I. Đại cương
Bệnh viêm túi mật cấp là một bệnh cấp cứu về tiêu hóa, thường là do sỏi mật gây nên. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để phòng những biến chứng có thể dẫn tới tử vong.
1. Sự thường gặp
. Nữ gặp nhiều hơn nam
. Tuổi thường gặp: 40 – 60 tuổi
2. Nguyên nhân
. Do sỏi: 90 – 95% (N.H.Lộc 1992)
. Do nhiễm trùng: Eschérichia coli, cầu khuẩn ruột sau đó là liên cầu tụ cầu phế cầu, hiếm hơn là Eberth Pfeiffer và vi khuẩn yếm khí. Thương hàn cũng có biến chứng gây viêm túi mật cấp.
3. Giải phẫu bệnh lý:
Những hình ảnh bệnh lý của viêm túi mật cấp có nhiều mức độ khác nhau:
. Trong những giờ đầu hoặc trong những thể nhẹ: thành túi mật bị xưng huyết, phù nề và chỉ có thâm nhiễm đơn thuần của tế bào viêm.
. Trong những thể nặng hơn, thể mưng mủ: có những ổ loét ở lớp niêm mạc và ổ áp xe vi thể ở thành túi mật, dịch mật trong túi mật trở nên đục ít hoặc nhiều, có thể thành mủ thực sự.
. Trong thể hoại tử: thành túi mật bị mỏng đi, có nhiều đám hoại thư màu xám đen và dễ bị thủng.
. Các cơ quan quanh túi mật (dạ dày, tá tràng, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng…) cũng bị viêm teo nên những đám dính nhiều hoặc ít bao quanh túi mật, thành một đám quánh.
4. Cơ chế sinh bệnh
- Với sỏi mật: sỏi gây ứ mật, tác dụng kích thích của muối mật làm tổn thương thành túi mật, sau đó nhiễm khuẩn mật và thành túi mật dẫn tới viêm túi mật cấp do vi trùng: vi trùng đến túi mật bằng nhiều đường khác nhau (đường mật từ tá tràng lên ống mật chủ hoặc từ gan xuống, đường máu, bạch mạch).
- Cơ chế khác: viêm túi mật cấp sau mổ, sau chấn thương, bỏng nặng hồi lưu dịch tụy vào đường mật, túi mật.
II. Triệu chứng
A. Lâm sàng
1. Cơ năng
a. Đau vùng hạ sườn phải:
Cơn đau quặn gan tăng dần
Chỉ đau âm ỉ (Gặp ở bệnh nhân cao tuổi)
Buồn nôn hoặc nôn rất hay gặp
Nước tiểu vàng khi có tổn thương ống mật chủ phối hợp.
2. Thực thể
- Sốt: Bao giờ cũng có sốt (khoảng 390- 400C)
- Vàng da niêm mạc nhẹ (l0%) khi có tổn thương ống mật kèm
- ấn hạ sườn phải có phản ứng co cứng và đau.
- Sờ thấy túi mật to và đau.
- Có khi đau cứng khắp bụng (phải nghĩ tới thủng túi mật gây viêm phúc mạc).
B. Xét nghiệm
- Xét nghiệm máu
- Bạch cầu tăng cao: 000 – 20.000, BC đa nhân trung tính cao.
- Amylaza bình thường (nếu cao phải nghĩ đến viêm tụy cấp kết hợp)
- Siêu âm: cho biết có hình sỏi túi mật, ống mật, tình trạng thành đường mật, túi mật. Hình ảnh siêu âm túi mật viêm như sau:
- Có điểm đau rõ rệt khi ấn dầu dò siêu âm vào, túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm hoặc điểm Murphy siêu âm)
- Thành túi mật dầy trên 0,3cm (bình thường dưới 0,3cm)
- Nhiều khi túi mật có hình hai bờ (hai lớp đậm âm cách nhau bởi lớp giảm âm)
- Nếu có sỏi và viêm túi mật sẽ thấy trên hình nốt đậm âm kèm bóng cản âm trong túi mật.
3. X – quang
- Chụp bụng không chuẩn bị (1 phim thẳng, 1 phim nghiêng phải) nếu có sỏi mật sẽ thấy hình cản quang bên phái, phía trước cột sống.
- Chụp đường mật bằng tiêm thuốc cản quang:
+ Túi mật bị viêm: ống mật chủ ngấm thuốc, còn túi mật không thấy.
+ Không nghĩ tới viêm túi mật cấp nếu hình ảnh túi mật rõ.
4. Soi ổ bụng cấp cứu
Là phương pháp chẩn đoán có ích: nhìn thấy túi mật to và căng xung huyết mạnh, phù nề, túi mật có thể dính với gan, mạc nối. Vùng gan gần túi mật cũng có phản ứng viêm màu đỏ tươi.
III. Chẩn đoán
-
Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng: đau HSP, sốt, sờ thấy túi mật
Dựa vào các xét nghiệm: X quang, siêu âm, soi ổ bụng.
2. Chẩn đoán phân biệt
- áp xe gan: đau, sốt, gan to và đau, rung gan (+) Ludlow (+)
- Viêm gan siêu vi trùng: sốt, đau, vàng da, khi vàng da hết sốt. Xét nghiệm ezym gan tăng (SGPT và SCOT tăng gấp 5 đến 10 lần).
- Viêm đường dẫn mật: Đau, sốt, vàng da, khi vàng da vẫn sốt.
3. Chẩn đoán thể bệnh
- Viêm túi mật cấp có sỏi cholesterol:
- Viêm túi mật cấp hoại tử: bệnh nhân có tình trạng choáng, mạch nhanh, huyết áp tụt, lơ mơ, sốt cao (phải mổ cấp cứu)
- Thể viêm túi mật cấp mưng mủ: sốt cao 390- 400C, buồn nôn và nôn bụng hay chướng hơi.
- Thể viêm túi mật cấp ứ nước thứ phát sau tắc hoàn toàn ống túi mật: sờ thấy túi mật căng và đau, dọa vỡ cần phải mổ cấp cứu.
Việt Nam ít gặp, hay gặp ở Châu Âu
Nữ hay gặp, tuổi thường là 40 – 50 tuổi.
Chẩn đoán dựa vào siêu âm.
- Viêm túi mật cấp không có sỏi: Có thể sau nhiễm khuẩn máu, thương hàn, hồi lưu dịch tụy vào đường mật, phụ nữ có thai thứ 6 – 7 (nhưng ít gặp)
IV. Tiến triển và biến chứng
A. Tiến triển
Thể nhẹ chưa có biến chứng, phát hiện sớm, điều trị kịp thời bằng nội khoa, có thể khỏi sau 7 ngày, nhưng bệnh dễ tái phát.
B. Biến chứng
- Viêm ống mật: (đau, sốt, vàng da)
Gan to mềm và đau, có thể tạo nên các ổ áp xe nhỏ trong gan, khó điều trị, có thể đưa tới nhiễm khuẩn máu nguy hiểm.
2. Viêm màng bụng toàn thể:
Cần mổ cấp cứu, khi mổ thấy:
- Túi mật bị thủng.
- Hoặc túi mật không bị thủng nhưng căng to, thành mỏng có nhiều đốm mật thấm mật gây nên viêm màng bụng mật. Tiên lượng nặng mặc dù dùng kháng sinh liệu pháp và mổ sớm.
3. Viêm màng bụng khu trú
- Sờ thấy một đám quánh vùng túi mật, sốt
- Hoặc một áp xe dưới cơ hoành: bệnh cảnh của ổ mủ sâu và phản ứng của màng phổi phải.
4. Rò mật với ống tiêu hoá
Có thể rò vào hành tá tràng, đại tràng dạ dày (nhưng hiếm gặp).
- Lỗ rò có thể tiềm tàng, không biểu hiện rõ rệt.
- Có thể phát hiện do chụp dạ dày tá tràng thấy baryt chảy cả vào đường mật.
- Lỗ rò túi mật tá tràng có thể gây nên tắc ruột do hòn sỏi mật to ở túi mật di chuyển xuống tá tràng.
- Lỗ rò túi mật – đại tràng có nguy cơ gây nhiễm khuẩn nặng (Viêm ống mật áp xe gan), có thể gây suy dinh dưỡng.
V. Điều trị
A. Nội khoa
- Nghỉ ngơi hoàn toàn, chườm nước đá vùng túi mật.
- Chế độ ăn uống: Những ngày đầu uống nước cháo, chè đường, sữa về sau chế độ ăn lỏng, súp, cháo, nước quả.
- Thuốc:
– Chống co thắt giảm đau:
+ Atropin l/2mg x 1 ống tiêm dưới da/24 giờ.
+ Papaverin 0,l x 1 ống tiêm bắp/24 giờ.
+ Tránh dùng thuốc phiện.
– Thuốc kháng sinh: Nên dùng loại kháng sinh phổ rộng:
+ Teramyxin (lọ 0,25) tiêm tĩnh mạch chậm 2 – 4 lọ/24 giờ
+ Ampixilin (lọ 500mg) tiêm tĩnh mạch chậm 2 – 4 lọ/24 giờ
+ Cephaloridin (lọ 500mg) tiêm bắp 2 – 4 lọ/24 giờ Phối hợp một trong những kháng sinh sau:
+ Chloramphenicol (lọ lg) tiêm bắp, nhỏ giọt tĩnh mạch 1 – 41ọ/24h
+ Colimtixin (lọ 1 triệu Đv) tiêm bắp 2 – 4 lọ/24 giờ.
+ Gentamyxin (ống 40mg) tiêm bắp 2 – 4 ống/24 giờ Nếu có suy thận phải giảm liều 1/2 colimixin, gentamixin.
–Điều chỉnh nước, điện giải bằng truyền dịch: Mặn, ngọt đẳng trương.
B. Điều trị ngoại khoa
a. Mổ cấp cứu
- Viêm phúc mạc
- Dọa vỡ, thủng túi mật
- Túi mật hoại tử, mưng mủ.
b. Các trường hợp khác có nhiều trường phái khác nhau
- Có quan điểm mổ sớm tất cả các trường hợp viêm túi mật cấp. (nguy cơ có khi viêm túi mật không sỏi cũng bị cắt túi mật)
- Có quan điểm mổ vào ngày thứ 3 – 7 vì để theo dõi. (Nguy cơ viêm túi mật hoại tử âm ỉ do kháng sinh gây dính), sau khi xác định rõ hết triệu chứng cấp mới tiến hành mổ.
