I . Tiêu chuẩn chẩn đoán
1. Sốt xuất huyết Dengue
a) Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
– Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máy cam.
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
– Da xung huyết, phát ban.
– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
b) Cận lâm sàng.
– Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
– Số lượng bạch cầu thường giảm.
2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của Sốt xuất huyết Dengue , kèm theo các dấu hiểu cảnh báo sau:
– Vật vã, lừ đừ, li bì.
– Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
– Gan to >2cm
– Nôn – nhiều.
– Xuất huyết niêm mạc.
– Tiểu ít.
– Xét nghiệm máu.
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
3. Sốt xuất huyết Dengue nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốt xuất huyết Dengue ), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
– Xuất huyết nặng.
– Suy tạng.
a) Sốc Sốt xuất huyết Dengue
– Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg)hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
– Sốc Sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch.
+Sốc Sốt xuất huyết Dengue : có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã.
+ Sốc Sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
b) Xuất huyết nặng
– Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi),rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phụ tạng và đông máu nội mạch nặng.
– Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetysalicylic acid (aspiruin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng.
– Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
– Suy thận cấp
– Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
– Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
II. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue.
1. Xét nghiệm huyết thanh.
– Xét nghiệm nhanh.
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
– Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: Xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần)
2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:
Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
3. Chẩn đoán phân biệt
– Sốt phát ban do virus.
– Sốt mò.
– Sốt rét
– Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm,…
– Sốc nhiễm khuẩn.
– Các bệnh máu
– Bệnh lý bụng cấp…
II. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue .
Phần lớn các trường hợp thường điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
Điều trị triệu chứng sốt, khi nhiệt độ ≥ 39oC:
Lau mát, không được chườm đá.
Paracetamol: liều 10-15mg/kg/lần x mỗi 4-6 giờ, tổng liều không quá 60mg/kg/24 giờ.
Cấm dùng: Aspirin (Acetyl salicylic acid), Analgin, Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
– Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước: Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh,…)
2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Người bệnh được cho phép nhập viện điều trị.
– Chỉ định truyền dịch:
+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao, mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0.9%.
Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
3. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue nặng:phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
3.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue .
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue :
– Cần chuẩn bị các dịch truyền sau:
+ Ringer lactat.
+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0.9%).
+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxythyl starch(HES).
– Cách thức truyền:
Dùng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch với tốc độ 15ml/kg/giờ
+ Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc (HA hết kẹp, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn) thì giảm tốc độ truyền xuống 10ml/kg/giờ, truyền trong 1 giờ; sau đó giảm dần tốc độ 6ml/kg/giờ, truyền trong 2 giờ đến 3ml/kg/giờ, truyền trong 1-8 giờ đến 1,5ml/kg/giờ truyền trong 1-12 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.
+ Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (HA vẫn hạ kẹp, mạch nhanh, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 10ml/kg/giờ, truyền trong 1 giờ.
Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc thì chuyển sang dung dịch điện giải với tốc độ 6ml/kg/giờ, truyền trong 2 giờ; đến 3ml/kg/giờ (tiếp tục như sơ đồ 2).
Nếu sau 1 giờ truyền cao phân tử (hoặc sau Ringer lactate lần 1, 2 hoặc 3) mà tình trạng sốc không cải thiện thì dùng tiếp cao phân tử lần 2 với tốc độ 10ml/kg/giờ, truyền trong 1 giờ và đo CVP, đo Hct hoặc lượng nước tiểu.
Xử trí dựa theo CVP:
(1) CVP thấp
Nếu Hct thấp, mạch nhanh, chi lạnh, HA kẹp
Truyền máu (Hct 35%, có hoặc chưa biểu hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng.
Nếu Hct cao, mạch nhanh, chi lạnh, HA kẹp
Truyền hết cao phân tử lần 2 đáng giá lại bù Ringer lactate theo CVP, Hct và sinh hiệu chuyển duy trì.
(2) CVP cao:
Vận mạch.
Duy trì Ringer lactate tùy tốc độ trước cao phân tử lần 2 là Ringer lactate (1),
(2) hay (3) ngưng truyền.
Cần theo dõi sát các trường hợp sốc: đo mạch, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần cho đến khi ra khỏi sốc. Theo dõi Hct 2 giờ một lần trong 6 giờ đầu sau đó 4 giờ một lần cho đến khi ổn định. Theo dõi lượng nước tiểu.
Tất cả các người bệnh sốc cần được thở oxy.
b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng.
Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.
– Để người bệnh nằm đầu thấp.
– Thở oxy.
– Truyền dịch
3.2. Điều trị xuất huyết nặng.
a) Truyền máu và các chế phẩm máu.
– Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
– Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần.
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
+ Xuất huyết nặng
b) Truyền tiểu cầu.
– Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
– Nếu số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
3.3. Điều trị suy tạng nặng.
Tổn thương gan, suy gan cấp
– Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.
– Hỗ trợ tuần hoàn.
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử không dùng Lactat Ringer.
+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác,.
– Kiểm soát hạ đường huyết: giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1- 2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12.5% khu truyền qua tĩnh mạch ngoài biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).
– Điều chỉnh điện giải.
+ Hạ natri máu:
Natri máu <120mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
Natri máu từ 120-125mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6- 10mg/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.
+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
– Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1- 2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
– Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
+ Huyết tương đông lạnh 10-15ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1đv/6kg: XHTH + fibrinogen <1g/L.
+ Tiểu cầu đậm sắc : XHTH + Số lượng tiểu cầu <50000/mm3.
+ Vitamin K1 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg)TMC x 3 ngày.
– Điều trị / phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần /ngày hoặc omeprazole 1mg/kg x 1-2 lần ngày.
– Rối loạn tri giác /co giật.
+ Chống phù não: Mannitol 20% 2.5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
+ Chống co giật: diazepam 0.2-0.3mg/kg TMC hoặc midazolam 0.1-0.2mg/kg TMC. Chống chỉ định : phenobarbital.
+ Giảm amoniac máu: thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose metronidazol, neomycin (gavage).
– Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.
– Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định.lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.
– Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Tăng kali máu nặng >7mEq/L.
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] >160 hay <115 mmol/L).
+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH <7.1).
– Hội chứng Urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa,Urê máu > 200mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ >1.5mg% và trẻ lớn >2mg%
3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa.
– Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
– Phù phổi cấp.
– Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật.
– Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực 4-6cmH2O, nếu thất bại thở máy.
– Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.
– Chống co giật.
– Chống phù não
– Hạ sốt
– Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.
– Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.
– Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.
– Phục hồi chức năng sớm.
3.6. Viêm cơ tim, suy tim, vận mạch dopamine, dobutamine , đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thơ oxy gọng kính.
5. Sử dụng các thuốc vận mạch
– Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
– Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên vá ap1luc75 tĩnh mạch trung ương đã trên 10cm nước thì truyền tĩnh mạch.
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
6. Các biện pháp điều trị khác.
– Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọn hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc.
– Giữ ấm.
– Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
– Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
– Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ
– Đo lượng nước tiểu
– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện.
– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
– Mạch, huyết áp bình thường.
– Số lượng tiều cầu >50.000/mm3.
Xem tiếp:
- Chẩn đoán, điều trị sốt dengue và sốt xuất huyết dengue
- Sốt xuất huyết thể không điển hình và điển hình
- Phân loại thể bệnh sốt xuất huyết
- Sốt xuất huyết thể sốc ( Dengue độ 3 và 4 )
- Sốt xuất huyết thể xuất huyết phủ tạng (độ 2b)
- Sốt xuất huyết thể não
- Sốt xuất huyết thể suy gan cấp
- Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố (hct)
- Những biến chứng của Sốt xuất huyết xuất
- Tiên lượng bệnh sốt xuất huyết
- Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
- Nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết
- Điều trị sốt xuất huyết độ 1 -2 (không có sốc)
- Điều trị sốt xuất huyết độ 1-2 bằng thuốc nam y học cổ truyền
- Triệu chứng hô hấp trong bệnh sốt xuất huyết
- Những biến đổi thể dịch của bệnh sốt xuất huyết
- Biện pháp phòng dịch sốt xuất huyết
- Đường lây truyền bệnh sốt xuất huyết dengue
- Cơ chế lây truyền bệnh sốt xuất huyết
- Triệu chứng dengue xuất huyết thể điển hình (độ II)
- Triệu chứng thần kinh trong sốt xuất huyết
- Hội chứng tim mạch trong sốt xuất huyết
- Triệu chứng tiêu hoá trong sốt xuất huyết
