QUAN SÁT (NHÌN) BỤNG
TĂNG THỂ TÍCH (bụng to ra):
- To toàn bộ bụng: béo phì, cổ trướng (còn gọi là báng nước).
- To giới hạn ở vùng bụng trên : bệnh dạ dày, bệnh tuỵ tạng, bệnh gan.
- To giới hạn ở vùng bụng dưới: có thai, bí tiểu tiện (bí đái), khối u của bộ máy sinh dục, u nang buồng trứng nói riêng.
- To khu trú: thoát vị (rôn, thượng vị, bẹn).
SẸO VÀ VẾT RẠN DA: khi khám bụng phải tìm các vết sẹo phẫu thuật ở thành bụng và hỏi cho rõ nguồn gốc. Thông tin này có thể định hướng cho chẩn đoán (ví dụ, hướng về chẩn đoán tắc ruột). Những vết rạn da, thấy ổ vùng bên của thành bụng là bằng chứng thành bụng đã từng bị giãn to ra từ trước (do cổ trướng, do béo phì, do có thai). Những vết rạn da màu đỏ tím là một trong những dấu hiệu của hội chứng và bệnh Cushing.
CÁC TĨNH MẠCH: bình thường rất ít thấy các tĩnh mạch nông ở thành bụng. Trong trường hợp tắc tĩnh mạch cửa-chủ dưới thì những tĩnh mạch ở thành bụng có thể bị ứ máu và tạo nên một lưới tĩnh mạch quanh rốn gọi là đầu sứa (caput medusae). Bình thường, dòng máu trong các tĩnh mạch của thành bụng ở phần trên rốn thì chảy lên phía trên, và ở dưới rốn thì chảy xuống phía dưới. Trong trường hợp tắc tĩnh mạch chủ dưới thì dòng máu sẽ chảy ngược lại vào các tĩnh mạch dưới rốn và từ đó chảy qua các tĩnh mạch trên rốn để lên phía trên.
Tắc tĩnh mạch cửa thì dòng máu không đổi hướng
Tắc tĩnh mạch chủ trên thì làm đổi hướng dòng máu ở các tĩnh mạch trên rốn.
Để xác định chiều hướng của dòng máu trong tĩnh mạch, người ta làm như sau: hai ngón tay trỏ để sát với nhau và cùng đè mạnh vào một tĩnh mạch ở trên thành bụng, rồi vừa đè mạnh vừa tách hai ngón tay ra xa nhau để dồn hết máu ra khỏi đoạn tĩnh mạch ở giữa chúng. Sau đó, mới đầu nhấc ngón tay trỏ của tay phải lên và đo thời gian máu đầy lại trong đoạn tĩnh
mạch đã rỗng. Làm lại đúng như trên, nhưng lần này nhấc ngón tay trỏ bên tay trái . Hướng của dòng máu trong tĩnh mạch là từ phía ngón tay khi nhấc lên có tốc độ máu trở lại đầy tĩnh mạch nhanh hơn.
NHU ĐỘNG: nếu nhìn dưới ánh sáng chiếu lướt ngang thì bình thường chỉ nhìn thấy được nhu động ở những người gầy, ngoài trường hợp này thì nhìn thấy nhu động trên thành bụng là một dấu hiệu tắc ruột.
NGHE BỤNG
TIẾNG THỔI ở MẠCH MÁU: nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở trên đường giữa của vùng thượng vị, thì có thể đó là dấu hiệu của phồng động mạch hay động mạch chủ không thẳng mà ngoằn nghoèo. Tiếng thổi nghe thấy ở vùng dưới rốn có thể là dấu hiệu của hội chứng Leriche. Tiếng thổi nghe thấy ở hố chậu có thể là dấu hiệu động mạch chậu bị hẹp hoặc lạc chỗ. Tiếng thổi nghe thấy ở cạnh rốn có thể là dấu hiệu hẹp động mạch thận.
TIẾNG NHU ĐỘNG RUỘT: đặt ống nghe ở vùng dưới rốn trong vài phút. Những tiếng động nghe thấy tăng lên nếu bệnh nhân bị ỉa chảy do tăng nhu động ruột, hoặc bị tắc ruột cơ học lúc khởi đầu. Những tiếng động này đôi khi mang tính chất như tiếng kim loại trong trường hợp các quai ruột bị giãn mạnh. Những tiếng động này giảm hoặc không nghe thấy khi bệnh nhân bị liệt ruột. Giữa tiếng nhu động nghe thấy từ ruột với nhu động thật sự của ruột không phải bao giờ cũng tương quan với nhau.
TIẾNG ÓC ÁCH DẠ DÀY: tiếng động gây ra do những chuyển động của chất dịch chứa trong dạ dày, nói chung, không có ý nghĩa bệnh lý. Tuy nhiên, nếu những tiếng này kéo dài nhiều giờ sau khi ăn uống một chất lỏng, thì lại là dấu hiệu dạ dày tống đẩy thức ăn xuống tá tràng không tốt.
TIẾNG CỌ PHÚC MẠC (MÀNG BỤNG): đôi khi nếu lách bị nhồi máu hoặc gan bị ung thư nguyên phát hoặc di căn rộng và xâm lấn thì có thể nghe thấy tiếng cọ màng bụng ở những vùng thành bụng tương ứng với tổn thương ở bên trong.
SỜ (NẮN) VÀ GÕ BỤNG
Để bệnh nhân nằm ngửa, thân người phải ngay ngắn, đầu gối trên gối cao vừa phải, hai chi dưới duỗi thẳng hoặc hơi gấp ở khớp gối, hai tay duỗi dọc hai bên thân người. Bệnh nhân thở nhẹ nhàng bằng miệng hơi hé mở.
Phải hướng dẫn cho bệnh nhân giữ được các cơ bụng càng giãn hoàn toàn càng tốt. Thày thuốc ngồi bên cạnh bệnh nhân ở phía nào mình cho là thuận cho việc khám bụng hơn. Mói đầu, thày thuốc sờ nắn nông rồi sau đó mới nắn sâu thêm.
Bình thường, thành bụng mềm, tính nhạy cảm yếu và do đó có thể khám xét ổ bụng mà không gây đau.
PHẦN ỨNG CƠ (PHẢN ỨNG THÀNH BỤNG): là khi sờ nắn thì thấy các cơ của thành bụng co cứng, hiện tượng này được khởi động bởi khi sờ nắn gây ra kích thích xuất phát từ những tạng có bệnh nằm ở bên trong. Nếu toàn bộ các cơ thành bụng co cứng, thường gọi là “bụng cứng như gỗ” thì đó là dấu hiệu toàn bộ phúc mạc (màng bụng) bị kích thích mạnh. Đi kèm với phản ứng cơ thường có tăng cảm giác ở da.
TÌM CẢM GIÁC ĐAU KHI SỜ NẮN VÀ NHỮNG ĐIỂM ĐAU:
- Điểm đau thượng vị: ít đặc hiệu. Những bệnh của ống tiêu hoá đều gây ra đau bụng ở điểm này, nhưng đặc biệt đau nhiều nếu là bệnh dạ dày.
- Điểm ruột thừa: điểm Mac Burpey, nằm ở điểm giữa của đường thẳng nối rốn và gai chậu trước trên của xương chậu bên phải (đường rôn- chậu phải). Điểm Lanz nằm ở chỗ nối một phần ba bên phải và một phần ba giữa của đường thẳng nối hai gai chậu trước trên (đường lưỡng-chậu). Nếu ấn vào hai điểm này mà bệnh nhân bị đau thì đó là dấu hiệu kinh điển của viêm ruột thừa.
- Nghiệm pháp Murphy: xem nghiệm pháp này.
- Đau khi thành bụng giãn đột ngột: là dấu hiệu phúc mạc (màng bụng) bị kích thích.
GÕ BỤNG: có ý nghĩa hạn chế. Gõ bụng cho phép xác định bò dưới của gan (xem: bệnh gan). Trong chứng đầy hơi dạ dày hoặc đầy hơi đại tràng, thì thường có tiếng gõ vang ở vùng hạ sườn bên trái.
CẢM GIÁC LÚC LẮC VÀ DẤU HIỆU SÓNG NƯỚC: khi có dịch chuyển động tự do trong ổ bụng (xem: cổ trướng hoặc báng nước), thì chất dịch sẽ được phân bố theo luật thuỷ tĩnh: dịch sẽ đọng lại ở một bên sườn nếu bệnh nhân nằm nghiêng về bên đó, dịch đọng lại ở đáy ổ phúc mạc nếu bệnh nhân ngồi, dịch đọng lại quanh rốn nếu bệnh nhân ở tư thế gối-ngực (quỳ gối và khuỷu tay).
Khi bệnh nhân nằm ngửa, thì gõ bụng sẽ thấy tiếng đục của nước ở những phần thấp nhất của bụng (hai bên mạn sườn, tương ứng với hai bên thành bụng), vùng này có giới hạn trên là một đường cong lõm lên trên. Bệnh nhân chuyển đổi tư thế làm thay đổi vùng gõ đục là một đặc điểm có dịch trong ổ phúc mạc: nếu bệnh nhân nằm nghiêng về một bên thì vùng mạn sườn bên kia tiếng gõ sẽ trở nên trong (hết đục). Phương pháp gõ phối hợp cho phép phát hiện dấu hiệu sóng nước: đặt gan (lòng) một bàn tay áp vào một bên mạn sườn (mặt bên thành bụng) rồi gõ từng đợt vào mạn sườn bên kia (mặt bên thành bụng ở đối bên), gan bàn tay sẽ cảm nhận thấy những va chạm như sóng nước, lan truvền qua chất dịch trong ổ phúc mạc. Để chẹn xung động sóng truyền qua thành bụng, có thể nhờ một trợ thủ đặt bờ trong bàn tay của người này lên dọc theo đường giữa của thành bụng.
SỜ (NẮN) BỤNG HỆ THỐNG:
- Hạ sườn phải: gan, túi mật và thận phải nằm trong vùng này. Bình thường không sờ thấy cấu trúc nào ở vùng này, ngoài bò dưới gan chạy song song với những xương sườn ở ngay dưới bò trước của chúng (còn gọi là bờ sườn phải), về chi tiết, xem: gan to. Nếu thận phải bị sa thì có thể sờ thấy cực dưới của nó ở vùng này. Nếu sờ thấy thận to ra và có múi thì phải nghĩ tới u thận , thận ứ nước, hoặc thận đa nang.
- Hạ sườn trái: bình thường không sờ thấy cấu trúc nào ở vùng này. Trong trường hợp lách to thì mới sờ thấy ở dưới bờ sườn trái một khối hình quả bầu dục với trục dài hướng về phía mu. Nếu thận trái bị to ra thì cũng có thể sờ thấy ở vùng này.
- Hố chậu phải: nói chung không sờ thấy được manh tràng. Nếu sờ thấy có một khối trong vùng này thì phải nghĩ tới ung thư hoặc bệnh Crohn.
- Hố chậu trái: thường hay sờ thấy đại tràng sigma như một thừng nằm chếch, lăn tròn dưới các ngón tay thày thuốc, nhất là ở những đối tượng bị táo bón và bị viêm đại tràng co thắt. Nếu là ung thư thì thường sờ nắn thấy một khối tròn.
- Vùng trên mu: bí tiểu tiện (bí đái) và u nang buồng trứng có thể có thể tích khá lớn, thậm chí vượt lên trên rốn và làm cho nhầm với cổ trướng (báng nước).
- Vùng thận: nằm ở lưng (phần sau thành bụng), ở giữa cột sống ngực- thắt lưng và những xương sườn dưới cùng. Sờ nắn vùng thận gây đau trong trường hợp viêm hoặc giãn bể thận.
SỜ NẮN MỘT KHỐI U BỆNH: nếu khi sờ nắn bụng mà thấy có một khối u, thì phải xác định vùng có khối u (định khu), mối quan hệ có thể có giữa khối u và một tạng nào đó, ước lượng kích thước, hình thể, cả mật độ và bề mặt của khối u (những khối u rắn và có múi thường là ung thư), độ di động của khối u (những khối u cố định thường ác tính trong khi khối u di động thường có cuống). Những khối u rất đau thường có nhiều khả năng là một quá trình cấp tính hoặc viêm, trong khi khối u không đau thường là thuộc một quá trình mạn tính hoặc ác tính. Những khối u đập theo nhịp, hoặc làm cho ta có cảm giác như vậy không phải bao giờ cũng là u mạch máu, vì những khối u này có thể chỉ dính với một mạch máu và truyền xung động mạch đập tới tay thày thuốc thôi.
