Phác đồ điều trị Viêm gan siêu vi C mạn

Viêm gan siêu vi C mạn (VGSV C) có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 – 3% mỗi năm).

Chẩn đoán:

Dịch tễ học:

Tiền căn gia đình: có người thân bị Viêm gan siêu vi C

Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên.

Lâm sàng:

Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc không có triệu chứng.

Cận lâm sàng:

ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng.

Anti HCV (+)

HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype).

Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và chẩn đoán phân biệt.

Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: huyết đồ, creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm bụng… khi có chỉ định.

Điều trị:

Chỉ định điều trị:

Bệnh nhân có các biểu hiện sau:

ALT, AST tăng hoặc bình thường;

Anti HCV (+);

HCV RNA trên ngưỡng phát hiện;

Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan, Bilirubin toàn phần < 5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm3, INR <1.5 hoặc Prothrombin bình thường …);

Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/ Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil >500/ mm3, Creatinin < 1.5 mg/dL)

Tuổi từ 18 trở lên;

Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị;

Không có chống chỉ định.

Chống chỉ định:

Bệnh nhân không tuân thủ.

Có bệnh tự miễn.

Ghép tạng.

Có bệnh tuyến giáp.

Có dấu hiệu suy nhược thần

Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường không kiểm soát được, COPD.

Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị.

Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có

Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.

Phác đồ điều trị:

Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành cho bệnh nhân và gia đình.

Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống.

Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg- Interferon (Peg- IFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài đến 72 tuần, cụ thể

(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị thấp (< 400.000 – 800.000 IU/mL hoặc < 2.106copies/mL) và đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic response) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc < 300 copies/ mL).

(**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 – 16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic response).

Theo dõi:

Trước điều trị:

Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (+): Viêm gan siêu vi C cấp hoặc mạn tùy tình huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.

Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (-): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 – 12 tháng.

Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (+):

+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.

+ Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả.

– Nếu Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (-): Không nhiễm HCV.

Trong quá trình điều trị:

Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng;

T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 03 tháng;

Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết thúc điều trị.

Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần;

Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.

Chú ý giảm liều RBV và Peg-IFN:

Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.

Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV.

TC < 000/ mm3: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

TC < 50.000/ mm3 : Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg-IFN α 2b.

TC < 25.000/ mm3  : Nên ngưng Peg-IFN α 2a.

BC < 500/ mm3: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

BC < 1.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2b.

Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm3 : Nên giảm liều Peg-IFN α 2a còn 135 µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg-IFN α

Neutrophile < 500/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.

* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm3, Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:

TRẺ EM:

Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể này có thể di chuyển từ mẹ sang

HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1-2 tháng nếu muốn chẩn đoán sớm.

Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.

Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người lớn.

Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày.

BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN:

ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị Viêm gan siêu vi C khi CD4 > 200/ mm3  , lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV – DDI.

ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg-IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị Viêm gan siêu vi C)

VGSV C CẤP:

–         Nên xem xét điều trị bằng IFN.

Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ virus).

Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg- IFN vì tiện dụng: Peg-IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 5 µg/ kg/ tuần.

Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều người ủng hộ).

Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.