Phác đồ điều trị phù phổi cấp huyết động

I.  PHÙ PHỔI CẤP

Phù phổi cấp là một hội chứng nguy kịch, gây ra bởi : sự tích tụ dịch trong phế nang dẫn đến sự phá hủy quá trình trao đổi khí gây ra sự giảm oxy máu nặng, giảm sự oxy hóa mô và tổn thương đa cơ quan. Nếu không điều trị tích cực sẽ tử vong.

II.  NGUYÊN NHÂN PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

Nguyên nhân được phân chia theo cơ chế mất cân bằng các lực theo định luật Starling gồm có :

1. Tăng áp lực mao mạch phổi :

• Tăng áp lực tỉnh mạch phổi mà không kèm suy thất trái (bệnh hẹp vale 2 lá ).

• Tăng áp lực tỉnh mạch phổi thứ phát sau suy thất trái ( tăng huyết áp, bệnh vale 2 lá, vale động mạch chủ, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim….)

• Tăng áp lực mao mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi ( phù phổi do tưới máu quá mức)

2. Giảm áp lực keo huyết tương : giảm albumin máu

3. Tăng áp lực âm ở mô kẽ : rút khí với áp suất âm lớn trong trường hợp tràn khí màng phổi.

III. LÂM SÀNG

• Cơn phù phổi xuất hiện đột ngột, nhanh, thường gặp về đêm. Bệnh nhân lo lắng hốt hoảng, phải ngồi dậy để thở.

• Khó thở, thở nhanh > 30 lần/phút, tím môi và đầu chi, vã mồi hôi.

• Có thể khạt ra bọt hồ

• Nghe phổi :

+ Rì rào phế nang giảm 2 bên

+ Nhiều rale ẩm ở cả 2 bên, từ đáy phổi dâng lên

+ Có thể có rale ngáy

• Nhịp tim nhanh

• Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng. Nếu HATTr >120 mmHg có thể nghĩ phù phổi cấp này do tăng huyết áp. Nếu huyết áp tụt có thể do phù phổi cấp kéo dài hoặc suy hô hấp nặng

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Xquang tim phổi thẳng :

Hình ảnh thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa từ rốn phổi đi từ trong ra ngoài ngoại vi gợi ý đến phù mô kẻ . Nếu phế nang tràn ngập dịch thì cho hình ảnh thâm nhiễm dạng nốt dày đặc lan tỏa từ rốn phổi ra khắp phế trường gần như trắng xóa cả 2 bên.

2. khí máu động mạch :

Đánh giá nồng độ các khí trong máu đặc biệt là O₂ và CO₂.

Đánh giá thăng bằng kiềm toan.

3. ECG :

• Góp phần xác định nguyên nhân phù phổi cấp

• Cần tìm các dấu hiệu : NMCT cấp, rối loạn nhịp tim, dấu hiệu phì đại thất

4. Echo tim : để dánh giá các buồng tim, chức năng vale tim và chức năng thất trái

5. Các cận lâm sàng khác :Urea, creatinin, albumin máu, công thức máu, ion đồ máu, men

V. ĐIỀU TRỊ

Điều trị nâng đở ban đầu

Thở O₂ và thông khí :

• Cung cấp O₂ nhanh chóng

• Thở qua calnula 36%với lưu lượng O₂ 4 lit/phút hoặc qua mặt nạ với 100% O₂

• Thông khí áp lực dương :

+ Chỉ định khi thở O2 không đảm bảo sự tưới máu ( không đáp ứng với điều trị nội khoa 10 – 12 phút) và suy hô hấp nặng.

+ Dùng thông khí : xâm lấn và không xâm lấn qua mũi hoặc mask

+ Thở áp lực dương liên tục đường thở (cPAP) hoặc áp lực dương 2 mức đường thở (BiPAP) nhằm : giảm công thở, cải thiện O2 và chức năng tim, giảm nguy cơ đặt nội khí quản.

• Tư thế : đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi, chân thòng xuống nhằm giảm lượng máu tỉnh mạch trở về (nếu bệnh không tụt huyết áp).
• Thiết lập 1 đường truyền tỉnh mạch

Điều trị bằng thuốc :

1. Lợi tiểu :

• Lợi tiểu quai rất hiệu quả trong phù phổi cấp huyết động kể cả những trường hợp giảm albumin máu, giảm

• Tác dụng của lời tiểu quai : dãn mạch, lợi tiểu, giảm hậu tải nhẹ.

• Liều Furosemid : liều khởi đầu 20 – 40 mg (TM) trong vài phút, và có thể tăng liều theo đáp ứng của bệnh nhân đến 200mg là liều tối đa cho các lần dùng sau đó.

1. Nitrate :

• Do khả năng làm giảm tiền tải và hậu tải nhanh nên thuốc có vai trò quan trọng trong xử trí phù phổi cấp ở bệnh nhân không bị choáng

• Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi với liều 2 – 0.8mg mỗi 5 phút.

• Hoặc nitroglycerin truyền tỉnh mạch 5 – 10μg/phút, tăng 5 μg/phút mỗi 5 phút khi triệu chứng không cải thiệ

• Chống chỉ định của nitrate :

+ Mạch > 110 l/phút hoặc < 50 l/phút

+ HATThu < 90 mmHg

+ NMCT thất phải

1. Morphine :

• Tác dụng : giảm lo lắng và dãn tỉnh mạch phổi và tỉnh mạch ngoại biên → giảm khó thở.

• Liều : 2 – 5 mg (TM) lập lại nhiều lần mỗi 10 – 25 phút cho đến khi có hiệu quả.

• Cẩn thận ở bệnh nhân COPD → ức chế hô hấp gây ngừng thở.

1. Ức chế men chuyển :

• Giảm tiền tải và giảm hậu tải

• Dùng trên bệnh nhân có kèm tăng huyết áp, dùng liều thấp tác dụng ngắn rồi tăng dần liều

1. Thuốc vận mạch :

* Dopamin : khi phù phổi cấp có tụt huyết áp :

+ Liều 1 – 3 μg/kg/p’ : dãn động mạch chủ yếu là dãn động mạch thận

+ Liều 3 – 10 μg/kg/p’ : kích thích β1 → tăng sức co bóp cơ tim

+ Liều > 10 μg/kg/p’ : kích thích β1 và α → gây co mạch

* Dobutamin :

+ Tác dụng kích thích β1 và β2 nhiều hơn α nên có tác dụng :

• Tăng sức co bóp cơ tim

• Dãn mạch → tăng cung lượng tim

• Giảm hậu tải

+ Liều : khởi đầu 1 – 2 μg/kg/phút tăng dần lên

+ Thuốc không hiệu quả với suy tim tâm trương và suy tim cung lượng tim cao.