Nhắc lại giải phẫu
- Dây VII bao gồm các nhân:
+ Nhân vận động.
+ Nhân cảm giác (nhân bó đơn độc).
+ Nhân thực vật (nhân lệ tỵ, nhân bọt trên).
- Đường đi của dây VII: gồm có 3 đoạn
+ Đoạn trong sọ: từ rãnh hành – cầu dây VII thoát ra khỏi não và đi vào xương đá qua lỗ tai trong (meatus acusticus internus).
Dây VII có các nhánh trong xương đá và các nhánh ngoài xương đá. Các nhánh ngoài đá là những nhánh nối với dây IX (qua quai Haller), dây X, dây V, với nhánh tai của đám rối cổ cũng như dây của thân sau cơ trâm – mỏng và cơ nhị thân.
+ Đoạn trong xương đá: dây VII đi qua ống tai trong (ductus acusticus internus) vào ống Fallop. Ở ống tai trong dây VII có dây VIII đi kèm, nỏ nằm trên dây VIII (cuốn cong như một cái võng) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai. Ở trong ống Fallop, ống này có 3 đoạn:
- Đoạn 1 : dài khoảng 4mm thẳng góc với trục xương đá nằm giữa ốc tai và tiền đình nên nó được gọi là đoạn mê nhĩ.
- Đoạn 2: dài 10mm song song với trục xương đá ở ngay trên hòm nhĩ (đoạn màng nhĩ) nên dễ bị liệt khi viêm tai.
Giữa đoạn 1 và đoạn 2 (tạo với nhau một góc 90°) có hạch gối.
- Đoạn 3 dài 15mm chạy thẳng xuống lỗ châm chũm (đây là đoạn chũm), cách ống tai ngoài 2mm và nằm sâu cách da 15mm. Đoạn này dễ bị tổn thương khi đục xương chũm.
+ Đoạn ngoài xương đá (đoạn ngoài sọ): dây VII chui qua lỗ châm chũm (foramen stylomastoideum) ra ngoài sọ. Sau khi ra khỏi sọ dây VII đi qua giữa 2 thuỳ của tuyến mang tai và phân chia ra thành 2 nhánh tận (nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt). Đây là hai nhánh thuần vận động phân bố cho các cơ bám da mặt và cổ.
- Nhánh thái dương – mặt (rami buccales et temporales) hay còn gọi là nhánh trên: phân bố cho các cơ nằm bên trên đường kẻ ngang qua hai mép trong đó có ba cơ quan trọng là cơ trán, cơ mày và cơ vòng mi mắt.
- Nhánh cổ – mặt hay còn gọi là nhánh dưới: phân bố cho các cơ nằm bên dưới đường ngang mép (trong đó, quan trọng là cơ vòng miệng) và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ.
– Đường đi của các nhánh:
+ Dây VII cảm giác: nhận cảm vị giác 2/3 trước lưỡi, tính từ đầu đến cuống lưỡi lần lượt nhận biết cảm giác ngọt rồi đến mặn, chua và đắng (cảm giác 1/3 sau lưỡi do dây IX đảm nhiệm) và cảm giác 1/3 giữa vành tai, ống tai ngoài và màng nhĩ. Các sợi cảm giác ban đầu lẩn vào dây lưỡi (nhánh của dây hàm dưới rồi hiện thành thừng nhĩ – dây VII, sau đó lẩn vào dây VII tới hạch gối hiện thành dây VII phẩy và vào 1/3 trên nhân đơn độc ở hành não).
+ Dây VII phẩy thực vật: sợi phó giao cảm có cả trong dây VII và dây VII phẩy. Thành phần phó giao cảm của dây VII đi từ nhân lệ tỵ tới hạch gối (qua dây VII), tách thành dây đá nông lớn tới hạch bướm khẩu cái sau đó mượn đường đi của dây bướm khẩu cái (dây hàm trên) đi tới tuyến lệ, tuyến niêm mạc miệng – mũi – hầu. Thành phần phó giao cảm của dây VII phẩy đi từ nhân bọt trên qua dây VII phẩy tới hạch gối qua dây VII tới thừng nhĩ, mượn đường đi của dây lưỡi và hạch dưới hàm, dưới lưỡi vào các tuyến nước bọt dưới hàm dưới lưỡi.
Đoạn trong xương đá, dây VII lần lượt cho các nhánh chính sau: đá nông lớn, cơ bàn đạp, thừng nhĩ.
Khám dây VII
- Dụng cụ khám: dây VII là dây TK hỗn hợp, trên lâm sàng việc quan trọng là kiểm tra chức năng vận động của dây VII thông qua việc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các vận động chủ động.
- Tư thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi.
- Thao tác khám dây VII:
Khám chức năng vận động:
Dây VII phân bố vận động cho các cơ bám da mặt, bám da cổ và cơ bàn đạp.
Khám các cơ bám da mặt: đầu tiên quan sát bệnh nhân trong trạng thái yên tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, góc cánh mũi có cân đối không, nhân trung có lệch về bên nào không và quan sát khi bệnh nhân cử động (nói, cười, chớp mắt…) xem vận động cơ mặt hai bên có cân đối không; sau đó thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động như: nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi lửa và quan sát xem vận động của hai bên mặt cỏ cân đối không.
Dấu hiệu Charles – Bell dương tính biểu hiện: khi yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt thì mắt bên bệnh của bệnh nhân nhắm không kín đồng thời nhãn cầu vận động lên trên và ra ngoài.
+ Khám chức năng cảm giác (vị giác): bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng các chất có vị (ngọt, mặn, đắng) đặt lần lượt lên từng bên lưỡi bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân viết ra giấy trả lời đó là vị gì.
+ Khám phản xạ: dây VII là nhánh ly tâm của các phản xạ đáp ứng bằng cử động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi – mi, thị – mi) nên cần phải khám cả các phản xạ trên.
+ Kiểm tra chức năng thực vật bằng cách hỏi bệnh nhân xem tiết nước bọt và nước mắt tăng hay giảm.
Triệu chứng tổn thương dây VII
Dây VII rất rễ bị tổn thương trung ương (đoạn trên nhân) khi có các quá trình bệnh lý khụ trú ở bán câu đại não. Nguyên nhân là nhân vận động dây VII có 2 phần: phần trên (phân bố vận động cho 1/4 trên của mặt cùng bên) được chi phối bởi cả 2 bên bán cầu, còn phần dưới (phân bố vận động cho 1/4 dưới của mặt cùng bên) chỉ được chi phối bởi một bán cầu bên đối diện. Vì vậy, khi có một bán cầu não bị tổn thương thì nửa dưới nhân vận động dây VII bên đối diện mất phân bố thần kinh, biểu hiện bằng liệt 1/4 dưới của mặt bên đốii diện. Có thể diễn đạt một cách nôm na là liệt dây VII trung ương là liệt 1/4 dưới của mặt còn liệt dây VII ngoại vi là liệt nửa mặt (phải hoặc trái).
– Đặc điểm tổn thương trung ương:
+ Liệt 1/4 dưới của mặt đối diện với ổ tổn thương.
+ Cùng bên với bên liệt (trong đa số trường hợp): rất hãn hữu hay nói cách khác hầu như chỉ trên phương diện lý thuyết mới thấy liệt dây VII trung ương đối diện với liệt nửa người người kiểu trung ương (hội chứng Brissaud) do tổn thương đoạn trên nhân dây VII nơi các sợi dây VII đã bắt chéo sang bên đối diện còn các sợi tháp chưa bắt chéo (tổn thương ở cầu não).
+ Có thể bị liệt đơn độc dây VII kiểu trung ương (nhưng hiếm).
– Đặc điểm tổn thương ngoại vi:
+ Liệt nửa mặt.
+ Dấu hiệu Charles – Bell dương tính.
+ Trong tổn thương dây VII ngoại vi có thể chỉ một phần chức năng bị rối loạn, ví dụ chỉ có tổn thương chức năng vận động.
+ Thường bị tổn thương đơn độc.
+ Khi có liệt nửa người kèm theo thì hai triệu chứng này thường không ở cùng một bên cơ thể.
– Định khu tổn thương dây VII ngoại vi:
+ Đoạn trong não: thường gặp các hội chứng giao bên do tổn thương nửa thân não.
Hội chứng Millard – Gubler (liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương và liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện).
Hội chứng Foville cầu não dưới (xem phần dây VI).
Hội chứng góc cầu tiểu não (tổn thương dây V, dây VI, dây VII, dây VIII, rối loạn chức năng tiểu não cựng bờn và liệt nửa người bên đối diện).
(Khi bệnh nhân nhắm mắt: không kín khe mi, nhãn cầu bên liệt vận động lên trên và ra ngoài)
+ Đoạn trong màng não: bên cạnh liệt dây VII ngoại vi còn có HC màng não và có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ não khác kèm theo.
+ Đoạn trong xương đá:
» Trong ống tai trong: tổn thương đồng thời dây VII và dây VIII. Nguyên nhân thường do u dây VIII.
- Trong cầu Fallop: đoạn trước hạch gối, tổn thương tất cả các nhánh dây VII (gây các triệu chứng: rối loạn tiết lệ, nghe vang đau, rối loạn tiết nước bọt, rối loạn vị giác, rối loạn cảm giác ống tai ngoài và một phần vành tai, liệt nửa mặt).
- Đoạn giữa dây đá nông lớn và dây TK cơ bàn đạp gây nghe vang đau, rối loạn tiết nước bọt và vị giác, rối loạn cảm giác ống tai ngoài và một phần vành tai, liệt mặt.
- Đọạn giữa cơ bàn đạp và thủng nhĩ gây rối loạn tiết nước bọt, rối loạn vị giác, rối loạn cảm giác ống tai ngoài một phần vành tai, liệt mặt.
+ Đoạn ngoài sọ (tổn thương sau thừng nhĩ): gây tổn thương đơn thuần vận động các cơ bám da nửa mặt mặt và cổ. Trong đoạn này liệt dây VII ngoại vi cũng có thể chỉ tổn thương 1 hay nhiều trong 5 nhánh vận động các cơ bám da (nhánh trán, nhánh gò má, nhánh hám trên, nhánh hàm dưới và nhánh cổ) và không gây liệt toàn bộ nửa mặt – cổ mà chỉ gây một vài trong số các triệu chứng (mất nhăn trán, dấu hiệu Charles – Bell, liệt cơ vòng miệng, cơ bám da cổ một bên).
- Các tổn thương dây VII khác:
+ Hội chứng Melkerson – Rosenthal: có thể hoàn toàn với tất cả các triệu chứng nhưng cũng có thể không đầy đủ các triệu chứng sau
- Liệt mặt tái diễn 2 bên.
- Sưng sần má và môi (macrocheilie).
- Lưỡi nhăn.
Nguyên nhân hội chứng này là do rối loạn cấu trúc, viêm, nếu do nguyên nhân thiếu máu thì có đau đầu kiểu Migraine.
+ Đau dây VII (hunt – neuralgie): trường hợp này hạch gối của dây VII phụ bị tổn thương và sẽ gây các triệu chứng sau.
- Đau ống tai ngoài.
- Đau màng nhĩ, đau dây TK trước tai.
Nguyên nhân của chứng đau này là do Zoster oticus, chấn thương, các loại viêm khác.
+ Tic co giật dây VII.
+ Chứng co cứng cơ mặt.
