Bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chẩn đoán, xử trí Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng viêm có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
1.2. Tỷ lệ bệnh: Với 26 ấn phẩm được tập hợp từ 1993‒2003 trên 3.784 lượt  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 3‒6/100.000 người, tuổi trung bình từ 36‒69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65; tỷ lệ nam/nữ là 2/1; tỷ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11‒26%).
1.3. Xu hướng bệnh: Bệnh tăng mà không giảm trong vòng hai thập kỷ gần đây, khác với bệnh van tim do thấp.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiêu chuẩn DUKE sửa đổi
2.1.1. Tiêu chuẩn chính
Cấy máu:
‒ Dương tính (+) loại VK điển hình gây  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (liên cầu viridans, liên cầu bovis, VK nhóm HACEK, tụ cầu vàng, enterococci).
‒ Dương tính bền bỉ là 2 lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc 3 – 4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau từ 1 giờ trở lên.
‒ Chỉ 1 lần cấy máu dương tính với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể trên 1/800.
Tổn thương trong tim:
‒ Tổn thương  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim (nên làm SÂTQTQ cho Bệnh nhân van nhân tạo, Bệnh nhân có dấu hiệu LS nghi  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩnhoặc có b/chứng như ápxe cạnh van; SÂTQTN với các Bệnh nhân khác).
‒ Một khối trong tim lủng lẳng trên van hoặc tổ chức dưới van hoặc tại ton thương trước hoặc chỗ gắn van hay các dụng cụ khác mà không thể giải thích đó là biến thể giải phẫu.
‒ Ápxe.
‒ Long một phần mới trên van nhân tạo. ‒ Hở van mới.
2.1.2. Tiêu chuẩn phụ
‒ Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy.
‒ Sốt từ 38⁰ C trở lên.
‒ Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
‒ Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp.
‒ Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK gây bệnh (1 lần dương tính: TC coagulase(‒)/ VK không gây  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
‒ Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính.
2.1.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định:
‒ Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc
‒ Hai tiêu chuẩn chính, hoặc
‒ Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc ‒ Năm tiêu chuẩn phụ.
Nghi ngờ  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (có dấu hiệu  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ).
‒ Một chính và một phụ, hoặc
‒ Ba phụ
Loại trừ  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
‒ Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
‒ Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
‒ Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
‒ Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên
2.1.4. Chẩn đoán phân biệt
2.1.4.1. Trước một bệnh nhân sốt
‒ Cần loại bỏ các nguyên nhân, cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh có nung mủ sâu….
‒ Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu có sốt.
2.1.4.2. Trước một bệnh nhân tim có sốt:
‒ Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:
+ Nếu cấy máu (+), chẩn đoán  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gần như chắc chắn.
+ Nếu cấy máu (‒) chưa loại trừ  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cần r phân biệt:
• Thấp tim tiến triển.
• Tắc nghẽn mạch ở chi dưới.
• Viêm nội tâm mạc Libman‒Sachs (tìm TB Hargraves).
• Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ).
2.2. Thể bệnh
2.2.1. Thể cấy máu âm tính
‒ Chỉ coi là cấy máu (‒) sau khi đã cấy máu từ 6‒9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc.
‒ Thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau:
+ Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van ĐMC.
+ Thường kèm theo biến chứng nội tạng nhất là thận và tim.
+ Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin.
+ Diễn biến bệnh thường nặng và tỷ lệ tử vong cao mặc dù đã điều trị tích cực.
2.2.2. Thể do liên cầu khuẩn D
‒ Gặp trong 10 ‒ 15% các trường hợp.
‒ Đường vào của VK: nhiễm khuẩn tiết niệu ‒ sinh dục.
‒ Thường kháng Penicilin liều thường dùng do đó cần phải phối hợp penicilin liều cao với Streptomycin. ‒ Hay tái phát.
2.2.3. Thể do tụ cầu khuẩn
‒ Đường vào của VK thường là qua da hoặc là qua hệ TN‒SD.
‒ Hay gặp tổn thương van ba lá.
‒ Hay có suy tim không hồi phục.
‒ Tụ cầu hay kháng lại KS nên Bệnh nhân thường nặng, tử vong cao.
2.2.4. Thể thận
‒ Thường gặp trong khoảng từ 8‒12% trường hợp.
‒ Triệu chứng nổi bật là: đái máu, urê huyết cao, phù, THA. ‒ Tiên lượng xấu.
2.2.5. Thể VNTM trong bệnh tim bẩm sinh
Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu: Thường gặp nhất là bệnh “còn ống động mạch” đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc.
2.2.6. Thể VNTM sau khi phẫu thuật tim
‒ Phẫu thuật Blalock hoặc các phẫu thuật trên “tim mở”.
‒ Thường bệnh biểu hiện sớm, từ khoảng 3 đến 20 ngày sau phẫu thuật.
‒ Về mặt triệu chứng thường chỉ sốt và cấy máu (+).
‒ Nhiễm khuẩn ở đây thường là do tụ cầu kháng thuốc hoặc các chủng loại bất thường khác (Achromobacter, Pseudomonas aeruginosa) nên ít nhạy cảm với điều trị.
2.3. Tiến triển
2.3.1. Tiến triển trước mắt
Kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt:
‒ Nhiệt độ trở lại bình thường.
‒ Lách nhỏ lại.
‒ Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn.
‒ Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng.
‒ Hết đái ra máu vi thể.
‒ Tốc độ lắng máu giảm dần.
Ngay cả trong những trường hợp tốt này, điều trị cũng phải kéo dài ít nhất 4‒6 tuần.
Mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi:
‒ Nếu cấy máu vẫn (+), thì đó là do tác dụng diệt VK của KS không đủ (hoặc là do VK đã kháng thuốc, hoặc là do liều còn quá thấp).
Trong các trường hợp này tăng liều KS hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm VK và KSĐ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc.
‒ Nếu cấy máu (‒), nhưng Bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng. Tình trạng của Bệnh nhân bị đe dọa bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng.
‒ Đôi khi Bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu…
2.3.2. Tiến triển xa
‒ Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng.
‒ Nhưng cũng có nhiều trường hợp:
+ Tái phát: Thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao. Lúc này ta phải cố tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể.
+ Tái nhiễm: thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại VK hay một loại VK khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
3.1.1.1. Dùng KS diệt khuẩn, liều cao, phối hợp KS
‒ KS kìm khuẩn không đủ hiệu quả vì kháng thể và thực bào khó thấm vào tổ chức sùi.
‒ Phải dùng liều cao KS vì KS khó thấm vào tổ chức sùi.
‒ Độ tập trung của vi khuẩn cao trong tổ chức sùi và hoạt động chuyển hóa của chúng rất chậm nên hoạt tính của loại KS tác động vào vỏ vi khuẩn trong giai đoạn tăng vi khuẩn bị giảm (beta‒lactamin và Vancomycine).
3.1.1.2. Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm: sau khi cấy máu 3 lần.
3.1.1.3. Nên dùng đường tĩnh mạch.
‒ Tiêm bắp đối với các Aminoglycoside.
‒ Đường uống (U) được dùng khi có khó khăn trong truyền tĩnh mạch kéo dài hoặc khi chuyển tiếp với các đường tiêm.
‒ Điều trị kháng sinh phải liên tục. ‒ Không dùng catheter trung tâm.
3.1.1.4. Cần hợp tác chặt chẽ với phòng xét nghiệm vi khuẩn ‒ Phân lập vi khuẩn.
‒ Kháng sinh đồ (độ nhạy cảm với kháng sinh).
‒ Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI ‒ Concentration Minimal Inhibition).
‒ Hiệu quả của việc phối hợp kháng sinh (PBA).
‒ Khả năng diệt khuẩn của huyết thanh (PBS ‒ Pouvoir Bactéricide du Sérum): cho phép khả dụng sinh học hoàn toàn và sự kiểm soát liều lượng đã cho.
3.1.1.5. Thời gian điều trị
‒ Thay đổi tùy theo VK gây bệnh, độ nhạy cảm của VK với KS, có van nhân tạo hay không.
‒ Thời gian điều trị thông thường từ 4‒6 tuần (ở Mỹ người ta điều trị  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên, do liên cầuViridans nhạy cảm với Penicilline trong 15 ngày).
‒ Ngoài ra liệu pháp KS phải thích ứng với bệnh cảnh LS, với cơ địa (chích ma túy, có thai, suy gan, suy thận, prothese trong tim).
‒ Riêng với Aminosides thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5‒14 ngày) không quá 14 ngày.
3.1.2. Điều trị kháng sinh đặc hiệu
3.1.2.1. Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, sự lựa chọn kháng sinh dựa vào: ‒ Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh.
‒ Cơ địa: nghiện ma túy, suy giảm miễn dịch,  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sớm sau mổ.
‒  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp/bán cấp. ‒ Prothese.
3.1.2.2. Cấy máu dương tính
VNTM van tự nhiên do liên cầu nhóm Viridans và liên cầu bovis nhạy cảm cao với Penicillin MIC ≤0,12µg/ml, chức năng thận bình thường:
Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:
‒ 12‒18 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 4‒6 lần IV x 4 tuần.
‒ Được ưa dùng hơn với bệnh nhân > 65 tuổi, suy thận, có tổn thương dây VIII.
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần.
Trẻ em: ‒ Penicillin 200.000 U/kg/24h chia 4‒6 lần IV.
‒ Ceftriaxone 100 mg/kg/24h TM/TB 1 lần.
‒ Liều thuốc cho TE không được vượt quá liều cho người lớn bình thường.
Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:
12‒18 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 6 lần IV x 2 tuần.
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần.
Trẻ em: liều như trên.
+ Chế độ điều trị 2 tuần không dùng cho bệnh nhân có ápxe tại tim; ngoài tim hoặc MLCT < 20ml/min hoặc có bệnh dây VIII hoặc nhiễm VK Abiotrophia; Granulicatela; Gemella.
+ Liều Gentamicin được điều chỉnh để nồng độ huyết thanh đỉnh là 3‒4 µg/ml và nồng độ đáy là <1 µg/ml.
Vancomycin hydrochloride30mg/kg/24 giờ chia 2 IV x 4 tuần, không vượt quá 2g/24 giờ trừ khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp.
Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2‒3 lần IV.
Chú ý: 

VNTM van tự nhiên do liên cầu nhóm Viridans và liên cầu bovis kháng penicillin 0,12 µg/ml < MIC≤ 0,5 µg/ml, chức năng thận bình thường:
Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:
24 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 4‒6 lần IV x 4 tuần.
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần.
Và Gentamycin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần.
Trẻ em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4‒6 lần IV; Cef. và Gen. liều như trên.
Nếu MIC > 0,5 µg/ml: Điều trị như VNTM do Enterococcus xem dưới.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x4 tuần, không vượt quá 2g/24h trừ khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp.
Trẻ em: liều như trên.
Vancomycin chỉ dùng cho các Bệnh nhân không dung nạp penicillin.
VNTM van nhân tạo hoặc các vật liệu giả khác do liên cầu nhóm Viridans và liên cầu bovis chức năng thận bình thường:
Các chủng nhạy cảm Penicillin mic ≤ 0,12 µg/ml:
Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:
24tr U/24h truyền IV hoặc chia 4‒6 lần IV x 6 tuần
Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần
Có thể thêm: Gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần
Trẻ em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4‒6 lần IV; Cef. và Gen. liều như trên.
Pe+Cef+Gen không tốt hơn Pe đơn độc đối với chủng nhạy cảm cao với Pe. Không dùng Gen khi MLCT <30ml/min.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2‒3 lần IV.
Vancomycin chỉ dùng cho các Bệnh nhân không dung nạp Penicillin hoặc Cef.
Các chủng kháng penicillin > 0,12 µg/ml:
Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần.
Và gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2‒3 lần IV.
Vancomycin chỉ dùng cho các Bệnh nhân không dung nạp Penicillin hoặc Ceftriaxone.
VNTM van tự nhiên do tụ cầu, chức năng thận bình thường:
Các chủng nhạy cảm oxacillin:
Nafcillin hoặc Oxacillin 12g/24h chia 4‒6 lần IV x 6 tuần (VNTM có biến chứng) và 2 tuần (VNTM tim phải không biến chứng).
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2‒3 TM/TB x 3‒5 ngày.
Trẻ em: Naf hoặc Oxa 200mg/kg/24h chia 4‒6 IV; Gen: như trên.
‒ Hiệu quả lâm sàng của Amino. với tụ cầu chưa được xác định.
‒ Gen dùng gần như đồng thời với Vanco, Naf, Oxa.
‒ Peni G 24tr U/24 chia 4‒6 IV thay Naf hoặc Oxa nếu VK nhạy Peni (MIC ≤ 0,1µg/ml) và không có men Bêta‒lactamase.
Các chủng nhạy cảm oxacillin nhưng dị ứng Penicillin (không phải dạng sốc phản vệ):
Cephazolin 6g/24h chia 3 lần IV x 6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2‒3 TM/TB x 3‒5 ngày Trẻ em: Cephazolin 100mg/kg/24h chia 3 IV; Gen: như trên.
‒ Test da cho tụ cầu nhạy cảm Penicillin và hỏi tiền sử dị ứng Penicillin dạng tức thì.
‒ Không dùng Cephalosporins cho bệnh nhân dị ứng Bêtalactam dạng sốc phản vệ; nên thay bằng Vanco.
Các chủng kháng oxacillin:
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần
Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2‒3 lần IV
Điều chỉnh liều Vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1h sau khi truyền xong) là 30‒45 µg/ml và nồng độ đáy là 10‒15 µg/ml.
VNTM van nhân tạo do tụ cầu, chức năng thận bình thường:
Các chủng nhạy cảm Oxacillin:
Nafcillin hoặc Oxacillin 12g/24h chia 6 IV x ≥ 6 tuần
Và Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO ≥ 6 tuần
Và Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2‒3 TM/TB x 2 tuần
Trẻ em: Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 IV/PO; Naf. Oxa. Gen: như trên
‒ Penicillin G 24 tr U/24h chia 4‒6 IV thay Naf hoặc Oxa nếu VK nhạy cảm với Peni (MIC ≤ 0,1 µg/ml và không có men Bêta‒lactamase.
‒ Nên dùng Vanco cho bệnh nhân dị ứng Bêta‒lactam. Cefazoline có thể thay Naf hoặc Oxa cho bệnh nhân không dị ứng Peni.
Các chủng kháng Oxacillin:
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x ≥ 6 tuần
Và Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO x ≥ 6 tuần Và Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2‒3 TM/TB x 2 tuần Trẻ em: Vanco. Rifam. Genta.: liều như trên.
‒ Điều chỉnh liều Vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1h sau khi truyền xong) là 30‒45 µg/ml và nồng độ đáy là 10‒15 µg/ml.
‒ Gen dùng gần như đồng thời với Vanco, Naf, Oxa.
‒ Liều TE không được vượt quá liều 1 người lớn bình thường.
VNTM van tự nhiên hoặc van nhân tạo do Enterococcus nhạy cảm với penicillin, Gentamicin và Vancomycin, chức năng thận bình thường:
Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4‒6 tuần.
Penicillin G 10‒30 tr U/24h chia 6 IV or truyền TM x 4‒6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 4‒6 tuần.
Trẻ em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4‒6 IV.
Peni 300mg/kg/24h chia 4‒6 IV; Gen. 3mg/kg/24 chia 3 TM/TB.
‒ Van tự nhiên: 4 tuần điều trị với triệu chứng bệnh ≤ 3 tháng; 6 tuần: >3tháng.
‒ Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần.
Vancomycin hydrrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.
‒ Chỉ dùng Vanco cho bệnh nhân không dung nạp Peni hoặc Ampi.
‒ Dùng Vanco 6 tuần nhằm giảm kháng thuốc của Enterococci.
‒ Điều chỉnh liều Genta để đạt nồng độ đỉnh 3‒4 µg/ml và nồng độ đáy <1µg/ml. Hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm nếu MLCT< 50ml/min.
VNTM van tự nhiên hoặc van nhân tạo do Enterococcus nhạy cảm với Penicillin, Streptomycin và Vancomycin; kháng Gentamicin, chức năng thận bình thường, MLCT< 50ml/min cần hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm:
Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4‒6 tuần.
Penicillin G 24tr U/24h truyền TM or chia 6 IV x 4‒6 tuần.
Và streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 4‒6 tuần.
Trẻ em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4‒6 IV.
Strep. 20‒30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB. Peni. 300mg/kg/24h chia 4‒6 IV.
‒ Van tự nhiên: 4 tuần điều trị với triệu chứng bệnh ≤ tháng; 6 tuần: >3tháng.
‒ Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần.
Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Và Streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuần.
Trẻ em:Strep. 20‒30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuần. Vanco: như trên.
‒ Chỉ dùng Vanco cho Bệnh nhân không dung nạp Peni hoặc Ampi.
VNTM van tự nhiên hoặc van nhân tạo do Enterococcus kháng Penicillin, nhạy cảm Aminoglycoside và Vancomycin, chức năng thận bình thường, nếu MLCT< 50ml/min cần hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm:
Với các chủng sinh Bêta‒lactamase:
Ampicillin‒sulbactam 12g/kg/24h chia 4 IV x 6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.
Nên dùng Ampicillin‒Sulbactam > 6 tuần nếu VK kháng cả Gentamicin.
Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Và gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.
Chỉ dùng Vanco cho Bệnh nhân không dung nạp Ampicillin‒Sulbactam.
Trẻ em: Vanco 40mg/kg/24h chia 2‒3 IV; Genta: liều lượng như trên.
Với các chủng kháng penicillin nội sinh:
Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.
Và Gentamicin Sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.
Trẻ em: Vanco. 40mg/kg/24h chia 2‒3 IV. Genta. 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB.
Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.
VNTM van tự nhiên hoặc van nhân tạo do Enterococcus kháng Penicillin, Aminoglycoside và Vancomycin, chức năng thận bình thường:
E Faecium:
Linezolid 1200mg/24h chia 2 IV/PO x ≥ 8 tuần.
Quinupristin‒Dalfopristin 22,5mg/kg/24h chia 3 IV x ≥ 8 tuần.
‒ Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.
‒ Cần thay van để tiệt vi khuẩn vì KS đơn độc chỉ diệt được < 50% vk.
‒ Giảm tiểu cầu năng hồi phục khi ngừng Linezolid, đặc biệt sau 2 tuần.
‒ Quinu‒Dalfo. gây đau cơ nặng phải ngừng thuốc.
‒ Số ít Bệnh nhân được điều trị: Imipenem/Cilastatin‒Ampi or Ceftriaxone+Ampi.
E Faecalis:
Imipenem/Cilastatin 2g/24h chia 4 IV x ≥ 8 tuần.
Và Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x ≥ 8 tuần.
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x ≥ 8 tuần.
Và Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x ≥ 8 tuần.
Trẻ em:Linezolid 30mg/kg/24h chia 3 IV/PO;
Quinu‒Dalfo. 22,5mg/kg/24h chia 3 IV;
Imipenem/Cilastin 60‒100 mg/kg/24h chia 4 IV;
Ampi.300mg/kg/24h chia 4‒6 IV; Cef. 100mg/kg/24h 1lần TM/TB.
VNTM van tự nhiên hoặc van nhân tạo do vi khuẩn nhóm HACEK, chức năng thận bình thường:
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần
Có thể thay Cef bằng cephalosporin thế hệ 3 khác hoặc thế hệ 4.
Cef IM gây đau nhiều: báo trước cho bệnh nhân.
Ampicillin‒sulbactam12g/24h chia 4 IV x 4 tuần.
Ciprofloxacin1000mg/24h PO or 800mg/24h chia 2 IV.
Trẻ em: Cef.100mg/kg/24h TM/TB 1 lần;
Ampicillin‒sulbactam 300mg/kg/24h chia 4‒6 IV; Cipro. 20‒30mg/kg/24h chia 2 IV/PO.
Chỉ dùng Fluoroquinolone cho Bệnh nhân không dung nạp Cephalosporin và Ampi. Fluoroqui. có hoạt tính kháng VK nhóm HACEK cao trên in vitro, nhưng hiện có ít tài liệu về việc dùng Fluoro. trong điều trị VNTM do vi khuẩn HACEK.
‒ Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin có thể thay Ciprofloxacin.
‒ Không nên dùng Fluoroquinolone cho bệnh nhân< 18 tuổi.
‒ Nên dùng KS 6 tuần cho Bệnh nhân van nhân tạo hoặc mang vật liệu giả y khoa khác.
‒ HACEK: Haemophilus Parainfluenzae, Actinobacillus Actinomycetemcomitants, Cardiobacterium Hominis, Eikenella Corrodens, Kingella Kingae.
3.1.2.3. Cấy máu âm tính
3.1.2.3.1. Muốn kết luận cấy máu âm tính cần phải
‒ Cấy máu trên môi trường được làm giàu bởi L ‒ cysteine hoặc bởi Vitamin B6, máu tươi.
‒ Kỹ thuật cấy đặc biệt (Bactec, isolator).
‒ Theo dõi môi trường dài ngày hơn (>10 ngày).
‒ Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán: Brucellose, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella burnetti.
‒ Xét nghiệm miễn dịch học tổ chức.
‒ Xét nghiệm tổ chức học và PCR hoặc cấy tổ chức sùi hoặc cục tắc mạch được lấy trong khi phẫu thuật.
Trong khi chờ kết quả cấy máu và xét nghiệm huyết thanh học: Ampicilline + Aminoglycoside (do có giả thuyết là VNTMNK do liên cầu cấy máu âm tính do dùng kháng sinh trước cấy máu).
3.1.2.3.2. Bằng chứng dịch tễ học giúp chẩn đoán nguyên nhân VNTMNK cấy máu âm tính
‒ Cơ địa tiêm chích ma túy: tụ cầu vàng gồm cả các chủng kháng oxacillin mắc phải tại cộng đồng; tụ cầu Coagulase (‒); liên cầu bêta tan máu; nấm; trực khuẩn gram âm kỵ khí gồm cả trực khuẩn mủ xanhPseudomonas aeruginosa; liên cầu bêta tan máu; nấm; trực khuẩn gram âm kỵ khí; tạp khuẩn.
‒ Có mang vật liệu y khoa trong tim mạch: tụ cầu vàng; tụ cầu Coagulase (‒); liên cầu bêta tan máu; nấm; trực khuẩn gram âm kỵ khí; Corynebacterium sp.
‒ Nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục gồm cả sinh đẻ và nạo phá thai: Enterococcus sp; liên cầu nhóm B (S agalactiae); Listeria monocytogenes; trực khuẩn gram âm kỵ khí; lậu cầu Neisseria gonorrhoeae.
‒ Bệnh da mạn tính gồm cả các nhiễm trùng mạn tính: tụ cầu vàng; liên cầu bêta tan huyết.
‒ Các thủ thuật răng miệng, vệ sinh răng miệng kém: liên cầu nhóm Viridans “các biến thể dinh dưỡng”;Abiotrophia defectiva; Granulicatella sp; Gemella sp; các VK thuộc nhóm HACEK.
Nghiện rượu, xơ gan: Bartonella sp; Aeromonas sp; Listeria sp; S pneumoniae; liên cầu bêta tan huyết.
‒ Bệnh nhân bỏng: tụ cầu vàng; trực khuẩn gram âm kỵ khí kể cả trực khuẩn mủ xanh; nấm.
‒ Cơ địa ĐTĐ: tụ cầu vàng; liên cầu bêta tan huyết; S pneumoniae.
‒ VNTM van nhân tạo sớm (tới 1 năm): tụ cầu coagulase (‒); tụ cầu vàng; trực khuẩn gram âm kỵ khí; nấm; Corynebacterium sp; Legionella sp.
‒ VNTM van nhân tạo muộn (sau 1 năm): tụ cầu coagulase (‒); tụ cầu vàng; liên cầu nhóm Viridans; nấm; Enterococcus species; Corynebacterium sp;
‒ Có tiếp xúc với vật nuôi chó mèo: Bartonella sp; Pasteurella sp; Capnocytophaga sp.
‒ Tiếp xúc với sữa hoặc súc vật nuôi nhiễm khuẩn: Brucella sp; Coxiella burnetii; Erypelothrix sp.
‒ Vô gia cư, bệnh chấy rận: Bartonella sp.
‒ AIDS: Samonella sp; S pneumoniae; tụ cầu vàng.
‒ Viêm phổi, viêm màng não: S pneumoniae.
‒ Thay tạng đặc: tụ cầu vàng; Aspergillus fumigatus; Enterococcus sp; Candida sp.

‒ Các tổn thương dạ dày ruột: S bovis; Enterococcuss sp; Clostridium septicum.
3.1.2.3.3. Điều trị VNTMNK cấy máu âm tính bao gồm Bartonella (chức năng thận bình thường; MLCT < 50ml/min; cần hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm)
Van tự nhiên:
Ampicillin‒sulbactam 12g/24h chia 4 lần IV x 4‒6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 4‒6 tuần.
Chỉnh liều gentamicin: nồng độ h.thanh đỉnh là 3‒4 µg/ml và đáy là <1 µg/ml.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần IV x 4‒6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 4‒6 tuần.
Và Ciprofloxacin 1000mg/24h PO x 4‒6 tuần hoặc:
800mg/24h chia 2 lần IV x 4‒6 tuần.
Chú ý:
‒ Vancomycin dùng cho Bệnh nhân dị ứng penicillins; điều chỉnh liều vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1h sau khi truyền xong) là 30‒45 µg/ml và nồng độ đáy là 10‒15 µg/ml
‒ Vancomycin phải được truyền trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất 1 h để giảm nguy cơ giải phóng histamine “hội chứng người đỏ”.
‒ Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.
Ampicillin‒sulbactam 300mg/kg/24h chia 4‒6 lần IV.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB.
Và Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2‒3 lần IV.
Và Ciprofloxacin 20‒30mg/24h chia 2 lần IV/PO.
Van nhân tạo (sớm tới 1 năm):
Vancomycin30mg/kg/24h chia 2 lần IV x 6 tuần. và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần.và Cefepime 6g/24h chia 3 lần IV x 6 tuần. và Rifampin 900mg/24h chia 3 lần PO/IV x 6 tuần.
Trẻ em: Cefepime 150mg/kg/24h chia 3 lần IV.
Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần PO/IV. Vanco. và Genta.: như trên.
Van nhân tạo (muộn > 1 năm):Điều trị như VNTM van tự nhiên, thời gian điều trị 6 tuần.
Nghi nhiễm Bartonella, cấy máu âm tính:
Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần.
Có thể thêm Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO x 6 tuần.
Chú ý: cần hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.
Nhiễm Bartonella, cấy máu dương tính:
Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO x 6 tuần.
Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần.
Nếu không thể dùng gentamicin thì thay thế bằng: Rifampin 600mg/24h chia 2 lần PO/IV
Trẻ em: Ceftriaxone 10mg/kg/24h một lần TM/TB.
Doxycycline 2‒4 mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO.
Genta. và Rifam. như trên.
3.1.2.3.4. Điều trị kháng sinh một số loại VK hiếm gặp thường gây VNTM cấy máu âm tính:Do thiếu các nghiên cứu lớn về VNTM do loại VK này, thời gian điều trị dựa vào báo cáo ca lâm sàng chọn lọc:
Brucella spp: thời gian điều trị trên 3 tháng Doxycycline + Rifampin hoặc Cotrimoxazole.
C Burnetti: thời gian điều trị trên 18 tháng:
Doxycycline 100mg PO x 2/ngày + Hydroxychloroquine 200mg PO x 3/ngày hoặc Doxycycline + Quinolone.
Bartonella spp: điều trị >6 tuần:
‒ Bêta lactams hoặc Doxycycline + Aminoglycoside.
Aminopenicillines và Cephalosporines + Aminoglycosides, Doxycycline, Vancomycin, Quinolones.
Chlamydia spp: khoảng thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định. Có phản ứng huyết thanh chéo với các VK thường gây VNTM : Doxycycline hoặc Fluoroquinolones thế hệ mới (loại mạnh hơn Ciprofloxacin chống VK nội bào (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia).
Mycoplasma spp:điều trị >12 tuần: Fluoroquinolones thế hệ mới.
Legionella spp: điều trị > 6 tháng: Macrolides + Rifampin hoặc Fluoroquinolonesthế hệ mới.
T Whipplei: khoảng thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định:
Cotrimoxazone hoặc Bêta lactam + Aminoglycoside: dựa theo kinh nghiệm, điều trị hiệu quả vớiCotrimoxazone > 1 năm đã được báo cáo. Interferon có vai trò bảo vệ với nhiễm trùng trong tế bào nên nó dùng điều trị bổ trợ.
3.1.3. Các điều trị khác
3.1.3.1. Điều trị đường vào: điều trị răng: cho KS trước; dẫn lưu viêm xoang; cắt bỏ áp xe da.
3.1.3.2. Điều trị biến chứng
‒ Chống đông: nguy cơ chảy máu phình mạch hình nấm và chuyển tắc mạch não thành xuất huyết não. Nhưng  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không phải là chống chỉ định của thuốc đông, vẫn có thể dùng Heparin trong trường hợp van cơ học, viêm tĩnh mạch chi dưới…
‒ Điều trị suy tim trái: dãn mạch, lợi tiểu, xác định chỉ định ngoại.
‒ Rung nhĩ mới xuất hiện: Digitalis+ Heparine.
‒ VNTM van cơ học: Ngừng kháng Vitamin K, dùng Heparine.
‒ Tai biến mạch não:
+ Ngừng thuốc chống đông nếu đang dùng
+ Chụp cắt lớp não: tắc mạch não ‒ có thể dùng lại Heparine. Xuất huyết não‒ ngừng Heparine (nguy cơ huyết khối van giả hoặc tắc mạch từ một huyết khối trong tim).
3.1.4. Theo dõi đáp ứng với điều trị ‒ Sốt hết sau vài ngày.
‒ Tình trạng toàn thân ban xuất huyết dạng đốm, giả chín mé Osler mất sau vài tuần.
‒ Suy tim xuất hiện ngay cả khi điều trị tốt nhiễm trùng do tổn thương van nặng nề.
‒ Xét nghiệm VS, CRP là dấu hiệu tốt cho việc theo dõi tiến triển.
‒ Cấy máu (‒) sau vài ngày. Đôi khi còn (+) sau 1‒2 tuần điều trị đặc biệt trong  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu. Nhưng cấy máu (‒) không phải là tiêu chuẩn tuyệt đối của khỏi bệnh. Siêu âm cũng không phải là yếu tố quyết định.
‒ Tiêu chuẩn khỏi bệnh tốt nhất là không tái phát sau khi ngừng kháng sinh.
+ Nếu còn sốt (>10 ngày điều trị) hoặc sốt xuất hiện trở lại có thể do:
▪ Không diệt được VK ở tổ chức sùi.
▪ Áp xe trong và ngoài tim mà KS không thấm vào được.
▪ Còn đường vào VK
▪ Tắc mạch nhiễm trùng mới xuất hiện.
▪ Bội nhiễm trùng sùi bởi một VK khác.
▪ Chưa tuân thủ đúng điều trị.
▪ Sốt do KS, viêm nhiễm tĩnh mạch do truyền thuốc KS.
▪ Xét nghiệm: CMI, CMB, PBS, PBA.
3.1.5. Tái phát và tái nhiễm
Tái phát (Rechute):Tái phát do tổn thương van vẫn còn, chích ma túy, vi khuẩn gây bệnh giống lần trước, tiên lượng giống lần trước đó.
Tái nhiễm (Recidive):
‒ Phần lớn tái nhiễm xảy ra trong 2 tháng sau khi ngừng kháng sinh, nhất là trong 4 tuần đầu vì vậy nên cấy máu ở giai đoạn này, cùng một loại vi khuẩn hay vi khuẩn khác với lần trước.
‒ Tái nhiễm thường ở VNTMK do nấm và Coxiella Burnetti có trường hợp hai năm sau lần trước.
3.2. Điều trị ngoại khoa
3.2.1. Thay van tim:mổ trước khi suy tim trơ với điều trị nội khoa vì nguy cơ phẫu thuật khi đó sẽ lớn.

Các chỉ định chính là:
‒ Suy tim đặc biệt là VNTM van động mạch chủ hoặc VNTM van nhân tạo.
‒ Sùi gây tắc (sùi lớn kích thước 10mm đường kính + có tắc mạch).
‒ Hở van nặng (hoặc nặng lên nhanh chóng) có suy thất trái hoặc không.
‒ Hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp (8‒10 ngày).
‒ Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều vùng.
‒ Áp xe vách hoặc áp xe vòng van động mạch chủ rối loạn dẫn truyền.
‒ Tái nhiễm  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 6 tháng sau điều trị ban đầu.
‒ VNTM có tổn thương xoang Valsalva hoặc vùng nhĩ thất.
‒ VNTM do nấm
‒ VNTM van nhân tạo:
+ Sớm: Chỉ định mổ 100%
+ Muộn: chỉ định mổ 60‒80%.
3.2.2. Tai biến tắc mạch ngoại biên ‒ Không dùng chống đông.
‒ Sonde có bóng Fogarthy trong trường hợp tắc mạch chi dưới.
Doppler mạch về sau (6 tháng‒ 1 năm).

4. PHÒNG BỆNH

4.1. Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết
‒ Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu‒sinh dục. Khám bệnh 2 lần/năm.
‒ Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng.
‒ Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng, tai mũi họng, hô hấp, da và tổ chức dưới da, tiêu hóa, đường sinh dục ‒ tiết niệu ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao.
4.2. Khuyến cáo dự phòng VNTM của AHA 7/2007 nhấn mạnh
‒ VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ các động tác vệ sinh hàng ngày hay gặp hơn do nhiễm khuẩn huyết từ các thủ thuật răng miệng, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu.
‒ Kháng sinh nếu không nói là chẳng phòng được VNTM thì cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTM cho các bênh nhân trước các thủ thuật răng miệng, SD‒TN và tiêu hóa.
‒ Nguy cơ có các tác dụng phụ do KS vượt quá lợi ích của việc dùng KS phòng VNTM nếu không nói là chẳng có lợi ích gì.
‒ Vệ sinh răng miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết do các động tác hàng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng chỉ nha khoa) hiệu quả hơn việc dùng kháng sinh phòng VNTM cho các thủ thuật răng miệng.
4.3. Bệnh tim có nguy cơ
Nguy cơ rất cao mắc VNTM:
‒ Van tim nhân tạo.
‒ Tiền sử VNTM.
‒ Bệnh tim bẩm sinh:
+ BTBS tím chưa được mổ sửa toàn bộ kể cả đã được chữa tạm thời như làm shunt hoặc đặt ống dẫn (conduit).
+ 6 tháng đầu sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp BTBS có dùng vật liệu y khoa (dù, coil…). Vì nội mạc hóa các vật liệu này hoàn tất sau 6 tháng.
+ BTBS đã sửa nhưng có shunt tồn lưu ngăn cản quá trình nội mạc hóa dụng cụ y khoa.
Bệnh tim có nguy cơ vừa:
‒ Bệnh van tim do thấp.
‒ Sa VHL có hở van và dày van.
‒ Van ĐMC 2 lá.
‒ BTBS không tím chưa phẫu thuật trừ TLN.
‒ BCT tắc nghẽn.
Bệnh tim có nguy cơ thấp:
‒ TLN đơn độc.
‒ Cầu nối ĐMV, Stent ĐMV.
‒ Sa VHL không hở van.
4.4. Các thủ thuật có nguy cơ gây VNTM
4.4.1. Các thủ thuật răng miệng, da‒cơ xương
‒ Các thủ thuật răng mieng gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc đặc biệt là lấy cao răng và điều trị tủy răng.
‒ Các thủ thuật không cần KS dự phòng:
+ Tiêm trong miệng gây tê vào tổ chức không nhiễm trùng trừ tiêm vào dây chằng.
+ Đeo và điều chỉnh dụng cụ chỉnh răng tháo lắp.
+ Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ răng sữa.
+ Chảy máu do chấn thương môi, niêm mạc miệng.
‒ Các thủ thuật cho vùng nhiễm trùng da‒tổ chức dưới da, cơ xương.
4.4.2. Các thủ thuật đường hô hấp
Cần KS dự phòng:
‒ Cắt amiđan, nạo VA.
‒ Thủ thuật ngoại khoa ở đường hô hấp trên.
‒ Đặt ống qua mũi.
‒ Xỏ khuyên thẩm mỹ ở lưỡi hoặc ở niêm mạc miệng.
Không cần KS dự phòng:
‒ Soi phế quản ống cứng, soi phế quản ống mềm + sinh thiết. ‒ Đặt NKQ; dẫn lưu qua màng nhĩ.

4.4.3. Các thủ thuật đường tiêu hóa
Cần dự phòng:
‒ Gây xơ búi dãn TM thực quản.
‒ Nong hẹp thực quản.
‒ Laser trị liệu thực quản.
‒ Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
‒ Phẫu thuật gan‒mật.
‒ Tán sỏi túi mật.
‒ Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa.
Chỉ dự phòng cho các Bệnh nhân có nguy cơ rất cao:
‒ Thắt dãn TM thực quản.
Nội soi đường tiêu hóa trên.
‒ Nội soi đại tràng sigma, đại tràng.
‒ Cắt dạ dày nội soi qua da.
‒ Siêu âm tim qua thực quản.
‒ Thụt baryt.
‒ Soi trực tràng.
‒ Sinh thiết gan qua da.
4.4.4. Các thủ thuật đường tiết niệu
Cần kháng sinh dự phòng:
‒ Soi bàng quang.
‒ Nong hẹp niệu đạo.
‒ Cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo.
‒ Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng.
Không dự phòng nhưng phải điều trị viêm nếu có trước thủ thuật:
‒ Đặt catheter niệu đạo; Tán sỏi thận.
‒ Thắt ống dẫn tinh; Cắt hẹp bao qui đầu.
‒ Xỏ khuyên thẩm mỹ có tổn thương niêm mạc niệu đạo.
4.4.5. Các thủ thuật trong sản phụ khoa
Cần dự phòng:
‒ Cắt tử cung qua đường âm đạo. ‒ Mổ Caesa.
Không dự phòng trừ khi có nhiễm trùng chuyển dạ đẻ vỡ ối lâu:
‒ Nạo tử cung, nong tử cung.
‒ Phá thai điều trị, triệt sản.
‒ Đặt hoặc tháo dụng cụ tránh thai trong tử cung.
‒ Làm phiến đồ âm đạo. ‒ Đẻ đường dưới.
4.5. Các chế độ kháng sinh dự phòng VNTM
4.5.1. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng: chỉ 1 liều 30‒60 phút trước thủ thuật :
Không dị ứng Peni. Ampi.
‒ Đường uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).
‒ Không uống được: Ampicillin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM) hoặc: Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1g TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)
Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin:
Đường uống: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng Cepha. cho Bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do Peni/Ampi
hoặc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg)
hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg)
‒ Không uống được: Cefazolin/ceftriaxone 1g TB/TM (TE:50mg/kg) hoặc Clindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM)
4.5.2. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật đường sinh dục‒tiết niệu, tiêu hóa, hô hấp. Chỉ một liều ngay trước thủ thuật/khi gây tê:
Không dị ứng peni:
Ampicillin/amoxicillin 1g TM (TE: < 5 t 250mg; 5‒10 t 500mg)
Và Gentamicin 1,5mg/kg TM Dị ứng peni:
Teicoplanin 400mg TM (TE <14 t: 6mg/kg)
Và Gentamicin 1,5mg/kg TM
4.5.3. Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đặt ống qua mũi, chỉ một liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê
Không dị ứng peni:Flucloxacillin 1g TM (TE < 4 t 50mg/kg)
Dị ứng peni:Clindamycin 600mg TM
75mg TE< 5 t
150mg TE 5‒10 t
300mg TE 10‒16 t
4.6. Một số tình huống đặc biệt
4.6.1. Phòng VNTM ở bệnh nhân đang dùng kháng sinh
‒ Nếu Bệnh nhân đang dùng liệu pháp KS dài hạn với cùng loại KS cũng được khuyên dùng để phòng VNTM trước các thủ thuật răng miệng thì nên thận trọng lựa chọn một KS nhóm khác hơn là tăng liều KS đang dùng.
‒ Ví dụ Bệnh nhân đang được phòng thấp: KS phòng thấp được dùng với liều thấp hơn liều dùng để phòng VNTM. Các Bệnh nhân đang dùng Peni uống phòng thấp hoặc dùng để điều trị bệnh khác chắc chắn là trong khoang miệng những người này có các liên cầu nhóm viridans kháng lại Penixillin hoặc kháng Amoxicillin.
‒ Nên dùng clindamycin, azithromycin, clarithromycin để phòng VNTM cho các Bệnh nhân này trước thủ thuật răng miệng (trên Bệnh nhân có mắc các bệnh tim mạch có nguy cơ cao).
Nên tránh dùng cephalosporin với liên cầu nhóm viridans vì có thể kháng chéo. Nếu có thể, nên làm thủ thuật ít nhất 10 ngày sau khi ngừng KS để vi khuẩn chí trong khoang miệng trở lại bình thường.
‒ Bệnh nhân đang được điều trị VNTM bằng các KS tiêm phải làm thủ thuật răng miệng, đặc biệt là Bệnh nhân có van nhân tạo.
‒ Tiếp tục dùng KS này nhưng nên dịch chuyển thời điểm tiêm KS tới 30‒60 phút trước thủ thuật.
‒ Các KS tiêm được dùng với liều cao như vậy sẽ ức chế được các VK kháng thuốc mức độ thấp trong miệng.
4.6.2. Phòng VNTM ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông
Nên tránh tiêm bắp KS phòng VNTM, nên uống hoặc tiêm TM.
4.6.3. Phòng VNTM ở bệnh nhân sắp phẫu thuật tim
‒ Khám phát hiện và điều trị mọi bệnh về răng miệng trước mổ tim để giảm VNTM muộn do liên cầu nhóm viridans.
‒ Nên dùng KS dự phòng từ trước mổ cho các Bệnh nhân sẽ được mổ thay van tim, đặt vật liệu giả nội mạch hoặc trong tim vì họ có nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng rất cao.
‒ VNTM sớm thường hay gặp nhất là tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase (‒), bạch hầu. Không có một KS đơn độc nào có hiệu quả trên tất cả các loại VK này. Cephalosporin thế hệ 1 hay được dùng nhất nhưng sự lựa chọn KS cũng bị ảnh hưởng của kiểu nhạy cảm với KS của từng bệnh viện.
‒ Nên dùng Vancomycin dự phòng ở nơi có tỷ lệ cao mắc tụ cầu vàng hoặc tụ cầu epidermidis kháng methixillin.
‒ Hầu hết tụ cầu coagulase (‒) đều kháng methixillin, nên dự phòng trước mổ cho các Bệnh nhân này bằng cephalosporin thế hệ 1.
‒ Phòng bệnh bắt đầu ngay trước mổ, nhắc lại trong khi mổ để duy trì nồng độ KS trong khi mổ và tiếp tục tới 48h sau mổ để giảm đến mức thấp nhất sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc.