Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng là suy tim trái và suy hô hấp. Suy thất trái gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi làm tăng tính thấm mao mạch hậu quả thấm dịch vào phế nang cản trở sự trao đổi khí, suy hô hấp.
Nguyên nhân phù phổi cấp thường gặp ở trẻ em là:
- Ngạt nước.
- Ngộ độc khí CO.
- Bệnh tay chân miệng.
- Viêm cơ tim.
- Suy thận cấp hoặc đợt cấp suy thận mạn.
- Quá tải do truyền dịch hoặc truyền máu.
- Tim bẩm sinh có shunt trái – phải lớn.
- Thấp tim: hẹp 2 lá.
- Viêm cầu thận cấp cao huyết áp.
CHẨN ĐOÁN
Công việc chẩn đoán
- Hỏi bệnh
- Tiền căn: thấp tim, tim bẩm sinh, bệnh thận mạn tính.
- Bệnh sử có tiểu ít, tiểu máu và phù gợi ý viêm cầu thận cấp.
- Đột ngột suy tim cần nghĩ đến viêm cơ tim.
- Đang truyền dịch tốc độ nhanh gợi ý quá tải.
- Khám lâm sàng
Phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh.
- Khó thở, thở nhanh, phải ngồi thở.
- Khạc đờm bọt hồng.
- Tim nhanh
- Ran ẩm ở 2 đáy phổi, trường hợp điển hình ran ẩm ở đáy phổi dâng lên.
- Gan to.
- Tĩnh mạch cổ nổi.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cao.
- Tim: Gallop T3 hoặc tiếng tim bệnh lý.
- Nặng: vật vã, tím tái, sốc.
- Cận lâm sàng
- Công thức máu.
- X-quang tim phổi: bóng tim to, đám mờ đối xứng từ rốn phổi lan sang hai bên có dạng hình cánh bướm.
- Khí máu:
– giảm, PaCO2, PaO2 có thể bình thường hoặc tăng trong trường hợp suy hô hấp nặng.
– Khuynh áp oxy phế nang – mao mạch: AaDO2 cao hoặc PaO2 /FiO2 < 300.
- Điện tim (ECG).
- Siêu âm tim để chẩn đoán bệnh tim, đánh giá chức năng co bóp cơ tim.
- Tổng phân tích nước tiểu nếu nghi viêm cầu thận cấp.
- Nếu nghi ngờ thấp tim: VS,
- Troponine, CPK trong trường hợp nghi viêm cơ tim.
- Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: ho, khó thở, khạc bọt hồng, ran ẩm, tim nhanh, gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, CVP cao (nếu có CVP).
- X-quang: bóng tim to, hình ảnh cánh bướm đặc hiệu hoặc đám mờ đối xứng diễn tiến nhanh.
- Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi: sốt, ho, khó thở, ran nổ, X-quang phổi có hình ảnh đông đặc phổi.
- Cơn suyễn: tiền sử có cơn suyễn, phổi có ran rít, X-quang phổi hình ảnh phù phổi.
- Xuất huyết phổi: đờm có máu, không dấu hiệu suy tim, không phù phổi trên X-quang.
- Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) phù phổi trên X-quang, không suy tim, CVP bình thường.
ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị
- Giảm lượng máu về tim.
- Hỗ trợ hô hấp.
- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim.
- Tìm và điều trị nguyên nhân.
- Điều trị
- Ngừng truyền dịch nếu đang truyền dịch.
Nằm đầu cao 30o.
Thở NCPAP:
Tác dụng:
+ Tránh xẹp phế nang cuối thì thở ra, tăng trao đổi khí, tăng oxy máu, giảm tỉ lệ đặt nội khí quản, giảm tử vong.
+ Tăng áp lực lồng ngực làm giảm lượng máu về tim.
Thông số: bắt đầu với áp lực 4 – 6 cmH2O và FiO2 40 – 60% tăng dần áp lực và FiO2 đến khi có đáp ứng, tối đa áp lực 10 cmH2O và FiO2 80%.
- Thất bại CPAP đặt NKQ giúp thở bằng bóng hay thở máy với PEEP cao 6 – 10 cmH2O.
- Nếu không có hệ thống NCPAP có thể cho bệnh nhân thở oxy canuyn 3 – 6 lít/phút hoặc oxy mặt nạ có túi dự trữ thở lại một phần.
Thuốc:
Furosemid:
+ Tác dụng lợi tiểu, giảm thể tích tuần hoàn và dãn mạch, giảm lượng máu về tim, giảm tiền tải.
+ Liều 1 – 2 mg/kg/lần TMC có thể lặp lại sau 2 giờ khi cần.
Morphin sulfate:
+ Tác dụng an thần, giảm vật vã kích thích và dãn tĩnh mạch, giảm tiền tải.
+ Chống chỉ định ở bệnh nhân huyết áp tụt hoặc sốc hoặc cơn ngừng thở.
+ Liều 0,1 – 0,2 mg/kg/lần TMC.
+ Theo dõi sát hô hấp và huyết động (tác dụng phụ là ngừng thở và sốc).
– Dãn mạch Nitroglycerin, Isosorbid dinitrat (Risordan):
+ Tác dụng dãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải, ngoài ra còn làm dãn tiểu động mạch, hạ huyết áp.
+ Ngậm dưới lưỡi tác dụng nhanh sau vài phút (< 5 phút).
+ Liều 0,5 mg/kg/lần ngậm dưới lưỡi lặp lại mỗi 15 – 30 phút khi cần.
- Thuốc tăng sức co cơ tim:
+ Bệnh nhân không sốc:
- Dobutamin:
- Thuốc được chọn lựa trong phù phổi.
- Tác dụng tăng sức co cơ tim và dãn mạch làm giảm tiền tải, thuốc ít gây tăng nhịp.
- Liều bắt đầu 3 μg/kg/ph TTM, tăng dần liều cho đến khi có đáp ứng, tối đa 10 μg/kg/ph
- Digoxin:
- Chỉ định khi suy tim kèm mạch nhanh do tác dụng tăng sức co cơ tim và làm chậm nhịp tim.
- Liều trẻ > 12 tháng 20 – 40 μg/kg/24 giờ TM (½ liều tiêm TM chậm, sau đó ¼ liều ở giờ thứ 8 và ¼ liều giờ thứ 16).
- ứu chế Phosphodiasterase: Milrinon
- Chỉ định: bệnh tay chân miệng có phù phổi kèm huyết áp cao.
- Tác dụng: tăng sức co cơ tim và dãn mạch ngoại biên làm giảm hậu tải, giảm kháng lực mạch máu phổi, giảm tiền tải.
- Chống chỉ định khi đang sốc.
- Liều 0,4 μg/kg/ph.
+ Bệnh nhân sốc:
- Dopamin:
- Tác dụng tăng sức co cơ tim, tăng tưới máu thận.
- Liều bắt đầu 3 μg/kg/ph TTM tăng dần liều cho đến khi có đáp ứng, tối đa 20 μg/kg/ph
- Nếu có cao huyết áp: Nifedipin (Adalate): 0,2 mg/kg ngậm dưới lưỡi.
- Chạy thận nhân tạo để rút dịch ra khỏi cơ thể trong trường hợp suy thận vô niệu.
- Garrot 3 chi luân phiên: hiện nay không còn khuyến cáo do:
- CPAP và tác dụng nhanh và mạnh của các thuốc lợi tiểu, dãn mạch.
- Kỹ thuật phức tạp, biến chứng thiếu tưới máu chi nếu không đúng kỹ thuật.
Trong phù phổi cấp do truyền dịch nhanh gây quá tải thường đáp ứng tốt với ngừng dịch, nằm đầu cao, NCPAP, ± Dobutamin.
- Điều trị nguyên nhân
- Suy tim do tim bẩm sinh (xem phác đồ tim bẩm sinh).
- Thấp tim (xem phác đồ bệnh thấp).
- Viêm cầu thận (xem phác đồ viêm cầu thận).
- Theo dõi
- Bệnh nhân phải được theo dõi sát trong vòng 24 giờ đầu để phòng ngừa phù phổi cấp tái phát.
- Theo dõi:
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, ran phổi, nhịp tim, SaO2 , tĩnh mạch cổ mỗi 5 – 15 phút trong giờ đầu.
- Theo dõi garot ba chi nếu có.
- Khí máu.
- Khám chuyên khoa tim mạch để tìm và điều trị nguyên nhân.
