Bài giảng Liệt dây thần kinh mặt (dây VII)

Liệt dây thần kinh mặt chiếm 2,95% các bệnh thần kinh (Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân – 1991).

1. Mục lục

   Toggle

   Giải phẫu.

Dây thần kinh mặt hay dây VII là dây hỗn hợp

2. Triệu chứng

• Liệt mặt ngoại vi (do thương tổn dây VII): Khi thảnh thơi: hai bên mặt không cân đối, các cơ mặt bị kéo về bên lành (hình như bị kéo về một điểm gần tai). Nửa mặt bên bệnh bất động và nhẽo (giảm trương lực cơ). Trường hợp nặng mặt như bị phù nề (vì nhẽo), trán mất nếp nhăn, lông mày hơi sụp xuống, má hơi sệ, rãnh mũi – má mờ, góc mép miệng bị sệ xuống, tai hình như thấp xuống.

• Khi cử động: mặt mất cân đối rõ rệt.

+ Bên bệnh không nhăn trán được, mắt không nhắm kín (dấu hiệu hở mi – logophtalmus), không làm được động tác nhe răng, phồng má, mím môi, chau mày.

+ Dấu hiệu Charles – Bell: khi nhắm mắt bên liệt nhắm không kín do có đồng vận sinh lý: nhãn cầu quay lên trên (cho nên lòng đen ấn xuống dưới mi trên) để lộ rõ củng mạc giữa hai mi nhắm không kín.

+ Dấu hiệu Negro: yêu cầu bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn thương xuất hiện cao hơn bên lành.

+ Dấu hiệu Souques: trong khi nhắm liền hai mắt thì lông mi của bên bệnh dài hơn bên lành.

+ Dấu hiệu Pierre Maria – Foix phát hiện liệt mặt trong trường hợp hôn mê: lấy hai ngón tay ấn mạnh vào hai góc hàm (gần dái tai) hoặc giật tóc mai bệnh nhân, bên lành sẽ nhăn mặt, bên bệnh không có phản ứng gì.

Liệt dây VII ngoại vi có thể phối hợp với liệt nửa người bên đối diện như: trong hội chứng Millard – Gubler hay hội chứng Foville cầu não dưới.

• Liệt mặt trung ương (do tổn thương đường vỏ nhân):

• Chỉ liệt nửa dưới của mặt, không có dấu hiệu Charles – Bell (nửa trên của mặt được cả hai bên vỏ não chi phối thần
• Không bao giờ tiến triển liệt cứng.
• Thường phối hợp với liệt nửa người cùng bên.

Hội chứng Millard – Gubler do tổn thương cầu não dưới, dây VII bị tổn thương ở quãng giữa nhân: liệt mặt ngoại vi bên tổn thương, liệt nửa người (trừ mặt) ở bên đối diện.

+ Liệt dây VII ngoại vi.

+ Liệt dây VII trung ương.

3. Các thể lâm sàng.

+ Liệt dây VII hai bên (diplégie – faciale): mặt trơ ra không linh hoạt, bất động, miệng há, mắt mở, nước mắt và nước bọt chảy ra.

Liệt mặt hai bên có thể do viêm nhiều dây thần kinh, viêm màng não ở nền sọ, tổn thương vùng thái dương hai bên hay tổn thương hành não (kèm theo khó nuốt, khó phát âm).

Nét mặt nhược cơ khác với liệt mặt hai bên vì có sa mí mắt và buổi chiều biểu hiện rõ hơn buổi sáng, trở lại bình thường nhanh chóng khi tiêm prostigmin.

+ Liệt dây VII tái phát: thời gian tái phát khác nhau có thể vài tháng hoặc vài năm. Số lần tái phát khác nhau có thể tới 10 lần. Lâm sàng không khác với lần đầu nhưng lần sau thường nặng hơn, khó hồi phục hơn và hay chuyển sang co cứng.

+ Liệt dây VII co cứng: thường do điều trị không đúng gây ra, mặt lệch về bên liệt, giật các bó cơ và sợi cơ tự phát ở mặt. Tăng kích thích các cơ mặt, có dấu hiệu Chvostek, có đồng động bệnh lý các cơ mặt: khi nhắm mắt thì môi và góc miệng bên bệnh nhấc lên hay khi nhắm mắt thì cánh mũi bên bệnh nhấc lên.

4. Định khu tổn thương dây VII

• Tổn thương nhân dây VII ở cầu não:

+ Hội chứng Millard – Gubler: liệt dây VII bên tổn thương, liệt nửa người bên đối diện (trừ mặt).

+ Hội chứng Foville cầu não dưới:

• Hai mắt nhìn sang bên đối diện với tổn thương.
• Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.
• Liệt nửa người trừ mặt bên đối diện.
• Tổn thương dây VII ở góc cầu tiểu não: gặp trong trường hợp góc cầu tiểu não bị tổn thương các dây thần kinh VII, VII phụ, VIII, V và VI kèm theo rối loạn tiểu não. Thường được biểu hiện bằng liệt mặt, khô mắt, rối loạn vị giác 2/3 trước lưỡi, điếc.
• Tổn thương dây VII trong cống Fallope có thể là:

+ Vị trí tổn thương đoạn từ góc cầu tiểu não tới hạch gối, liệt các cơ mặt, kèm theo khô mắt, nghe vang đau và giảm vị giác 2/3 trước lưỡi.

• Hội chứng ống tai trong: liệt dây VII và dây VIII
• Hội chứng hạch gối (hội chứng Ramsay – Hunt): liệt dây VII và dây VII phụ do zona.

. Liệt dây VII: liệt nửa mặt ngoại vi, thính lực hơi giảm (do liệt cơ bàn đạp) làm màng nhĩ không căng.

. Liệt dây VII phụ.

. Mất vị giác 2/3 trước lưỡi.

. Giảm cảm giác vùng ống tai ngoài (vùng Ramsay – Hunt).

. Triệu chứng zona.

. Có những mụn nước (vésicule) kiểu chùm nho ở 2/3 trước lưỡi và màng nhĩ, ống tai ngoài và ở loa tai.

. ù tai, giảm thính lực (do có các mụn nước ở màng nhĩ).

. Tiến triển nặng lên nếu không điều trị nguyên nhân.

. Điều trị kháng sinh (penicilin, streptomycin, airéomycin, corticoid) có kết quả tốt.

• Vị trí tổn thương ở trước dây thần kinh cơ bàn đạp: liệt mặt không bị khô, rối loạn các cảm giác khách quan Ranssay – Hunt, nghe vang đau (hyperacaussie douloureuse) ở tai cùng bên. Bệnh cảnh lâm sàng này gặp trong tổn thương hạch gối, phần nhiều do zona (herpés Zoster) gây nên, chẩn đoán dựa trên các nốt phỏng ở 2/3 trước cửa lưỡi và ống tai ngoài.
• Tổn thương trước thừng nhĩ: liệt mặt, mắt không bị khô, mất vị giác 2/3 trước của một bên lưỡi, giảm tiết nước bọt.
• Tổn thương dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm, liệt vận động đơn thuần, không có rối loạn cảm giác và vị giác.
• Tổn thương dây VII trong tuyến mang tai: có thể chỉ có tổn thương một nhánh cùng: liệt từng phần (phần trên hoặc phần dưới).

  5. Tiến triển.

Trong liệt dây Bell, các trường hợp nhẹ có thể tiến triển hồi phục trong vòng 3 – 6 tuần, có khi nhanh hơn. Các trường hợp nặng đôi khi để lại di chứng. Một số trường hợp chuyển sang co cứng các cơ, liệt ở mặt, làm góc miệng bên liệt kéo xếch lên, nếp nhăn mũi – má sâu, thoạt nhìn tưởng bên liệt là bên lành.

6. Nguyên nhân.

+ Thường có liên quan với lạnh (liệt mặt do lạnh). Trường hợp này mạch nuôi của dây thần kinh bị co thắt gây ra thiếu máu cục bộ, phù và chẹn dây thần kinh ở trong cống Fallope. Các trường hợp liệt tự phát đó thường tiến triển cấp tính vào ban đêm và được gọi là liệt Bell.

+ Liệt mặt thứ phát

• Tổn thương cầu não:

. U thần kinh đệm, u lao, di căn hoặc nhuyễn não.

. Liệt mặt có thể là dấu hiệu đầu tiên của viêm tuỷ xám (polymyelite), nhất là ở trẻ em.

. Bệnh xơ cứng rải rác

• Tổn thương ở góc cầu tiểu não:

. Do tổ chức tân tạo (néoformation): u góc cầu tiểu não.

. Viêm màng nhện vùng góc cầu tiểu não.

• Tổn thương ở nền sọ

. U di căn ở nền sọ: liệt mặt trong hội chứng Guillain – Garcin.

. Chấn thương vỡ nền sọ.

• Tổn thương trong xương đá.

. Zona hạch gối.

. Chấn thương gãy xương đá.

. Bọc máu (hématome) ở hõm nhĩ.

. Viêm tai xương chũm.

. U trong xương đá: hiếm gặp.

• Tổn thương dây VII ngoài sọ:

. Chấn thương sản khoa.

. U ở tuyến mang tai.

. Bệnh hủi (lepre) thường có liệt mặt.

. Bệnh uốn ván (cesphalique de rose).

. Hội chứng Guillain – Barré: có tới 69% trường hợp liệt mặt hai bên xuất hiện vào ngày thứ 5 – 12 của bệnh.

. Viêm nhiều dây thần kinh sọ.

. Viêm quanh động mạch có cục (periateritenodeuse).

. Bệnh Kahler.

. Bệnh đái tháo đường tiềm tàng (diabete lantent).

. Liệt dây VII do thai nghén: xuất hiện khi thai trên 6 tháng do phù, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và rối loạn chuyển hoá vitamin, điều trị chủ yếu dùng vitamin nhóm B liều cao và lưu thông tuần hoàn. Tiên lượng tốt sau khi sinh.

7. Điều trị.

7.1. Điều trị nội khoa: điều trị theo nguyên nhân.

• Liệt Bell:

+ Axit axetyl salixilic, axit nicotinic, corticoid, các thuốc lợi tiểu (thường kết hợp điều trị với thuốc kháng sinh).

+ Trong 10 ngày đầu có chỉ định sưởi ấm nửa mặt bên bị liệt (ánh sáng xanh, băng ấm), xoa bóp ở mặt.

+ Điện phân iot một bên 15 – 20 lần.

+ Kích thích bằng dòng điện Faradic các cơ liệt – mỗi điểm kích thích 10 lần.

+ Trường hợp bệnh dai dẳng thì dùng điện phân nivalin hoặc tiêm trực tiếp nivalin vào các huyệt giáp xa, ế phong, địa thương, thái dương.

+ Châm cứu: châm các huyệt ế phong, dương bạch, toán trúc, tình minh, ty trục không, đồng tử liệu, thừa khớp, nghinh hương, giáp xa, địa thương, nhân trung, thừa tương… Toàn thân châm huyệt hợp cốc, phong trì.

+ Thuỷ châm vitamin B12 vào các huyệt trên.

+ Châm kích thích điện vào các huyệt trên.

Cần tránh kích thích quá mức để gây co cứng cơ mặt. Khi mắt đã gần bình thường thì dừng điều trị kích thích. Khi thấy các dấu hiệu co cứng cần ngừng ngay liệu pháp điện, châm cứu, xoa bóp.

• Trường hợp bị liệt mặt co cứng dai dẳng điều trị không kết quả: có thể tiêm ngấm cồn dây thần Hồ Hữu Lương (1982) đã phong bế phenol (dung dịch phenol 5%) trong nước vào cạnh dây thần kinh VII (tại vùng lỗ châm – chũm), bơm thuốc qua kim điện cực đặc biệt (kim cách điện, chỉ trừ có mũi kim là dẫn điện) để có thể đưa mũi kim vào sát dây thần kinh.

7.2. Điều trị ngoại khoa:

Ballnce (1894) đã phẫu thuật mổ ống dây thần kinh mặt để giải ép dây thần kinh mặt do viêm tai. Chỉ định phẫu thuật như sau:

• Liệt dây VII do viêm tai cấp hoặc mạn tính điều trị bảo tồn trong 4 – 5 tuần mà không có dấu hiệu phục hồi thì phẫu thuật.
• Liệt dây VII xảy ra trong khi mổ tai, cần kiểm tra vách ống Fallop bằng kính hiển vi phẫu thuật, nếu có thay đổi hình thể cần phải mổ ngay; nếu không thấy thay đổi hình thể thì điều trị nội khoa và theo dõi phản ứng điện, sau 4 tuần không hồi phục thì tiến hành mổ.
• Liệt dây VII xảy ra sau khi mổ tai: cần điều trị bảo tồn sau hai tháng không kết quả mới mổ.

Xem thêm:

Điều trị liệt 7 theo y học cổ truyền