Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị Suy thận cấp

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Suy thận cấp là tình trạng suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận từ vài giờ đến vài ngày gây hậu quà là sự ứ lại các chất thải của nitrogen , ure , creatinin trong máu, rối loạn thể tích dịch ngoại bào , rối loạn điện giải kiềm toan và thăng bằng dịch nội môi.

Biểu hiện bằng triệu chứng thiểu niệu (< 400 ml / 24 giờ ) hoặc vô niệu với lượng nước tiểu (< 50ml / 24 giờ)

I. CHẨN ĐOÁN :

A. Lâm sàng :

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào nguyên nhân suy thận cấp và mức độ tổn thương của thận Lâm sàng có 3 giai đoạn :

  • Giai đoạn đầu : thời gian thay đổi phụ thuộc vào nguyên nhân như độc tố gây độc , thời gian tụt huyết áp , thời gian bị mất nước, mất máu …..
  • Giai đoạn thiểu niệu : kéo dài trung bình 10 – 14 ngày , nhưng có thể thay đổi 1- 2 ngày , thiểu niệu ; nước tiểu < 400 ml / 24 giờ , có những trường hợp suy thận cấp không thiểu niệu nước tiểu > 400 ml /24 giờ thường do thuốc gây độc thận ở những bệnh nhân nằm việ Vô niệu :nước tiểu < 50 ml /24 giờ thường do nguyên nhân tắc nghẽn.

Giai đoạn này urê máu tăng 10 – 20 mg /dl / ngày, creatinin máu tăng 1 – 2 mg / dl / ngày.

Triệu chứng của hội chứng urê huyết cao : nôn ói , xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác , hôn mê , co giật , tăng thể tích tuần hoàn gây phù, phù phổi , phù não, có thể có tiếng cọ màng tim , tràn dịch màng tim , suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim do tăng kali máu.

  • Giai đoạn đa niệu : nước tiểu tăng dần và trở về bình thường , urê, creatinin máu giảm sau nhiều ngày

B. Cận lâm sàng :

  • XN :CTM ,Bun , Creatinin, Ion đồ, KMĐM, Xq phổi, ECG
  • Tổng phân tích nước tiều là xét nghiệm quan trọng, ion đồ niệ
  • Siêu âm bụng : kích thước , cấu trúc của thận , sỏi, , thận chướng nướ
  • Xq bụng không sũa soạn : tìm sỏi cản quang hệ niệu
  • Chụp CT , hoăc chụp đường niệu ngược dòng (UPR) cần thiết chẩn đoán tắc nghẽn ngoài thận .

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN :

1. Suy thận cấp trước thận : do giảm tưới máu thận( chiếm tỷ lệ 55- 60 %)

+ Mất dịch ngoại bào , máu : phỏng , tiêu chày , ói mữa , xuất huyết tiêu hóa , chấn thương , phẩu thuật , mất máu trong thai sản …

+ Giảm cung lượng tim : suy tim , nhồi máu cơ tim , chèn ép tim .

+ Dãn mạch ngoại vi  : nhiễm trùng huyết , tình trạng choáng , thuốc hạ áp.

STC hồi phục nhanh nếu phục hồi  tưới máu thận .

2. Suy thận cấp tại thận : do tổn thương nhu mô thận(chiếm tỷ lệ 35-40%)

Hầu hết STC tại thận là hoại tử ống thận cấp  ,do STC trước thận không được chẩn đoán và điều trị đúng. Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như :

+ Bệnh các mạch máu lớn : thuyên tắc động mạch , tĩnh mạch thận .

+ Bệnh các mạch máu nhỏ và cầu thận : viêm cầu thận , bệnh mạch máu , lupus đỏ.

+ Viêm ống thận mô kẻ : nhóm penicillin ,, betalactam, rifampicin , kháng viêm không steroid , trimethoprime , sulfamethoxazol, ciprofloxacin, nhiễm trùng leptospirose …

+ Hoại tử ống thận cấp : nhóm Aminoglycoside, cylosporin, heroin, salicylate, chất cản quang , nọc ong vò vẽ, mật cá , thuốc diệt cỏ, sốt rét ác tính, nhiễm trùng …

3. Suy thận cấp sau thận : do tắc nghẽn đường tiết niệu (chiếm tỷ lệ 5%)

+ Sỏi thận 2 bên .

+ Niệu quản : sỏi, di căn từ k tiền liệt tuyến , k tử cung , k đại tràng.

+ Cổ bàng quang : u xơ , k tiền liệt tuyến .

+ Niệu đạo : sỏi , hẹp niêu đạo

CLS : phân tích nước tiểu thường bình thường , tiểu máu nếu có sỏi, xuất huyết hoặc khối u. siêu âm hệ niệu , X quang bụng không chuẩn bị, CTscan khi nghi nghờ chèn ép từ ngoài.

XÉT NGHIỆM STC trước thận STC tại thận STC sau thận
Na / NT(Una)mEq/l <20 >40 >40
ALTT/NT(mosm/kg H2O) >500 <350
Tỉ lệ BUN/Creatinin >20 <10
Phân xuất bài tiết Na (FEna) <1% >1% >1%
Cặng lắng nước tiểu Trụ Hyaline Trụ hạt nâu đục

 

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Đợt cấp suy thận mãn :

Lâm sàng có thiếu máu , THA. Nước tiểu có đạm niệu , trụ niệu.

Trên siêu âm có kích thước 2 thận nhỏ , mất cấu trúc vỏ tủy.

2. Trường hợp BUN hoặc Creatinin có thể tăng nhưng không làm thay đổi độ lọc cầu thận :

+ Tăng BUN : Ăn nhiều protein , truyền nhiều dịch Amino acid , chảy máu dạ dày ruột , tình trạng dị hóa , sử dụng corticoid.

+ Tăng Creatinin máu : Tăng ly giải cơ , giảm thải creatinin ở ống lượn xa do cimetidin , trimethoprime.

3. Trường hợp GFR giảm nhưng BUN, creatinin không tăng đáng kể :

Giảm khối lượng cơ ở người già , suy dinh dưỡng , bệnh gan.

IV. ĐIỀU TRỊ :

  1. STC trước thận :

– Do giảm thể tích tuần hoàn : phục hồi thể tích lòng mạch

+ Mất máu cấp : bù máu , muối đẳng trương.

+ Do mất huyết tương (bỏng , viêm tụy ) truyền dịch đẳng trương

+ Mất nước do đường tiểu và đường tiêu hóa : bù dịch , kiểm soát điện giải và kiềm toan.

  1. STC sau thận : Giải phóng tắc nghẽn ngay
  2. STC tại thận : điều trị chủ yếu là nâng đỡ chờ chức năng thận hồi phục.
    • Điều trị bảo tồn STC
      • Test nước :Trong giai đoạn đầu của suy thận nên truyền dịch, truyền máu, đảm bảo đủ dịch, nâng HA , duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm.
      • Test Lasix : nếu sau khi bù đủ dịch mà không có nước tiểu , hoăc thiểu niệu thì test lasix – Furosemide 80 – 400 mg /ngày . Sau test lasix nếu nước tiểu < 50ml /2 giờ hoặc < 200 ml/24 giờ có nghĩa test lasix không đáp ứng , nên ngưng sử dụ
      • Cân bằng nước điện giải : điều chỉnh quá tải tuần hoàn , ngừa phù phổi cấp

+ Nếu bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu thì phải hạn chế dịch . Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 10 cmH2O .Lượng nước hàng ngày = lượng nước mất + 400-600 ml.

+ Hạn chế muối 1- 2g /ngày. Nếu suy thận cấp thể không thiểu niệu có thể dùng muối và nước nhiều hơn.

+ Hạn chế nhập kali và điều trị khi có tăng kali máu

  • Điều trị Toan chuyển hóa
  • Dinh dưỡng :

+ Cung cấp đủ Calo 30 kcal/kg/ngày, đủ vitamin ít kali

+ Hạn chế đạm : 0,5 g/kg/ngày

+ Đường : 100g/ngày

  • Tránh các thuốc độc thận : kháng sinh nhóm Aminoglycoside, NSAIDs, thuốc cản quang tĩnh mạch…
  • Điều chỉnh các thuốc đã dùng theo mức độ suy thận
  • Trong giai đoạn đa niệu chú ý bù dịch nhất là

V. THEO DÕI :

  • Thường xuyên đánh giá lại các triệu chứng LS ,CLS và điều trị thích hợp để duy trì cân bằng nước điện giả
  • Theo dõi lượng nước xuất nhập hàng ngày, XN Bun ,Creatinin, ion đồ ,kiềm toan ít nhất 2 ngày/ 1 lần
  • Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của STC cần phòng ngừa và kiểm soát tốt .

CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN CẤP CỨU TRONG SUY THẬN CẤP

  1. Quá tải tuần hoàn (OAP)
  2. Hội chứng urê huyết cao có biểu hiện lâm sàng .
  3. Tăng Kali máu + biến đổi trên ECG (K > 6.5 mEq/ l ) , không đáp ứng với điều trị nội khoa .
  4. Toan máu nặng (pH < 2 )
  5. Hạ natri máu nặng , có triệu chứng (Na < 120 mEq )
  6. Viêm màng ngoài tim .
  7. Biểu hiện bệnh não : lú lẫn , co giật , hôn mê .
  8. hảy máu trầm trọng do urê huyết cao.
  9. Thoái  dưỡng  tăng  cao  ,  CREATININ  huyết  thanh  tăng  trên  2  mg/dl/ngày  ,  BUN  tăng  trên 30mg/dl/ngày.
  10. Khi cần loại bỏ độc chất .

CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN ĐỊNH KỲ TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN

  • Bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối với lâm sàng của hội chứng urê huyết cao khi Cl creatinin < 10 ml/phút hoặc sớm hơn Cl creatinin < 20ml / phút trên bệnh nhân tiểu đường đều có chỉ định lọc thậ
  • Hoặc ở các giai đoạn sớm cùa suy thận khi bệnh nhân có những chỉ định cấp cứu đe doạ đến tính mạng như :
    • Tăng Kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
    • Toan chuyển hoá
    • Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị lợi tiểu .

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN NHÂN TẠO

  1. Tình trạng huyết động học không ổn định , suy tim nặng .
  2. Rối loạn đông máu.
  3. Tai biến mạch máu não.
  4. Xơ gan đang tiến triển , hội chứng gan thận , bệnh não do gan .
  5. Ung thư đang tiến triển

https://thuocchuabenh.vn/benh-than-tiet-nieu/suy-than-cap.html

Xem thêm:

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh suy thận

Hỏi đáp - bình luận