Phương pháp ghi điện thần kinh (Electroneurography = ENG)
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm
Phương pháp ghi điện thần kinh bao gồm các kỹ thuật sau:
– Ghi điện thần kinh vận động (motor neurography) gồm có:
+ Đo tốc độ dẫn truyền vận động (motor conduction velocity).
+ Ghi sóng F (F – wave) hay ghi phản xạ vận động.
– Ghi điện thần kinh cảm giác (sensory neurography): đo dẫn truyền cảm giác (sensory conduction velosity).
– Thăm dò phản xạ gồm có:
+ Phản xạ H (H – reflex).
+ Phản xạ chớp mắt (blink reflex).
– Test chẩn đoán nhược cơ (myasthenia diagnosis): kích thích điện liên tục.
2. Cơ sở của sự dẫn truyền trong các dây thần kinh ngoại vi
– Cấu trúc giải phẫu quan trọng quyết định khả năng dẫn truyền của dây thần kinh ngoại vi là sợi trục. Sợi trục có đường kính khoảng 0,5 – 10pm được bao bọc bởi một màng mỏng. Vì màng sợi trục có tính thấm chọn lọc đối với các ion nên luôn tồn tại một điện thế tĩnh của màng (70mV ờ trong lòng sợi trục). Người ta có thể ví một đoạn của màng sợi trục với một “vi tụ điện” mà các lá cực của nó được nạp điện tương ứng như trong màng tế bào. Khi có kích thích tác động lên màng, tính thấm của màng đối với ion natri tăng đột ngột (trong thời gian khoảng 1,0ms) dẫn đến tình trạng đảo cực khu trú của màng tế bào thì tại vị trí này “vi tụ điện” sẽ có điện thế là – 70mV thay vì + 30mV trong trạng thái bình thường. Như vậy, giữa 2 “vi tụ điện” gần nhau sẽ có một điện thế là 100mV và làm xuất hiện một dòng điện. Dòng điện này sẽ lạn truyền dọc dây thần kinh. Thế nhưng nó không lan truyền được xa bởi lẽ: thứ nhất là một phần đáng kể của dòng điện bị thất thoát ra ngoài vì sức cản màng của một sợi trục trần trụi tương đối thấp; thứ hai là do sức cản trong lòng sợi trục mà dòng điện phải vượt qua. Những cản trở đó làm dòng điện bị tiêu hao rất nhanh cho nên cứ sau một đoạn ngắn lại phải cần một khoảng thời gian là 1,0ms để gây đảo cực của một “vi tụ điện” và tạo một điện thế mới. Với phương thức đó tín hiệu thần kinh “bò” đi dọc sợi thần kinh theo từng bước nhỏ.
– Để khắc phục trở ngại đó tạo hoá đã thành công một cách kỳ diệu trong việc nâng cao tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh ngoại vi bằng 2 cách:
+ Thứ nhất: làm giảm sức cản trong lòng sợi trục bằng cách tăng đường kính của sợi thần kinh, từ đó dòng điện trong nguyên sinh chất của sợi trục sẽ lớn hơn đáng kể, xung thần kinh có thể vượt được đoạn đường khá xa trước khi cần thiết phải kiến tạo một điện thế mới. Điều này có thể thấy trong tự nhiên, đó là những sợi trục thần kinh khổng lồ của các con cá mực với đường kính là 500(^m (lớn hơn sợi trục thần kinh của người khoảng 100 lần). Thế nhưng ở những động vật bậc cao các dây thần kinh phải dẫn truyền những xung động thân kinh phức tạp và đồng bộ nên đòi hỏi phải có tốc độ dẫn truyền cao, nếu như mỗi sợi trục to như của cá mực thì dây thần kinh hông to của người sẽ có đường kính bằng đường kính đùi của người lớn. Để tránh tình trạng này, tự nhiên đã tìm thấy con đường thứ 2 dưới đây.
+ Thứ 2: tăng sức cản màng bằng cách bao bọc xung quanh sợi thần kinh một lớp vỏ cách điện (bao myelin). Qua đó sự rò rỉ dòng điện qua màng giảm đi đáng kể. Xung điện có thể vượt qua khoảng liên nôt (internodium) một cách dễ dàng để đi tới nốt Ranvier tiếp theo, nơi mà một điện thê mới sẽ được kiên tạo. Khi có quá trình phá huỷ myelin bệnh lý, sức cản màng sẽ mât đi, dung lượng màng (membrancapacity) lớn càng làm cho dòng điện thất thoát nhiều hơn dân đên tặng thời gian cân thiêt để vượt qua chỉ một đoạn myelin (một khoảng liên nốt) có khi lên tới 30 lần.
2.1. Đại cương về kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh
– Với phương pháp đo điện thần kinh người ta có thể kiểm tra chức năng dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại vi.
Nguyên tắc chung của phương pháp thăm dò là kích thích dây thận kinh ngoại vi bằng dòng điện ở một vị trí dễ tiếp cận nằm trên dây thần kinh và đo điện thế đáp ứng ở một vị trí khác. Thời gian tiêm tàng là thời gian từ khi kích thích xảy ra tới thời điểm bắt đầu xuất hiện điện thệ đáp ứng (vài mili giây) và khoảng cách từ điểm kích thích tới điểm đo cho phép ta tính được tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh theo công thức: V = s/t.
– Thời gian tiềm tàng (hay còn gọi tắt là thời gian tiềm = latency) không phải là thông sộ quan trọng duy nhất của điện thế đáp ứng. Thông qua hình dáng và thời khoảng của điện thế đáp ứng người ta biết được số phận của điện thế đó trên đoạn đường từ điểm kích thích đến điểm đo. Nếụ quá trình dẫn truyền hài hoà, đồng bộ thì điện thế đáp ứng sẽ có 2 hoặc 3 pha; ngược lại, nếu quá trình dẫn truyền xảy ra không đồng bộ nó sẽ có hình dáng đa pha và thời khoảng dài hơn. Cuối cùng biên độ điện thế cũng cho ta biết có bao nhiêu sợi thần kinh đã bị xung điện kích thích.
– Mỗi dây thần kinh bao gồm hàng ngàn sợi thần kinh có cấu trúc khác nhau. Người ta chia làm 2 loại sợi thân kinh, một loại sợi to có bao myelin (sợi được myelin hoá) và một loại sợi chỉ có một lớp myelin rất mỏng hoặc thậm chí không có vỏ bao bọc (sợi không myelin hoá). Những sợi lớn được myelin hoá dẫn truyền nhanh hơn các sợi không có bao myelin. Nhìn chung ta có thể khái quát chung lại như sau: tốc độ dẫn truyền của một dây thần kinh bằng đường kính dây thần kinh đó nhân với 6. Chiểu theo định luật này thì một sợi dây thần kinh cảm giác Ap có đường kính 10pm sẽ có tốc độ dẫn truyền là 60m/s, sợi c dẫn truyền cảm giác đau cỏ đường kính 0,5 – 1,0|um sẽ có tốc độ dẫn truyền là 3 – 6m/s.
– Ghi điện thần kinh không thể cho ta biết gì về chức năng của các sợi c dẫn truyền thực vật và cảm giác. Điện thế đáp ứng vận động và cảm giác mà chúng ta ghi được là điện thế hoạt động tổng hợp của các sợi thần kinh tương đối lớn. Các sợi thần kinh này cũng không đồng nhất về chủng loại, chúng có đường kính sợi dao động từ 7 – 12pm. Nếu người ta nói tốc độ dẫn truyền củạ một dây thần kinh nào đó thì tạ phải hiểu rằng đây chính là tốc độ dẫn truyền tối đa của dây thần kinh đó. Những sợi dẫn truỵền chậm hơn cũng có đóng góp trong thành phần của điện thế đáp ứng. Thông thường điện thế đáp ứng được hình thành từ một số sợi thần kinh có thời gian tiềm 2,5 – 3,0ms tương ứng với khoảng cách từ điểm kích thích tới điểm ghi 150mm là tốc độ dẫn truyền 50 – 60m/s. Ví dụ này đã chỉ ra rằng nếu tốc độ dẫn truyền giảm nhẹ thì nguyên nhân cũng có thể do thiếu hụt các sợi dẫn truyền cực nhanh chứ không nhất thiết phải là quá trình huỷ myelin. Nếu tốc độ dẫn truyền giảm hơn 10 – 15m/s so với giá trị bình thường thì chứng tỏ chắc chắn có quá trình huỷ myelin. Nếu mức độ của quá trình phá huỷ myelin xảy ra ở các sợi dẫn truyền và xảy ra tương đương nhau thì điện thế đáp ứng xảy ra sẽ chậm lại mà hình dáng không thay đổi, người ta nói rằng điện thế đã bị đẩy sang trái. Trong trường hợp sự phá huỷ myelin của các sợi lớn xảỵ ra không đồng đều thì thời gian tiêm không những kéo dài mà còn không đồng bộ. Điện thế sẽ bị chẻ thành nhiều đỉnh và có thời khoảng rộng.
– ở các dây thần kinh dài người ta có thể thăm khám, tính tốc độ dẫn truyền từng đoạn của dây thần kinh, từ đó có chẩn đoán định khu được chính xác.
– Nói tóm lại điện thế đáp ứng vận động hoặc cảm giác cho chúng ta biết những thông tin sau:
+ Từ thời gian tiềm của điện thế đáp ứng sẽ tính được tốc độ dẫn truyền của các sợi thần kinh dẫn truyền nhanh nhất. Thời gian tiềm và tốc độ dẫn truyền có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh thần kinh ngoại vi.
+ Hình dáng (hai, ba hoặc đa phạ) và thời khoảng của điện thế đáp ứng cho ta biết liệu sự dẫn truyền trong quần thể các sợi thần kinh của đoạn dây thần kinh được thăm khám xảy ra đồng bộ hay bị phân hoá; trong đó, sự đa pha hoá (polyphasie) là một chỉ tiêu quan trọng, nó có thể là triệu chứng sớm của sự rối loạn chức năng dây thần kinh ngoại vi. Giả sử trong viêm đạ dây thần kinh, nếu các sợi dẫn truyền chậm bị tổn thương thì ta đã thấy điện thế đáp ứng có hình dạng đa pha, trong khi đó thời gian tiềm của nó vẫn không thay đổi. Bên cạnh sự biểu hiện đa pha, điện thế đáp ứng còn có thời khoảng kéo dài. Tuy nhiên, những giá trị bình thường của chỉ tiêu này còn ít được thông báo.
+ Biên độ của điện thế đáp ứng cho ta biết số lượng các sợi thần kinh bị kích thích điện tác động, đồng thời cũng chỉ ra được những sợi thần kinh bị kích thích và những sợi bình thường. Tuy nhiên, chỉ tiêu này phụ thuộc nhiều vào điều kiện thăm khám (cũng nhự ảnh hưởng của điện cơ, điện não và điện tim) và khoảng dao động của hằng số sinh lý cũng rất lớn nếu so sánh giữa các cá thể và ngay cả giữa hai bên cơ thể của một cá thể với nhau.
2.2. Sự lệ thuộc của các chỉ tiêu ENG vào nhiệt độ và lứa tuổi
– Tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh phụ thuộc rõ rệt vào lứa tuổi. Dây thần kinh của trẻ nhũ nhi và của trẻ em nhỏ tuổi dẫn truyền chậm, mãi tới khi trẻ em bước vào tuổi đi học thì dây thần kinh của trẻ em mới đạt tốc độ dẫn truỵền như ở người trưởng thành trẻ tuổi. Ngay từ lứa tuổi 20 trở đi tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh sẽ giảm tuần tự và liên tục thẹo thời gian. Chính vì lý do đó lứa tuổi của bệnh nhân cũng phải được lưu ý trong khi ghi điện thần kinh.
– Biên độ của điện thế đáp ứng cũng giảm đi theo lứa tuổi. Chỉ tiêu này thay đổi nhiều theo điều kiện thăm khám cho nên trong thực tế có ít ý nghĩa trên lâm sàng.
– Vấn đề đáng quan tâm nhất là sự lệ thuộc vào nhiệt độ của tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi. Để xác định kết quả đo cho chính xác người ta cần phải đo nhiệt độ da trong khi thăm khám điện thần kinh. Nếu nhiệt độ da quá thấp người ta phải sưởi vùng da đó cho ấm lên. Công việc đó đòi hỏi tốn thời gian, công sức và cần có trang bị kỹ thuật thích hợp. Trong thực tế, người ta có thể vận dụng quy luật chung sau: cộng thêm 1m/s vào kết quả dẫn truyền thần kinh đo được cho mỗi 1°c nhiệt độ dưới mức quy định (32 – 36°C).
II. PHƯƠNG PHÁP ĐO DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG
1. Kỹ thuật chung
– Trong đa số trường hợp, người ta ghi điện thần kinh vận động thông qua việc kích thích các dây thần kinh hỗn hợp. Chức năng của các sợi vận động được thăm khám một cách chọn lọc vì điện thế đáp ứng được ghi ở các cơ tương ứng. về nguyên tắc, bất kỳ cơ nào tiếp cận được cũng có thể được sử dụng vào mục đích trên. Tuy nhiên, các cơ có khối lượng lớn thường chỉ được dùng đo điện than kinh trong những trường hợp đặc biệt, vì người ta không thể thâu tóm được toàn bộ hoạt động của chúng. Hơn nữa các dây thần kinh tương ứng (ví dụ: dây thần kinh đùi, dây thần kinh hông to…) không dễ gì tiếp cận tới được. Chính vì những lý do đó, trong thăm khám ENG tiêu chuẩn người ta thường sử dụng các cơ nhỏ ở tay và chân.
– Trong khi ghi điện thần kinh vận động, thông thường điện thế đáp ứng vận động phải được ghi bằng điện cực bề mặt. Việc sử dụng điện cực kim trong khi ghi điện thần kinh vận động là không có ý nghĩa. Lợi thế duy nhất của việc sử dụng điện cực kim là thao tác nhanh, có thể ghi ngay sau khi ghi điện cơ; nhưng bất lợi thì thật là nặng nề, bởi vì:
+ Điện thế đáp ứng có nhiều hình dạng khác nhau, từ đó không chắc chắn là đã lưu ghi được thời gian tiềm ngắn nhất mà ta cần nghiên cứu, mũi kim chưa chắc đã được đưa vào đúng vùng tấm cùng vận động.
+ Biên độ của điện thế đáp ứng vận động không thể đánh giá được vì điện cực kim chỉ ghi được điện thế của các sợi thần kinh nằm ngay cạnh mũi kim mà thôi. Trong khi điện cực bề mặt ghi lại được hầu như tất các điện thế hoạt động của các sợi cơ, ít nhất là ở các cơ nhỏ bàn tay.
+ Tuy nhiên việc sử dụng điện cực kim phải thực hiện được khi:
• Phải chỉ định ghi điện thần kinh của các cơ nằm sâu trong cơ thể.
• Khi có mát phân bố thần kinh không hoàn toàn của các cơ mà cơ điện cực bề mặt ghi được điện thế đáp ứng không đủ lớn để đánh giá.
– Trong quá trình đặt điện cực bề mặt cần lưu ý là điện cực đo (different electrode = cathode) chỉ được đặt trên vùng tấm cùng vận động của cơ, còn điện cực đối chiếu (anode) đặt ở vị trí không có hoạt động điện (ở trên gân hoặc xương).
– ở người khoẻ mạnh điện thế đáp ứng vận động có hình dáng cơ bản là hai pha, pha âm (đỉnh quay lên trên) đi trước còn pha dương (đỉnh quay xuống dưới) nối tiếp theo. Nếu kết quả ngược lại thì phải chỉnh lại điện cực, vì khi đó điện cực chưa nằm trên vùng tấm cùng vận động của cơ.
– Để đo được thời gian tiềm một cách chính xác thì tốt nhất ta phải đo với một mức độ phóng đại tương đối lớn, khi đó đầu trên và dưới của điện đáp ứng vận động sẽ bị cắt ngang, sau đó mới dùng các độ phóng đại nhỏ để đo biên độ điện thế đáp ứng.
– Cũng có khi ta thấy ngay trước điện thế vận động xuất hiện một sóng âm phụ, khi đó đo thời gian tiềm tàng phải được tính từ điểm đầu của sóng phụ đó, nếu không sẽ được kết quả dương tính giả.
– Thời gian tiềm tàng ngoại vi của mENG gồm ba thành phần: thử nhất là khoảng thời gian để xung thần kinh đi qua đoạn cuối có myelin của sợi thần kinh (khoảng 50mm), thứ hai là khoảng thời gian đi qua đoạn cuối cùng của sợi trục (đoạn sợi trục phân chia tới các sợi cơ) không có myelin và thành phần thứ ba là thời gian đi qua khe si – náp của tấm cùng vận động (rộng 10″5 mm). Nếu một thời gian tiềm ngoại vi là 3,0ms thì ta cần coi rằng mỗi một đoạn dài ngắn rất khác nhau trên đều có thời gian tiềm là 1ms.
– Điều đáng lưu ý là thời gian tiềm ngoại vi không có liên quan tới lứa tuổi. Có thể là do tốc độ dẫn truyền của các sợi không có myelin và của tấm cùng vận động không tăng lên trong cuộc đời.
– Người ta tính được giới hạn trên thời gian tiềm ngoại vi của bốn dây thần kinh ngoại vi chính, trong điều kiện >30°c như sau:
+ Dây trụ (N.ulnaris): 3,0ms.
+ Dây giữa (N.medianus): 4,0ms.
+ Dây mác (N.peronaeus): 5,0ms.
+ Dây chày (N.tibialis): 6,0ms.
– Kích thích: thông thường người ta dùng điện cực lá để kích thích dây thần kinh. Nếu dây thần kinh nằm nông ngay dưới da ta đặt điện cực kích thích lưỡng của lá dọc theo đường đi của dây thần kinh, trong trường hợp dây thần kinh nằm tương đối sâu ta đặt điện cực kích thích lưỡng cực lá vuông với đường đi của dây thần kinh.
– Chỉ trong những trường hợp cá biệt mới dùng điện cực kích thích là điện cực kim đơn cực.
– Cường độ kích thích được dùng là trên cực đại (supramaximal), có nghĩa là mạnh tới mức tất cả các sợi thần kinh vận động đều được kích thích. Để xác định được cường độ này ta cần xoay chiết áp cường độ tăng dần cho tới khi biên độ đáp ứng vận động đạt mức độ cực đại.
– Điện cực tiếp đất cần phải đặt giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
2. Quy trình đo dẫn truyền vận động
2.1. Chuẩn bị
– Chuẩn bị bệnh nhân: chuẩn bị tư tưởng và vệ sinh vị trí đặt điện cực.
– Chuẩn bị máy: đặt các thông số máy.
– Nhân viên ghi: bác sĩ hoặc kỹ thuật viên.
2.2. Mắc điện cực
– Điện cực ghi: đặt theo nguyên tắc bụng cơ – gân (belly – tendon – princlp) có nghĩa là cực âm (cathode) là điện cực ghi được đặt ở chỗ bắp cơ to nhất (vùng tấm cùng vận động của cơ), cực còn lại là cực dương (điện cực trung gian) được đặt ở gân (vùng không có hoạt động điện).
– Điện cực kích thích: được đặt ở phần gốc (proximal), trong khi ghi cực âm của điện cực kích thích luôn được đặt hướng về phía điện cực đo.
– Dây tiếp đất được đặt giữa 2 điện cực ghi và điện cực kích thích nói trên.
2.3. Cường độ kích thích
Cường độ kích thích là cường độ trên cực đại (supramaximal). Cách tìm cường độ này như sau:
– Tìm cường độ kích thích tối đa (maximal) bằng cách cho cường độ kích thích tăng dần. Chừng nào biên độ điện thế vận động còn tăng thì ta còn tăng cường độ kích thích, đên một cường độ kích thích M nhất định mà tại đó biên độ điện thế vận động không tăng nữa mặc dù cường độ kích thích vẫn được tăng thêm. Như vậy, M là cường độ kích thích tối đa.
– Cường độ kích thích trên tối đa (supramaximal) bằng cường độ kích thích tối đa M cộng với 20% của chính nó.
2.4. Tiến hành
– Tìm thời gian tiềm ngoại vi:
+ Dây trụ, giữa, quay kích thích ở cổ tay; còn đối với dây hông kheo trong và hông kheo ngoài thì kích thích ở cổ chân.
+ Đo khoảng cách từ điện cực kích thích đến cực âm của điện cực đo.
+ Xác định thời gian tiềm ngoại vi.
+ Tìm vận tốc dần truyền ngoại vi.
– Kích thích ở gốc dây thần kinh (proximal) ở những vị trí khác nhau (cẳng tay, rãnh trụ khuỷu tay, cánh tay, hố nách…; hoặc cẳng chân, kheo chân (đầu trên xương mác, đùi… tuỳ theo dây thần kinh thích hợp), ở mông, đùi, cổ, gáy vì các dây thần kinh năm sây nên phải dùng điện thế cao để kích thích.
2.5. Công thức tính tốc độ dẫn truyền vận động
Vvđ= Khoảng cách giữa 2 điểm kích thích/Thời gian tiêm trung ương – thời gian tiêm ngoại vi
2.6. Những điều lưu ý khi đo dẫn truyền vận động
– Dây giữa (N.medianus): khi chẩn đoán hội chứng ống cổ tay (đo ờ ngón IV sẽ thấy biểu hiện tổn thương dẫn truyền vận động dây giữa nhưng không có biểu hiện tổn thương dây trụ).
– Dây trụ (N.ulnaris): lưu ý hội chứng rãnh trụ (biểu hiện bằng thay đổi tốc độ dẫn truyền trên và dưới rãnh trụ).
– Hội chứng nhánh nối Martin – Gruber giữa dây giữa và dây trụ (bình thường điện thế vận động khi kích thích ở cổ tay lớn hơn khi kích thích ở khuỷu, nhưng trong trường hợp này thì ngược lại).
– Dây mác (N.peroneus): chú ý hội chứng chỏm xương mác (chèn ép dây hông kheo ngoài ở đầu xương mác).
– Bất thường phân bố thần kinh của dây mác (innervation – anomalie): bình thường, cơ duỗi ngắn ngón chân (M.ext. digitorum brev. = EDB) thường do dây mác sâu (N.peroneus profundus) chi phối. Tuy nhiên cũng có trường hợp cả dây mác nông (N.peroneus superficialis) cũng phân bố cho cơ này (2 dây cùng phân bố cho 1 cơ), vì vậy, điện thế vận động ở cổ chân nhỏ hơn điện thế ở đầu xương mác. Trong trường hợp này người ta nói có tồn tại dây mác thứ ba (N.peroneus tertius).
3. Đo dẫn truyền vận động của một số dây thần kinh
3.1. Dây giữa (N.medianus)
– Kích thích bằng điện cực lá.
– Điện cực ghi đặt tại vị trí ngoài của ô mô cái, chỗ to nhất của bụng cơ ngắn duỗi ngón tay cái (M.abductor pollicis brevis), điện cực trung tính đặt tại đầu ngón cái, cách điện cực ghi càng xa càng tốt (hình 8.146A)
Hình 8.146. Đo dẫn truyền vận động dây giữa (A) và dây trụ (B)
– Khi khảo sát dây giữa cần lưu ý hội chứng ống cổ tay (carpal – tunnel syndrom) và hội chứng Martin – Gruber – Anastomose giữa dây giữa và dây trụ.
– Lưu ý: khi kích thích dây giữa tại cánh tay thì dây trụ cũng thường bị kích thích theo.
3.2. Dây trụ (N.ulnaris)
– Bệnh nhân: tốt nhất ờ tư thế nằm sấp.
– Điện cực kích thích: điện cực lá.
– Điện cực ghi đặt tại ô mô út, cơ dạng ngón út (M. abductor digiti minimi hay quinti).
– Điện cực đối chiếu đặt tại đầu ngắn tay út (hình 8.146B).
– Điện cực kích thích tại 4 điểm: cổ tay (1), dưới rãnh trụ (2), trên rãnh trụ (3) và ở cánh tay (4). Khi kích thích dây trụ tại cổ tay thường khó khăn hơn là kích thích dây giữa tại vị trí này thì dây trụ nằm dưới cơ gấp trụ bàn tay (M. flexor carpi ulnaris).
– Khi ghi mENG dây trụ cần lưu ý hội chứng rãnh trụ (sulcus ulnarls syndrom): khi đó dây trụ bị chèn ép tại rãnh trụ, tốc độ dẫn truyền qua đây bị giảm.
– Khi dây trụ bị chèn ép tại khớp cổ tay (ví dụ trong hội chứng Loge de Guyon) thì mENG dây trụ không những cần ghi tại cơ dạng ngón út mà còn cần được ghi tại cợ liên đốt I (M. interosseus manus I). Bình thường khi kích thích dây trụ tại cổ tay thì thời gian tiêm được đo tại cơ này là 6,0ms.
3.3. Dây quay
– mENG dây quay hãn hữu mới được khảo sát.
– Cơ được vận dụng để đo: không có cơ bàn tay nào có thể vận dụng được, người ta phải ghi lại đầu xa của cơ duỗi bằng điện cực kim.
– Điện cực kích thích: tại khuỷu tay, bên cạnh phía quay của gân cơ nhị đầu cánh tay. Người ta phải ấn mạnh điện cực kích thích sâu xuống.
– Nói chung ghi mENG dây quay là kỹ thuật rất công phu và khó khăn.
3.4. Dây mác
– Ghi tại cơ ngắn duỗi ngón (M.extensor digitorum/hallucis brevis) ở mu bàn chân gần cổ chân. Trong trường hợp cơ này bị teo có thể người ta phải ghi bằng điện cực kim đồng tâm.
– Điện cực trung tính đặt tại gốc ngón út.
– Kích thích dây mác sâu: tại 3 vị trí, trên khớp bàn chân ngay bên trên đường nối trước của hai mắt cá chân (A), dưới chỏm xương mác (C), tại chỏm xương mác (B) và trên chỏm xương mác (D).
– Điện cực tiếp đất đặt tại đường nối mắt cá trong và ngoài (E) (hình 8.147).
– Cần lưu ý hội chứng chỏm xương mác và hiện tượng tồn tại dây mác thứ ba.
3.5. Dây chày
– Ghi tại cơ dạng ngón trong (M.abductor hallucis medial), nằm ở hõm trong bàn chân.
– Điện cực kích thích: ngay trên đường nối hai mắt cá trong – ngoài (1) và giữa kheo chân (2) (hình 8.147).
3.6. Các dây khác
Các dây đùi, mặt, hông to… cũng có thể cho chỉ định ghi mENG.
Hình 8.147. Ghi mENG dây mác (A) và dây chày (B).
Điểm kích thích 1, 2, 3, 4 và điểm ghi tại bàn chân
III. PHƯƠNG PHÁP ĐO DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC
(sensory electroneurography = sENG)
1. Đại cương về kỹ thuật
– Trong khi dẫn truyền cảm giác (sENG), người ta kích thích một dây thần kinh và ghi điện thế đập ứng cảm giác (SAP) ngay trên dây thần kinh đó. SAP có điện thế rất nhỏ (vào hàng pV) nên rất khó ghi.
– Khi người ta kích thích một dây thần kinh bằng điện, xung thần kinh sẽ được dẫn truyền theo hai hướng: thứ nhât vê phía gốc của dây (proximal) và thứ hai theo hướng đầu xa của dây (distal).
– Khi đo dẫn truyền vận động, điện thế đáp ứng vận động (MAP) luôn được ghi tại cơ, tại đầu xa của dây thần kinh và cũng là hướng dẫn truyền sinh ly của xung thần kinh vận động, trường hợp này người ta gọi là phep ghi thuạn chiều (orthodrom).
– Trong đo dẫn truyền cảm giác, SAP có thể được ghi ở cả hai phía của điện cực kích thích, nêu ghi ở phía đầu xa của dây là ngược chiều với xung dẫn truyền sinh lý của cảm giác nên được gọi là phép ghi ngược chiều (ăntidrom) và ghi ở phía gốc của dây thần kinh, cung chiêu với xung dân truyền sinh lý của cảm giác nên được gọi là ghi thuận chiều (orthodrom).
– Trong phép ghi ngược chiều, dây thần kinh thuần cảm giác và dây hỗn hợp được kích thích và SAP được ghi tại đầu xa của dây, trường hợp này người ta luôn ghi bằng điện cực lá. Nêu SAP được ghi tại các ngón chân, ngón tay (hình 8.148B) thì phải dùng điện cực lưỡng cực.
– Nếu ghi thuận chiều cần phải ghi bằng điện cực đơn, khi đó điện cực hoạt động được đặt tại dây thần kinh còn điện cực trung tính được đặt cạnh dây (hình 8.148A). Đây là phép ghi lý tưởng, điện thế SAP lúc đó sẽ đặc trưng bời pha đầu dương (nằm dưới đường đẳng điện). Tuy nhiên, cách ghi này cũng rất khó thực hiện vì điện thế nhiễu cũng sẽ lớn và có thể ghi cả SAP của các dây thân kinh khác lân vào. Trong kỹ thuật ghi điện cảm giác thuận chiều có thể dùng điện cực kim hoặc điện cực lá. Dùng điện cực lá sẽ không gây cảm giác đau cho bệnh nhân trong khi đặt, nhưng biên độ SAP ghi được lại nhỏ, một bất lợi lớn nữa khi dùng điện cực lá là
không cho thấy những thạy đổi thấp quá và không cho các tần số cao. Trong trường hợp ghi bằng điện cực kim yêu cầu kỹ thuật quan trọng là đưa điện cực vào càng sát dây thần kinh càng tốt, muốn vậy ta có thể đâm kim và dò cho đến khi chỉ cần một dòng điện nhỏ cũng có thể tạo được hiệu ứng rõ rệt (đối với các dây hỗn hợp thì đó là biểu hiện co cơ nhẹ, còn đối với các dây thuần cảm giác thì đó là cảm giác tê hoặc điện giật ở vùng da do dây phân bố). Cường độ dòng điện tượng ứng để đạt được các hiệu ứng đó được gọi là “ngưỡng cảm giác và ngưỡng vận động”. Bất lợi của việc ghi bằng điện cực kim là gây đau cho bệnh nhân (tuy nhiên không đáng kể) và rất mất thời gian. Nói chung khi ghi ở bàn tay người ta thường dùng kỹ thuật ghi ngược chiều, thao tác nhanh và nhiều khi cũng có các SAP có biên độ lớn.
Hình 8.148 Ghi sENG thuận chiều (A) và ngược chiều (B)
2. Quy trình đo dẫn truyền cảm giác
2.1. Chuẩn bị
– Chuẩn bị bệnh nhân.
– Chuẩn bị máy: đặt các thông số máy.
– Nhân viên ghi: bác sĩ hoặc kỹ thuật viên.
2.2. Phương pháp mắc điện cực
– Đường cảm giác là đường hướng tâm, căn cứ vào chiều đo dẫn truyền và chiều dẫn truyền cảm giác sinh lý mà có khái niệm, “đo thuận chiều” nếu hướng đo trùng với hướng dặn truyền cảm giác (cùng hướng tâm) và “đo ngược chiều” nếu chiều đo (ly tâm) ngược với chiều dẫn truyền cam giác (hướng tâm).
– Khi đo thuận chiều (orthodrom): điện cực kích thích được
– đặt ở ngón tay và điện cực đo ở hướng gốc chi (proximal) thường dùng điện cực kim (hình 8.148A).
– Khi đo ngược chiều (antidrom): điện cực kích thích đặt ở hướng gốc chi (proximal), điện cực đo đặt ở ngón tay và thường dùng điện cực lá hoặc điện cực nhãn. Khi mắc điện cực đo ta luôn để cực âm (thường có màu đen) ở phía gốc chi. Khi kích thích cực âm của điện cực kích thích luôn hướng về điện cực ghi. Đây là phương pháp thường được sử dụng (hình 8.148B).
– Dây tiếp đất được đặt giữa 2 điện cực.
2.3. Cường độ kích thích
– Nếu đo bằng phương pháp antidrom thì ngưỡng kích thích bằng cường độ của ngưỡng vận động. Ví dụ đo dẫn truyền cảm giác của dây chày (tibialis) ta cho cường độ kích thích tăng dần đến một cường độ mà tại đó ngón I bàn chân bên cần khám có các đáp ứng vận động với mỗi kích thích điện. Đây chính là cường độ kích thích mà ta cần sử dụng để đo dẫn truyền cảm giác.
– Nếu đo bằng phương pháp orthodrom (điện cực kim) thì ngưỡng kích thích bằng 3 lần ngưỡng cảm giác (ví dụ: dây hiển ngoài – suralis) khi kích thích với dòng điện 1,5mA bệnh nhân thây dị cảm từ vị trí châm kim xuống chân, vậy ta lấy cường độ kích thích trong đo dẫn truyền cảm giác là 4,5mA.
2.4. Tiến hành
– Trước hết ta tìm cường độ kích thích (như đã mô tả ở trên).
– Sau đó cho kích thích 10-20 lần nhằm tập cộng các kích thích để có được một điện thế cảm giác lớn và ổn định, vì điện thế cảm giác có biên độ rất nhỏ.
2.5. Lưu ý
Vận dụng đo dẫn truyền cảm giác ở ngón IV để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. Khi ta kích thích tại đây thì dây giữạ và dây trụ đồng thời bị kích thích. Trong điều kiện bình thường thời gian tiềm của dây trụ ngắn hơn dây giữa là 0,2ms. Nếu ngắn hơn từ 0,5ms trở lên là bệnh lý chắc chắn.
3. Đo dẫn truyền cảm giác một số dây thần kinh
– Dây giữa (N.medianus):
+ Ghi thuận chiều: dùng điện cực nhẫn (hoặc lá) kích thích ở ngón tay 2 – 3 hoặc kích thích ở lòng bàn tay, ghi bằng điện cực lá (hoặc kim) tại cổ tay hoặc nếp khuỷu, dây đất đặt tại cổ tay.
+ Ghi ngược chiều: ghi bằng điện cực nhẫn (hoặc lá) tại ngón 3 hoặc 2, kích thích qua da bằng điện cực lá tại cổ tay và khuyu tay. Dây đất được đặt tại cổ tay.
– Dây trụ (N.ulnaris):
+ Ghi thuận chiều: bệnh nhân nằm sấp, kích thích bằng điện cực nhẫn (hoặc lá) tại ngón V, ghi tại cổ tay và khuỷu tay phía trên và dưới rãnh trụ, dây đất đặt tại cổ tay.
+ Ghi ngược chiều: điện cực ghi (điện cực lá) đặt ở ngón V, kích thích tại khuỷu tay (trên và dưới rãnh trụ) và tại cổ tay. Một chỉ định phẫu thuật hội chứng rãnh trụ không thể chỉ dựa vào đo dẫn truyền cảm giác ngược chiều của dây trụ.
– Dây quay:
Đo dẫn truyền cảm giác nông dây quay rất ít khi cần thiết, kỹ thuật ghi không khó khăn.
+ Ghi thuận chiều: kích thích tại gốc đốt 1 ngón 1, ghi tại phía quay khớp cổ tay bằng điện cực kim hoặc lá, ghi tại khuỷu tay băng điện cực kim, dây đất đặt tại cổ tay.
+ Ghi ngược chiều: ghi tại lưng của gốc đốt 1 ngón 1, kích thích tại cổ tay, dây đất đặt tại cổ tay.
– Dây hiển ngoài (N.suralis): dây hiển ngoài là dây rất hay được dùng khi đọ dẫn truyền cảm giác chi dưới. Trong bệnh thần kinh ngoại vi nó là dây sớm bị tổn thương nhất. Đoạn dây thần kinh dễ tiếp cận và dễ nghiên cứu nhất là 150cm từ mắt cá ngoài trở lên và nằm sát cạnh ngoài của gân Asin (Achilles). Khi đo dẫn truyền dây này bệnh nhân nằm nghiêng, bên cần khám hướng lên trên.
+ Ghi thuận chiều: ghi bằng điện cực kim (cũng có thể dùng điện cực lá), kim điện cực ghi để ở cạnh ngpài gân Asin (Achilles), kim điện cực trung tính đặt ngang và cách đó 2 – 3cm, cần phải di chuyển các điện cực sao cho khi kích thích thử (qua cặp điện cực kim vừa đặt) thì chỉ cần một dòng điện có cường độ nhỏ hơn 1,5mA cũng đã gây được dị cảm nhẹ mắt cá ngoài và cạnh ngoài bàn chân, kích thích cạnh mắt cá ngoài, dây đất đặt tại cổ chân.
+ Ghi ngược chiều: chỉ cần thay đổi chức năng điện cực kích thích và điện cực ghi.
– Dây mác (N.peronaeus):
Rất hiếm khi cần phải đo dẫn truyền cảm giác của dây mác: kích thích tại dây mác nông ở mu bàn chân; ghi tại phía trên và dưới của chỏm xương mác, dưới ngoài đầu gối.
– Dây chày (N.tibialis):
+ Ghi thuận chiều: kích thích bằng điện cực nhẫn tại ngón chân I, thường phải ghi bằng điện cực kim (vì SAP của dây này ở người bình thường cũng đã rất nhỏ và đa pha), điện cực này được đặt ở sau mắt cá trong.
+ Cũng có tác giả giới thiệu cách ghi ngược chiều, nhưng trong thực tế bản ghi thực chất chỉ là một “bản nhiễu điện đồ = artetactogramm”.
IV. CÁC KỸ THUẬT ĐƯỢC sử DỤNG TRONG ĐO DẪN TRUYỀN THẦN KINH
1. Kỹ thuật “inching”
Có thể chuyển ngữ tạm là “kỹ thuật phân tích đoạn nhỏ”. Để chẩn đoán định khu tổn thương (như trong hội chứng rãnh trụ, hội chứng ống cổ tay…) người ta kích thích dây thân kinh ở nhiều vị trí khác nhau, cách nhau chừng 1cm. Thông qua sự thay đổi đột ngột của biên độ và thời gian tiềm mà ta có thể xác định chính xác vị trí tổn thương của dây thần kinh. Kỹ thuật này không sử dụng được cho đoạn gốc của các dây thần kinh (ví dụ đoạn cánh tay của dây quay…).
2. Kỹ thuật dập tắt (collision technic)
– ở các vị trí gốc chi như điểm Erb hoặc ở hố nách, việc kích thích chọn lọc một dây thần kinh vận động rất khó thực hiện, mà thường có nhiều dây cùng bị kích thích một lúc. Như vậy điện thế đáp ứng thu được là điện thế tổng của nhiều dây thần kinh khác nhau tạo nên và không đáp ứng được nhu cầu chẩn đoán. Sử dụng kỹ thuật dập tắt sẽ làm giảm đi rất nhiều những nhiễu tạp điện thế vận động gây nên bởi các cơ không do dây thần kinh cần nghiên cứu phân bố.
– Kỹ thuật: ví dụ muốn thăm khám dây giữa thì đồng thời (hoặc sau đó vài miligiây) với kích thích ở gốc (proximal) dây giữa phải kích thích đầu ngọn (distal) của dây trụ bằng một kích thích khác. Như vậy sự khử cực tại gốc dây trụ (được gây ra do kích thích ở gốc dây giữa) khi lan xuống ngọn dây sẽ bị dập tắt bởi kích thích xuất phát từ ngọn của nó và điện thế vận động ghi được sẽ là dây giữa (dây cần nghiên cứu).
V. CÁC THĂM KHÁM PHẢN XẠ
1. Sóng F (phản xạ vận động)
– Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một dòng điện, kích thích sẽ được dẫn truyền theo 2 hướng, về phía gốc (proximal) và về phía ngọn (distal) của dây thần kinh. Xung lan về phía gốc: khi đến tơi tế bào sừng trước tuỷ sống sẽ làm tế bào này phóng điện và xung điện đó lại được dẫn truyền xuống phía ngọn dây thần kinh làm xuất hiện một điện thế đáp ứng thứ 2 đó là sóng F.
– Kỹ thuật ghi: tương tự như do dẫn truyền vận động, có điều khi kích thích thì điện cực kích thích phải để cực âm (cathode) về hướng gốc (proximal) còn cực dương (anode) ờ hướng ngọn (distal) dây thần kinh, kích thích với cường độ trên cực đại (supramximal). Trong khi ghi, điều chỉnh độ phóng đại tuỳ theo độ lớn của sóng F (thường 100 – 500|iV/ô).
– Sóng F có biên độ vào khoảng 200|iV và thấp hơn rõ rệt so với sóng M (bằng khoảng 5 – 10%). Tuy nhiên bằng phép phóng đại đặc biệt của kỹ thuật điện tử hiện đại (phóng đại không đầu trên màn hình, bên trái phóng đại nhỏ hơn bên phải rất nhiều) cho nên cả sóng M và sóng F đều được nhận biết đầy đủ trên màn hình dù biên độ của chúng chênh lệch nhau rất nhiều lần (10-20 lần). Sóng F có biên độ rất thay đổi, ngay cả ở người trẻ, khoẻ cũng không phải bao giờ cũng có đáp ứng sóng F với mọi kích thích (hình 8.149A). Khi có tổn thương rễ thần kinh (hình 8.149B ờ bệnh nhân Guillain – Barré – Syndrome) sẽ có giảm đáp ứng sóng F.
– Thời gian tiềm tàng cùa sóng F ở người khoẻ mạnh dao động cũng không phải là ít. Sau 10 kích thích đơn lẻ ngươi ta sẽ đanh giá thời gian tiềm tàng ngắn nhất cua sóng F.
– Trong thực tế, biên độ và thời gian tiềm của sóng F không ổn định, đôi khi ta lại thấy những sóng F rất ổn định (stabil F – wave) như trong hình 8.150, thực ra đây không phải lậ sóng F mà có thể là thành phần muộn của một điện thế vận động trong trường hợp tái phân bố thần kinh hoặc là “phản xạ trục” do các nhánh bên của sợi trục tạo ra. Để phân biệt sóng F với 2 thành phần trên người ta kích thích tại gốc thần kinh, trong trường hợp phản xạ trục thì thời gian tiềm giữa sóng M và thành phần thứ hai sẽ ngắn lại (vì đoạn đường mà xung thần kinh phải đi quạ đã ngắn lại) trong trường hợp là thành phần muộn của một điện thế vận động thì thời gian tiềm giữa sóng M và thành phần thứ hai sẽ không thay đổi. Barré – Syndrom.
Hình 8.149. Hình ảnh sóng F A: bình thường; B ở bệnh nhân Guillain – Barré syndrom
Tốc độ dẫn truyền sóng F được tính theo công thức:
V= 2xa/(LF – LM-1)
Trong đó:
+ a: khoảng cách từ điểm kích thích đến khoanh đoạn tuỷ (ở chi trên tính đến mỏm gai C8, ở chi dưới tính đến đốt L2 – L3).
+ LF: thời gian tiềm tàng của sóng F.
+ LM: thời gian tiềm tàng của sóng M.
– Người ta lấy ít nhất 10 sóng F có điểm xuất phát rõ ràng và tính các chỉ tiêu sau:
+ Thời gian tiềm tàng ngắn nhất (thời gian tiềm tàng F min): chỉ tiêu này phụ thuộc vào chiều dài của tay hoặc chân, đánh giá bằng cách so sánh với hằng số và so sánh giữa hai bên cơ thể (Kimura, 1989).
+ Thời gian tiềm tàng gốc (proximal latency): được tính bằng thời gian tiềm tàng toàn bộ của sóng F trừ đi thời gian tiềm tàng ngoại vi khi đo dẫn truyền vận động và phụ thuộc vào chiều dài của tay hoặc chân. Cách đánh giá là so sánh giữa các dây thần kinh tương ứng của hai bên cơ thể và so sánh giữa các dây thần kinh khác nhau cùng bên.
+ Tốc độ dẫn truyền sóng F.
+ Chỉ số sóng F (F – ratio) được tính bằng công thức:
F – ratio = Fmin Latency – M latency -1 (ms)/(2 X M latency (ms))
+ Biên độ sóng F: trong thực tế ít có ý nghĩa trong chẩn đoán. Biên độ sóng tăng gặp trong các bệnh thoái hóa thần kinh (biểu hiện tăng độ lớn của từng đơn vị vận động cũng như tình trạng co cứng). Tăng biên độ của sóng rõ rệt có giá trị chẩn đoán cao trong uốn ván mạn tính cũng như trong các trường hợp mất cơ chế ức chế phản xạ .
– Ý nghĩa của phương pháp: phương pháp này dùng để khảo sát chức năng dẫn truyền của đoạn gốc các sợi thần kinh vận động ngoại vi, bổ sung thông tin cho phương pháp đo dân truyền vận động ở các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền khu trú ở gốc của rễ thần kinh như trong hội chứng Guillain – Barré.
– Hình 8.149A là kết quả ghi sóng F bình thường của dây chày. Hình 8.149B là hình ảnh sóng F bệnh lý của một bệnh nhân, kích thích gây được sóng F biên độ và tỷ lệ thấp, các sóng F ít ỏi đã ghi được có thời gian tiềm tàng tăng rõ rệt.
2. Phản xạ H
– Phản xạ H ghi được do kích thích điện, là phản xạ đơn si – náp tuỷ sống, giống như sóng F, phản xạ H có vai trò trong khảo sát đoạn gốc các dây thần kinh.
– Ý nghĩa đặt biệt của phản xạ H là đánh giá tính kích thích của các đám tế bào vận động bằng cách tính tỷ lệ giữa biên độ lớn nhất của phản xạ H và biên độ lớn nhất của đáp ứng M (Hmax/Mmax – Quotient).
– Phản xạ H được khảo sát tốt nhất tại dây chày, khi đó đáp ứng được ghi tại cơ dép, ngoài ra phản xạ H còn có thể ghi được ở dây giữa (điện cực ghi đặt tại cơ M.tlexor carpi radialis).
– Kỹ thuật ghi:
+ Dây chày được kích thích tại kheo chân với cường độ nhỏ, cực âm hướng về gốc chi. Đầu trên xuất hiện đáp ứng phản xạ (phản xạ H), biên độ cùa nó tăng dần và đạt cực đại khi ta tăng từ từ cường độ kích thích (tỷ lệ thuận với cường độ kích thích). Tới một ngưỡng kích thích nhất định sợi trục vận động cũng được kích thích trực tiếp và làm xuất hiện đáp ứng M, sau đó khi kích thích càng tăng thì biên độ sóng M càng lớn và biên độ phản xạ H càng nhỏ. Tới kích thích cực đại thì phản xạ H hầu như không còn. Người ta giả thiết rằng sự biến mất của phản xạ H ở thời điểm kích thích cực đại là do hiện tượng dập tắt (collision phenomen) bởi các kích thích vận động ngược chiều và sự hoạt hoá các tế bào liên hợp ức chế tủy sống (tế bào Renshavv).
+ Phản xạ H được đánh giá theo 2 chỉ tiêu:
• Thời gian tiềm tàng của phản xạ.
• Tốc độ dẫn truyền theo công thức
V=2×a/(LH-LM)
Trong đó:
+ a: khoảng cách từ điểm kích thích tới khoanh tuỷ sống.
+ LH: thời gian tiềm tàng của phản xạ H.
+ LM: thời gian tiềm tàng của sóng M.
– Tốc độ dẫn truyền các sợi hướng tâm có thể được khảo sát độc lập với tốc độ dẫn truyền vận động băng cách kích thích ờ 2 vị trí khác nhau, khi kích thích ở ngoại vi thời gian tiềm sóng M ngắn, thời gian tiềm phản xạ H dài, còn khi kích thích ở gốc thần kinh thì ngược lại thời gian tiềm sóng M dài, thời gian tiềm phản xạ H ngắn.
3. Phản xạ chớp mắt
– Cung phản xạ của phản xạ chớp mắt giống như trong phản xạ giác mạc (phần hướng tâm của nhánh 1 dây V, phần ly tâm của dây VII).
– Ở hình 8.151: khi kích thích dây trên hố một bên bằng điện cực lá, ghi đồng thời tại cơ vòng mi ở cả hai bên bằng điện cực lá hoặc điện cực kim đồng tâm. Tần số lọc dưới 150Hz, trên 300Hz. ở bên kích thích sẽ ghi được hai thành phần đáp ứng: đáp ứng sớm (R1) và đáp ứng muộn (R2), còn ở bên đối diện với bên kích thích chỉ ghi được một thanh phan đáp ứng (R2).
Hình 8.151. Sơ đồ điện cực và các đáp ứng của phản xạ chớp mắt
– Người ta cho rằng, đáp ứng R1 do dẫn truyền đơn si – náp giữa dây V hướng tâm trực tiếp với dây VII ly tâm. Còn đáp ứng R2 (xuất hiện ờ cả 2 bên) do kích thích đi theo con đường vòng của dây V ở hành tuỷ, sau đó mới lên tới dây VII cùng bên tạo ra đáp ứng R2 (i) ở cùng bên và lên tới dây VII bên đối diện gây ra đáp ứng R2 (c). Từ đó có thể suy ra nhiều hình ảnh bệnh lý của phản xạ chớp mắt như sau:
+ Tổn thương nhánh Ị dây V một bên: khi kích thích bên đó (Ịpsilaterạl) sẽ gây mất hoặc thay đổi tất cả các thành phần đáp ứng, nhưng khi kích thích bên đối diện kết quả của phản xạ sẽ hoàn toàn bình thường.
+ Khi tổn thương dây VII một bên, cho dù kích thích cùng bên hoặc kích thích bên đối diện thì cả 2 thành phần đáp ứng bên tổn thương đều thay đổi.
+ Tổn thương cầu não chỉ làm thay đổi thành phần R1.
+ Tổn thương hành não sẽ gây thay đổi thành phần R2 ở 1 hoặc 2 bên.
– Chỉ tiêu bình thường của phản xạ chớp mắt:
+ Thời gian tiềm tàng của R1: 8 – 13ms.
+ Chênh lệch phải – trái: tối đa 2ms.
+ Thời gian tiềm tàng của R2: 25 – 42ms.
+ Chênh lệch R2 sau khi kích thích cùng bên và bên đối diện: tối đa 8ms.
VI. CÁC THĂM KHÁM TẤM CÙNG VẬN ĐỘNG (repetitive stimulation hay test kích thích lặp lại)
1. Kỹ thuật chung
– Nguyên tắc nghiên cứu tấm cùng vận động là sử dụng kích thích liên tục tác động lên một dây thân kinh và ghi điện thế đáp ứng ở cơ đích (phương pháp “gây gánh nặng tấm cùng”). Người ta đánh giá những thay đổi biên độ và đôi khi đánh giá cả diện tích tích phân của điện thế đáp ứng vận động.
– Điều kiện tiên quyết để ghi điện thế đáp ứng:
+ Điện cực lá ghi phải được cố định chắc chắn để đảm bảo tính ổn định của biên độ điện thế.
+ Nhiệt độ cơ phải đảm bảo.
– Có thể khảọ sát chức năng tấm cùng vận động tại các cơ vân thường được sử dụng trong đo dẫn truyền vận động (ở bàn tay: cơ dạng ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái; ờ bàn chân: cơ duỗi ngón ngăn hoặc các cơ ở lòng bàn chân). Các cơ này cho kết quả bệnh lý khi nhược cơ toàn thân rõ rệt và các nhóm cơ ngọn chi cũng bị ảnh hưởng.
– Bình thường cần phải khảo sát thêm các cơ gốc chi, cụ thể cơ thang (kích thích dây XI tại cạnh cợ ức – đòn – chũm và ghi tại thì trên cơ thang đối xứng hai bên), cơ delta (kích thích đám rối thần kinh cánh tay tại điểm Erb).
– Trường hợp các cơ bị bệnh nằm trong vùng phân bố vận động của các dây thần kinh sọ não thì cần khảo sát thêm các cơ do dây VII phân bố vận động (ví dụ cơ trán) và kích thích nhánh dây VII tương ứng.
2. Trường hợp nghi nhược cơ
– Vấn đề quan trọng là phải kích thích với cường độ trên cực đại (supramaximal), ở bệnh nhân nhược cơ sẽ thấy hình ảnh giảm biên độ các điện thế đáp ứng. Hình ảnh giảm biên độ đáp ứng phải hài hoà (giảm dần đều), đấy mới chính là hình ảnh “decrement điển hình”.
– Để đánh giá kết quả người ta so sánh biên độ của điện thế đáp ứng thứ nhất với biên độ điện thế đáp ứng thứ năm. Tần số kích thích cổ điển là 3Hz, những tần số cao hơn có thể thông qua quá trình yếu cơ sinh lý mà có thể che lấp đi một phản ứng nhược cơ tiềm tàng, ở bệnh nhân nhược cơ nặng cũng vậy, nếu kích thích với tần số cao kết quả thu được cũng không rõ ràng. Mức độ giảm biên độ cực đại với kích thích tần số 3Hz là 62% và với kích thích tần số 50Hz chỉ còn là 15%.
– Test được coi là bệnh lý khi biên độ của điện thế đáp ứng thứ 5 giảm ít nhất 10% so với biên độ điện thế đáp ứng thứ nhất.
– Test cũng có thể ứng dụng để đánh giá tác dụng của tensilon hoặc prostigmin trên lâm sàng.
