sau – trước: hình ảnh giống như phim chụp bụng tư thế nghiêng.
• Lớp cắt ngang: Thẳng góc với trục của bụng cho hình ảnh bụng cắt kiểu khoanh giò, hình giống phim chụp bụng bằng máy cắt lớp vi tính (CT)
• Lớp cắt tiền đầu: (Cepejrentale) với hướng chùm siêu âm từ mạng sườn vào: hình ảnh giống phim X quang chụp bụng thẳng.

• Các lớp cắt khác như: cắt chéo dưới sườn hắt lên, lớp cắt chéo theo các khoang liên sườn, lớp cắt chéo hướng vào trong hay ra ngoài vùng dưới sườn v…

Sự lan truyền của siêu âm trong cơ thể thay đổi tùy theo cấu trúc của các bộ phận. Siêu âm truyền tốt nhất trong môi trường lỏng (1500m/s) rồi đến phần mềm và cơ. Siêu âm cũng truyền được trong xương (3600m/s) nhưng bị hấp thu nhiều nên sau khi xuyên qua xương cường độ bị giảm đi nhiều.

Đối với môi trường khi sóng siêu âm có tần số dưới 100KHz có thể truyền đi trong không khí với tốc độ (350m/s). Nhưng từ 100KHz trở lên siêu âm truyền rất kém trong môi trường khí. Vì vậy trong chẩn đoán cũng như điều trị bằng siêu âm phải dùng một môi trường trung gian (như nước, dầu) bôi ngoài da để cho sóng siêu âm truyền được tốt vào cơ thể. Tác dụng của siêu âm bị hạn chế rất nhiều khi thăm dò các phủ tạng như phổi, ống tiêu hóa.

Phân tích hình ảnh siêu âm cắt lớp: có hai loại cơ bản:

• Hình bờ: gồm có: hình liên bề mặt là giới hạn giữa hai môi trường đặc có cấu trúc âm khác nhau ví dụ giữa gan và thận phải, lách và thận trái, giữa khối u đặc và nhu mô thường. Hình thành là giới hạn của một cấu trúc lỏng bình thường hoặc bệnh lý. Ví dụ: bàng quang, túi mật, tim, u nang.

• Hình cấu trúc gồm có: Hình cấu trúc đặc có âm đồng đều (nhu mô bình thường của phủ tạng đặc, cơ, rau ..) hoặc âm không đồng đều (nhu mô bệnh lý của phủ tạng đặc). Hình cấu trúc lỏng rỗng âm, bình thường (bàng quang, túi mật) hoặc bệnh lý (u nang, tụ máu, thận ứ nước…).

Như vậy siêu âm phân biệt được cấu trúc của một khối choán chỗ. Khuếch đại của máy lên cao (ví dụ: u nang, tụ máu).

• Khối đặc phân thành 3 loại:

+ Khối tăng âm (Hyperéchogene) có mật độ và độ âm tăng so với nhu mô bình thường.

+ Khối giảm âm (Hyporéchogene) có mật độ và đậm độ âm giảm.

+ Khối đẳng âm (isoéchogene) có mật độ và đậm độ âm giống như nhu mô bình thường: loại này rất khó phân biệt trên màn siêu âm nếu không có đường bờ tách biệt hình khối ra. Ví dụ: u lành, ung thư.

• Khối nửa lỏng, nửa đặc: hình khối lỏng rỗng âm trong lòng có vài âm vang nhỏ rải rác. Ví dụ: áp xe, tụ máu, có máu cục.

II.   Hình ảnh gan trên siêu âm:

1. Hình ảnh gan bình thường:

a.   Kích thước gan:

• Với gan trái: cắt lớp dọc qua động mạch chủ và đo chiều cao (dọc) và chiều sâu (trước – sau) của gan trái, bình thường khoảng 8cm và
• Với gan phải: đo chiều cao (12cm) ở lớp cắt dọc theo đường giữa xương đòn và đo lên (15cm) ở lớp cắt dọc qua thận.

Trên lớp cắt ngang có thể đo và tính tỷ lệ giữa chiều ngang thùy đuôi và chiều ngang thùy phải bình thường từ 0,55 đến 0,60.

b.   Nhu mô gan bình thường:

Có âm vang đều, hơi đậm hơn nhu mô lách và đậm hơn nhu mô thận 1 – 2 độ của thang xám trên máy ảnh.

Siêu âm có thể phân định được các thùy, phân thùy và hạ thùy của gan dựa trên liên quan với động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan. Siêu âm có thể phát hiện nhiều loại tổn thương:

2.   Tổn thương gan lan toả:

• Viêm gan cấp (có thể phân định được các thùy – bỏ) và mạn: kích thước gan tăng nhưng hình nhu mô gan chưa thấy có biến đổi rõ rệt.
• Gan tim: do suy tim phải nên có hiện tượng ứ huyết ở hệ tĩnh mạch chủ. Trên màn siêu âm thấy gan to ra nhưng nhu mô vẫn bình thường, trường hợp gan tim mạn tính có thể thấy nhiều nốt rải rác khắp nhu mô gan. Ngoài ra tâm nhĩ phải và tĩnh mạch trên gan giãn, tĩnh mạch chủ dưới cũng giãn to và khẩu kính không thay đổi theo nhịp thở.

• Tụ mỡ (Stéatose) một phần hoặc toàn bộ nhu mô Do mô mỡ phản xạ mạnh siêu âm nên hình nhu mô gan rất sáng. Nếu không có xơ kèm theo thì không có hiện tượng giảm âm trong phần sâu.

• Xơ gan:

+ Kích thước gan: lúc đầu tăng lên, ở giai đoạn muộn gan teo bé.

+ Nhu mô gan: lúc đầu nhu mô gan đậm (gan sáng) nhưng chưa có giảm âm trong sâu do mô xơ phát triển. ở giai đoạn muộn có hình nốt nhỏ và vừa đường kính dưới 1cm. Trong xơ gan ở giai đoạn muộn thùy phải teo nhỏ và thùy đuôi phì đại bù do đó tỷ lệ giữa chiều ngang thùy đuôi và thùy phải tăng lên trên 0,65 có thể lên tới 0,85.

+ Ngoài ra siêu âm có thể phát hiện các hậu quả của xơ gan như: ở cổ trướng có dịch ít hoặc nhiều trong ổ phúc mạc. Giãn tĩnh mạch lách cửa: khẩu kính bình thường của tĩnh mạch lách khoảng 1cm và tĩnh mạch cửa 1,2cm. Trong xơ gan có thể tăng lên 2cm đường đi tĩnh mạch ngoằn nghèo. Ngoài ra có thể thấy giãn tĩnh mạch mạc treo tràng trên, túi phình mạch ở phình dạ dày, ở rốn lách. Siêu âm cũng thấy được lách to: kích thước bình thường của lách là: dọc (12cm) ngang (8cm) dầy (4cm). Trong xơ gan chiều dọc của lách có thể lên đến 20cm, bờ dưới lách xuống thấp hơn cả cực dưới thận.

3.   Tổn thương từng ổ của gan:

a.   áp xe gan:

áp xe do amip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một hình khối đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp xe đã có mủ sẽ thấy một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác do những mảnh mô hoại tử tạo ra hoặc hai ba ổ áp xe rời nhau ở cùng một phân thùy hoặc ở nhiều phân thùy khác nhau. Kích thước áp xơ gan amip tương đối lớn thường từ 5 – 10cm.

Một dẫn chứng tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm (1990 – 1991) có 159 ca áp xe: gan amip phát hiện bằng siêu âm: loại 1 ổ (87,7%), 2 ổ (12,6%), 3 ổ trở lên (3,7%). Trong 159 ca amip: 132 ở phân thùy phải, 85 ở phân thùy trước, 47 ở phân thùy sau, 30 ổ gan phải (12 ở phân thùy giữa, 18 ở phân thùy bên) chỉ có 4 ở phân thùy đuôi. Trong 159 ca áp xe gan amip nam giới có 136 (85,5%) và nữ giới 23 (14,5%) áp xe gan do viêm đường mật thường có nhiều ổ nhỏ đường kính từ 1 đến 3cm bờ không rõ có xu hướng tụ lại với nhau thành những ổ lớn hơn. Loại áp xe này khó nhìn thấy trên màn siêu âm và dễ bỏ sót.

Siêu âm có thể hướng dẫn chọc các ổ áp xe một cách chính xác, với mục đích thăm dò hoặc chọc hút mủ, điều trị áp xe, trong khi chọc có thể theo dõi đường đi của kim trên màn siêu âm để chọc đúng vào chỗ mủ.

b.   Nang gan:

Hình ảnh siêu âm là một hốc tròn rỗng âm hoàn toàn (do dịch trong suốt), bờ mỏng đều, kích thước không lớn lắm khoảng 4cm, bờ sau nang có hình tăng cường âm do siêu âm truyền trong môi trường lỏng dễ dàng và phản xạ mạnh vào thành sau của u nang. Bệnh đa nang gan có nhiều hình nang to rải rác khắp cả gan phải và trái. Trong nhiều trường hợp có kèm theo cả hình đa nang. Năm 1990 tại bệnh viện Việt Đức qua siêu âm phát hiện 49 trường hợp bệnh đa nang gan và u đơn độc.

– Nang Sénechinococus: hình ảnh giống như u nang đơn độc nhiều khi trong lòng có nhiều vách do nang con tạo ra, đôi khi thấy hình hai bờ do màng của nang sán tách ra, hoặc có hình vôi hóa của thành nang.

3.   Các khối đặc của gan:

a.   Ung thư gan:

• Gan to toàn bộ hoặc riêng một thùy hay một phân thùy, mặt gan gồ ghề nếu u nằm ở lớp nông, góc dưới và góc bên của gan mở rộng và từ (bình thường góc gan trái là 450và góc gan phải là 750). Trong thể một ổ hình siêu âm của u là một khối đặc bờ đau không đều xung quanh thường có một viền giảm âm, kích thước ở giai đoạn sớm dưới 3cm ở giai đoạn muộn có thể trên 10cm, cấu trúc âm của khối đặc có thể là tăng âm, giảm âm và ở giữa tăng âm xung quanh giảm âm (hình bia bắn súng hoặc hình mắt bò tót). Trường hợp u bị hoại tử sẽ thấy hình một khối đặc ở giữa rỗng, bờ hốc rỗng dầy và không đều. Trong thể nhiều ổ thấy nhiều khối đặc tăng âm nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải trái. Trong thể lan toả không thấy khối mà chỉ thấy một vùng tăng âm, hoặc xen kẽ cả giảm âm giới hạn không rõ (hình tổ ong).

Ung thư gan nguyên phát thường gây huyết khối ở tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới có thể phát hiện bằng siêu âm. Có thể dùng DOPPLER xung và chụp động mạch gan để đánh giá sự tăng mạch máu trong khối ung thư.

Nếu ung thư phát triển trên gan lành, hình nhu mô xung quanh bình thường, còn nếu ung thư phát triển trên nền xơ sẽ có dấu hiệu xơ gan.

Theo phân loại của OKUDA có 4 thông số: khối lượng u chiếm trên 50% khối lượng gan, có cổ trướng, Bilirubin máu trên 30mg/l và abumin dưới 30mg/l siêu âm xác định được hai thông số đầu.

• K giai đoạn I không có số thông nào
• K giai đoạn II có một hoặc 2 thông số
• K giai đoạn III có 3 hoặc 4 thông số

Siêu âm giúp theo dõi K lớn gấp đôi theo thời gian, u càng ác tính thời gian càng ngắn.

Siêu âm hướng dẫn vị trí kích thước khối u, đường vào khối u, ví dụ: bơm hóa chất điều trị qua ống thông luồn vào động mạch gan, chọc kim qua da để bơm cồn 950 vào u nhỏ dưới 4cm.

Nhờ siêu âm kiểm tra hàng loạt những người có nguy cơ cao để phát hiện sớm ung thư nhỏ hơn 3cm, chưa có triệu chứng lâm sàng do đó điều trị sẽ tốt hơn. Theo ChenD.S sự chính xác của siêu âm chẩn đoán K gan dưới 3cm như sau: siêu âm 95%, cắt lớp vi tính 94%, chụp động mạch gan 89%, chụp lấp lánh 16%, soi ổ bụng 12%.

Một thống kê 2 năm 1990 – 1992, tại bệnh viện Việt Đức: 333 ca làm siêu âm có u gan nguyên phát: Nam 83,2%, nữ 6,8%. Trên 40 tuổi: 70,5%. Bệnh nhân có một u: 148 (44,5%) và có nhiều u: 185 (55,5%) số bệnh nhân có u nhỏ dưới 3cm: 42 (12,6%), u vừa là 213 (64%) u to trên l0cm: 78 (23,4%) số trường hợp có u hoại tử giữa: 22 (6,6%).

b.   Về cấu trúc âm của u:

– Loại tăng âm: 77,8%

– Loại giảm âm: 8,4%

– Loại đẳng âm: 1,5%

– Loại hỗn hợp: 12,3%

Vị trí u: tại bệnh viện Việt Đức: 474 khối u xác định bằng siêu âm như sau: gan phải 303 u (64,3%) trong đó 135 chiếm cả hai phân thùy trước và sau. Gan trái 154 u (32,5%) trong đó có 82 chiếm cả hai phân thùy bên và giữa, thùy đuôi có 10 u (2,1%) và u nằm ở nhiều thùy có 5 (1,1%).

Di căn ung thư vào gan: Lúc đầu là một về sau vài khối đặc kích thước khoảng 1 – 3cm nằm rải rác ở một thùy hoặc cả Về cấu trúc âm của di căn gan theo Scheinl có 37% tăng âm, 1,8% giảm âm, 45% hỗn hợp (trong đó có 17% hình mắt bò).

Theo Taylor: Cấu trúc âm của di căn có liên quan đến ung thư nguyên phát:

• Loại tăng âm và hỗn hợp thường là di căn của K ống tiêu hóa và của K biểu mô gan nguyên phát.
• Loại giảm âm là di căn của u bạch huyết bào (Lymphome) của K vú.

– U bị hoại tử ở giữa thường thấy trong ung thư mô liên kết (Sacome) hoặc ở những bệnh nhân đang điều trị bằng hóa liệu pháp.

Những khối u đặc âm ít gặp hơn:

1. U mạch máu gặp: 2 -7 % (gặp ở nữ trẻ) có thể tự nó nhỏ đi hoặc phát triển to lên. Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào thể
2. U mạch thể mao mạch: hình khối đặc siêu âm rất tăng âm (do siêu âm phản xạ trên các thành của mao mạch), đường kính thường 2 – 4 cm.
3. U mạch thể hang: Biểu hiện bằng hình khối rỗng như nang, bên trong thường có nhiều vách ngăn hoặc là hình một khối hỗn hợp tăng, giảm âm.
4. Bệnh u mạch lan toả: (Angiematoso diffuse) có hình từng đám tăng âm hoặc hỗn hợp.

Để chẩn đoán u mạch chính xác cần làm thêm:

• Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: hình u mạch lúc đau giảm tỷ trọng về sau ngấm thuốc cản quang trở nên đậm từ chu vi vào trung tâm.
• Chụp động mạch gan: ở thì động mạch không thấy mạch máu mới tạo như trong ung thư. ở thì mao mạch và tĩnh mạch thuốc cản quang đọng lại lâu và có hình hồ máu.

U tuyến tế bào gan là loại ít gặp (0,03%), thường gặp ở phụ nữ uống thuốc tránh thai lâu năm (Về mặt mô học gồm có tế bào gan không điển hình với nhiều mức độ hoại tử và chảy máu khác nhau). Hình siêu âm là một khối đặc giảm âm hoặc tăng âm đường kính thường trên 5cm ở giữa có thể có những ổ rỗng âm do hoại tử hoặc do chảy máu. Khi ngừng thuốc tránh thai u có thể nhỏ lại.

Tăng sản nốt từng ổ: (Hyperplasie nodulaire focalo) là một bệnh hiếm 0,03% (theo Taylor đến 1981 thông báo trên thế giới gặp 368 ca). Mô bệnh học gồm tất cả các thành phần của gan bình thường như tế bào của gan của ống mật và tế bào Kuffer. Hình ảnh siêu âm là một hoặc nhiều khối đặc có vỏ bao quanh đường kính trung bình 5cm, nhưng cũng có thể lớn hơn, thường khu trú ở gan phải. Cấu trúc u thường tăng âm, đôi khi giảm âm, ở trung tâm thường thấy sẹo xơ thành vệt đậm hình đường thẳng hoặc hình ngôi sao.

Để phân biệt u tuyến và tăng sản nốt phải dựa vào chụp lấp lánh gan với chất đồng vị phóng xạ Technétium 99 mở dạng keo. Trong tăng sản nốt các tế bào Kuffer của hệ thống lưới – nội – mô gan bắt giữ các tiêu phần keo của chất đồng vị phóng xạ, tạo thành một vùng “nóng” hoặc vùng giống mô bình thường của gan. Trái lại u tuyến không có tế bào Kuffer nên không bắt giữ được chất phóng xạ tạo thành một vùng “lành”.

Vậy để xác định chắc chắn bản chất các khối u đặc của gan cần phối hợp các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh như: siêu âm, X quang qui ước, chụp mạch máu, cắt lớp vi tính không tiêm và có tiêm chất cản quang, chụp lấp lánh và mới đây có thêm hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân. Ngoài ra phải chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính để xét nghiệm tế bào học và mô học.

Để đánh giá khối lượng các khối đặc và lỏng của gan ngoài đo đường kính theo ba chiều không gian nhiều khi cần tính thể tích. Theo Brascho: nếu khối to tròn đều có thể tích thể tích theo công thức hình cầu: V- 4,2(D/2) 3 trong đó V: là thể tích, D: là đường kính u. Nếu khối cần đo hình bầu dục sẽ tính thể tích theo công thức sau: V- 0,52

(LxwxH) trong đó là chiều dài (Length) W chiều rộng H: là chiều cao (W: width, H: Height). Cần khám siêu âm kiểm tra nhiều lần để theo dõi sự phát triển tự nhiên của khối u hoặc sự thu nhỏ của khối u sau điều trị, hoặc sự tái phát của u sau phẫu thuật. Ngoài ra cần tìm cả sự xâm lấn của u sang các cơ quan bên cạnh, hoặc di căn vào hạch và cơ quan ở xa.

Thăm khám siêu âm đường mật

Đường mật bình thường gồm ống mật và túi mật ống mật trong gan bình thường không nhìn thấy trên màn hình siêu âm do khẩu kính quá nhỏ, chỉ nhìn thấy khi bị giãn. Có thể nhìn thấy đường mật chính gồm ống gan chung và ống mật chủ trên lớp cắt dọc hoặc cắt ngang cuống gan thể hiện bằng hình ống rỗng âm hoặc tròn. ở gần hợp lưu tĩnh mạch lách – cửa, ống mật chủ thường nằm phía sau tĩnh mạch cửa, lê đoạn trên ống mật chủ bắt chéo rồi nằm phía trước tĩnh mạch cửa. Đường kính bình thường của ống mật chủ khoảng 0,5 – 0,6cm ở người lớn và 0,2 – 0,4cm ở trẻ em. Khẩu kính của đường mật chính bình thường chỉ bằng 1/3 – l/4 khẩu kính của tĩnh mạch cửa. Khi đường mật chính giãn hai khẩu kính sẽ bằng nhau tạo thành hình súng hai nòng. Thân và nhánh tĩnh mạch cửa có bờ đậm hơn bờ của ống mật.

Túi mật bình thường chứa dịch mật bên trong lòng rỗng âm, thành mỏng dưới 0,3cm. Kích thước bình thường của túi mật thay đổi khá nhiều: trung bình chiều dài khoảng 5cm đến 8cm và chiều rộng từ 2cm – 4cm. Túi mật giãn khi kích thước trên 5cm x 10cm.