Chức năng cảm giác chịu ảnh hưởng rất nhiều của yếu tố chủ quan và tâm lý, vì vậy khám cảm giác cần được tiến hành tỷ mỉ thận trọng và đòi hỏi rất nhiều kinh nghiệm của người thầy thuốc.
Triệu chứng rối loạn cảm giác rất có ý nghĩa trên lâm sàng, nó có vai trò quan trọng trong chẩn đoán định khu.
Mục đích khám cảm giác là:
- Xác định xem bệnh nhân có rối loạn cảm giác không?
- Rối loạn cảm giác ở đâu?
- Loại cảm giác nào (nông, sâu hay phức tạp) bị rối loạn?
- Rối loạn cảm giác kiểu gì (tăng, giảm, loạn cảm hay dị cảm)?
PHÂN BỐ CẢM GIÁC TRÊN BỀ MẶT CƠ THỂ
Như chúng ta đã biết: trung khu cảm giác vỏ não (hồi sau trung tâm hay hồi đỉnh lên) nhận biết cảm giác của một nửa người bên đối diện.Hình 2.24b. Phân bố cảm giác kiểu dây thần kinh
Trên bề mặt cơ thể sự phân bố cảm giác tuân theo hai kiểu:
+ Kiểu rễ: theo hình dải da ở các chi và hình khoanh đoạn ờ thân (hình 2.24a).
+ Kiểu dây thần kinh: theo hình các vạt da do dây thần kinh phân bố (hình 2.24b)
- Sự phân bố cảm giác như trên rất có ý nghĩa trong chẩn đoán trên lâm sàng.
PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẢM GIÁC
Sự phân bố cảm giác trên bề mặt cơ thể rất phức tạp và có đặc điểm riêng như đã mô tả ở trên, nhận thức cảm giác chịu nhiều ảnh hưởng của yếu tố chủ quan. Vì lý do đó nên khi khám cảm giác ta cần lưu ý:
Bệnh nhân nhắm mắt.
Khám cảm giác theo hai chiều: dọc cơ thể hoặc chi thể cũng như khám theo chu vi của các chi.
Đánh dấu vùng da có rối loạn cảm giác và nhận xét mức độ rối loạn cảm giác.
So sánh cảm giác giữa hai bên cơ thể.
Khám xúc giác nông
Khám cảm giác
Dụng cụ: tăm bông, mảnh giấy, chổi lông, kim đầu tù.
Cách khám: dùng tăm bông, kim đầu tù hoặc mảnh giấy, chổi lông chạm nhẹ vuông góc với mặt da ở các vị trí đối xứng của hai bên cơ thể. Sau khi kích thích hỏi bệnh nhân có nhận biết được kích thích không, có phân biệt được kích thích nhọn và tù không? khả năng nhận biết kích thích hai bên cơ thể có như nhau không.
Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất nhận biết xúc giác.
Khám cảm giác đau nông
Dụng cụ: kim đầu tù.
Cách khám: châm kim nhẹ nhàng hoặc vạch mũi kim trên các vùng da đối xứng giữa hai bên cơ thể. Sau đó hỏi bệnh nhân xem nhận biết cảm giác giữa hai bên cơ thể có như nhau không. Có thể yêu cầu bệnh nhân đếm từ 1, 2, 3… trong khi thầy thuốc châm kim trên các vùng da khác nhau giữa hai bên cơ thể với cường độ giảm dần.
Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất cảm giác đau ở một vùng da nào đó hoặc thấy loạn cảm đau.
Khám cảm giác nhiệt độ
- Dụng cụ: dùng hai ống nghiệm, một đựng nước lạnh (20°C), một đựng nước nóng (40°C). Bình thường da có thể phân biệt được nhiệt độ của một vật khi nhiệt độ của vật đó chênh lệch với nhiệt độ của vùng da cần khám là 5°c.
- Cách khám: lần lượt đặt các ống nghiệm đựng nước nóng và lạnh lên các vùng da cần khám. So sánh nhận biết cảm giác nóng – lạnh giữa hai bên cơ thể, giữa các vùng da khác nhau ở một bên cơ thể.
- Kết quả: có thể thấy giảm hoặc mất cảm giác nhiệt độ, đặc biệt có thể thấy chứng không phân biệt được nóng lạnh (isothermoagnosia).
Khám cảm giác phân biệt hai điểm khác nhau trên da
Dụng cụ khám: compa có hai đầu nhọn có kèm thước đo độ mở.
Thao tác khám: mở rộng hai đầu compa và án nhẹ lên các vùng da khác nhau, sau đó hỏi bệnh nhân thấy mấy điểm nhọn. Tiếp theo thu hẹp dần độ mở của hai đầu compa và tiếp tục khám để tìm khoảng cách nhỏ nhất mà bệnh nhân vẫn phân biệt được hai điểm chạm của hai đầu compa. Đo khoảng cách giữa hai điểm xem là bao nhiêu milimet.
Đánh giá kết quả: bình thường khả năng phân biệt hai điểm của các phần khác nhau trên cơ thể như sau:
+ Đầu ngón tay: 2,29 – 2,8mm. + Lưng:
+ Ngực, cẳng tay, chân: 20,86 – 21,30mm. + Mu bàn tay:
+ Gan bàn tay: 9,60mm. + Cánh tay – đùi:
Trong các trường hợp bệnh lý khoảng cách trên sẽ tăng.
Khám cảm giác nhận thức định khu
Dụng cụ: kim đầu tù.
Cách khám: như khám cảm giác đau và hỏi bệnh nhân đau ờ đâu.
Kết quả: bình thường bệnh nhân chỉ ra được đúng vị trí kích thích trên cơ thể.
Trường hợp bệnh lý: bệnh nhân không nhận biết được vị trí châm kim trên cơ thể. Ngoài ra còn có triệu chứng đặc biệt trong phần khám cảm giác này là chứng đối cảm, có nghĩa là kích thích một bên bệnh nhân lại nhận thức là kích thích bên cơ thể đối diện.
Khám cảm giác hình vẽ trên da (cảm giác hai chiều không gian)
- Dụng cụ: kim đầu tù.
- Viết các chữ hoặc chữ số trên da bệnh nhân và hỏi bệnh nhân xem đó là chữ gì hoặc số mấy. Bắt đầu viết nhỏ, nếu bệnh nhân không nhận biết được thì viết to hơn.
- Kết quả: bình thường người ta có thể nhận biết được các chữ hoặc số ở các vùng da tương ứng với các kích thước sau:
+ Da bàn tay: các chữ hoặc số cao 0,5cm.
+ Da cánh tay: cao 1,5cm.
+ Da thân: cao 2,0cm.
Trong trường hợp bệnh lý, chiều cao các chữ hoặc các số phải lớn hơn bệnh nhân mới nhận biết được.
Khám cảm giác sâu
Cảm giác tư thế
- Tư thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi thoải mái, nhắm mắt.
- Thao tác khám:
+ Nghiệm pháp xác định tư thế trong không gian:
Cách 1: thầy thuốc cầm phần chi thể của bệnh nhân (ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân…) nhẹ nhàng. Vận động thụ động các phần chi thể đó về các hướng khác nhau, hỏi bệnh nhân hướng chuyển động của các chi; tìm góc tối thiểu mà bệnh nhân còn nhận biết được có sự di chuyển chi thể. Bình thường khi thay đổi tư thế của một khớp với một góc từ 1 – 2° bệnh nhân đã có thể nhận biết được
+ Nghiệm pháp Romberg (xem phần khám dây VIII):Cách 2: thầy thuốc đặt phần chi thể của bệnh nhân ở một tư thế nhất định và yêu cầu bệnh nhân tự đặt chi thể bên đối diện ở tư thế tương ứng, ví dụ để ngón tay trỏ bàn tay trái của bệnh nhân ở một tư thế nhất định và yêu cầu bệnh nhân đặt ngón tay tương ứng của bàn tay phải ở vị trí giống như vị trí của ngón tay đối xứng (hình 2.27).
Nghiệm pháp Romberg (xem phần khám dây VIII)
- Romberg đơn giản: tư thế bệnh nhân đứng hai bàn chân chụm lại với nhau, hai tay giơ ra trước, các ngón tay xoè rộng. Thì đầu cho bệnh nhân mở mắt làm quen với tư thế xuất phát, thì hai cho bệnh nhân nhắm mắt.
- Romberg phức tạp: tư thế bệnh nhân đứng, hai bàn chân đặt nối tiếp nhau trên đường thẳng, hai tay giơ ra trước, các ngón tay xoè. Thì một cho bệnh nhân đứng mắt mở làm quen với tư thế, thì hai cho bệnh nhân nhắm mắt.
- Kết quả: bình thường bệnh nhân đứng vững, thăng bằng cả khi nhắm mắt và khi mở mắt. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không đứng được ở tư thế xuất phát, hoặc khi mở mắt bệnh nhân đứng được bình thường nhưng khi nhắm mắt bệnh nhân sẽ lảo đảo và ngã; hoặc khi có rối loạn tư thế ở một khớp thì chi đó không giữ được tư thế ban đầu mà thay đổi tư thế chậm chạp kiểu múa vờn.
+ Nghiệm pháp ngón tay trỏ – gót: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, mắt nhắm, lấy một ngón tay trỏ chỉ vào gót chân và giữ nguyên tư thế. Bình thường bệnh nhân có thể duy trì được tư thế ban đầu này. Nhưng trong trường hợp bệnh lý ngón tay trỏ sẽ chỉ lệch khỏi gót chân.
Khám cảm giác áp lực
Thao tác khám: thầy thuốc bóp mạnh vào các bắp cơ của bệnh nhân, so sánh nhận biết cảm giác giữa hai bên cơ thể và của các bắp cơ khác nhau. Ngoài ra, còn có thể kiểm tra cảm giác đau của nhãn cầu, thanh quận và tinh hoàn; cũng có thể bóp hoặc ấn dọc các dây thần kinh, trong khi khám có thể thấy dấu hiệu Tinel (khi ấn hoặc gõ vào mỏm cụt của dây thần kinh bệnh nhân sẽ thấy đau chói).
Khám cảm giác rung
- Dụng cụ: âm thoa nặng có tần số 128 hoặc 256 chu kỳ/gy. Thầy thuốc giải thích cho bệnh nhân rõ cách khám để bệnh nhân phối hợp cho tốt. Bệnh nhân có thể ở tư thế nằm hoặc ngồi.
- Cách khám: thầy thuốc gõ nhẹ nhánh âm thoa vào lòng bàn tay để cho âm thoa rung, sau đó đặt gốc âm thoa vào các đầu xương lần lượt từ ngọn chi đến gốc chi. Quan sát đầu hai nhánh âm thoa (có chia vạch) và xem khi vạch số mấy nhìn rõ thì bệnh nhân không còn nhận biết được cảm giác rung nữa. So sánh nhận biết cảm giác rung giữa hai bên cơ thể, hoặc có thể so sánh với người bình thường (hình 2.29a, 2.29b).
- Kết quả:
+ Người bình thường khi nhìn rõ con số 8 mới thấy hết cảm giác rung.
+ Giảm cảm giác rung khi bệnh nhân thấy âm thoa không còn rung nữa trong khi chưa nhìn thấy hết được tất cả các chữ số trên đầu âm thoa.
Khám cảm giác phức tạp (cảm giác nhận thức vật) (sterognosia)
Dụng cụ khám: các đồ vật quen thuộc với bệnh nhân nhưng không có âm thanh và mùi đặc trưng (nắm bông, tờ giấy, chìa khoá, cái bút…).
Cách khám: bệnh nhân nhắm, mắt thầy thuốc đưa đồ vật lần lượt vào từng tay bệnh nhân và hỏi bệnh nhân đó là vật gì.
Bình thường bệnh nhân có thể xác định được các vật dụng quen thuộc trong sinh hoạt hàng ngày; trường hợp bệnh lý, bệnh nhân không phân biệt được các vật do thầy thuốc đưa cho.
CÁC LOẠI RỐI LOẠN CẢM GIÁC
- Mất cảm giác (anesthesia): là biểu hiện mất một hoặc nhiều loại cảm giác.
Ví dụ: mất cảm giác đau (analgesia), mất cảm giác nhận thức vật (steroagnosia), mất cảm giác cơ khớp (bathyanesthesia).
Giảm cảm giác (hypesthesia): là sự giảm sút về cường độ một hoặc nhiều loại cảm giác.
Tăng cảm (hyperesthesia).
Phân ly cảm giác: trên một vùng da nhất định có hiện tượng rối loạn một vài loại cảm giác (cảm giác nông, nhiệt độ) trong khi các loại cảm giác khác (cảm giác sâu và xúc giác) vẫn còn nguyên vẹn.
Loạn cảm đau (hyperpathia): kích thích mạnh mới thấy đau nhưng đau mãnh liệt hơn bình thường.
Dị cảm đau (allodynia): cảm giác đau xuất hiện ngay cả đối với các kích thích bình thường không gây đau (xúc giác, nhiệt độ, vận động), thậm chí khi không có kích thích. Đau xuất hiện đột ngột dữ dội.
– Rối loạn cảm giác chủ quan:
+ Đau: cảm giác đau có thể khu trú tại một vị trí nhưng cũng có thể lan xuyên, xuất chiếu đi nơi khác. Đau có thể xảy ra thành cơn hoặc kéo dài liên tục. Tính chất của đau có nhiều loại khác nhau (thon thót, bỏng rát, căng tức, như dao đâm, điện giật…). Triệu chứng đau rất có giá trị trong chẩn đoán nhiều bệnh.
+ Dị cảm: là sự nhận thức cảm giác trong khi không có kích thích trên thực tế. Dị cảm có thể ở dạng tê, kim châm, kiến bò…
CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CẢM GIÁC
Hội chứng tổn thương dây và đám rối thần kinh
Rối loạn tất cả các loại cảm giác ở khu vực da do dây thần kinh đó chi phối. Ví dụ: tổn thương dây thần kinh trụ, giữa, quay.
Hội chứng rễ sau
Rối loạn tất cả các loại cảm giác theo hình dải (ở chi), theo hình khoanh đoạn (ở thân). Đau dọc theo vùng phân bố của dây thần kinh, đau tăng khi hắt hơi, ho và làm căng rễ.
Gặp trong thoát vị đĩa đệm, Tabes, u tuỷ, Zona…
Hội chứng sừng sau
Rối loạn cảm giác kiểu phân ly trên một vùng da có hình dải hoặc khoanh đoạn.
Hội chứng mép xám trước
Rối loạn cảm giác kiểu phân ly ở các vùng da đối xứng giữa hai bên cơ thể như kiểu cánh bướm; thường gặp trong rỗng tuỷ, chảy máu tuỷ sống (hematomyelia), u nội tuỷ hoặc giang mai tuỷ sống.
Hội chứng cột bên
Rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ theo kiểu đường dẫn truyền ở bên đối diện.
Hội chứng cột sau
Rối loạn cảm giác cơ – khớp, rung bên tổn thương theo kiểu đường dẫn truyền.
Hội chứng cắt ngang nửa tuỷ (hội chứng Brown- Sequard)
- Bên tổn thương:
+ Liệt kiểu trung ương dưới mức tổn thương.
+ Rối loạn cảm giác sâu, rung, mất điều hoà (ataxia).
- Bên đối diện: rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ.
Nguyên nhân thường gặp trong u ngoại tuỷ.
Hội chứng cắt ngang tuỷ sống
Liệt trung ương các chi dưới mức tổn thương.
Mất mọi cảm giác dưới mức tổn thương theo kiểu đường dẫn truyền.
Rối loạn cơ vòng.
- Gặp trong chấn thương, vết thương tuỷ sống, u tuỷ, lao cột sống…
Hội chứng đồi thị (hội chứng ba nửa)
Mất các loại cảm giác ở một nửa người đối diện theo kiểu đường dẫn truyền.
Mất phối hợp nửa người (hemiataxia).
Bán manh hai bên ở phía đối diện với tổn thương. Ngoài ra, có rối loạn cảm giác chủ quan, đau đồi thị ở nửa người đối diện (đau lan toả, lan xuyên, nóng rát, không chịu ảnh hưởng của các thuốc giảm đau).
Hội chứng vỏ não (tổn thương hồi sau trung tâm)
Rối loạn tất cả các loại cảm giác ở nửa người bên đối diện (giống ở đồi thị hoặc bao trong), trên lâm sàng thấy biểu hiện rõ ở ngọn chi.
Tổn thương các cảm giác phức tạp khác.
