Tên khác
- Viêm gan A: bệnh viêm gan lưu hành hay truyền nhiễm, vàng da lưu hành, vàng da viêm long.
- Viêm gan B: viêm gan huyết thanh, vàng da do huyết thanh
- Viêm gan không A-không B: viêm gan
Định nghĩa
Thuật ngữ “viêm gan virus” dùng để chỉ các bệnh khác nhau về nguyên nhân gây bệnh, về cách lây truyền và về dịch tễ học nhưng giống nhau về các tôn
Tỷ lệ mắc mới: mỗi năm có thêm 70.000 trường hợp mới mắc ở châu Âu được báo cáo nhưng con số thực thì cao hơn.
Căn nguyên và dịch tễ học
Viêm gan A : virus viêm gan A (HAV) là một picornavirus. Người, khỉ chimpanzé và rất có thể là nhiều loài khỉ khác là nguồn chứa virus. Virus chịu đựng được nóng và lạnh và có thể sống dai trong môi trường tự nhiên. Bị bệnh sẽ có miễn dịch vĩnh viễn.
- Lây truyền: theo đường miệng qua nưởc hoặc thức ăn bị nhiễm phân bệnh nhân hoặc những thứ mang virus, nhất là sữa, rau xalát và sò. Virus được đào thải qua phân 7 ngày sau khi nhiễm và cho đến 2 tuần sau khi bị vàng da. Virus chỉ ở thoáng qua trong máu nên hiếm khi mắc phải do truyền máu hoặc từ mẹ truyền sang con.
- Dịch tễ học: mỗi năm có thêm 10 triệu người mắc môi. ở các nước phát triển, 2/3 số người dưới 30 tuổi không có kháng thể nhưng từ 50 tuổi thì có tới 80 % số người được miễn dịch. Tại các nước đang phát triển, hầu như toàn bộ dân số bị phơi nhiễm và 100% trẻ 10 tuổi có kháng thể. Năm 1988 đã có vụ dịch ở Thượng Hải và được cho là do ăn tôm cua sống.
- ủ bệnh: ngắn (2-6 tuần).
- Tiến triển: không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, nhưng đôi khi có ứ mật rõ. Hiếm khi bị viêm gan tối cấp. Không có thể mạn tính.
- Huyết thanh học: trong huyết thanh có kháng thể IgM anti – HA ngay từ khi có các triệu chứng đầu tiên và có trong 1-3 tháng.
Viêm gan B: virus viêm gan B (HBV) có vỏ nucleotid bọc bên trong, mang các kháng nguyên HBc (HBcAg) và HBe (HBeAg) và có vỏ bọc nên ngoài mang kháng nguyên bề mặt (HBsAg). Trong máu có kháng nguyên HBe (HBeAg) là kháng nguyên từ vỏ nucleotid và là chỉ điểm cho thấy có sự nhân lên của virus.
- Lây truyền: qua đường tình dục (nhất là ở người đồng tính), bơm kim tiêm bị nhiễm (người nghiện ma tuý), truyền máu, truyền chế phẩm từ máu (người bị bệnh ưa chảy máu), từ mẹ sang con. Thời gian có virus trong máu dài (ít nhất là 3 tháng) và có thường xuyên trong máu ở 5% số người bị nhiễm (người mang virus mạn tính). Virus không được đào thải theo phân mà theo các chất bài tiết.
- Dịch tễ học: ước tính trên thế giới có khoảng 300 triệu người mang virus viêm gan B mà không có triệu chứng bệnh; có 60 triệu người bị xơ gan và 2 triệu người bị chết hàng năm vì xơ gan hoặc ung thư gan. Bệnh lưu hành ở châu Phi (nam sa mạc Sahara) và ở Đông Nam Á, nơi có tới 20% dân số bị nhiễm từ lúc nhỏ.
- ủ bệnh: dài (6 tuần đến 6 tháng).
- Tiến triển: ở Pháp, trên 50.000 người bị nhiễm mỗi năm chỉ có 10% có viêm gan vàng da và 0,1% bị viêm gan tối cấp (có thể liên quan với vừus D); 10% trở thành người ma.ig virus B mạn tính; 5% bị viêm gan mạn tính và 3% bị viêm gan mạn tính hoạt động trong đó 1/3 tiến tới xơ gan trong vòng 5-10 năm; 1/3 tiến tới ung thư gan trong 15 -2G năm.
- Huyết thanh học: trong huyết thanh có kháng nguyên HBsAg. Kháng nguyên HBeAg cho thấy có khả năng lây truyền lớn và nếu tồn tại > 6 tháng thì đó là người “mang virus”. cần tìm cả kháng thể anti-d (viêm gan D). Nếu có ADN của virus viêm gan B trong huyết thanh của người có huyết thanh âm tính thì ở người ấy có sự nhân lên của virus.
Viêm gan C: virus viêm gan c thuộc họ ílavivirus, giống như virus bệnh sốt vàng hay virus dengue.
- Lây truyền: theo máu (00% là do truyền máu, tiêm ma tuý qua tĩnh mạch, lọc máu), ít khi do giao hợp hoặc từ mẹ sang con.
- ủ bệnh: 7 – 8 tuần.
- Dịch tễ học: 95% không có triệu chứng gì khi bị nhiễm; 5% có biểu hiện viêm gan cấp. Tỷ lệ người có huyết thanh dương tính ở Pháp là 1% dân số.
- Tiến triển: viêm gan cấp chường tiến triển thành viêm gan mạn (50%) và đôi khi sau nhiều năm tới xơ gan (20% số trường hợp) và ung thư gan (2-6%). Các thể mạn tính là các thể có transaminase cao kéo dài (trên 6 tháng).
- Huyết thanh học: kháng thể anti-HCV chỉ xuất hiện trong huyết thanh sau 1-6 tháng và có thể tồn tại nhiều năm. Nó không chơ phép phân biệt người bị nhiễm với người truyền
Kỹ thuật PCR cho phép phát hiện ARN của virus một tuần sau khi bị nhiễm. ARN tồn tại 3-4 tháng ở thể cấp, nhiều năm ở thể mạn tính.
- Điều trị viêm gan c mạn tính: interferon alpha; không phát hiện thấy ARN bằng phương pháp PCR là dấu hiệu khỏi bệnh.
Viêm gan D (hay 5): virus viêm gan D (HDV) hay tác nhân 5 là một virus nhỏ có ARN không hoàn chỉnh (hoặc “còn thiếu sót”) nên chỉ có thể nhân lên khi có mặt virus viêm gan B. Có thể gặp nhiễm đồng thời HBV và HDV hoặc viêm gan B bị bội nhiễm tác nhân 5.
- Lây truyền: giống như của virus B (người có nguy cơ: nghiện ma tuý, đồng tính, mắc bệnh ưa chảy máu, suy giảm miễn dịch, người trong vùng có bệnh lưu hành).
- Dịch tễ học: lưu hành ở người mang virus B ở ven biển Địa Trung Hải, ở một số vùng ở châu Phi và nam Mỹ.
- Tiến triển: bội nhiễm virus D ở người mang virus B gây viêm gan cấp nặng, đôi khi tối cấp hoặc làm viêm gan mạn tính nặng lên.
- Huyết thanh học: trong huyết thanh có kháng thể anti – d và kháng thể IgM anti-HBc (nhiễm đồng thời B và D) hoặc kháng nguyên HBsAg (bội nhiễm).
Viêm gan E: do virus viêm gan E (HEV).
- Lây truyền: theo đường tiêu hoá, do ăn phải nước hoặc thức ăn bị nhiễm (giống viêm gan A).
- Dịch tễ học\ ở nhiều nước châu Á, châu Phi và Mêhicô, dịch xảy ra do nguồn nước bị nhiễm. Bệnh thường lành tính nhưng cũng có thể gặp viêm gan tối cấp ở phụ nữ có thai, nhất là vào 3 tháng cuối (tỷ lệ tử vong 10- 20%); nếu mẹ khỏi bệnh thì con không bị nhiễm.
- ủ bệnh: ngắn (2-6 tuần).
- Huyết thanh học: phát hiện thấy kháng thể anti-HEV (kỹ thuật ELISA). Các IgM xuất hiện ngay từ đầu và hết khi hết vàng da. Các IgG có thể tồn tại tới 1 năm sau khi mắc bệnh.
Giải phẫu bệnh
- Khoảng cửa và khoảng gian tiểu thuỳ bị thâm nhiễm bởi lympho rồi bồi đại thực bào.
- Trương: bào tương của tế bào gan phồng lên và sáng màu.
- Tế bào gan bị hoại tử và bắt màu acid: tế bào gan nhỏ đi, hình tròn, nhân bị thoái hoá, bào tương bắt màu eosin.
- Các vùng hoại tử nằm tách rời khi bị viêm gan. ở các thể tiến triển thành mạn tính (viêm gan B và C) thì các chỗ hoại tử hợp lại làm các khoảng cửa và/hoặc các vùng trung tâm tiểu thuỳ liền vào nhau (“cầu hoại tử”).
Triệu chứng của viêm gan cấp
GIAI ĐOẠN TRƯỚC VÀNG DA (3-8 NGÀY): mệt mỏi, sốt vừa phải, kém ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ở trẻ nhỏ có thể đau bụng như viêm ruột * thừa. Giai đoạn này dài chừng 1 tuần và thường kết thúc bằng khỏi bệnh thực sự hay khỏi về lâm sàng.
Thực vậy, 90% bệnh nhân bị viêm gan virus cấp lại không có vàng da.
Trong giai đoạn không có vàng da, nhất là bị viêm gan B, người ta gặp hội chứng gồm các triệu chứng: sốt, đau khớp, nổi mẩn ở da như mày đay, có nhiều hạch sưng nhỏ, protein niệu.
GIAI ĐOẠN VÀNG DA: kinh điển thì hết sốt khi bắt đầu bị vàng da.
Hiếm khi ngứa, trừ phi có ứ mật ngay từ đầu. Nước tiểu ít và sẫm màu. Phân bạc màu.
Gan to: gan to vừa phải, nhẵn, chắc và hơi đau khi sờ. 1/4 số trường hợp có lách to.
Có thể không có vàng da (thể không vàng da).
TIẾN TRIỂN: hết vàng da sau 2-3 tuần, thường được báo trước bằng đi tiểu nhiều và phân dần dần có màu trở lại. Tuy nhiên hết vàng Ị da không có nghĩa là khỏi bệnh hoàn toàn. Thực vậy, nếu viêm gan A không bao giờ trở thành mạn tính thì 10% số bị viêm gan B trở thành mạn tính trong đó 5% là nặng.
Viêm gan c trở thành mạn tính nhiều hơn (tới 30-50%) nhưng hậu quả không nặng bằng viêm gan B.
Virus viêm gan D làm viêm gan B mạn tính nặng thêm.
Viêm gan do virus gây miễn dịch đặc hiệu với virus gây bệnh. có thể bị mắc nhiều loại viêm gan cấp do các virus khác nhau gây ra.
NHIỄM VIRUS LÚC SINH: virus từ mẹ sang con trong lúc đẻ hoặc sau khi đẻ qua các chất dịch bài tiết có virus của người mẹ. Phần lớn trẻ bị nhiễm viêm gan mạn tính không có biểu hiện lâm sàng, có kháng nguyên HBsAg tồn tại mãi trong máu. Hiếm khi có biểu hiện bị viêm gan cấp lành tính.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Test miễn dịch: xem huyết thanh học ở trên.
- Transaminase SGOT (ASAT) và SGPT (ALAT): tăng từ hai tuần trước khi có vàng da và đạt mức tối đa 10-15 ngày sau khi bắt đầu bị vàng da. Nồng độ tăng gấp 10 đến 20 lần bình thường thì rất có’thể là viêm gan virus cấp. Nếu tăng > 20 lần so với bình thường thì gần như chắc chắn bị. Các giá trị >100 lần giá trị bình thường cho thấy bị viêm gan nặng.
- Prothrombin: bình thường, trừ trong viêm gan tối cấp. Đôi khi giảm trong viêm gan bán cấp (prothrombin huyết giảm).
- Xét nghiệm khác: ít có giá trị. Tôc độ máu lắng bình thường hoặc hơi tăng. Giảm bạch cầu nhẹ, tăng bạch cầu lympho. Bilirubin huyết tăng, nước tiểu có sắc tố mật; phosphatase kiềm và/hoặc gamma – GT bình thường hoặc tăng ít (trừ khi bị ứ mật). Các globulin miễn dịch tăng vừa phải. Điện di protein bình thường hoặc gần bình thường.
Biến chứng
CẤP TÍNH
- Viêm gan tối cấp: gặp ở 1% số người bị viêm gan cấp, biểu hiện bằng hội chứng xuất huyết (giảm prothrombin huyết), bệnh não do gan xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần sau khi bị vàng da và dẫn tới hôn mê gan sau vài giờ. Tỷ lệ tử vong: 50-80%.
- Viêm gan A cấp (IgM anti-HA+): vàng da có thể kéo dài hoặc tái phát nhưng không trở thành mạn tính. Bệnh nhân khỏi rồi không lây sang người khác.
- Viêm gan B cấp (IgM anti HBc+): bệnh nhân lây (xét nghiệm và tiêm vaccin cho những người xung quanh). 5 – 10% trở thành mạn tính (HBsAg tồn tại tới 6 tháng). Có kháng thể anti-HBs là khỏi bệnh.
BÁN CẤP
- Viêm gan bán cấp: thuật ngữ còĩí mơ hồ, có hoại tử gan nhiều xảy ra 2 – 3 tuần sau khi bắt đầu bị vàng da. Vàng da nặng, bilirubin và các transaminase rất cao, đôi khi có hội chứng xuất huyết (giảm prothrombin huyết), có triệu chứng bệnh não do gan. Chẩn đoán khó. Thường chống chỉ định làm sinh thiết gan do có hội chứng xuất huyết. Thời gian lại sức kéo dài. Có thể chết vì hôn mê gan trong vòng 3 – 12 tuần và có thể trở thành mạn tính.
- Viêm gan gây ứ mật: gặp ở 2 – 3% số bệnh nhân bị viêm gan Biểu hiện tức thời hoặc xuất hiện sau thời kỳ viêm gan bình thường. Triệu chứng: ngứa, vàng da kéo dài, phosphatase kiềm và / hoặc gamma -GT tăng (ít nhất gấp 2-3 lần bình thường), cholesterol tăng. Hiếm khi kháng nguyên HBsAg +. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm và đặt thông đường mật. Tiến triển chậm (nhiều tuần, tháng) nhưng thường tốt.
MẠN TÍNH
- Người mang virus không có triệu chứng (người lành mang virus): là những người có kháng nguyên HBsAg, đôi khi có kháng thể anti-HBc nhưng không có kháng thể anti-HBs. Máu những người này truyền bệnh. Trên thế giới có 50 triệu phụ nữ mang virus nhưng không có triệu chứng. Mỗi năm có 5 triệu trẻ sơ sinh bị nhiễm qua mẹ.
- Viêm gan mạn tính kéo dài (xem bệnh này): bệnh lành tính thường xảy ra sau viêm gan B hoặc c cấp tính. Tiên lượng tốt. Không cần thiết phải điều trị.
- Viêm gan mạn tính hoạt động (xem bệnh này): bệnh nặng gây suy gan, có thể dẫn tới xơ gan và đôi khi thành ung thư gan.
- Xơ gan sau hoại tử hoặc xơ gan hạch to: di chứng của viêm gan B hoặc
- Ung thư gan (carcinoma tế bào gan): xuất hiện sau 10-30 năm bị bệnh mạn tính. Không nhất thiết phải qua giai đoạn xơ gan nhưng ung thư gan hay xảy ra ở người bị xơ gan hơn là ở người không bị xơ gan. Ở các nước đang phát triển, những người lành mang virus viêm gan B có nguy cơ cao bị ung thư gan ngay từ khi mới 30-40 tuổi.
BIẾN CHỨNG NGOÀI GAN CỦA VIÊM GAN B: các biến chứng này được coi là do sự hiện diện của các phức hợp miễn dịch bao gồm kháng nguyên HBsAg + kháng thể anti- HBs + dấu vết của bổ thể C3. Trong giai đoạn đầu, các biến chứng này thường thoáng qua rồi giảm hoặc mất đi theo vàng da. Đến giai đoạn mạn tính, các biến chứng lại phù hợp với các đợt vàng da. Các biểu hiện ngoài gan là:
- Đau khớp, đau cơ, đợt sốt kịch phát, có thể tiến tới viêm quanh động mạch có cục.
- Bệnh về máu: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết, bất sản tuỷ xương.
- Tổn thương cầu thận, có protein niệu.
- Viêm đại-trực tràng chảy máu, viêm đa thần kinh và tràn dịch màng phổi tái phát.
- Bất sản tuỷ xương: hiếm gặp. Chẩn đoán
- Suy nhược, sốt, rối loạn tiêu hoá, đau khớp.
- Vàng da nhẹ, vàng da, gan to không do dùng thuốc và không có bệnh đường mật.
- Transaminase dao động. Có chất chỉ điểm miễn dịch viêm gan A hoặc B trong máu.
- Có tiền sử đã tới nơi có bệnh lưu hành (viêm gan A). Có sử dụng ma tuý theo đường tĩnh mạch hay quan hệ tình dục có nguy cơ (viêm gan B), tiền sử truyền máu (viêm gan C).
Chẩn đoán phân biệt
- Giai đoạn trước vàng da và các thể không có vàng da: cúm. Các đợt viêm khớp cấp, viêm dạ dày- ruột, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.
- Giai đoạn có vàng da:
+ Các viêm gan virus khác: gặp chủ yếu ở người bị suy giảm miễn dịch. Bệnh do virus cự bào, ít gặp hơn là do herpes, virus Epstein-Barr (xem tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn), do virus Coxsackie và virus ECHO. Chẩn đoán bằng chẩn đoán huyết thanh học.
+ Viêm gan virus cần chẩn đoán phân biệt về căn nguyên với vàng da do tổn thương tế bào gan, nhất là viêm gan do rượu và do thuốc. Thể có ứ mật cần phân biệt với vàng da do tắc mật (xem vàng da).
Điều trị viêm gan cấp tính
- Điều trị viêm gan cấp là điều trị triệu chứng: cân bằng nước-điện giải, dinh dưỡng qua tĩnh mạch, kháng sinh, hô hấp viện trợ nếu cần.
- Chế độ ăn uông: bình thường. Không hạn chế về mỡ. Chế độ ăn giàu glucid trong thời kỳ kém ăn.
- Thuốc: không có thuôc đặc hiệu. Chống chỉ định dùng corticoid.
- Nếu có xuất huyết: Vitamin K (không có tác dụng nếu có tổn thương tế bào gan).
- Viêm gan tối cấp: điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, nuôi dưỡng qua tĩnh mạch, hô hấp viện trợ nếu cần, ghép gan cấp cứu.
Điều trị viêm gan mạn tính >>>
Phòng bệnh
VIÊM GAN A: tiêm phòng (xem vaccine phòng viêm gan A) cho miễn dịch lâu dài ( >10 năm); nên dùng cho người đi du lịch, quân nhân và nhân viên y tế. Cách ly bệnh nhân ít có tác dụng vì virus được đào thải theo phân nhiều nhất trong thời kỳ ủ bệnh.
VIÊM GAN B
- Loại khỏi diện cho máu những người HBsAg + hay đã từng bị viêm gan.
- Phải đeo găng tay khi lấy máu người bị nghi mắc viêm gan hoặc có HBsAg +.
- Sát khuẩn dụng cụ mổ ở nhiệt độ 160°c trong 20 phút.
- Tiêm phòng: tác dụng bảo vệ xuất hiện một tháng sau mũi tiêm thứ ba. Miễn dịch trong 5 năm.
- Chỉ định xem vaccin phòng viêm gan B.
- Globulin miễn dịch đặc hiệu: đắt tiền, được sử dụng trong lúc chờ đợi vaccin có tác dụng hoặc được tiêm đồng thời với vaccin trong những trường hợp sau:
- Trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg dương tính, nhất là khi có cả kháng nguyên HBeAg.
- Bạn tình của người bị viêm gan B cấp.
- Nhân viên y tế bị dây máu của người có mang virus.
VIÊM GAN C: Loại khỏi diện cho máu những người có kháng thể anti-HCV trong máu hay có ARN của virus trong huyết thanh (phát hiện bằng PCR).
Bảng 9.4. Chất chỉ điểm miễn dịch của viêm gan A
| Ký hiệu | Mô tả kháng nguyên (Ag) và kháng thể (Ac) tương ứng |
| Ag HAV | Kháng nguyên của virus viêm gan A. Hiện chưa phát hiện được bằng miễn dịch lâm sàng. Một tuần trước khi có vàng da, dưới kinh hiển vi điện tử thấy có virus trong máu và có virus được đào thải theo phân. |
| Ac HAV IgM | Kháng thể kháng lại kháng nguyên của virus viêm gan A (anti-HA IgM); xuất hiện cùng lúc với các triệu chứng lâm sàng đẩu tiên và không còn trong máu sau 1-3 tháng. Chứng tỏ bị viêm gan A ở giai đoạn cấp. cẩn ưu tiên xét nghiêm ở trẻ nhỏ. |
| Ac HAV IgG | Kháng thể kháng lại kháng nguyên của virus viêm gan A (anti-HA IgG). Có thể phát hiện thấy vài ngay sau khi có kháng thể AcHV IgM và đạt mức tối đa 2-3 tháng sau. Ton tại suốt đời. Chứng tỏ mởi bị mắc (nếu kháng thể ẢcHV IgM vẫn còn) hoặc đã cũ và có miễn dịch (nếu không con AcHV IgM trong huyết thanh). |
Chất chỉ điểm miễn dịch của viêm gan B
|
Chất chỉ điểm miễn dịch của viêm gan c
| Anti – HCV (Ac – HCV) | Kháng thể được phát hiện 1-6 tháng sau khi bị bệnh cấp và có thể tồn tại trong nhiều năm. |