CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
1. MỞ ĐẦU
Giải phẫu học màng ngoài tim
Màng ngoài tim gồm hai lá: lá tạng là màng thanh dịch (một lớp tế bào trung biểu mô, sát với cơ tim), lá thành là màng xơ (phần lớn không tế bào, gồm những sợi collagen và sợi đàn hồi, dày khoảng 2 mm); giữa hai lá có một lượng dịch nhỏ (15 – 50 ml), là chất siêu lọc của huyết tương.
Chức năng của màng ngoài tim
‒ Ngăn sự dãn đột ngột buồng tim khi có tăng thể tích máu, hay gắng sức
‒ Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực (‒) trong khoang màng ngoài tim
‒ Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lech của tim và xoắn các mạch máu lớn
‒ Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận.
‒ Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ phổi, màng phổi đến tim.
Tuy nhiên, thiếu toàn bộ màng ngoài tim không sinh ra bệnh lý lâm sàng rõ ràng.
Trong khiếm khuyết một phần màng ngoài tim trái, động mạch phổi chính và nhĩ trái có thể lồi ra qua chỗ khuyết, nhưng rất hiếm khi sự thoát vị và nghẹt nhĩ trái có thể gây tử vong đột ngột.
2. PHÂN LOẠI BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
‒ Khiếm khuyết bẩm sinh
‒ Viêm màng ngoài tim (khô, tràn dịch, tràn dịch – co thắt, co thắt)
‒ U tân sinh
‒ Nang màng ngoài tim
Trong các loại trên, viêm màng ngoài tim là bệnh lý màng ngoài tim thường gặp nhất.
3. HỘI CHỨNG MÀNG NGOÀI TIM
3.1. Khiếm khuyết bẩm sinh màng ngoài tim
‒ Khiếm khuyết màng ngoài tim bẩm sinh ‒ chiếm 1/10.000 trường hợp tử thiết – bao gồm không có một phần màng ngoài tim trái (70%), màng ngoài tim phải (17%) hay không có màng ngoài tim toàn bộ hai bên (cực kỳ hiếm).
‒ Khoảng 30% Bệnh nhân có những bất thường bẩm sinh phối hợp.
‒ Phần lớn Bệnh nhân với thiếu hoàn toàn màng ngoài tim thì không có triệu chứng.
‒ Khiếm khuyết một phần màng ngoài tim trái có thể sinh biến chứng nghẹt tim do thoát vị của tiểu nhĩ trái, nhĩ trái hay thất trái qua chỗ khuyết (đau ngực, khó thở, ngất hay đột tử).
X quang ngực thì điển hình, nhưng chẩn đoán được xác định bằng sieu âm tim và CT/MRI.
Cắt tiểu nhĩ và tạo hình màng ngoài tim bằng phẫu thuật (Dacron, Gore‒tex, hay màng ngoài tim bò) được chỉ định cho sự thắt nghẹt sắp xảy ra.
3.2. Viêm màng ngoài tim
Phân loại Viêm Màng ngoài Tim
Theo lâm sàng
Viêm màng ngoài tim cấp: (< 6 tuần).
‒ Viêm Màng ngoài Tim tiết fibrin.
‒ Viêm Màng ngoài Tim tràn dịch (thanh dịch hay có máu).
Viêm màng ngoài tim bán cấp (6 tuần → 6 tháng).
‒ Viêm Màng ngoài Tim tràn dịch – co thắt. ‒ Viêm Màng ngoài Tim co thắt.
Viêm màng ngoài tim mạn (> 6 tháng).
‒ Viêm Màng ngoài Tim co thắt.
‒ Viêm Màng ngoài Tim tràn dịch.
‒ Viêm Màng ngoài Tim dày dính (không co thắt)
Theo nguyên nhân (bảng 1)
Bảng 1: Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài tim (1)
| Nguyên nhân | Tần suất (%) |
| Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng | |
| ‒ Siêu vi (Coxsackie A9, B 1‒4, Echo 8, Quai bị, EBV, CMV, Varicella, Rubella, HIV, Parvo B19, viêm gan, Adeno……) |
30 – 50 (a) |
| ‒ Vi trùng (Pneumo‒, Meningo‒, Gonococcosis, Hemophilus, Treponema pallidum, Tuberculosis, Chlamydia …) |
5 ‒10 (a) |
| ‒ Nấm (Candida, Histoplasma …) | Hiếm |
| ‒ Nhiễm trùng khác (Entameba histolytica, Echinococcus, Toxoplasma, giang mai …) |
Hiếm |
| Viêm màng ngoài tim trong bệnh tự miễn hệ thống | |
| Lupus | 30 (b) |
| Viêm đa khớp dạng thấp | 30 (b) |
| Viêm cứng cột sống | 1 (b) |
| Xơ cứng hệ thống | > 50 (b) |
| Viêm da cơ | Hiếm |
| Viêm nút quanh động mạch | Hiếm |
| Hội chứng Reiter | ~2 (b) |
| Sốt Địa Trung Hải gia đình | 0,7(b) |
| Quá trình (tự) miễn dịch nhóm 2 | |
| Thấp tim | 20 ‒50 (b) |
| Hội chứng sau mở màng tim | ~20 (b) |
| Hội chứng sau nhồi máu cơ tim | 1 ‒ 5 (b) |
| Viêm màng ngoài tim (mạn) tự phản ứng | 23,1 (a) |
| Thuốc (procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide, minoxidil, kháng đông) | |
| Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim trong bệnh củacơ quan lân cận | |
| Nhồi máu cơ tim cấp (P. Epistenocardia) | 5 ‒20 (b) |
| Viêm cơ tim | 30 (b) |
| Phình động mạch chủ | Hiếm |
| Nhồi máu phổi | Hiếm |
| Viêm phổi | Hiếm |
| Bệnh thực quản | Hiếm |
| Tràn dich màng tim trong suy tim ứ huyết | Hiếm |
| Viêm màng ngoài tim cận ung thư | Thường xuyên |
| Viêm màng ngoài tim trong rối loạn biến dưỡng | |
| Suy thận (ure máu cao) | Thường xuyên |
| Phù niêm | 30 (b) |
| Bệnh Addison | Hiếm |
| Đái tháo đường nhiễm ceton acid | Hiếm |
| Viêm màng ngoài tim do cholesterol | Rất hiếm |
| Thai kỳ | Hiếm |
| Tràn dịch dưỡng trấp | |
| Viêm màng ngoài tim do chấn thương | |
| Tổn thương trực tiếp (tổn thương xuyên thấu ngực, thủng thực quản, thể lạ) | Hiếm |
| Tổn thương gián tiếp (tổn thương ngực không xuyên thấu, tia xạ trung thất) | Hiếm |
| Bệnh màng ngoài tim do u tân sinh | 35 (a) |
| Bướu nguyên phát (lành hay ác) | Hiếm |
| Bướu di căn thứ phát ‒ Carcinoma phổi ‒ Carcinoma vú ‒ Dạ dày và ruột già ‒ Carcinoma khác ‒ Ung thư bạch cầu và lymphoma ‒ Melanoma ‒ Sarcoma ‒ Bướu khác |
Thường xuyên 40 (c) 22 (c) 3 (c) 6 (c) 15 (c) 3 (c) 4 (c) 7 (c) |
| Vô căn | 3,5 (a), trong loạt khác > 50 (a) |
(a) : % liên quan đến dân số của 260 Bệnh nhân được chọc dò, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc (Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)
(b) : % liên quan đến sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim trong dân số Bệnh nhân đặc biệt (thí dụ: trong Lupus ban đỏ hệ thống …)
(c) % liên quan đến dân số Bệnh nhân viêm màng ngoài tim do u tân sinh
3.2 1. Viêm màng ngoài tim cấp
Biểu hiện tình trạng viêm của màng ngoài tim. Mặc dù tần suất của viêm màng ngoài tim cấp thì không được biết, đến 5% các trường hợp đến phòng cấp cứu vì đau ngực không phải nhồi máu cơ tim cấp có thể liên quan đến viêm màng ngoài tim. Đa số các trường hợp là vô căn
3.2.1.1. Giải phẫu bệnh
‒ Viêm màng ngoài tim khô: màng ngoài tim sung huyết, bạch cầu đa nhân tụ lại, tiết fibrin.
‒ Viêm màng ngoài tim tràn dịch: màng ngoài tim viêm, tiết dịch nhiều.
‒ Viêm màng ngoài tim co thắt: màng ngoài tim viêm, dày dính, co thắt, hạn chế khả năng trương của tim.
3.2.1.2. Triệu chứng
Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi điện tâm đồ, tràn dịch màng tim với chèn ép tim và mạch nghịch là những biểu hiện chính của nhiều thể viêm màng ngoài tim cấp.
Triệu chứng báo trước thường gặp: sốt (thường < 39oC), mệt mỏi và đau cơ, nhưng người già có thể không sốt.
Triệu chứng quan trọng:
Đau ngực:
Triệu chứng quan trọng nhưng không hằng định trong nhiều thể khác nhau của viêm màng ngoài tim cấp.
‒ Thường xuất hiện trong viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cấp và các thể liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn.
‒ Thường không xuất hiện trong viêm màng ngoài tim do lao, sau tia xạ, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim do tăng ure máu.
‒ Vị trí: sau xương ức hay vùng trước tim bên trái, lan tỏa đến bờ cơ thang, cổ, cánh tay, xương hàm trái.
‒ Tính chất: có thể có tính chất màng phổi (đau tăng, nặng hơn, khi hít vào, khi ho) hay tương tự đau do thiếu máu cơ tim.
Đau thay đổi theo tư thế: giảm khi ngồi cúi người ra trước.
Khó thở. Ho không đàm.
Tiếng cọ màng tim: dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, có thể tạm thời, xuất hiện ở 1, 2, hay 3 pha, nghe rõ khi ngồi dậy cúi người ra trước, cuối thì thở ra, bờ trái xương ức vùng thấp.
Tràn dịch màng phổi: có thể xuất hiện
Viêm màng ngoài tim thường được kết hợp với viêm cơ tim ở mức độ nào đó [được chứng tỏ bằng rối loạn chức năng cơ tim khu trú hay toàn vùng, đau cơ hay ly giải cơ vân, tăng Troponin I và Troponin T, CKMB, myoglobin và TNF (yếu tố hoại tử mô)].
3.2.1.3. Các hoạt động chẩn đoán trong viêm màng ngoài tim cấp
* Troponin I tim được phát hiện trong 49% và > 1,5 ng/ml trong 22% của 69 Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp (chỉ trong những người với ST chênh lên trên ECG) được nghiên cứu bởi Bonnefoy và cộng sự. CKMB tăng trong 8/14 Bệnh nhân với đỉnh trung bình là 21U/l (13 – 43) tương ứng với chỉ số tương đối 10,2 % của hoạt tính CK toàn phần.
ECG: ECG của viêm màng ngoài tim cấp không có tràn dịch lượng lớn là biểu hiện của những thay đổi thứ phát của viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc.
Nhịp tim thường đều và nhanh. ST chênh lên lan tỏa và cong lõm
QRS thường không thay đổi có ý nghĩa ngoại trừ QRS giảm điện thế khi có tràn dịch lượng lớn.
Điện thế thấp và so le điện thế có thể hồi phục sau dẫn lưu dịch.
Phân biệt với ST chênh lên của Nhồi máu cơ tim và tái cực sớm trên người bình thường.
X quang ngực, chụp cắt lớp (CT), và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) được ghi trong bảng 3.
Bảng 3: Hình ảnh những thay đổi của màng ngoài tim trên X quang ngực, CT và MRI
| Kiểu thay đổi | Giải phẫu bệnh | X quang ngực | CT | MRI | Giải thích (chẩn đoán phân biệt) |
| Độ dày bình thường | Mặt bên (lateral view) Giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc) |
Đường mỏng phía trước nhĩ phải và thất phải giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc +++ | Đường mỏng không tín hiệu xung quanh tim cũng như dọc lớp mỡ dưới thượng tâm mạc và trung thất ++ | Không bệnh lý | |
| Dày và trơn láng |
Quá trình viêm cấp, tràn dịch | Đường màng ngoài tim dày trên XQ ngực hình bên + | CT – giá trị cho chẩn đoán phân biệt +++ | Dấu hiệu của MR – cho chẩn đoán phân biệt ++ |
Viêm màng ngoài tim cấp, bán cấp, tràn dịch màng tim, chẩn đoán phân biệt dịch lỏng, nửa lỏng, xuất huyết, mủ, đặc |
| Dày, không đều | Quá trình viêm mạn | Đường cong không đều của bóng tim + |
+++ | +++ | Viêm màng ngoài tim mạn, xơ hóa màng ngoài tim, bướu, di căn, sau phẫu thuật |
| Dày không đều, đóng vôi | Giai đoạn cuối của quá trình viêm, chấn thương, xuất huyết |
Đậm độ cao + | Giá trị CT cao +++ | Tín hiệu kém ++ |
Viêm màng ngoài tim vôi hóa, bướu vôi hóa |
+: thấy đươc; ++: tốt; +++: nhìn rõ nhất
Siêu âm tim: là chủ yếu, nhằm phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim và để kiểm tra bệnh tim kết hợp hoặc bệnh lý lân cận tim.
‒ Đạo trình liên quan điển hình: I, II, aVL, aVF, và V3 – V6. Đoạn ST luôn chênh xuống ở aVR, thường xuyên ở V1, và thỉnh thoảng ở V2.
‒ Thỉnh thoảng gđ IV không xuất hiện, và sóng T đảo ngược và dẹt vĩnh viễn.
‒ Nếu ECG được ghi đầu tiên ở gđ III, không thể chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim với tổn thương cơ tim lan tỏa, tăng gánh 2 thất, hay viêm cơ tim bằng ECG.
ECG trong tái cực sớm cũng rất giống viêm màng ngoài tim ở gđ I. Viêm màng ngoài tim có khả năng xảy ra nếu ở V6: điểm J > 25% của chiều cao đỉnh sóng T (sử dụng đoạn PR là đường đẳng điện).
3.2.1.4. Điều trị
Điều trị triệu chứng:
‒ Nằm viện thì cần thiết cho phần lớn bệnh nhân (BN) để xác định căn nguyên, theo dõi tình trạng chèn ép tim, và bắt đầu điều trị kháng viêm và điều trị triệu chứng.
‒ Hạn chế gắng sức.
‒ Giảm đau:
+ Thuốc kháng viêm Nonsteroid (NSAID) (nhóm I, chứng cứ B): là thuốc chính.
▪ Ibuprofen thì thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiem gặp, hiệu quả thuận lợi trên dòng máu mạch vành, và khoảng giới hạn liều lớn. Tùy theo độ nặng và sự đáp ứng, có thể bắt đầu với liều 300 – 800 mg/6 ‒8 giờ và có thể tiếp tục trong nhiều ngày hay nhiều tuần, tốt nhất đến khi dịch biến mất
▪ Aspirin: 300 – 600 mg/4 ‒6 giờ (là thuốc thay thế)
▪ Indomethacin: nên tránh ở Bệnh nhân già do giảm dòng máu trong mạch vành
▪ Phải bảo vệ đường tiêu hóa trong tất cả Bệnh nhân.
Điều trị và phòng ngừa tái phát
‒ Colchicine (nhóm IIa, chứng cứ B) (0,5 mg x 2 lần/ng) thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu cũng biểu hiện hiệu quả đối với đợt tấn công đầu tiên và phòng ngừa tái phát. Thuốc được dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với thuốc NSAID.
‒ Điều trị Corticoid toàn thân nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, viêm màng ngoài tim do ure huyết cao hay tự phản ứng. Sử dụng thuốc trong màng ngoài tim tránh được tác dụng toàn thân và có hiệu quả cao (nhóm IIa, chứng cứ
B). Để giảm liều Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine nên được dùng sớm (nhóm IIa, chứng cứ B) (1).
Theo khuyến cáo năm 2007của ESC, Corticosteroid chỉ nên dùng cho Bệnh nhân tình trạng chung kém, hoặc có những cơn thường xuyên (nhóm IIa, chứng cứ C).
Liều Prednisone:1 – 1,5 mg /kg trong ít nhất 1 tháng. Nếu Bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75 – 100 mg / ng) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Corticoid nên giảm liều trong thời gian 3 tháng.
‒ Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da (nhóm IIb, chứng cứ B) có thể được xem xét trong trường hợp kháng với điều trị nội khoa.
‒ Cắt màng ngoài tim (nhóm IIa, chứng cứ B) được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát, có triệu chứng nhiều và thường xuyên; trơ với điều trị nội khoa.
‒ Trước khi cắt màng ngoài tim, Bệnh nhân nên được cho chế độ không có Steroid trong vài tuần.
‒ Nếu Bệnh nhân cần thuốc kháng đông, heparine được khuyến cáo dưới sự theo dõi chặt chẽ.
‒ Nên theo dõi sự tái phát hay co thắt trên Bệnh nhân hồi phục.
Chọc dò màng ngoài tim:
Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:
Nhóm I:
‒ Chèn ép tim trên lâm sàng (chứng cứ B)
‒ Nghi ngờ nhiều do viêm màng ngoài tim mủ hay do lao (chứng cứ B).
‒ Tràn dịch lượng lớn > 20 mm (tâm trương); hoặc có triệu chứng mặc dù điều trị nội khoa trong hơn 1 tuần.
Nhóm IIa
‒ Tràn dịch: 10 – 20 mm (thì tâm trương) trên siêu âm tim đối với mục đích chẩn đoán khác hơn viêm mủ hay viêm lao
‒ Tràn dịch màng ngoài tim nghi ngờ do u tân sinh.
Nhóm IIb
‒ Tràn dịch < 10mm (thì tâm trương) cho mục đích chẩn đoán khác hơn viêm màng ngoài tim mủ, u tân sinh hay lao.
Chống chỉ định:
‒ Bóc tách động mạch chủ
‒ Chống chỉ định tương đối: bệnh đông máu không được điều trị, điều trị kháng đông, giảm tiểu cầu < 50.000/mm3, tràn dịch ít, thành sau và có vách ngăn
‒ Chọc dò màng ngoài tim không cần thiết khi chẩn đoán có thể được làm bằng cách khác hay tràn dịch lượng nhỏ và giải quyết được với điều trị kháng viêm.
3.2.1.5. Tiên lượng
Nói chung, viêm màng ngoài tim cấp lành tính và tự giới hạn. Thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim cấp có thể bị biến chứng bởi chèn ép tim, co thắt và tái phát.
Khoảng 24% Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp có tái phát, phần lớn những Bệnh nhân này có một lần tái phát duy nhất trong vòng nhiều tuần đầu tiên sau cơn đầu tiên, và một số nhỏ có thể có những cơn tái phát ttrong nhiều tháng hay nhiều năm.
3.2.2. Viêm màng ngoài tim mạn
‒ Viêm màng ngoài tim mạn bao gồm thể tràn dịch, dày dính và co thắt.
‒ Phân biệt tràn dịch do viêm mạn với dịch màng tim không do viêm (suy tim ứ huyết) thì quan trọng.
‒ Triệu chứng thường nhẹ (đau ngực, hồi hộp, mệt), liên quan đến mức độ của chèn ép tim mạn và viêm màng ngoài tim còn sót lại.
‒ Phương thức chẩn đoán thì tương tự như trong viêm màng ngoài tim cấp (bảng2).
‒ Sự phát hiện những nguyên nhân có thể điều trị được (thí dụ: lao, toxoplasmosis, phù niêm, tự miễn, và bệnh hệ thống) cho phép điều trị đặc hiệu với tỉ lệ thành công cao.
‒ Điều trị triệu chứng thì như trong viêm màng ngoài tim cấp.
‒ Truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim corticosteroid tinh thể, không hấp thu được có hiệu quả cao trong các thể tự phản ứng.
‒ Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIb, chứng cứ B) được chỉ định như là phương thức chẩn đoán và điều trị. Nếu tái phát thường xảy ra, mở cửa sổ màng phổi màng tim và mở màng ngoài tim bằng bóng qua da có thể thích hợp.
‒ Đối với tràn dịch mạn, dai dẳng, tái phát, lượng lớn mặc dù đã điều trị trong màng ngoài tim hoặc mở màng ngoài tim bằng bóng, nên xem xét việc cắt màng ngoài tim
3.2.3. Viêm màng ngoài tim tái phát
Viêm màng ngoài tim tái phát bao gồm:
1. Loại gián đoạn: khoảng thời gian không triệu chứng và không điều trị thay đổi rộng.
2. Loại liên tục: sự gián đoạn điều trị kháng viêm luôn luôn bảo đảm một sự tái phát
Cơ chế được đề nghị để giải thích sự tái phát bao gồm:
1. Liều không đầy đủ hoặc/và thời gian điều trị thuốc kháng viêm hay corticoid không đầy đủ trong một bệnh màng ngoài tim tự miễn.
2. Điều trị corticoid sớm làm gia tăng sự sao chép DNA/RNA của siêu vi trong mô màng ngoài tim, dẫn đến sự tiếp xúc với kháng nguyên siêu vi tăng.
3. Sự tái nhiễm.
4. Sự nặng thêm của bệnh mô liên kết
Bằng chứngcho quá trình bệnh lý miễn dịch bao gồm:
1. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài nhiều tháng
2. Sự xuất hiện của những kháng thể chống tim
3. Sự đáp ứng nhanh chóng với điều trị steroid và tính tương tự và đồng xuất hiện của viêm màng ngoài timtái phát với các bệnh lý tự miễn khác (lupus, bệnh huyết thanh, viêm đa màng, hội chứng sau nhồi máu cơ tim/sau mở màng ngoài tim, bệnh đại tràng, viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis), đau khớp thường xuyên, tăng bạch cầu ái toan, dị ứng thuốc, và bệnh sử dị ứng).
Đặc điểm
‒ Đau vùng trước tim là đặc trưng.
‒ Sốt, cọ màng tim, khó thở, tốc độ lắng máu tăng, thay đổi điện tâm đồ cũng có thể xuất hiện
‒ Tràn dịch màng tim lượng lớn, chèn ép tim, và co thắt màng ngoài tim thì hiếm.
Điều trị
Điều trị triệu chứng dựa trên sự hạn chế khi gắng sức và chế độ điều trị như đã được sử dụng trong viêm màng ngoài tim cấp.
Colchicine (nhóm I, chứng cứ B): có hiệu quả trong viêm màng ngoài tim tái phát khi thuốc NSAID và corticosteroid thất bại trong việc phòng ngừa tái phát.
Trong thời gian 1.004 tháng điều trị Colchicine, chỉ 13,7% xuất hiện tái phát mới. Trong 2.333 tháng theo dõi, 60,7% Bệnh nhân hãy còn không tái phát.
Liều khuyến cáo là 2mg/ng trong 1 hay 2 ngày, sau đó 1 mg / ng.
Corticosteroid (nhóm II a, chứng cứ C): chỉ nên sử dụng cho những Bệnh nhân tình trạng chung kém hay có những cơn xảy ra thường xuyên
Sai lầm thường gặp là sử dụng một liều quá thấp nên không thể có hiệu quả hay giảm liều quá nhanh.
Liều khuyến cáo là: Prednisone 1 – 1,5 mg/kg, trong ít nhất 1 tháng. Nếu Bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75 – 100 mg/ng) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Giảm liều Corticoid nên kéo dài trong khoảng thời gian 3 tháng.
Nếu triệu chứng tái phát trong lúc giảm liều, trở lại liều cuối cùng đã ức chế sự biểu hiện bệnh, duy trì liều đó trong 2 – 3 tuần và kế tiếp bắt đầu lại việc giảm liều. Đến cuối của việc giảm liều, điều trị thêm thuốc kháng viêm với Colchicine hay NSAID. Việc điều trị mới lại nên tiếp tục trong ít nhất 3 tháng.
Cắt màng ngoài tim (nhóm IIa, chứng cứ B) được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát thường xuyên và có triệu chứng nhiều trơ với điều trị nội khoa. Trước khi cắt màng ngoài tim, Bệnh nhân nên ở trong chế độ không có steroid trong vài tuần. Sự tái phát sau cắt màng ngoài tim cũng đã được chứng minh, có lẽ do cắt màng ngoài tim không hoàn toàn.
3.2.4. Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
3.2.4.1. Tràn dịch màng ngoài tim
‒ Tràn dịch màng tim có thể xảy ra như dịch thấm (nước màng ngoài tim), dịch tiết, mủ màng ngoài tim hay tràn máu màng ngoài tim.
‒ Tràn dịch lượng lớn thường gặp với viêm màng ngoài tim do u tân sinh, lao, cholesterol, ure máu cao, phù niêm và bệnh ký sinh trùng.
‒ Tràn dịch phát triển chậm có thể không có triệu chứng, trong khi tràn dịch ít hơn nhưng tập trung nhanh có thể xảy ra chèn ép tim.
‒ Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra (thí dụ, viêm màng ngoài tim sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau viêm mủ).
Tràn dịch màng ngoài tim mạn, lượng rất lớn thì hiếm (2 – 3,5% trong tất cả tràn dịch lượng lớn).
Triệu chứng cơ năng:
Cảm giác nặng, tức ngực khó thở (chèn ép phổi), ho (chèn ép khí quản, phế quản), khàn tiếng (chèn ép thần kinh hồi thanh quản), nuốt nghẹn (chèn ép thực quản), nấc cụt (chèn ép thần kinh hoành), buồn nôn, đầy bụng (chèn ép nội tạng ở bụng).
Cảm giác khó chịu ở vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triển đến khó thở khi nằm, ho và khó nuốt, thỉnh thoảng cũng có những cơn mất ý thức.
Khám:
Mỏm tim không sờ được (thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái của vùng đục của tim)
Tiếng tim mờ.
Cọ màng tim có thể biến mất (đôi khi hãy còn nghe rõ).
Khi tràn dịch màng tim lượng lớn: đôi khi có vùng đục và tiếng thổi ống ở góc xương vai trái (dấu Bamberger – Pins – Ewart), có lẽ do chèn ép đáy phổi trái.
Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
3.2.3.2. Chèn ép tim
Dịch tập trung trong khoang màng ngoài tim đủ để gây tắc nghẽn nghiem trọng dòng máu đổ về thất sẽ sinh ra chèn ép tim.
Là giai đoạn mất bù của sự ép tim được gây ra bởi sự tích tụ dịch và áp lực trong màng ngoài tim gia tăng. Trong chèn ép tim “ngoại khoa”, áp lực màng ngoài tim gia tăng nhanh chóng, vấn đề của từng phút đến giờ (thí dụ: xuất huyết), trong khi đó, một quá trình viêm cường độ thấp phát triển trong nhiều ngày đến tuần trước khi sự ép tim có thể xảy ra (chèn ép tim “nội khoa”).
Thể tích dịch gây chèn ép tim thay đổi ngược với cả hai yếu tố độ cứng và độ dày của màng ngoài tim lá thành và cùng chiều với bề dày cơ tâm thất.
Lượng dịch này có thể ít # 200ml (khi dịch phát triển nhanh) hoặc nhiều > 2.000ml khi phát triển chậm (màng ngoài tim có cơ hội dãn và thích nghi với sự gia tăng dịch) (2). (150 – 2000 ml) (1).
Biến chứng này có thể gây tử vong nếu nó không được nhận biết và điều trị tức thời.
Đến 1/3 Bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim mạn, lượng lớn, không triệu chứng đã phát triển thành chèn ép tim.
Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim gồm: giảm thể tích máu, loạn nhịp tim nhanh kịch phát, và viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại (đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào).
Những dấu hiệu chẩn đoán quan trọng trong chèn ép tim được ghi nhận trong bảng 4.
Bảng 4: Chẩn đoán chèn ép tim
| Biểu hiện lâm sàng | Tăng áp lực hệ thống a, tim nhanh b, mạch nghịch c, giảm huyết áp d, khó thở hay thở nhanh với phổi trong |
| Yếu tố thúc đẩy | Thuốc (cyclosporine, kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết, …), phẫu thuật tim gần đây, đặt dụng cụ bên trong cơ thể, chấn thương ngực không xuyên thấu, bệnh ác tính, bệnh mô liên kết, suy thận, nhiễm trùng huyết e |
| ECG | Có thể bình thường hay thay đổi không đặc hiệu (ST‒T), so le điện thế (QRS (QRS, hiếm ở sóng T), tim nhịp chậm (giai đoạn cuối), phân ly điện cơ |
| X quang ngực | Bóng tim lớn với phổi trong |
| Siêu âm tim 2D/Mode M |
Đè sụp thì tâm trương của thành trước tự do của thất phải f, đè sụp nhĩ phải, nhĩ trái và rất hiếm ở thất trái, “giả phì đại” bề dầy vách thất trái thì tâm trương tăng, dãn tĩnh mạch chủ dưới (không đè sụp thì hít vào), “tim đu đưa” |
| Siêu âm Doppler | Dòng máu ở van 3 lá tăng và dòng máu van 2 lá giảm trong thì hít vào (đảo ngược ở thì thở ra) Dòng máu thì tâm thu và tâm trương bị giảm trong tĩnh mạch hệ thống ở thì thở ra và dòng máu phụt ngược lại với co thắt nhĩ được tăng lên |
| Siêu âm Doppler màu với mode M | Dao động theo hô hấp nhiều ở dòng máu qua van 2 lá/ van 3lá |
| Thông tim | (1) Xác định chẩn đoán và định lượng rối loạn huyết động. • Áp lực nhĩ phải tăng (hõm X thì tâm thu được bảo tồn và hõm y thì tâm trương biến mất hay giảm. • Áp lực trong màng ngoài tim cũng tăng và thực sự tương tự với áp lực nhĩ phải (cả hai áp lực giảm trong thì hít vào) • Áp lực giữa tâm trương thất phải tăng và bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực màng ngoài tim (không có hình dạng hõm sâu và cao nguyên (không có hình dạng dip and plateau) • Áp lực tâm trương ĐMP tăng nhẹ và có thể tương ứng với áp lực thất phải • Áp lực mao quản phổi bít cũng tăng và gần như bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực trong màng ngoài tim • Áp lực tâm thu thất trái và áp lực ĐMC có thể bình thường hay giảm (2) Dữ liệu cho thấy rằng hút dịch màng ngoài tim dẫn đến cải thiện về huyết động (3) Phát hiện những bất thường về huyết động cùng tồn tại (suy thất trái, co thắt, tăng áp lực ĐMP (4) Phát hiện bệnh tim mạch kết hợp (bệnh cơ tim, bệnh ĐMV) |
| Chụp thất P/ thất T | Đè sụp nhĩ và các buồng thất nhỏ, tăng hoạt động |
| Chụp mạch vành | Chèn ép mạch vành thì tâm trương |
| Cắt lớp điện toán | Không thấy hình ảnh của lớp mỡ dưới thượng tâm mạc dọc hai thất, biểu hiện dạng hình ống và các buồng nhĩ bị kéo về phía trước |
- Tĩnh mạch cổ nổi ít được chú ý hơn trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hay trong “chèn ép tim do phẫu thuật”. Sự tăng vào thì hít vào hay không giảm áp lực ở tĩnh mạch cổ (dấu Kussmaul), khi được kiểm tra dấu chèn ép tim; hay sau khi dẫn lưu màng ngoài tim, chỉ định bệnh tràn dịch ‒ co thắt.
- Nhịp tim thường > 100 nhịp/ phút, nhưng có thể thấp hơn trong suy giáp và trong bệnh nhân urê máu cao
c. Mạch nghịch không có trong chèn ép tim là biến chứng của bệnh thông liên nhĩ, và trong bệnh nhân hở chủ có ý nghĩa
d. Một số bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt nếu họ có tăng huyết áp trước đó
e. Chèn ép tim có sốt có thể chẩn đoán nhầm như choáng nhiễm trùng
f. Đè sụp thất phải có thể không có trong tăng áp lực thất phải và phì đại thất phải hay trong nhồi máu thất phải
g. Nếu sau dẫn lưu dịch màng ngoài tim, áp lực trong màng ngoài tim không giảm dưới áp lực nhĩ, nên xem xét bệnh lý tràn dịch ‒ co thắt
Nguyên nhân:
‒ Ba nguyên nhân chèn ép tim thường gặp nhất là:
+ Bệnh tân sinh.
+ Viêm màng ngoài tim vô căn.
+ Tăng ure máu.
‒ Ngoài ra chèn ép tim có thể do chảy máu vào khoang màng ngoài tim sau giải phẫu tim, chấn thuơng tim (bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán), hoặc do lao và tràn máu màng ngoài tim.
‒ Ba đặc điểm chính của chèn ép tim:
+ Tăng áp lực trong tim.
+ Hạn chế sự đổ đầy thất.
+ Giảm cung lượng tim
Triệu chứng lâm sàng:
‒ Triệu chứng cơ năng:Khó thở, ho, đau ngực, lo âu.
‒ Triệu chứng thực thể:
| Chèn ép tim nặng, cấp (như xảy ra trong chấn thương tim hay vỡ tim): ▪ Giảm áp suất động mạch. ▪ Tăng áp suất tĩnh mạch. ▪ Tiếng tim mờ. |
| Chèn ép tim phát triển dần dần: gặp thường xuyên hơn. ▪ Triệu chứng lâm sàng giống suy tim: Khó thở, khó thở khi nằm, sung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cổ. ▪ Vùng đục trước tim rộng. Mạch nghịch (+). Giảm huyết áp. Nhịp tim nhanh. Mạch nghịch: • Hiện tượng giảm huyết áp tâm thu động mạch thì hít vào hơn mức bình thường (> 10 mm Hg). • Dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim. • Ngoài ra có thể gặp trong các trường hợp khác: + Viêm màng ngoài tim co thắt. + Choáng giảm thể tích. + Bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp và mạn. + Thuyên tắc phổi. + Bệnh cơ tim hạn chế. |
Cận lâm sàng:
X quang:
‒ X quang ngực:tràn dịch lượng lớn có hình ảnh tim to hình cầu với các bờ rõ ràng (hình bầu nước (> = 250 ml)), nhưng cũng có thể bình thường hay gần như bình thường.
Trên những hình nghiêng độ xuyên thấu tốt, hay tốt hơn trên những hình chuyển động, dịch màng tim được gợi ý bằng những đường sáng bên trong bóng tim màng ngoài tim (dấu hiệu quầng sáng ở thượng tâm mạc (epicardial halo sign). Gần đây, dấu hiệu này được gợi ý là có thể ích lợi cho việc hướng dẫn việc chọc dò màng ngoài tim qua soi.
Đường mở màng ngoài tim có thể nhìn thấy sâu bên trong đường màng ngoài tim ‒ Soi X quang: biên độ đập của tim yếu
ECG
‒ Điện thế QRS và sóng T giảm, đoạn PR chênh xuống, thay đổi ST‒T, block nhánh.
‒ So le điện thế của P, QRS, và T hay chỉ của QRS (hiếm khi thấy trong trường hợp không có chèn ép tim)
Siêu âm tim
‒ Phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì nhạy cảm, đặc hiệu, đơn giản, không xâm nhập, có thể thực hiện tại giường, và có thể xác định chèn ép tim.
‒ Echo tim cho phép định vị và ước lượng lượng dịch.
+ Tràn dịch lượng nhỏ: có khoảng echo trống tương đối giữa màng ngoài tim phía sau và thượng tâm mạc thất trái.
+ Tràn dịch lượng lớn:
▪ Khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và màng ngoài tim lá thành, ngay bên dưới thành ngực phía trước.
▪ Trái tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim.
‒ Khi nặng mức độ chuyển động này thay đổi, và có thể kết hợp với so le điện thế. Chuyển động quá mức này của tim sinh ra những chuyển động giả như giả sa van 2 lá, giả chuyển động ra trước của van 2 lá thì tâm thu, chuyển động nghịch thường của vách liên thất, đóng van động mạch chủ giữa tâm thu.
‒ Điều quan trọng là lượng tràn dịch là yếu tố tiên đoán chung của tiên lượng bệnh: tràn dịch lượng lớn chỉ định bệnh nặng hơn.
‒ Sự phân cách những lớp màng ngoài tim có thể phát hiện được trên siêu âm tim, khi dịch màng ngoài tim vượt quá 15 – 35 ml. Mức độ tràn dịch màng ngoài tim được phân loại như sau:
Lượng nhỏ: khoảng trống siêu âm thì tâm trương < 10 mm
2. Lượng vừa: ít nhất ≥ 10mm ở thành sau
3. Lượng lớn: ≥ 20 mm
4. Lượng rất lớn: ≥ 20 mm và chèn ép tim
‒ Khi có chèn ép tim: xẹp nhĩ phải, thất phải thì tâm trương, tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái bất thường vào thì hít vào, sự thay đổi theo hô hấp của dòng máu qua van nhĩ thất, tăng dòng máu qua van 3 lá và giảm dòng máu qua van 2 lá vào thì hít vào.
‒ Siêu âm tim 2 D cũng cung cấp thông tin về đặc điểm của dịch, gợi ý một sự xuất hiện của fibrin, cục máu đông, bướu, khí và calcium. Những dải bên trong màng ngoài tim, đôi khi được phát hiện sau khi xạ vùng ngực, gợi ý dày lá tạng hay lá thành của màng ngoài tim.
Hiếm gặp những khối bướu, thỉnh thoảng có dạng như bông cải, được tìm thấy bên trong hay cạnh bên màng ngoài tim.
Trong mặt cắt dọc cạnh ức: dịch màng ngoài tim phản ảnh ở rãnh nhĩ thất phía sau, trong khi dịch màng phổi tiếp tục ở phía dưới nhĩ trái, phía sau động mạch chủ xuống.
Những khiếm khuyết trong chẩn đoán là: tràn dịch lượng nhỏ có vách ngăn, bướu máu, nang, bướu, lỗ thoát vị Morgagni, thoát vị hoành, loạn sản mỡ với lớp mỡ cạnh tim, tĩnh mạch phổi trái ở phía dưới, tràn dịch màng phổi trái, vôi hóa vòng van 2 lá, nhĩ trái khổng lồ, lớp mỡ thượng tâm mạc (được phân biệt rõ nhất với CT), và giả phình thất trái. Thâm nhiễm màng ngoài tim do di căn có thể giả dạng chèn ép tim trên siêu âm ở những Bệnh nhân không có tràn dịch màng ngoài tim.
Sau phẫu thuật tim hở, tràn dịch khu trú ở thành sau có thể được phát hiện với chèn ép hoàn toàn nhĩ phải dẫn đến chèn ép tim. Điều này có thể được giải thích nhầm như là u nhầy nhĩ hay bướu tim khác.
Khi có chảy máu vào trong màng ngoài tim và phát triển cục máu đông, những vùng sáng của siêu âm có thể biến mất, do đó sự phát triển của chèn ép tim có thể bị bỏ qua.
Phân loại tràn dịch màng tim theo Horowitz
A: không tràn dịch; B: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương (tràn dịch lượng nhỏ > 15 ml ≥ 1mm thì tâm trương); C 2: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương với chuyển động màng ngoài tim giảm; D: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim rõ rệt với khoảng trống echo lớn; E: dầy màng ngoài tim (> 4 mm) (Horowitz, Circulation 74). American Heart Association)
Siêu âm tim qua thực quản đặc biệt hữu ích trong tràn dịch màng ngoài tim hậu phẫu có vách ngăn hay cục máu đông trong màng ngoài tim cũng như trong việc xác định những di căn hay dày màng ngoài tim.
Thông tim – Quang tâm mạch
CT – MRI
CT, MRI (cine và spin echo) cũng có thể được sử dụng để đánh giá lượng và mức độ của tràn dịch màng ngoài tim đơn giản và phức tạp. Tràn dịch được đo bằng CT hay bằng MRI có thể có khuynh hướng lớn hơn khi đo bằng siêu âm.
Chọc dò màng ngoài tim
‒ Dịch màng ngoài tim có thể được rút ra với mục đích chẩn đoán hay điều trị.
+ Dùng một kim nối với một chuyển đạo điện tâm đồ thích hợp luồn vào khoang màng ngoài tim (có thể kiểm tra bằng điện tâm đồ), thường đi vào đường dưới mũi ức Marfan, hoặc đường trước ngực trái Dieulafoy.
+ Nên đo áp lực trong màng ngoài tim trước khi rút dịch.
+ Dịch máu thường do: lao hay bướu, nhưng cũng có thể gặp trong thấp khớp cấp, sau tổn thương tim, sau nhồi máu cơ tim (đặc biệt sau dùng thuốc kháng đông) và tăng ure máu.
+ Dịch thấm có thể gặp trong suy tim.
‒ Chọc dò màng ngoài tim có thể không cần thiết khi:
+ Chẩn đoán có thể được thực hiện dựa trên những đặc điểm hệ thống khác
+ Tràn dịch thì rất nhỏ
+ Tràn dịch được giải quyết dưới sự điều trị bằng kháng viêm.
Khi còn nghi ngờ, chọc dò màng tim, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc và màng ngoài tim (bao gồm PCR, hóa tế bào miễn dịch (immunocytochemistry) và hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) có thể có giá trị (chứng cứ B, nhóm II a).
‒ Dẫn lưu (chỉ định nhóm I): chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn huyết động và chèn ép tim. Những Bệnh nhân với mất nước và giảm thể tích có thể cải thiện tạm thời với dịch đường tĩnh mạch làm gia tăng đổ đầy thất.
‒ Chọc dò màng ngoài tim thì không áp dụng được trong những vết thương, phình vách thất vỡ, hay bướu máu động mạch chủ bóc tách, khi đó cục máu đông làm không thể dẫn lưu bằng kim được, bắt buộc phải dẫn lưu bằng phẫu thuật với việc ngăn chặn nguồn chảy máu. Tràn dịch tạo vách ngăn có thể đòi hỏi dẫn lưu qua soi lồng ngực, cửa sổ dưới mấu ức hay phẫu thuật hở.
Tất cả Bệnh nhân nên được theo dõi sự mất bù sau dẫn lưu. Bất cứ khi nào có thể được, điều trị nên nhắm vào căn nguyên hơn là chính sự tràn dịch.
Tuy nhiên, ngay cả trong tràn dịch vô căn, sự dẫn lưu màng ngoài tim qua dây dẫn kéo dài (3 ± 2 ngày, giới hạn 1 – 13 ngày) cũng kết hợp với khuynh hướng có tỉ lệ tái phát thấp hơn là trên những Bệnh nhân không dẫn lưu qua dây dẫn (6% đối với 23 %) trong quá trình theo dõi 3,8 ± 4,3 năm.
Những quá trình u tân sinh kháng trị đòi hỏi điều trị bên trong màng ngoài tim, mở màng ngoài tim bằng bóng qua da, hay hiếm hơn là cắt màng ngoài tim.
Phẫu thuật: được khuyến cáo chỉ cho Bệnh nhân với tràn dịch mạn, lượng rất lớn (có hay không có triệu chứng) trong đó chọc dò màng ngoài tim nhiều lần và/hay điều trị bên trong màng ngoài tim đã không thành công.
Chỉ định nhập viện cho Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp
1. Điều trị kháng đông
2. Nhiệt độ cơ thể > 100,4 0 F (38 0 C)
3. Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn trên siêu âm
4. Chèn ép tim (t/d: giảm huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi)
5. Bệnh sử chấn thương và hệ thống miễn dịch xấu
6. Viêm cơ tim màng ngoài tim
7. Tăng Troponin I
3.2.5. Viêm màng ngoài tim co thắt
‒ Viêm màng ngoài tim co thắt mạn được sinh ra khi viêm màng ngoài tim cấp tiết fibrine hay fibrine thanh dịch hoặc tràn dịch màng ngoài tim mạn được điều trị lành, với sự tạo thành mô hạt gây tàn phá khoang màng ngoài tim.
Quá trình này dần dần gây co thắt và tạo nên sẹo cứng bao quanh tim, cản trở sự đổ đầy thất
‒ Viêm màng ngoài tim co thắt là một kết quả hiếm gặp ‒ nhưng gây suy yếu nghiêm trọng ‒ của tình trạng viêm mạn của màng ngoài tim, dẫn đến suy yếu sự đổ đầy thất và giảm chức năng thất.
Nguyên nhân: Lao, tia xạ trung thất, và phẫu thuật tim trước đây là những nguyên nhân thường xuyên của bệnh.
Viêm màng ngoài tim co thắt hiếm khi phát triển chỉ trong lớp thượng tâm mạc ở những Bệnh nhân với màng ngoài tim lá thành đã được lấy đi trước đây.
Viêm màng ngoài tim co thắt tạm thời là một thực thể hiếm gặp, được phân biệt bằng đặc tính tự giới hạn của nó.
Triệu chứng: Bệnh nhân phàn nàn về mệt, phù ngoại biên, khó thở, và sưng bụng, có thể nặng thêm do bệnh đường ruột mất protein. Điển hình, có khoảng thời gian dài trì hoãn giữa viêm màng ngoài tim bắt đầu và lúc bắt đầu co thắt. Trên những Bệnh nhân mất bù, sung huyết tĩnh mạch, gan to, tràn dịch màng phổi, và báng bụng có thể xuất hiện. Suy yếu về huyết động của Bệnh nhân có thể bị nặng thêm bởi rối loạn chức năng tâm thu do xơ hóa hay bất sản cơ tim.
Khám:
‒ Tĩnh mạch cổ nổi, với sóng Y và X đặc trưng, và có thể hãy còn ngay cả sau khi điều trị lợi tiểu mạnh.
‒ Dấu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ phồng trong thì hít vào).
(Dấu Kussmaul cũng có thể gặp trong hẹp van 3 lá, nhồi máu thất phải, và bệnh cơ tim hạn chế).
‒ Áp suất mạch bình thường hay yếu.
‒ Mạch nghịch (+) (khoảng 1/3 số trường hợp).
‒ Tim: kích thước bình thường (khoảng ½ số bệnh nhân). Nếu lớn, hiếm khi lớn quá mức.
‒ Xung động ở mỏm: giảm cường độ, co rút thì tâm thu và di chuyển ra phía ngoài vào thì tâm trương.
‒ Nghe tim: tiếng tim xa xăm, có tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) 0,09– 0,12 gy sau A2.
‒ Gan to sung huyết, chức năng gan bị suy yếu.
‒ Báng bụng thường xảy ra (thường nổi bật hơn phù)
‒ Lách to sung huyết có thể sờ được. Trong trường hợp không có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay bệnh van 3 lá trên bệnh nhân suy tim sung huyết, nên nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm: dãn tim cấp tính, nhồi máu phổi, nhồi máu thất phải, tràn dịch màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh cơ tim hạn chế.
Cách tốt nhất để phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế là sự phân tích những thay đổi theo hô hấp với sự thay đổi hoặc không thay đổi của tiền tải bởi siêu âm tim Doppler và/hoặc Doppler mô.
Tuy nhiên, dấu thực thể, ECG, Xquang ngực, CT, và MRI, huyết động, và sinh thiết nội tâm mạc cơ tim cũng có thể giúp ích.
Điều trị:
Cắt màng ngoài tim là điều trị duy nhất cho sự co thắt thường xuyên. Chỉ định dựa trên triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim, CT/MRI, và thông tim.
Có hai cách tiếp cận tiêu chuẩn, cả hai đều nhằm vào việc cắt màng ngoài tim bệnh lý càng xa càng tốt:
(1) đường mở lồng ngực trước bên (antero‒lateral thoracotomy) (khoảng liên sườn 5) và
(2) đường mở giữa xương ức (median sternotomy) (đi vào động mạch chủ và nhĩ phải nhanh hơn cho tuần hoàn ngoài cơ thể).
Thiết lập đầu tiên của tim phổi nhân tạo thì không được khuyến cáo, do sự chảy máu lan tỏa nhiều hơn trong khi bóc tách màng ngoài tim, theo sau việc heparin hóa toàn thân.
Nếu dính và đóng vôi nặng giữa màng ngoài tim và lớp thượng tâm mạc hay ảnh hưởng toàn bộ lớp thượng tâm mạc (tim bọc sứ bên ngoài) xuất hiện, cuộc giải phẫu có nguy cơ cao của hoặc là thành công không hoàn toàn hay tổn thương cơ tim nghiêm trọng. Một phương pháp thay thế trong những trường hợp như thế có thể là “cạo bằng laser” bằng cách sử dụng tia laser Excimer. Những vùng vôi hóa mạnh hay sẹo dày có thể để lại như những đảo để tránh chảy máu nặng.
Cắt màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim co thắt có tỉ lệ tử vong khoảng 6% ‒ 12% trong loạt nghiên cứu hiện nay.
Bình thường hóa hoàn toàn huyết động của tim được báo cáo chỉ trong 60% Bệnh nhân.
Những biến chứng quan trọng bao gồm: suy tim cấp chu phẫu, và vỡ vách thất.
Tử vong và bệnh tật do tim lúc cắt màng ngoài tim chủ yếu là do sự xuất hiện mà không được nhận biết trước phẫu thuật sự teo cơ tim hay xơ hóa cơ tim.
Sự teo cơ tim trên CT có đặc điểm:
1. Mỏng vách liên thất và thành sau bên (< 1cm)
2. Giảm bề dày vách trong suốt chu kỳ tim (< 40%)
3. Giảm tỉ số khối lượng cơ thất trái / thể tích cuối tâm trương (<1)
Xơ hóa cơ tim nên được xem xét bất cứ khi nào màng ngoài tim dày/đóng vôi không được phân cách với lớp cơ tim bằng lớp mỡ dưới thượng tâm mạc và khi thành cơ tim biểu hiện hình dạng lượn sóng với vách mỏng.
Loại trừ những Bệnh nhân xơ hóa cơ tim lan tỏa và/hay teo cơ tim dẫn đến giảm tỉ lệ tử vong đối với cắt màng ngoài tim đến 5%.
Cung lượng tim thấp hậu phẫu:điều trị bằng thay thế dịch và cathecholamine, digitalis liều cao, bóng trong động mạch chủ trong phần lớn trường hợp nặng.
3.2.6. Viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch bán cấp
Đặc trưng bởi sự kết hợp của tràn dịch màng ngoài tim và co thắt tim do màng ngoài tim dầy.
Biểu hiện nhiều đặc điểm của cả hai bệnh lý tràn dịch màng ngoài tim mạn sinh chèn ép tim và bệnh lý co thắt màng ngoài tim.
Nguyên nhân: lao, nhiều đợt viêm màng ngoài tim vô căn cấp, tia xạ, viêm màng ngoài tim do chấn thương, tăng urê máu, và xơ cứng bì.
Khám: tim thường lớn, mạch nghịch (+), sóng x đặc trưng (không có sóng y đặc trưng).
Sau hút dịch màng ngoài tim, các dấu hiệu thực thể có thể thay đổi từ những dấu hiệu của chèn ép tim đến những dấu hiệu của co thắt, với dấu hiệu góc vuông (square root) trên đường biểu diễn áp suất ở thất và sóng y nhô cao trong đường cong áp suất tĩnh mạch cảnh và áp suất nhĩ.
Hơn nữa, áp suất trong tim và áp suất tĩnh mạch trung tâm có thể giảm nhưng không về bình thường. Trong nhiều bệnh nhân, bệnh lý này tiến triển đến thể co thắt mạn.
Điều trị: Cắt rộng cả hai màng ngoài tim lá thành và lá tạng thường có hiệu quả
3.3. Nang màng ngoài tim
‒ Nangmàng ngoài tim bẩm sinh thì không thường gặp, có thể có cả hai dạng: một vách ngăn hay nhiều vách ngăn, với đường kính từ 1 – 5cm.
‒ Những nang bị viêm bao gồm nang giả cũng như tràn dịch màng ngoài tim có vách ngăn, được gây nên bởi viêm màng ngoài tim do thấp, nhiễm trùng ‒ đặc biệt do lao ‒, chấn thương và phẫu thuật tim.
‒ Phần lớn Bệnh nhân không triệu chứng và nang được phát hiện tình cờ trên phim XQ ngực dưới dạng 1 sang thương cản quang đậm, đồng nhất, hình trái xoan, thường ở tại góc tâm hoành phải. Tuy nhiên, Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện khó chịu vùng ngực, khó thở, ho, hay hồi hộp, do tim bị ép.
‒ Siêu âm tim thì ích lợi, nhưng hình ảnh bổ sung của CT hay MRI đôi khi cần thiết.
Điều trịnang bẩm sinh và nang viêm là hút qua da và xơ hóa bằng ethanol. Nếu không thể thực hiện, mở lồng ngực dưới sự hỗ trợ bằng video hay cắt bỏ bằng phẫu thuật có thể cần thiết.
Cắt bằng phẫu thuật những nang sán chó thì không được khuyến cáo. Hút qua da và truyền nhỏ giọt ethanol hay nitrate bạc sau khi điều trị trước với Albendazole (800 mg/ngày 4 tuần) thì an toàn và hiệu quả.
4. CÁC THỂ ĐẶC BIỆT CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
4.1. Viêm màng ngoài tim do siêu vi
Viêm màng ngoài tim do siêu vi là thể nhiễm trùng thường gặp nhất của màng ngoài tim. Nhiều loại siêu vi khác nhau gây viêm màng ngoài tim (entero ‒, echo‒, adeno‒, cytomegalo ‒, Ebstein Barr‒, herpes simplex‒, influenza, parvo B19, viêm gan C, HIV …)
Chẩn đoán:
‒ Chẩn đoán viêm màng ngoài tim do siêu vi thì không thể được nếu không có sự đánh giá dịch màng ngoài tim và/hay mô màng ngoài tim/thượng tâm mạc, thích hợp hơn là bằng PCR hay hybridization tại chỗ (chứng cứ B, nhóm IIa).
‒ Tăng 4 lần nồng độ kháng thể trong huyết thanh có tính chất gợi ý nhưng không có tính chẩn đoán viêm màng ngoài tim siêu vi (chứng cứ B, loai II b).
Điều trị:
‒ Trong phần lớn trường hợp, bệnh tự giới hạn và không cần thiết điều trị đặc biệt.
‒ Điều trị viêm màng ngoài tim do siêu vi hướng đến giải quyết những triệu chứng (xem viêm màng ngoài tim cấp), ngăn ngừa biến chứng (rối loạn nhịp, suy tim ứ huyết) và diệt trừ siêu vi.
‒ Trong tràn dịch lượng lớn và chèn ép tim, cần thiết chọc dò màng tim.
‒ Trên Bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim có triệu chứng mạn tính hay tái phát và nhiễm siêu vi đã được xác định, điều trị chuyên biệt sau đây đang được xem xét:
1. Viêm màng ngoài tim do CMV: Hyperimmunoglobulin ‒ 1 lần/ngày 4 ml/kg vào ngày 0, 4, và 8; 2 ml/kg vào ngày 12 và 16.
2. Viêm màng ngoài tim do Coxsackie B: Interferon α hay ß: 2,5 triệu IU/m2 diện tích cơ thể, tiêm dưới da, 3 lần x mỗi tuần
3. Viêm màng ngoài tim cơ tim do Adenovirus và parvovirus B19: điều trị immunoglobulin: 10g đường tĩnh mạch vào ngày 1 và ngày 3 trong 6 – 8 giờ.
4. Biểu hiện ở màng ngoài tim của nhiễm HIV có thể do bệnh nhiễm trùng, không nhiễm trùng và bệnh ác tính (sarcoma Kaposi và/hay lymphoma). Viêm màng ngoài tim (cơ tim) nhiễm trùng là kết quả của nhiễm HIV tại chỗ và/hay từ sự đồng nhiem các siêu vi khác (cytomegalovirus, herpes simplex), vi trùng (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium, và lao) và nấm (Cryptococcus neoformans). Khi bệnh tiến triển, tần suất tràn dịch màng ngoài tim được phát hiện trên siêu âm đến 40%. Chèn ép tim thì hiếm gặp.
Điều trị là điều trị triệu chứng. Nếu có tràn dịch lượng lớn và chèn ép tim, chọc dò màng ngoài tim là cần thiết.
Điều trị corticoid là chống chỉ định ngoại trừ ở những Bệnh nhân với viêm màng ngoài tim do lao thứ phát, được xem như là điều trị bổ sung đối với điều trị lao (chứng cứ A, nhóm I)
4.2. Viêm màng ngoài tim do vi trùng
Viêm màng ngoài tim mủ ở người lớn thì hiếm, nhưng luôn luôn tử vong nếu không được điều trị. Tỉ lệ tử vong ở Bệnh nhân được điều trị là 40%, phần lớn do chèn ép tim, nhiễm độc, và co thắt.
Nó thường là biến chứng của nhiễm trùng bắt nguồn từ nơi khác trong cơ thể, phát sinh do sự lan tràn lân cận hay sự lan tỏa theo đường máu.
Những điều kiện thuận lợi là: tràn dịch màng ngoài tim đã có trước đó, ức chế miễn dịch, bệnh mạn tính (nghiện rượu, viêm đa khớp dạng thấp …), giải phẫu tim và chấn thương ngực. Hiếm gặp, giả phình thất trái có thể là biến chứng của viêm màng ngoài tim do vi trùng
Bệnh biểu hiện như là một bệnh nhiễm trùng cấp, thình lình với thời gian ngắn. Chọc dò màng ngoài tim qua da phải được thực hiện tức thì.
Dịch màng tim lấy được nên nhuộm gram, kháng acid và nấm tức thì, kế tiếp là cấy dịch màng ngoài tim và dịch cơ thể (nhóm I, chứng cứ B).
Điều trị:
‒ Súc rửa khoang màng ngoài tim, kết hợp với điều trị kháng sinh toàn thân hiệu quả là bắt buộc (kết hợp của kháng sinh chống Staphylococcus và Aminoglycoside, được theo sau bởi điều trị kháng sinh thích hợp tùy theo kết quả cấy máu và cấy dịch màng ngoài tim) (T/d: Vancomycine 1g X 2 lần/ng, Ceftriaxone 1 ‒2 g x 2/ng và Ciprofloxacin 400 mg/ ng)
Truyền nhỏ giọt kháng sinh vào trong khoang màng ngoài tim (thí dụ Gentamycine) thì hữu ích nhưng không đủ
‒ Dẫn lưu thường xuyên khoang màng ngoài tim với urokinase hay streptokinase, dùng những dây dẫn lớn, có thể làm lỏng dịch mủ, nhưng dẫn lưu bằng phẫu thuật hở xuyên qua mở màng ngoài tim dưới mấu ức thì thích hợp hơn.
‒ Cắt màng ngoài tim thì cần thiết ở những Bệnh nhân với màng ngoài tim dính chặt, tràn mủ đặc và tạo vách ngăn, tái phát chèn ép tim, nhiễm trùng dai dẳng, và tiến triển đến co thắt.
Tử vong do phẫu thuật đã được báo cáo đối với cắt màng ngoài tim kết hợp với điều trị kháng sinh là đến 8% nhưng tử vong chung thì cao hơn.
Viêm màng ngoài tim do lao
Trong thập kỷ qua, viêmmàng ngoài tim do lao ở những nước đã phát triển đã được gặp chủ yếu trên Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (AIDS). Tỉ lệ tử vong trong viêm màng ngoài tim do lao tràn dịch cấp không được điều trị đến 85%. Co thắt màng ngoài tim xuất hiện trong 30 – 50 %.
Biểu hiện lâm sàng thì thay đổi: viêm màng ngoài tim cấp có hoặc không có tràn dịch; chèn ép tim, tràn dịch màng ngoài tim yên lặng, đôi khi lượng lớn với quá trình tái phát, triệu chứng nhiễm độc với sốt dai dẳng, viêm màng ngoài tim co thắt cấp tính, co thắt bán cấp, viêm màng ngoài tim tràn dịch – co thắt, hay co thắt mạn và vôi hóa màng ngoài tim.
Chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác định Mycobacterium tuberculosis trong dịch hay mô màng ngoài tim, và/hay sự xuất hiện của những u hạt tạo ngăn trong màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim trên một Bệnh nhân với lao ngoài tim đã được chứng minh thì gợi ý mạnh căn nguyên do lao (nên lấy vài mẫu cấy đàm). Thử nghiệm lao tố ở da có thể âm giả trong 25 – 33 % và dương giả trong 30 – 40% (BN già). Một thử nghiệm miễn dịch liên kết men chính xác hơn (ELISPOT) đã được phát triển gần đây, phát hiện những tế bào T chuyên biệt cho kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis. Ảnh hưởng lao ở màng ngoài tim cũng kết hợp với nồng độ cao của kháng thể chống myosin và kháng thể chống myolemmal trong huyết thanh
Hiệu suất chẩn đoán của chọc dò màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim do lao thay đổi từ 30 – 76 % tùy theo phương pháp được áp dụng cho sự phân tích dịch màng ngoài tim.
Dịch màng ngoài tim: trọng lượng riêng cao, nồng độ protein cao, và số lượng bạch cầu cao. (từ 0,7 – 54 x 109/l. Quan trọng hơn, PCR có thể xác định DNA của Mycobacterium tuberculosis nhanh chóng chỉ từ 1 µl của dịch màng ngoài tim. Hoạt tính adenosine deaminase và nồng độ interferon gama cao trong dịch màng ngoài tim cũng có tính chẩn đoán, với độ nhạy và độ chuyên biệt cao.
Cả hai phương pháp soi màng ngoài tim và sinh thiết màng ngoài tim cũng cải thiện độ chính xác chẩn đoán cho viêm màng ngoài tim do lao.
Sinh thiết màng ngoài tim có thể chẩn đoán nhanh với độ nhạy tốt hơn chọc dò màng ngoài tim (100 đối với 33%)
Điều trị:
‒ Nhiều sự kết hợp các thuốc kháng lao khác nhau với thời gian khác nhau (6, 9, 12 tháng) đã được áp dụng. Tuy nhiên, chỉ những Bệnh nhân với viêm màng ngoài tim do lao đã được chứng minh hay rất có khả năng chứng minh mới nên được điều trị.
‒ Isoniazide 300mg/ng, Rifampicine 600mg/ng, Pyrazinamide 15 – 30 mg/kg/ng và Ethambutol 15 – 25 mg/kg/ng. Sau 2 tháng, phần lớn Bệnh nhân có thể chuyển đến chế độ 2 loại thuốc (Isoniazide và Rifampicine) cho tổng liều là 6 tháng.
Phòng ngừa sự co thắt trong tràn dịch màng ngoài tim mạn với căn nguyên không được xác định bằng điều trị kháng lao thử “ex juvantibus” đã không thành công.
‒ Sử dụng steroid hãy còn theo kinh nghiệm.
Một phân tích gộp những Bệnh nhân viêm màng ngoài tim do lao tràn dịch và co thắt gợi ý rằng điều trị thuốc kháng lao kết hợp với steroid có thể kết hợp với tử vong ít hơn, ít cần thiết để chọc dò màng tim hay cắt màng ngoài tim hơn (nhóm IIa, chứng cứ A). Nếu được cho, prednisone nên được dùng đồng thời với liều tương đối cao (1 ‒2 mg/kg/ng) vì rifampicin gây chuyển hóa thuốc ở gan. Liều này được duy trì trong 5 – 7 ngày và được giảm dần đến khi ngưng trong 6 ‒8 tuần.
‒ Cắt màng ngoài tim được chỉ định (nhóm I, chứng cứ B) nếu sự co thắt phát triển, mặc dù điều trị kết hợp.
Cắt màng ngoài tim cũng được dành cho tràn dịch tái phát hay có sự gia tăng tiếp tục của áp lực tĩnh mạch trung tâm sau 4 – 6 tuần điều trị kháng lao và corticoid
4.3. Viêm màng ngoài tim trong suy thận
Suy thận là một nguyên nhân thường gặp của bệnh màng ngoài tim, sinh ra tràn dịch
màng ngoài tim lượng lớn đến 20% Bệnh nhân (1), 1/3 số Bệnh nhân (3) Hai thể bệnh đã được diễn tả:
1. Viêm màng ngoài tim do ure máu cao:
Trong 6 – 10% Bệnh nhân suy thận tiến triển (cấp hay mạn) đã được xác lập trước khi lọc thận hay ngay sau đó. Nó được tạo nên từ viêm của màng ngoài tim lá thành và lá tạng và liên quan với nồng độ nitơ trong máu (BUN thường > 60 mg /dl).
2. Viêm màng ngoài tim kết hợp với lọc thận:
Trong 13% Bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì, và thỉnh thoảng với thẩm phân phúc mạc mạn do lọc thận không đầy đủ và/hay ứ dịch.
Biểu hiện bệnh lý của màng ngoài tim cho thấy dính giữa những lớp bị dày của màng ngoài tim (giống như “bánh mì và bơ”).
Đặc điểm lâm sàngcó thể bao gồm:
‒ Sốt và đau ngực kiểu màng phổi nhưng nhiều Bệnh nhân không có triệu chứng.
‒ Tiếng cọ màng tim có thể hãy còn dai dẳng ngay cả trong tràn dịch lượng lớn hoặc có thể tạm thời.
‒ Nhịp tim có thể hãy còn chậm (60 – 80 nhịp/ph) trong suốt thời gian chèn ép tim, mặc dù sốt và giảm huyết áp (do sự suy yếu của hệ thần kinh tự trị trong những Bệnh nhân ure máu cao).
‒ Thiếu máu, do đề kháng với erythropoietin, có thể làm xấu thêm bệnh cảnh lâm sàng.
‒ ECG: không biểu hiện sự chênh lên lan tỏa điển hình của ST/sóng T ‒ đã được quan sát thấy trong các nguyên nhân khác của viêm màng ngoài tim cấp – do thiếu viêm cơ tim. Nếu ECG điển hình của viêm màng ngoài tim cấp, phải nghi ngờ có nhiễm trùng xen vào
Điều trị:
‒ Chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc thường xuyên. Phần lớn Bệnh nhân với viêm màng ngoài tim do ure máu cao đáp ứng nhanh chóng với chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc, giải quyết được đau ngực và tràn dịch màng ngoài tim. Để tránh tràn máu màng ngoài tim, nên chạy thận nhân tạo không có heparin.
‒ Nên chú ý theo dõi vì việc rút dịch cấp tính với chạy thận nhân tạo có thể dẫn đến trụy tim mạch trên Bệnh nhân có chèn ép tim hay trước khi có chèn ép tim.
‒ Nên phòng ngừa giảm kali máu và giảm phosphate máu bằng cách bổ sung cho dung dịch lọc thận khi thích hợp.
‒ Lọc thận tích cực thường dẫn đến sự giải quyết được tình trạng viêm màng ngoài tim trong vòng 1 ‒2 tuần.
‒ Thẩm phân phúc mạc (không đòi hỏi heparin hóa): có thể là cách điều trị trong viêm màng ngoài tim kháng với chạy thận nhân tạo, hay nếu chạy thận nhân tạo không có heparin không thể thực hiện được.
‒ Thuốc kháng viêm non‒ steroid và corticosteroid toàn thân có sự thành công hạn chế khi lọc thận tích cực không hiệu quả.
‒ Chèn ép tim và tràn dịch mạn lượng lớn trơ với lọc thận phải được chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIa, chứng cứ B).
‒ Tràn dịch lượng lớn, có triệu chứng không giải quyết được nên được điều trị với truyền corticosteroid vào trong màng ngoài tim sau khi chọc dò hay mở màng ngoài tim dưới mũi ức (triamcinolone hexacetonide 50mg/6 giờ trong 2 ‒3 ngày).
‒ Cắt màng ngoài tim được chỉ định chỉ trong những Bệnh nhân có triệu chứng nặng, trơ với điều trị do tiềm năng gây bệnh và tử vong.
Trong vòng 2 tháng sau khi ghép thận, viêm màng ngoài tim đã được báo cáo trong 2,4% Bệnh nhân. Tăng ure máu hay nhiễm trùng (CMV) có thể là nguyên nhân.
4.4. Viêm màng ngoài tim tự phản ứng và liên quan đến màng ngoài tim trong bệnh tự miễn hệ thống (autoreactive pericarditis and pericardial involvement in systemic autoimmune diseases)
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim tự phản ứng được xác lập dựa theo những tiêu chuẩn sau:
1. Số lượng bạch cầu lympho và tế bào đơn nhân tăng > 5.000/mm3 (tăng lympho tự phản ứng), hay sự xuất hiện của kháng thể chống mô cơ tim (antisarcolemmal) trong dịch màng ngoài tim (qua trung gian kháng thể tự phản ứng)
2. Những dấu hiệu của viem cơ tim trên mẫu sinh thiết thượng tâm mạc/nội tâm mạc cơ tim khoảng ≥ 14 tế bào/mm2
3. Loại trừ nhiễm siêu vi đang hoạt động trong cả hai dịch màng ngoài tim và những mẫu sinh thiết nội tâm mạc cơ tim/thượng tâm mạc cơ tim (không phân lập được siêu vi, không có hiệu giá IgM chống lại siêu vi hướng tim trong dịch màng tim, và PCR âm tính đối với những siêu vi hướng tim quan trọng)
4. Bệnh lao, viêm phổi do Chlamydia, và những nhiễm trùng do vi khuẩn khác được loại trừ bằng PCR và/hay cấy
5. Thâm nhiễm ác tính không có trong dịch màng tim và trong những mẫu sinh thiết
6. Loại trừ bệnh biến dưỡng, hệ thống, và ure máu cao.
Điều trị trong màng ngoài tim với Triamcinolone cộng với Colchicine 0,5 mg x 2/ng (uống) trong 6 tháng có hiệu quả cao với tác dụng phụ hiếm gặp (nhóm IIa, chứng cứ B).
Trong bệnh tự miễn hệ thống (viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, xơ cứng toàn thân tiến triển, viêm đa cơ/viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp …), điều trị được chỉ định là điều trị tích cực bệnh căn bản và xử trí triệu chứng (nhóm I, chứng cứ B).
Khi giảm liều Prednisone, nên thêm Ibuprofen hay Colchicine sớm.
4.5. Hội chứng sau tổn thương tim: hội chứng sau mở màng ngoài tim
‒ Hội chứng sau tổn thương tim phát triển trong vòng nhiều ngày đến nhiều tháng sau tổn thương tim, màng ngoài tim hay cả hai. Nó giống như hội chứng sau nhồi máu cơ tim, cả hai đều biểu hiện là những biến thể của quá trình bệnh lý miễn dịch thường gặp. Không giống hội chứng sau nhồi máu cơ tim, hội chứng sau tổn thương tim thúc đẩy cấp tính một đáp ứng kháng thể chống tim lớn hơn (chống màng bọc sợi cơ tim và chống sợi cơ tim), có lẽ liên quan đến sự phóng thích chất kháng nguyên lan rộng hơn.
‒ Chèn ép tim sau phẫu thuật tim hở thường gặp sau phẫu thuật van tim (73%) hơn bắc cầu động mạch vành một mình (24%) và có thể liên quan đến sử dụng thuốc kháng đông tiền phẫu.
Chẩn đoán:
Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi ECG, tràn dịch màng tim.
Điều trị:
‒ Điều trị triệu chứng thì như trong viêm màng ngoài tim cấp (NSAIDs hay colchicine trong vài tuần hay vài tháng, ngay cả sau khi biến mất dịch màng ngoài tim).
‒ Corticoid đường uống thời gian dài (3 – 6 tháng) hay thích hợp hơn là chọc dò màng ngoài tim và truyền nhỏ giọt triamcinolone vào trong khoang màng ngoài tim (300mg/m2) là những chọn lựa điều trị trong các thể trơ.
‒ Phẫu thuật lại và cắt màng ngoài tim thì rất hiếm khi được cần đến.
‒ Phòng ngừa nguyên phát hội chứng sau mở màng ngoài tim bằng cách sử dụng điều trị steroid chu phẫu trong thời gian ngắn hay colchicine đang được xem xét.
4.6. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu
Chẩn đoán: hai thể của viêmmàng ngoài tim sau nhồi máu có thể được phân biệt: một thể “sớm “ (pericarditis epistenocardica) và một thể “muộn” (hội chứng Dressler).
‒ Viêm màng ngoài tim thể sớm (Epistenocardica pericarditis): được sinh ra do xuất tiết trực tiếp, xảy ra 1 – 5 ngày sau Nhồi máu cơ tim, trong 5 – 20% nhồi máu cơ tim xuyên thành nhưng hiếm khi được phát hiện trên lâm sàng.
Thay đổi trên ECG có thể bị che mờ bởi những thay đổi của nhồi máu cơ tim.
‒ Hội chứng Dressler xảy ra từ 1 tuần đến vài tháng sau khi bắt đầu nhồi máu cơ tim trên lâm sàng với những triệu chứng và biểu hiện tương tự như hội chứng sau tổn thương tim.Nó không đòi hỏi nhồi máu cơ tim xuyên thành và cũng có thể xuất hiện như một sự lan tràn của Epistenocardica pericarditis.
Tần suất là 0,5 ‒ 5 % và hãy còn thấp hơn trên Bệnh nhân được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết (< 0,5%) nhưng thường xuyên hơn trong những trường hợp chảy máu màng ngoài tim sau khi điều trị kháng đông.
‒ Tràn dịch màng ngoài tim sau nhồi máu > 10 mm thường được kết hợp nhất với tràn máu màng ngoài tim, và 2/3 những Bệnh nhân này có thể phát triển chèn ép tim/vỡ vách tự do.
Điều trị:
‒ Nằm viện để theo dõi chèn ép tim, chẩn đoán phân biệt, điều chỉnh điều trị là cần thiết.
‒ Ibuprofen, gia tăng dòng máu mạch vành, là thuốc được chọn lựa.
‒ Aspirin, đến 650mg/4 giờ trong 2 ‒5 ngày, cũng đã được áp dụng thành công. (Những thuốc non – steroid khác gây nguy cơ làm mỏng vùng nhồi máu)
‒ Điều trị Corticosteroid có thể được sử dụng chỉ cho những triệu chứng trơ nhưng nó có thể làm chậm tiến trình lành của nhồi máu cơ tim (nhóm II a, chứng cứ B)
‒ Trong vỡ tim, điều trị phẫu thuật khẩn cấp thì cứu mạng. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật tức thì không có sẵn hay có chống chỉ định chọc dò màng ngoài tim, truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim chất xơ – dính (fibrin – glue) có thể là một phương pháp thay thế trong chèn ép tim bán cấp.
4.7. Tràn dịch màng ngoài tim do chấn thương và tràn máu màng ngoài tim trong bóc tách động mạch chủ
4.7.1. Tổn thương màng ngoài tim
‒ Tổn thương màng ngoài tim trực tiếp có thể được sinh ra do tai nạn hay do những vết thương do điều trị. Mất máu, co mạch và tràn máu lồng ngực dẫn đến giảm huyết áp nặng và choáng có thể che mờ mạch nghịch. Mở lồng ngực và sửa chữa bằng phẫu thuật nên thực hiện để ổn định huyết động.
‒ Chèn ép tim do điều trị xảy ra thường xuyên nhất trong nong van 2 lá qua da, trong hay sau khi chọc xuyên vách liên nhĩ, đặc biệt, nếu không có sẵn phòng thông tim hai mặt (biplane catheterization laboratory) và có nhĩ trái nhỏ. Trong khi sự xuyên thủng vách liên nhĩ thì không triệu chứng, sự đi xuyên qua vách tự
do sinh ra đau ngực tức thì. Nếu các cấu trúc chứa áp lực cao bị đâm thủng, tình trạng xấu sẽ xảy ra nhanh chóng. Tuy nhiên, nếu chỉ có vách nhĩ bị xuyên qua, bắt đầu triệu chứng và chèn ép tim có thể chậm trong 4 ‒6 giờ. Chọc dò màng ngoài tim cứu hộ thành công trong 95 – 100% với tỉ lệ tử vong < 1%.
‒ Cắt ngang động mạch vành và chèn ép tim cấp hay bán cấp có thể xảy ra trong khi can thiệp mạch vành qua da. Một bước đột phá trong điều trị thủng động mạch vành là ghép giá đỡ (stent) có phủ lớp màng. Thủng động mạch vành bằng dây dẫn thì không phải là không thường xuyên và rất hiếm khi gây tràn máu màng ngoài tim thích hợp.
‒ Trong khi sinh thiết nội tâm mạc cơ tim thất phải, do độ cứng của cơ tim thấp, ống thông có thể đi ngang qua cơ tim, đặc biệt, khi dao sinh thiết đã không được mở trước trước khi đến bờ nội tâm mạc. Tỉ lệ thủng được báo cáo là trong giới hạn 0,3 – 5%, dẫn đến chèn ép tim và suy tuần hoàn trong ít hơn phân nửa số trường hợp. Tần suất của tràn máu màng ngoài tim trong sinh thiết nội tâm mạc cơ tim thất trái thì thấp hơn (0,1 – 3,3 %).
Thủng tim thật sự dường như đi kèm tim nhịp chậm thình lình và giảm huyết áp.
‒ Dây dẫn của máy tạo nhịp xuyên thủng thất phải hay điện cực cố định ở thượng tâm mạc có thể gây ra viêm màng ngoài tim với chèn ép tim, dính hay co thắt. Block nhánh phải thay vì một block nhánh trái thường được sinh ra có thể là một mốc gợi ý đầu tiên.
‒ Chấn thương ngực kín là nguy cơ quan trọng của tai nạn xe hơi. Lực giảm tốc có thể dẫn đến bầm dập cơ tim với xuất huyết trong khoang màng ngoài tim, vỡ tim, vỡ màng ngoài tim hay thoát vị.
Chẩn đoán:
Siêu âm tim khẩn cấp ‒ siêu âm tim qua thực quản hay chụp cắt lớp điện toán nếu có sẵn.
Xử trí:
‒ Chọc dò màng ngoài tim cứu hộ.
‒ Truyền máu tự thân
‒ Mở lồng ngực khẩn cấp và phẫu thuật sửa chữa.
4.7.2. Bóc tách động mạch chủ
Trong bóc tách động mạch chủ lên, tràn dịch màng ngoài tim có thể được phát hiện trong 17 – 45% Bệnh nhân và trong 48% của các trường hợp tử thiết.
Trong một loạt bóc tách động mạch chủ trên lâm sàng, chèn ép màng ngoài tim được phát hiện bằng CT, MRI, hay siêu âm tim trong 17 –33% Bệnh nhân với bóc tách nhóm I và 18 – 45% trong bóc tách nhóm II và 6% trong bóc tách nhóm III.
Chẩn đoán:
‒ Siêu âm tim khẩn cấp, nếu không rõ siêu âm tim qua thực quản.
‒ CT hay MRI trong các trường hợp phức tạp hay không rõ.
‒ Chụp động mạch (angiography) (chỉ trong những Bệnh nhân ổn định)
Xử trí:
‒ Chọc dò màng ngoài tim thì chống chỉ định, do nguy cơ chảy máu nặng hơn và sự lan tràn của bóc tách.
‒ Phẫu thuật nên được thực hiện tức thì sau khi chẩn đoán được xác lập bằng siêu âm tim và/hay CT/MRI, ngay cả nếu không có sẵn chụp động mạch vành hay chụp động mạch chủ (nhóm I, chứng cứ B)
4.8. Viêm Màng ngoài tim do u tân sinh
‒ Bướu nguyên phát của màng ngoài tim ít gặp hơn bướu di căn 40 lần. U trung biểu mô (mesothelioma), thể thường gặp nhất của những bướu nguyên phát, hầu như luôn luôn không điều trị được. Bướu di căn của màng ngoài tim được phát hiện trong 15‒30% của tất cả các trường hợp tử thiết được thực hiện trên Bệnh nhân có bệnh ác tính và trong 4% các trường hợp tử thiết nói chung.
‒ Những bướu ác tính thứ phát thường gặp nhất là ung thư phổi, ung thư vú, bướu melanin ác tính, lymploma và ung thư bạch cầu.
‒ Bướu nguyên phát ác tính thường gặp nhất là mesothelioma.
‒ Đa số bệnh nhân với tràn dịch màng tim ác tính thì không có triệu chứng, đặc biệt nếu dịch tích tụ dần dần.
‒ Khi dung tích dịch vượt quá 500ml, bệnh nhân bắt đầu có khó thở, ho, đau ngực, tim nhanh, TM cổ nổi. Khó thở khi nằm, suy yếu, khó nuốt, ngất, hồi hộp, tiếng cọ màng tim, nấc cụt, tiếng tim xa xăm, tràn dịch màng phổi, gan to, thiểu niệu và phù cũng có thể xuất hiện.
‒ Mạch nghịch, HA giảm, choáng tim, và chuyển động nghịch thường của mạch tĩnh mạch cổ là những dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim.
Chẩn đoán:
‒ Nhóm I, chứng cứ B: xác định thâm nhiễm ác tính bên trong khoang màng ngoài tim (tế bào học, mô học, dấu ấn bướu nếu có sẵn)
‒ Chú ý là trong hầu như 2/3 Bệnh nhân với tràn dịch màng ngoài tim ác tính đã có dữ liệu chứng minh thì được gây ra bởi những bệnh không ác tính, thí dụ: viêm màng ngoài tim do tia xạ hay nhiễm trùng cơ hội.
‒ XQ, CT và MRI ngực có thể tiết lộ trung thất dãn rộng, những khối vùng rốn phổi và tràn dịch màng phổi.
‒ Phân tích dịch màng ngoài tim, sinh thiết màng ngoài tim hay thượng tâm mạc là cần thiết cho sự xác định bệnh màng ngoài tim do nguyên nhân ác tính (nhóm I, chứng cứ B)
Điều trị:
Chọc dò màng ngoài tim: chỉ định nhóm 1 đối với chèn ép tim.
Những bước tiếp theo được khuyến cáo trong tràn dịch màng ngoài tim nghi ngờ do u tân sinh không có chèn ép tim gồm:
1. Điều trị chống u tăng sinh (antineoplastic) toàn thân như là điều trị cơ bản, có thể phòng ngừa tái phát đến 67% các trường hợp (nhóm I, chứng cứ B)
2. Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIa, chứng cứ B) để giảm triệu chứng và xác lập chẩn đoán
3. Truyền nhỏ giọt vào trong màng ngoài tim thuốc kềm tế bào/thuốc gây xơ hóa (nhóm IIa, chứng cứ B). Cisplatin (truyền 1 lần 30mg/m2) thì thích hợp hơn đối với ung thư phổi di căn màng tim. Truyền nhỏ giọt trong màng ngoài tim thiotepa (15mg ngày 1, 3 và 5) hay cisplatin đối với ung thư vú.
Không bệnh nhân nào biểu hiện những dấu hiệu của viêm màng ngoài tim co thắt (cho cả hai thuốc nhóm IIa, chứng B)
Dẫn lưu màng ngoài tim được khuyến cáo (nhóm I, chứng cứ B), khi kỹ thuật có thể thực hiện được, trong tất cả bệnh nhân tràn dịch lượng lớn vì tỉ lệ tái phát cao (40‒70%)
Phòng ngừa sự tái phát, có thể được thực hiện bằng truyền nhỏ giọt trong khoang màng ngoài tim: thuốc gây xơ hóa, độc tế bào hay thuốc điều hòa miễn dịch.
‒ Tetracycline ‒ được xem như thuốc làm xơ hóa ‒ (chỉ định IIb, chứng cứ B) cũng kiểm soát tràn dịch màng ngoài tim do bệnh ác tính trong khoảng xung quanh 85% trường hợp, nhưng tác dụng phụ và biến chứng thì khá thường xuyên: sốt (19%), đau ngực (20%), và loạn nhịp nhĩ (10%)
‒ Mặc dù điều trị xơ hóa kinh điển sau truyền vào trong màng ngoài tim tetracycline, doxycycline, minoxycline và bleomycin là một phương thức hiệu quả, nhưng viêm màng ngoài tim co thắt thứ phát do xơ hóa hãy còn là một vấn đề nghiêm trọng trên những người còn sống trong thời gian dài.
Điều trị phóng xạ: Mặc dù hấp thụ chất hạt nhân phóng xạ trong khoang màng ngoài tim đã sinh những kết quả rất tốt, ‒ nó vẫn không được chấp nhận rộng rãi vì những vấn đề hợp lý liên quan đến hoạt tính phóng xạ của nó (nhóm IIa, chứng cứ B).
Điều trị phóng xạ thì rất hiệu quả (93%) trong việc kiểm soát tràn dịch màng ngoài tim ác tính (nhóm IIa, chứng cứ B) trên bệnh nhân có bướu nhạy cảm với phóng xạ như lymphoma và ung thư bạch cầu. Tuy nhiên, điều trị phóng xạ ở tim có thể gây viêm cơ tim và viêm chính màng ngoài tim.
Mở màng ngoài tim dưới mũi ức được chỉ định khi chọc dịch màng ngoài tim không thể thực hiện được (nhóm II b, chứng cứ B). Tiến trình có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ. Biến chứng bao gồm rách cơ tim, tràn khí màng phổi và tử vong.
Mở màng ngoài tim màng phổi (Pleuro‒ pericardiotomy) cho phép dẫn lưu dịch màng ngoài tim ác tính vào trong khoang màng phổi (nhóm IIb, chứng cứ C)
Nó kết hợp với tỉ lệ biến chứng cao hơn và không có ích lợi cao hơn chọc dò màng ngoài tim hay mở màng ngoài tim dưới mũi ức.
Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da tạo nên một thông thương trực tiếp màng tim – màng phổi, cho phép dẫn lưu dịch vào khoang màng phổi (chỉ định IIa, chứng cứ B).
Trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính lượng lớn và chèn ép tim tái phát, phương pháp này dường như có hiệu quả (90‒97%) và an toàn, nhưng có tiềm năng gây nguy cơ làm lan tỏa những tế bào ác tính.
Cắt màng ngoài tim hiếm khi được chỉ định, chủ yếu là cho co thắt màng ngoài tim hay khi có biến chứng của những phương thức trước đó.
Trong trường hợp kháng trị, mở màng ngoài tim bằng bóng qua da hay hiếm hơn là cắt màng ngoài tim có thể được chỉ định (BN với tràn dịch mạn rất lớn trong đó chọc dò màng ngoài tim lặp lại và/hay điều trị trong màng ngoài tim đã không thành công)