Triệu chứng và điều trị bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Bệnh thần kinh do đái tháo đường là những biểu hiện triệu chứng, dấu hiện lâm sàng của những tổn thương hệ thần kinh ờ người tiểu đường sau khi loại trừ những nguyên nhân khác.

Dịch tễ bệnh đái tháo đường

+ Ở Việt Nam, con số chung cho thấy bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 0,9% – 2,5% dân số các thành phố lớn. Tại Mỹ có khoảng 15 – 16 triệu bệnh nhân đái tháo đường. Đây là một trong số các bệnh liên quan tới điều kiện xã hội phát triển và là vấn đề lớn của các nước. Bệnh gây ra những biến chứng đặc hiệu trên mạch máu não nhỏ như: ở đáy mắt, cầu thận, thần kinh. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường là loại biến chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 66% với typ 1 và 59% với typ 2); khoảng 20 – 40% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện tổn thương thần kinh.

Khoảng 10% số bệnh nhân chỉ phát hiện ra đái tháo đường sau khi đã thấy có biểu hiện tổn thương thần kinh.

Bệnh hay gặp ở những người 60 – 70 tuổi và thường đã bị bệnh 5-10 năm.

Lâm sàng biểu hiện: cơ bản là rối loạn cảm giác; đau là triệu chứng rất hay gặp và thường đau một bên chi thể, tính chất đau bỏng rát, có trường hợp đau rất dữ dội, bệnh nhân không dám mặc áo vì kích thích xúc giác đó cũng làm cho bệnh nhân rất đau.

Tỷ lệ các triệu chứng:

+ Chủ quan: kích thích cảm giác 89%, yếu vận động 72%.

+ Khách quan: rối loạn phản xạ 76%, rối loạn cảm giác 62%, liệt 47%, rối loạn thực vật 32%, tổn thương các dây thần kinh sọ 24%.

Phân loại

• Theo 2016/17 ICD -10 – CM của Hoa Kỳ: các mã chẩn đoán bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa từ E00 – E89; Đái tháo đường E08 – E13; Đái tháo đường typ 2 là E11.

Theo đó: bệnh đái tháo đường typ 2 đi kèm với bệnh thần kinh, không biệt định (typ 2 diabetes mellitus with diabetic neuropathy, unspecified) sẽ được mã hóa theo code E11.40.

Có nhiều các tên gọi tương đương khác nhau để ám chỉ bệnh thần kinh là biến chứng của đái tháo đường.

• Phân loại lâm sàng bệnh thần kinh do đái tháo đường: bệnh lý thần kinh do đái tháo đường có bảng lâm sàng rất đa dạng, có thể có nhiều cách phân chia.

Phân chia theo tính đối xứng

• Đối xứng:

+ Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường (diabetic polyneuropathy).

+ Bệnh thần kinh thực vật gây đau (painful autonomic neuropathy).

+ Bệnh thần kinh ngon chi kèm giảm cân “suy mòn do đái tháo đường”(painful distal neuropathy with weight loss “diabetic cachexia”).

+ Viêm thần kinh do insulin (insulin neuritis).

+ Bệnh đa dây thần kinh sau toan keton (polyneuropathy after ketoacidosis).

+ Bệnh đa dây thần kinh do suy giảm đường (polyneuropathy with glucose impairment).

+ Viêm đa dây thần kinh mất myelin mạn tính có đái tháo đường (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with diabetes mellitus).

• Không đối xứng:

+ Bệnh đám rối rễ thần kinh (radiculoplexoneuropathies).

+ Thắt lưng cùng (lumbosacral).

+ Ngực (thoracic).

+ Cổ (cervical).

+ Bệnh một dây thần kinh (mononeuropathies).

+ Bệnh lý dây thần kinh giữa ở cổ tay (median neuropathy at wrist).

+ Bệnh lý dây thần kinh trụ tại khuỷu tay (ulnar neuropathy at the elbow).

+ Bệnh lý dây thần kinh mác ở chỏm xương mác (peroneal neuropathy at the fibular head).

+ Bệnh lý dây thần kinh sọ (cranial neuropathy).

Phân loại bệnh lý thần kinh do đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ

Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ phân loại bệnh lý thần kinh do đái tháo đường (theo Boulton, Ward, Boulton và Malik) như sau:

• Bệnh lý đa thần kinh:

+ Cảm giác vận động.

+ Cảm giác (cấp tính).

+ Cảm giác vận động (mạn tính).

+ Bệnh lý thần kinh tự động.

+ Tim mạch.

+ Tiêu hóa.

+ Niệu – sinh dục.

+ Loại khác.

+ Bệnh lý vận động đoạn gần.

+ Bệnh lý thần thần kinh.

• Bệnh lý một thần kinh:

+ Ngoại vi, đơn lẻ.

+ Viêm nhiều dây thần kinh đa ổ không đối xứng (mononeuritis multiplex).

+ Bệnh lý thần thần kinh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có 2 cơ chế thường được nhắc đến để giải thích bệnh thần kinh do đái tháo đường là quy trình polyol và con đường AGEs..

Quy trình polyol (đường chuyển hóa sorbỉtol)

• Nhiều tế bào thần kinh có tính thấm với glucose mà không cần insulin. Khi tăng đường huyết, glucose vào tế bào rất nhiều.
• Một số tế bào có men aldose reductase, men này không cảm ứng với mức đường huyết thấp và sẽ được kích hoạt khi tăng đường huyết.
• Nồng độ glucose tăng trong tế bào sẽ được chuyển hóa bởi men trên theo quy trình polyol tạo thành sorbitol.
• Kích hoạt quy trình polyol sẽ đưa đến hai hậu quả:

+ Tăng áp lực thẩm thấu nội bào.

+ Giảm myoinositol: thiếu myoinositol, taurin trong tế bào sẽ thay đổi hoạt động của Na/K ATPase (làm thay đổi điện thế màng và vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết các chu bào).

Con đường sản phẩm cuối cùng ưu thế của quá trình glucosyl hóa (advanced glucosylation end product= AGEs)

Thông qua glucosyl hóa protein tế bào không có men do tương tác giữa glucose với các nhóm amino trong phân tử protein.

Giả thiết thứ 3

Tăng đường huyết làm tăng sản xuất diacylglycerol dẫn tới hoạt hóa một số đồng dạng nhất định của proteinkinase c (CPK), làm rối loạn nhiều quá trình trong tế bào và hậu quả là các biến chứng liên quan với đái tháo đường.

Ví dụ: hoạt hóa CPK do glucose sẽ làm thay đổi quá trình phiên giải các gen cho íibrocectin, collagen typ IV, protein co thắt và protein matrix ngoại bào của tế bào nội mô và của các neuron. Các yếu tố sinh trưởng (GF) đóng một vai trò quan trọng trong các biến chứng của đái tháo đường. Các yếu tố sinh trưởng khác như GF từ tiểu cầu, GF ngoại bì, GF – I giống insulin, GF nguyên bào sợi nền và thậm chí insulin cũng được cho là có vai trò trong các biến chứng này.

Cuối cùng là sự quá tải oxy hóa và sự sản sinh các gốc tự do, hậu quả của tình trạng tăng đường huyết cũng góp phần làm các biến chứng phát triển thêm.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

• Yếu tố thuận lợi đầu tiên quan trọng là tăng đường huyết. Nghiên cứu DCCT trên bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là nghiên cứu mù đôi có đối chứng ngẫu nhiên và đa trung tâm cho thấy kiểm soát đường huyết chặt chẽ trên bệnh nhân đái tháo đường typ 1 làm giảm được các biến chứng thần kinh và không có ngưỡng nào của mức đường huyết để nói là không còn nguy cơ bị biến chứng thần kinh. Tiếp tục cải thiện mức đường huyết cho đến khi đường huyết về mức bình thường sẽ càng làm giảm yếu tố nguy cơ.
• Yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai là thời gian bệnh kéo dài.

Nhiều nghiên cứu cho rằng chiều cao, tăng huyết áp tâm trương, giảm HDL, tăng triglycerid cũng là yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh do đái tháo đường, dĩ nhiên không quan trọng bằng tăng đường huyết. Chiều cao liên hệ với biến chứng thần kinh có thể được giải thích là chiều cao tỷ lệ thuận với chiều dài của neuron và những neuron càng dài càng dễ bị tổn thương do đa viêm thần kinh. Ngoài ra, người cao sẽ tăng áp lực lên chi dưới làm màng đáy mao mạch dày lên và giảm lượng máu chảy.

TRIỆU CHỨNG

Bệnh lý đa thần kinh ngọn chi, đối xứng

Đây là loại bệnh thường gặp nhất, ở hai bên, đối xứng, ở chi dưới gặp nhiều hơn chi trên.

Bệnh thường bắt đầu từ chi dưới rối loạn cảm giác lan dần lên thân mình, khi lan đến bắp chân thường bàn tay cũng bị rối loạn cảm giác. Loại bệnh này ảnh hưởng nhiều nhất đến các sợi thần kinh dài. ở giai đoạn muộn của bệnh chức năng vận động cũng bị tổn thương. Mức độ nặng của rối loạn cảm giác và rối loạn vận động tỷ lệ thuận với nhau.

Triệu chứng xuất hiện sớm là mất cảm giác rung và cảm giác bản thể, giảm cảm giác đau, xúc giác và nhiệt độ. Giảm hoặc mất phản xạ gân gót. Triệu chứng muộn là mất phản xạ gân xương tiếp ở nhiều nơi khác và yếu cơ. Bệnh nhân bị tê, dị cảm, tăng cảm giác, đau cường độ từ vừa đến nặng, đau nhiều hơn về đêm. Triệu chứng có thể khởi đầu âm ĩ hoặc cấp tính, thường xảy ra khi bệnh đái tháo đường bị mất bù cấp tính do nhiễm trùng, các stress khác…

Các sợi thần kinh nhận cảm giác bản thể bị tổn thương đưa đến thay đổi dáng đi và có bàn chân Charcot (sụn khớp, cấu trúc và chức năng khớp bị phá hủy từ từ, không đau, hình ảnh X quang cho thấy vòng cung bàn chân bị mất và có nhiều vết gãy xương ở bàn chân).

Loét do thần kinh thường ở lòng bàn chân, dẫn đến viêm xương.

Khám thấy mất phản xạ gân xương, giảm cảm giác rung.

Bệnh lý đơn thần kinh (bệnh lý thần kinh cục bộ, không đối xứng)

Có thể ảnh hưởng đến bất cứ sợi thần kinh nào như: liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI… gây nhìn đôi, nhức mắt, thường có tiên lượng tốt, khả năng hồi phục sau nhiều tuần. Khi thần kinh sọ não bị ảnh hưởng, triệu chứng đau thường xảy ra 5 – 10 ngày trước khi liệt. Khi thần kinh III bị tổn thương, phần dây phân bố cho đồng tử không bị ảnh hưởng trong hơn 80% trường hợp. Nếu có túi phình mạch hoặc khối choán chỗ trong sọ thì thường cả thần kinh vận nhãn và đồng tử đều bị ảnh hưởng.

Dây thần kinh ngoại vi hay bị ảnh hưởng nhất là dây giữa (trong bệnh cảnh hội chứng ống cổ tay).

Bệnh lý đám rối rễ thần kinh

Đây là một hội chứng về cảm giác, bệnh nhân đau theo một hay nhiều vùng của rễ thần kinh tủy sống; thường ở ngực, bụng, chi dưới. Triệu chứng đau dễ gây nhầm lẫn với các bệnh như thiếu máu cơ tim, sỏi mật, sỏi thận và các bệnh lý gây đau ngực, đau bụng khác. Chẩn đoán ban đầu thường khó, về sau bệnh nhân thường đau tái phát tại nhiều vị trí ờ ngực, bụng và sau khi đã làm nhiều thủ thuật, xét nghiệm để loại trừ các bệnh lý thần kinh khác thì có thể nghĩ đến bệnh lý rễ thần kinh do đái tháo đường.

Bệnh lý thần kinh vận động gốc chi (còn gọi là bệnh teo cơ do đái tháo đường)

Đây là một thể bệnh đặc biệt. Bệnh nhân chán ăn, giảm cân, cảm thấy đau và yếu. Triệu chứng đau ở vùng bụng và chi dưới thường nặng và liên tục. Yếu cơ có thể nặng đến mức bệnh nhân phải đi xe lăn hoặc nằm liệt giường. Bệnh nhân có thể bị teo cơ ngực, đùi và run bó cơ (fasciculation), đôi khi cũng có kèm bệnh lý thần kinh cảm giác ngọn chi. Bệnh thường tự ngừng nhưng có thể 6-18 tháng mới hồi phục. Cơ chế bệnh sinh không rõ nhưng người ta nghĩ nhiều đến viêm mạch máu do tự miễn. Trong thể bệnh này, điều quan trọng nhất là phải loại trừ các bệnh lý của cột sống như thoát vị đĩa đệm, hẹp lỗ liên đốt…

Bệnh lý thần kinh tự động

Bệnh lý thần kinh tự động có thể ảnh hưởng đến mọi hệ cơ quan.

Hệ tiêu hóa

Triệu chứng thường gặp nhất là táo bón. Triệu chứng làm bệnh nhân quan tâm nhiều là tiêu chảy vê đêm, không đau bụng; X quang cho thấy có rối loạn nhu động ruột non. Nếu có tiêu phân mỡ thì thường là kết hợp với một bệnh gây giảm hấp thu:

Liệt dạ dày làm bệnh nhân cảm thấy nhanh no, buồn nôn, nôn. X quang hoặc khảo sát điện sinh lý cho thấy rối loạn nhu động, thức ăn xuống ruột chậm. Biến chứng này có thể làm thức ăn được hấp thu không đều nên khó dự đoán mức đường huyết để kiểm soát đường huyết cho hiệu quả.

Có thể thấy rối loạn nhu động thực quản gây khó nuốt, đau sau xương ức.

Hệ tiết niệu

Hội chứng bàng quang thần kinh xảy ra trên hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường sau 20 năm. Triệu chứng có thể gặp là tiểu phải rặn, nước tiểu ra chậm và tiểu không hết. Đo áp lực bàng quang khi đi tiểu (voiding cystometrogram) cho thấy nhu động giảm khi gắng sức và còn đọng nước tiểu, ứ đọng nước tiểu thường gây đi tiểu ra vi trùng (bacteriuria) và sau đó là nhiễm trùng niệu thực sự.

Điều trị bằng thông bàng quang, chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng và khuyến khích bệnh nhân đi tiểu 3 giờ một lần bằng phương pháp xoa hạ vị.

Hệ sinh dục

Bất lực sinh dục xảy ra ở hơn 50% số bệnh nhân nam bị đái tháo đường kéo dài, cũng có trường hợp đây là triệu chứng đầu tiên của bệnh.

Các nguyên nhân khác của bất lực là dương vật bị thiếu máu do bệnh lý tắc nghẽn vùng động mạch chủ – hông (hội chứg Leriche). Bệnh nhân nam cũng có thể bị xuất tinh ngược.

Hệ tim mạch

Biến chứng thần kinh tự động ở tim có thể gây ra các triệu chứng sau:

• Bệnh nhân khó chịụ khi luyện tập thể lực vì điều hòa giao cảm bị rối loạn.
• Nhịp tim cố định.
• Nhồi máu cơ tim thể yên lặng, không điển hình.
• Đột tử.
• Hạ áp tư thế.

Triệu chứng hạ áp tư thế: huyết áp tâm thu giảm trên 20mmHg (khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế đứng) phản ảnh hệ thống mạch máu ngoại vi và mất co mạch nội tạng. Bệnh nhân chóng mặt khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế đứng và cỏ thể không đứng dậy được, ở một số bệnh nhân triệu chứng có thể gia tăng sau khi ăn, sau khi điều trị bằng insulin.

Rối loạn thần kinh tự chủ

Biến chứng này góp phần làm tăng cảm giác đau, chuột rút, bó chặt chi, da khô, ngứa, mất móng, dễ tạo vết chai, đổ mồ hôi bất thường ở bàn chân, phù ngoại vi. Bệnh lý khớp trong bàn chân Charcot và gãy xương cũng có thể do tăng lưu lượng máu.

Loét chân

Do phối hợp biến chứng thần kinh và mạch máu, thường kèm nhiễm trùng và viêm xương, bệnh nhân không cảm thấy đaụ. Điều trị cần dùng các phương tiện để phân bố áp suất đều ở bàn chân, chữa nhiễm trùng, điều chỉnh rối loạn mạch máu.

BỘ CÔNG CỤ SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG THẦN KINH CỦA MICHIGAN NĂM 2000

Bệnh sử (được thực hiện cho bệnh nhân đái tháo đường, phiên bản bệnh nhân tự khai)

Hãy dành ít phút để trả lời những câu hỏi sau đây về cảm giác ở chân và bàn chân của bạn. Đánh dấu vào ô chữ “Có” hoặc “Không” về những triệu chứng mà bạn thường xuyên cảm thấy. Xin cảm ơn.

Cách đánh giá phần bệnh sử theo Michỉgan

Bảng câu hỏi về bệnh sử sẽ được chính bệnh nhân cung cấp. Mỗi câu trả lời sẽ được cho điểm sau đó cộng lại để có tổng số điểm. Những câu trả lời là “Có” ở các mục 1 – 3, 5 – 6, 8 – 9, 11 -12, 14 -15 sẽ được tính là 1 điểm. Mỗi câu trả lời “Không” ờ các mục 7 và 13 được tính là 1 điểm. Mục số 4 là một đánh giá sự suy giảm của tuần hoàn và mục 10 là đánh giá tình trạng suy nhược chung và không được tính vào tổng số điểm. Để giảm thiểu khả năng sai lệch mang tính chủ quan, trong phiên bản dành cho bệnh nhân sẽ không có tính điểm ờ các mức độ khác nhau.

Cách đánh giá kết quả khám thần kinh theo Michigan

• Trong tất cả các bước đánh giá, bàn chân bệnh nhân cần được giữ ở trạng thái ấm (> 30°C).
• Quan sát: kiểm tra để xác định các biểu hiện của da khô quá mức, hình thành chai chân, vết nứt nẻ, loét đơn thuần hay biến dạng. Các biến dạng bao gồm bàn chân bẹt, ngón chân dùi trống, ngón cái vẹo, ngón chân bắt chéo, bán sai khớp, nhô to đầu xương bàn chân, bàn chân lồi giữa (bàn chân Charcot) và cắt cụt.
• Cảm giác rung: cảm giác rung nên được khám ở ngón cái không có sự hỗ trợ. Cảm giác rung phải được kiểm tra cả hai bên bằng cách sử dụng âm thoa với tần số 128Hz đang rung đặt trên lưng ngón chân cái chỗ đầu xương gồ lên. Bệnh nhân nhắm mắt và được yêu cầu thông báo cho bác sĩ biết khi nào không còn nhận biết được cảm giác rung từ âm thoa nữa.

Nói chung, người khám có thể tự cảm nhận được dao động rung từ bàn tay cầm âm thoa của mình và nó kéo dài hơn khoảng 5 giây ờ ngón tay cái người khám so với thời gian bệnh nhân có thể cảm nhận được ở ngón chân cái của họ. Nếu người khám cảm thấy rung kéo dài 10 giây hoặc lâu hơn trên ngón tay của mình thì cảm giác rung của bệnh nhân được coi là giảm. Kết luận chỉ được đưa ra khi âm thoa không còn rung để đảm bảo sự chính xác. Kết quả khám cảm giác rung sẽ được ghi là:

+ Bình thường nếu người khám cảm thấy rung trên ngón tay của mình kéo dài < 10 giây.

+ Giảm nếu người khám cảm thấy rung trên ngón tay của mình kéo dài > 10 giây.

+ Mất nếu không nhận biết được rung.

– Phản xạ gân xương: phản xạ gân gót được khám bằng búa chuyên dụng. Tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái, chận được khám gác lên chân còn lại. Để phản xạ chính xác, bàn chân nên được thả lỏng và gấp thụ động nhẹ về phía mu để đạt được sự căng cơ tối ưu. Búa phản xạ gõ trực tiếp vào gân gót. Nếu có đáp ứng phản xạ thì được gọi là bình thường. Nếu không thấy phản xạ, bệnh nhân sẽ được yêu cầu thực hiện các nghiệm pháp Jendrassic (bệnh nhân móc các ngón tay với nhau và kéo). Có đáp ứng phản xạ trọng khi làm nghiệm pháp Jendrassic được gọi là “đáp ứng có hỗ trợ”. Nếu phản xạ không xuất hiện, ngay cả trong nghiệm pháp Jendrassic, được coi là mất phản xạ.

Nghiệm pháp một sợi (monofilament testing): trong khi khám, điều quan trọng là bàn chân của bệnh nhân phải đúng tư thế và đảm bảo điều kiện khám (lòng bàn chân được đặt trên một mặt phẳng, ấm áp). Trước đó các sợi dụng cụ cần được thử lực (châm sợi đó 4 – 6 lần, thẳng góc lên lưng ngón tay cái của người khám). Sau đó, sợi được châm lên lưng ngón chân cái, ở đoạn giữa nếp móng chân và khớp giữa đốt II – III (DIP joint), không được cầm trực tiếp vào ngón chân được khám. Các sợi được châm vuông góc trong thời gian ngắn (<1 giây) với một lực đều nhau. Khi sợi dây tóc bị uốn cong thì lực dùng được tính là 10g. Bệnh nhân phải nhắm mắt và sẽ trả lời là “Có” nếu họ cảm nhận thấy sợi dây tóc châm vào da. Bệnh nhân nhận biết đúng 8 trong số 10 lần châm khám sẽ được coi là bình thường. Từ 1 đến 7 lần trả lời chính xác được coi là giảm cảm giác và không lần nào trả lời đúng được gọi là mất cảm giác.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Đau

Triệu chứng đau do viêm dây thần kinh có thể giảm khi kiểm soát đường huyết hiệu quả.

Thuốc kháng viêm non steroid

Thuốc kháng viêm non steroid có thể được dùng để kiểm soát đau mạn tính có kèm các rối loạn cơ, khớp. Các chất gây nghiện không nên dùng vì có thể gây táo bón. Đã có những thử nghiệm lâm sàng dùng Ibuprofen 600mg X 4 lần một ngày hoặc sundilac 200mg X 2 lần một ngày để giảm đau do thần kinh. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm không Steroid trên bệnh nhân đái tháo đường vì có thể gây suy thận trên bệnh nhân đã có biến chứng thận từ trước.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Thuốc này cũng được dùng để điều trị đau do thần kinh. Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương, ngăn chặn sự tái thu nạp epinephrin và serotonin ở các si – nap trung ương, các si – náp này có tác dụng ức chế đau. Các loại thuốc thường được dùng nhất là amitriptylin, nortriptylin và imipramin. Tác dụng phụ là khô miệng, bí tiểu, táo bón và hạ áp tư thế.

Nortriptylin

Nortriptylin là chất chuyển hóa có hoạt tính của amitriptylin và imipramin, có lẽ ít tác dụng kháng cholinergic hơn amitriptylin; imipramin là thuốc ít gây bí tiểu nhất. Thuốc được dùng với liều thấp và tăng dần cho đến khi có tác dụng hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ. ở bệnh nhân lớn tuổi phải làm điện tim trước khi dùng thuốc và luôn luôn phải hỏi bệnh nhân có bị bí tiểu hoặc tăng nhãn áp trước khi dùng thuốc.

Thuốc chống động kinh

Các thuốc này cũng có tác dụng giảm đau, thường dùng nhất là Carbamazepin và gabapentin. Phenytoin và Valproat cũng được sử dụng nhưng kết quả không thống nhất trên mọi nghiên cứu. Nên bắt đầu bằng liều thấp: Carbamazepin 100mg X uống 2 lần mọt ngày cho đến liêu 200mg X 3 lần một ngày cho đến khi có tác dụng phụ. Tác dụng phụ quan trọng nhất là giảm bạch câu, do đó, phải đêm hạch cầu trước khi dùng thuốc, vài ngày sau khi dùng thuốc và sạu đó môi 3 tháng. Gabapentin thường được bắt đầu với liều 300mg mỗi ngày, tăng dần đến liêu 2400mg cho đên khi triệu chứng đau được kiểm soát. Tác dụng phụ thường nhẹ như choáng váng, chóng mặt, mất thăng bang, buồn ngủ. cần giảm liều khi bệnh nhân suy thận.

Capsaicin

Thuốc dùng bôi tại chỗ. Thuốc làm phóng thích và sau đó làm cạn chất p ở dây thần kinh cảm giác. Thuốc có tác dụng giảm đau vừa phải so với giả dược. Khi mới bôi capsaicin bệnh nhân có thể có cảm giác bỏng rát rất khó chịu.

Tramadol

+ Đây là loại thuốc giảm đau tổng hợp không gây nghiện, có tác dụng trung ương, giảm đau và cải thiện chức năng thể chất và quan hệ xã hội (kết quả của một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi ở 131 bệnh nhân trong 6 tuần, liều trung hình 210mg mỗi ngày). Tác dụng phụ gồm buồn ói, táo bón, nhức đầu, buồn ngủ.

Các hướng điều trị khác

Truyền tĩnh mạch lidocain: liều trụng bình khoảng 5mg/kg cân nặng trong vòng 30 phút có thể làm giảm đau kéo dài đến 3 tuần lễ. Tuy nhiên, giảm đau kéo dài với một lan truyền thuốc khó có thể sử dụng để làm giảm đau lâu dai.

Mexiletin: đây là thuốc chống loạn nhịp lớp I – B, có tác dụng giảm đau trên một số bệnh nhân. Bệnh nhân thường không dung nạp được thuốc vì các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (bụồn nôn, nôn mửa, đau sau xương ức) và triệu chứng thần kinh (chóng mặt, váng đầu, run, mất phối hợp vận động). Tác dụng phụ có liên hệ với liều thuốc và có thể giảm khi giảm liều. Thuốc cần uống trong khi ăn, kết hợp với thuốc bảo vệ dạ dày hoặc ngưng thuốc khi cần thiết. Liều bắt đầu thường dùng là 150mg X uống 2 lần một ngày. Có thể tăng liều dần mỗi 2 – 3 ngày cho đến 250 mg X uống 3 lần một ngày

Hạ áp tư thế

+ Trước hết cần loại trừ các trường hợp giảm thể tích máu lưu thông do mất nước và các nguyên nhân do thuốc (dùng thuốc hạ áp).

Tăng thể tích dịch ngoại bào bằng ăn mặn, uống fludrocortison, liều 0,1 – 0,2 mg/ngày. Tác dụng phụ là giảm kali, phù, tăng huyết áp khi nằm. Dùng bít tất chun thường không có hiệu quả vì không ảnh hưởng vào lượng dịch ứ trong hệ nội tạng.

Thuốc chẹn beta: có thể có hiệu quả, do tác dụng ức chế giao cảm beta gây dãn mạch và duy trì co mạch qua trung gian tác dụng giao cảm alpha.

Liệt dạ dày

+ Chia bữa ăn làm nhiều bữa nhỏ. Một số trường hợp đặc biệt có thể cho ăn lỏng hoặc cho ăn qua đường tĩnh mạch.

Metoclopramid: thuốc đối vận dopamin, thường được dùng với liều 10mg 30 phút trước khi ăn và trước khi đi ngủ. Tác dụng phụ của thuốc là kích động, hội chứng Parkinson, nhất là khi bệnh nhân suy thận. Bệnh nhân liệt dạ dày có thể không hấp thu thuốc uống nên sau 2 tuần uống không hiệu quả có thể cho metoclopramide qua đường tĩnh mạch trong khoảng 10-14 ngày. Khi triệu chứng bớt có thể chuyển qua đường uống.

Erythromycin: có tác dụng kích hoạt thụ thể motilin. Thuốc cải thiện triệu chứng liệt dạ dày nhưng cũng có thể gây đau bụng.

Domperidon: đây là thuốc đối vận dopamin mạnh nhưng không có hoạt tính cholinergic và không đi qua hàng rào máu não. Liều thường dùng là 20mg uống 3 lần môi ngày, 30 – 60 phút trước mỗi bữa ăn. Thuốc ít gây tác dụng phụ hơn metoclopramid.

Táo bón

Nên khám kỹ vùng hậu môn để loại trừ các bệnh nội khoa gây táo bón (thí dụ: u bướu). Nếu cần có thể chụp hình đại tràng, ruột già Sigma với thuốc cản quang, nội soi… Bổ sung lượng chất xơ trong khẩu phần khoảng 20 – 30 g mỗi ngày; tuy nhiên, nếu nhiều chất xơ quá có thể làm tăng triệu chứng liệt dạ dày, tắc ruột.

Dùng các loại thuốc xổ thuộc loại bulk laxative như metamucil, buffered saline laxative (fleet phosphosoda) hoặc các thuốc sổ có tính thẩm thấu (lactulose).

Tiêu chảy

Nên loại trừ tất cả các bệnh khác có thể gây tiêu chảy. Mặc dù không có bằng chứng có vi khuẩn tăng trưởng nhưng thuốc tetracylin 250 – 500mg uống 4 lần một ngày trong 2 – 3 tuần có khi có hiệu quả. Không rõ cơ chế làm giảm triệu chứng.

Rối loạn cường dương

+ Tỷ lệ khoảng 15% trên bệnh nhân đái tháo đường lứạ tuổi 30 và 55% khoảng lứạ tuổi 60. Nên đánh giá thêm ảnh hưởng của các yếu tố khác gây rối loạn cương dương như yếu tố tâm lý, thuốc đang dùng (thí dụ thuốc hạ áp), các bệnh lý gây suy sinh dục, tăng tiết prolactin.

+ Các thuốc ức chế men phosphodiesterase loại 5: thường khi có bệnh thận. Các thuốc ức chế men phosphodiesterase loại 5: thông thường khi có kích thích thần kinh, nồng độ nitric oxyd tăng tại dương vật, GMP vòng là chất thông tin thứ cấp. GMP vòng là chất trung gian chính cho dãn cơ trơn và dãn mạch ở dương vật. Các thuốc ức chế men kể trên ức chê sự phân hủy GMP vòng. Vì thuốc cần có nitric oxyd để tác dụng nên chỉ hiệu quả khi có kích thích dục tính.

Sildenafil (viagra) có hiệu quả và dung nạp tốt, được FDA cho sử dụng tại Mỹ năm 1998. Liều thường dùng là 50mg, 30 – 60 phút trựớc khi hoạt động tình dục. Tác dụng phụ là nhức đầu, đỏ mặt, nghẹt mũi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thị lực nhẹ. Chống chỉ định dùng thuốc này trên bệnh nhân đang dùng nitrat.

Vardenafil (levitra) tadalafil (cialis): vardenafil có dược động học tương tự Tadanafil có thời gian bán hủy khoảng 18 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 24 giờ hoặc hơn. Thuốc có thể dùng một lần trong ngày hoặc khi có nhu cầu. Tác dụng phụ của các thuốc này tương tự sildenafil.

Các kiểu điều trị khác: tiêm alprostadil (prostaglandin El) vào thể hang, dùng các dụng cụ chân không.

PHÒNG NGỪA

Kiểm soát đường huyết tốt: có thể cải thiện dẫn truyền thần kinh nhưng đáp ứng lâm sàng thay đổi (đau, dị cảm), có thể làm chậm tiến triển của bệnh lý thần kinh. Khi bệnh thần kinh do đái tháo đường diễn tiến đã lâu, kiểm soát đường huyết chặt chẽ khó cải thiện được.

Một trong những hậu quả quan trọng của biến chứng thần kinh là loét chân do đái tháo đường. Do đó, để phòng ngừa biến chứng này bệnh nhân nên tự chăm sóc chân mỗi ngày. Mỗi buổi chiều bệnh nhân tự tìm các vùng da chân bị khô, các vết nứt, vết chai, vết loét và cần hỏi ý kiến chuyên môn để được điều trị thích hợp các vết thương.