Các thay đổi huyết học trên trẻ nhiễm HIV

Sinh lý hệ tạo máu ở trẻ em

Tham gia vào quá trình tạo máu là vai trò của Tế bào gốc tạo máu. Các tế bào này sản sinh ra các tế bào máu như tế bào hồng cầu, các dòng tế bào bạch cầu và tiểu cầu. Các tế bào gốc tạo máu bắt đầu hoạt động trong qua trình hình thành bào thai và sản sinh tế bào máu suốt đời người.

Tế bào gốc có ở tuỷ xương, lách, gan. Tuy nhiên, trẻ em sau 06 tuổi gan và lách không còn tham gia vào quá trình tạo máu. Vì vậy ở trẻ nhỏ khi có thiếu máu, thường có phản ứng tạo máu tại gan và lách. Bình thường chỉ có khoảng 5% số tế bào gốc tuỷ xương tham gia hoạt động tạo máu.

Ngoài các tế bào gốc, một số tế bào đệm như tế bào lympho T, đại thực bào, tế bào nội mạc và tế bào sợi, cũng tham gia tạo ra các yếu tố cần thiết cho quá trình sản xuất, biệt hóa các tế bào bạch cầu trong tuỷ xương. Thận có vai trò sản xuất các chất sinh hồng cầu (Erythropoietin) và gan tham gia sản xuất chất sinh tiểu cầu (Thrombopoietin).

Các mốc tỷ lệ bạch cầu trung tính và lympho ở trẻ em:

• Trẻ 5-7 ngày tuổi: Tỷ lệ bạch cầu trung tính chiếm khoảng 45% và tỷ lệ bạch cầu lympho cũng chiếm khoảng 45% tổng số;
• Khi trẻ 5-7 tháng: Tỷ lệ bạch cầu trung tính chiếm khoảng 60-65% và tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm khoảng 35%;
• Khi trẻ 5-7 tuổi tỷ lệ bạch cầu trung tính và lympho đều chiếm khoảng 45%;
• Khi trẻ em lớn hơn tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng dần chiếm khoảng 60-65% như ở người lớn

Có nhiều bệnh lý khác nhau có thể gây tổn thương ở hệ tạo máu như giảm một dòng hoặc giảm cả 3 dòng. Căn nguyên co thể do nhiễm trùng (nhiễm khuẩn) hoặc không nhiễm trùng (thiếu dinh dưỡng, hoặc bệnh ác tính). Cũng như trẻ em bình thường, trẻ nhiễm HIV có thể mắc các bệnh của hệ tạo máu, ngoài ra còn mắc các bệnh liên quan với HIV hoặc do sử dụng thuốc.

Cần lưu ý khi: Thiếu máu (<80 g/L), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tế bào/L) hoặc giảm tiểu cầu (<50 x 109 tế bào/L) mạn tính không xác định được nguyên nhân là tiêu chuẩn để chẩn đoán giai đoạn lâm sàng 3 ở trẻ nhiễm HIV.

Các bệnh lý thiếu máu (giảm hồng cầu)

Nguyên nhân

• Do nhiễm trùng kéo dài;
• Ký sinh trùng: giun đũa, giun móc, sốt rét;
• Nhiễm: HIV, CMV. Thiếu máu cũng rất phổ biến do chính HIV;
• Bệnh ác tính: Lymphoma, Sarcoma Kaposi;
• Do thuốc: Dapson, nhóm Sunfamid, AZT, hoặc do thuốc khác;
• Do thiếu dinh dưỡng;
• Bệnh lý đường ruột gây kém hấp thu;
• Khi đồng thời giảm tất cả tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) cần nghi ngờ nhiễm tủy xương do: MAC, TB, CMV, lymphoma, nhiễm nấm.

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu ở trẻ em

• Toàn thân: Mệt mỏi hoặc quấy khóc, đau đầu, chóng mặt, giảm khả năng tập
• Các dấu hiệu khác:

+ Niêm mạc mắt hoặc lòng bàn tay nhợt nhạt, có thể vàng nhẹ, viêm góc miệng, viêm lưỡi, móng tay khô, gãy;

+ Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi;

+ Phản ứng gan lách to.

Xét nghiệm: Hb giảm (xem phần thiếu máu tại bài tiếp cận các hội chứng thường gặp)

Điều trị thiếu máu trẻ em nhiễm HIV

• Điều trị nguyên nhân:

+ Điều trị ký sinh trùng đường ruột, sốt rét;… cải thiện dinh dưỡng.

+ Điều trị Nhiễm trùng cơ hội (như lao, MAC).

+ Điều trị giun móc: Albendazole 400mg 1 lần hoặc Mebendazole 100mg 2 lần x 3 ngày hoặc 500mg 1 lần.

+ Nếu thiếu máu nặng có liên quan với AZT: Đổi AZT sang d4T.

• Điều trị triệu chứng:

• Thiếu máu nặng
  • Truyền khối hồng cầu 10 ml/kg khi thiếu máu nặng.
  • Cho thở ô-xy nếu có suy hô hấp.
  • Erythropoetin có thể cải thiện tình trạng ức chế tuỷ xương do HIV.

*  Thiếu máu vừa và nhẹ

• Bổ sung sắt: 3-6 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 14 ngày, vitamin C, axit folic và đánh giá lại sau mỗi đợt điều trị

Bệnh lý giảm bạch cầu trung tính

Nguyên nhân

• Do HIV gây nhiễm và làm tổn thương tế bào mầm;
• NTCH: MAC, histoplasma, CMV, EBV,…;
• Bệnh lý ác tính tuỷ xương;
• Do thuốc: Thuốc ARV, thuốc chống nấm (Amphotericin, Flucytosine), Cotrimoxazone,

Biểu hiện lâm sàng của giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em

Nhiều trường hợp không có triệu chứng:

• Sốt;
• Tổn thương hoặc loét ở da, viêm miệng, đau hoặc nứt quanh trực tràng;
• Có ổ nhiễm trùng: viêm phổi, tiêu chảy,…
• Xét nghiệm:

+ Bạch cầu trung tính: được tính bằng tổng số bạch cầu x % tỷ lệ bạch cầu trung tính;

+ Xác định theo tuổi:

++ Từ 2 tuần – 1 tuổi: Bạch cầu trung tính <1000/mm³;

++ >1 tuổi: Bạch cầu trung tính <1500/mm³.

Nguy cơ của nhiễm trùng nặng tăng lên khi Bạch cầu trung tính giảm <500/mm³.

Điều trị giảm bạch cầu trung tính ở trẻ nhiễm HIV

• Điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm nếu có ổ nhiễm trùng.
• Hạ sốt.
• Tránh lấy nhiệt độ ở trực tràng, tránh tiêm bắp.
• Khuyên gia đình:

+ Hạn chế tiếp xúc;

+ Rửa tay thường xuyên;

+ Thông báo nhân viên y tế nếu sốt >38.5°C;

+ Vệ sinh ăn uống sạch sẽ.

Điều trị: HAART, chuyển AZT sang D4T, chuyển CTX sang Dapsone.

Giảm tiểu cầu ở trẻ nhiễm HIV/AIDS

Căn nguyên bao gồm

• Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP);
• Giảm sản xuất tiểu cầu.

Biểu hiện lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu

• Xuất huyết do tiểu cầu: dạng chấm, nốt.;
• Đôi khi kèm theo: chảy máu cam, chảy máu chân răng, đái máu;
• Xác định khi số lượng tiểu cầu ở máu ngoại biên < 100,000/mm3.

Điều trị trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

• Thông thường không cần điều trị giảm tiểu cầu kéo dài và tiến triển. Truyền khối tiểu cầu 6 đơn vị/m2nếu chảy máu dữ dội không cầm hay tiểu cầu <30.000/mm3.
• Tránh tiêm bắp hoặc làm các thủ thuật can thiệp, nếu có thể.
• Sử dụng băng ép nếu đe doạ chảy máu.
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình:

+ Hoạt động thể lực ít hơn để tránh chảy máu do sang chấn;

+ Uống nhiều nước hoa quả để tránh táo bón;

+ Thông báo cho nhân viên y tế nếu chảy máu không thể kiểm soát được.

Một số bệnh cần lưu ý

Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP)

• Hay gặp ở trẻ nhiễm HIV (40 lần so với trẻ không nhiễm HIV).

Cơ chế được nhiều người công nhận nguyên nhân do kháng thể kháng tiểu cầu: từ bất thường của cơ chế điều hoà tế bào B, hoặc hoạt hóa tế bào B trực tiếp, hay từ đáp ứng của tế bào B đồng thời xảy ra với nhiễm EBV, CMV.

• Chấm xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc, hiếm khi xuất huyết ồ ạt.
• Điều trị: Chỉ điều trị khi tiểu cầu thấp < 30,000/uL

+ Nếu nặng truyền khối tiểu cầu và bắt đầu dùng prednisone 2 mg/kg/ngày x 2 tuần sau đó dựa vào số tiểu cầu;

+ IV immunoglobulin;

+ Anti-D (Rhesus Immunoglobulin);

+ Nên điều trị ARV sớm, ngay khi có thể. ARV sẽ góp phần hồi phục số lương tiểu cầu nếu do bệnh lý HIV;

+ Cân nhắc việc cắt lách, nếu không đáp ứng.

Thiếu máu tan máu miễn dịch

• Kháng thể gắn với kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu dẫn đến phá huỷ hồng cầu thông qua con đường bổ thể hoặc hệ thống liên võng nội mô.
• Xét nghiệm Coombs dương tính.
• Kháng thể thường là  IgG.
• Lưu ý: là có nhiều bệnh nhân HIV + (20-40%) có thể có test Coombs dương tính mà không có tan máu.
• Nguyên nhân: có 3 nhóm nguyên nhân chính

+ Tan máu do miễn dịch đồng loài;

+ Tự miễn: Tự kháng thể ấm, Hội chứng ngưng kết tố lạnh (Cold agglutinin syndrome – CAS), đái huyết sắc tố niệu kịch phát do lạnh (PCH);

• Thiếu máu tan máu do thuốc: có 2 cơ chế

+ Thuốc làm thay đổi kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu dẫn tới sản xuất kháng thể kháng hồng cầu.

+ Thuốc gắn vào bề mặt hồng cầu cũng trở thành một thành phần của kháng nguyên sinh ra kháng thể kháng hồng cầu.

Thiếu máu tan máu do HIV ở trẻ em

Sinh bệnh học của thiếu máu tan máu do HIV:

Cơ chế gây thiếu máu tan máu chưa rõ.

+ Tăng các globuline không đặc hiệu;

+ Sự hình thành các phức hợp miễn dịch;

+ Các nhiễm trùng có liên quan: MAC, P. jirovenci, Lao, Histoplasma, CMV;

+ Lymphoma liên quan đến AIDS.

Lâm sàng:

Phản ứng Coombs luôn dương tính;

Triệu chứng điển hình là sốt cao, li bì, xanh xao;

Thường liên quan đến đông máu nội mạch rải rác (DIC) và bệnh lý đông máu.

Điều trị:

Corticosteroids: Liều thường dùng 1 mg/kg.

• IVIG: Đáp ứng tùy từng trường hợp, vì vậy khi cần phải giải quyết nhanh nên dùng 1gm/kg x 2 ngày.
• Cắt lách: Tỷ lệ thành công 75% đối với thiếu máu tan máu tự miễn do HIV AIHA (tương tự như không nhiễm HIV).
• Truyền máu: Chỉ là tạm thời vì sự có mặt của tự kháng thể, nhưng là vấn đề quan ngại vì gây tắc nghẽn mạch, DIC (do phức hợp miễn dịch).
• Điều trị ức chế miễn dịch.
• Gạn huyết tương (trao đổi huyết tương).