Điều trị Loãng xương và những điều cần chú ý

Bệnh Nội tiết

Các chỉ định điều trị

Tất cả phụ nữ mãn kinh cần được đánh giá các yếu tố nguy cơ loãng xương. Nên đo mật độ xương cho tất cả những người trưởng thành có gãy xương và cân nhắc tiến hành đối với phụ nữ mãn kinh dựa trên tuổi và yếu tố nguy cơ. Các khuyến cáo thay đổi lối sống và các khuyến cáo điều trị không dùng thuốc cần được đề nghị áp dụng cho tất cả người trưởng thành, bao gồm cả những người không đủ tiêu chuẩn áp dụng các phương pháp điều trị đặc hiệu đối với loãng xương, để dự phòng tiến triển của loãng xương. Phần tiếp theo sau đây là các chỉ định bắt đầu điều trị đặc hiệu đối với loãng xương. (Điều quan trọng cần lưu ý là các nghiên cứu dược lý tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho điều trị loãng xương chủ yếu được thực hiện trên phụ nữ da trắng [85%->95% trong hầu hết các nghiên cứu điều trị], nên các dữ liệu hiện có để sử dụng về lợi ích của điều trị thuốc trong các nhóm đối tượng khác còn hạn chế).

  • Tất cả người trưởng thành có gãy xương cột sống hoặc cổ xương đùi do loãng xương.
  • Người trưởng thành có chỉ số điểm T (T score) <- 2,0 độ lệch chuẩn (SD) và không có yếu tố nguy cơ loãng xương đặc biệt.
  • Người trưởng thành có chỉ số T (T score) < -1,5 độ lệch chuẩn (SD) và có các yếu tố nguy cơ loãng xương.

Các lựa chọn điều trị không dùng thuốc

Người trưởng thành bị loãng xương cần được khuyến khích bỏ thuốc lá và tránh lạm dụng rượu. Các bài tập mang vật nặng (weight-bearing execise) cần được khuyến khích. Nhiều nghiên cứu quan sát nhỏ ngẫu nhiên và có đối chứng đã chứng minh là luyện tập thể lực thường xuyên có thể giúp làm tăng tối đa khối lượng xương đỉnh ở phụ nữ trẻ, giảm mất xương liên quan với tuổi tác và thực tế là giúp cải thiện BMD trong một số tình huống, giúp duy trì cân bằng cơ và cơ lực. Đích cần đạt là cần tập luyện từ 30 đến 60 phút ít nhất 3 lần/tuần. Các bài tập mang vác vật nặng có tác động lớn, như đi bộ nhanh, đi rảo bước, tập tạ và chơi đập bóng (racket sport) là các kiểu luyện tập thể lực hữu ích. Các hoạt động không chống lại trọng lực (như bơi lội) mang lại lợi ích chưa thật sự thuyết phục. Luyện tập chưa bao giờ được chứng minh là có khả năng làm giảm lâu dài nguy cơ loãng xương, nhưng nó thực sự giúp cải thiện chức năng và làm giảm tỷ lệ bị trượt ngã. Bệnh nhân cũng cần được đánh giá về các nguyên nhân dễ làm họ bị trượt ngã thuộc loại có thể điều chỉnh được như quá liều thuốc, các vấn đề về thần kinh và thị lực, đi giày dép không phù hợp. Đối với các bệnh nhân có nguy cơ bị trượt ngã cao, ch đeo đai bảo vệ hông dưới quần áo đã cho thấy giúp làm giảm tới 60% tỷ lệ gãy cổ xương đùi. Một chương trình tích hợp tích cực kết hợp các điều trị không dùng thuốc đã chứng minh là làm giảm tới 25% tỷ lệ gãy cổ xương đùi.

Lựa chọn điều trị dùng thuốc

Canxi và vitamin D

Cung cấp đủ canxi là điều cần thiết để đạt được khối lượng xương đỉnh trong thời kỳ đầu của giai đoạn trưởng thành và để duy trì khối lượng xương trong suốt giai đoạn sau mãn kinh. Vitamin D làm tăng hấp thu canxi ở ruột non và tái hấp thu canxi ở thận. Vitamin D được cung cấp bằng chế độ ăn và thông qua chuyển đổi các tiền chất ở da dưới tác dụng của ánh nắng mặt trời. Người lớn tuổi, đặc biệt là những người có bệnh mạn tính hoặc sống trong nhà dưỡng lão, thường có tỷ lệ thiếu vitamin D cao do hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng bổ sung canxi và vitamin D có lợi ích khiêm tốn đối với BMD. Quan trọng hơn, một nghiên cứu trên phụ nữ lớn tuổi ở nhà dưỡng lão cho thấy bổ sung vitamin D và canxi làm giảm tỷ lệ gãy cổ xương đùi và các gãy xương khác, về cơ bản, tất cả các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng và giả dược dùng các thuốc chống tiêu hủy xương, thuốc tạo xương cho thấy các bệnh nhân trong cả nhóm giả dược và nhóm được điều trị đều được bổ sung canxi và vitamin D hoặc có nồng độ vitamin huyết thanh được kiểm tra và bổ sung vitamin D nếu nồng độ này thấp.

Lượng canxi cho phép hàng ngày được khuyến cáo có các khác biệt nhỏ giữa các hướng dẫn điều trị đồng thuận, nhưng nhìn chung lượng này ít nhất phải từ 1000 tới 1200mg/ngày (Bảng 25-5).

Các thực phẩm giàu canxi bao gồm sữa, sữa chua, pho mát, cá sardin và nước hoa quả có bổ sung canxi. Khẩu phần canxi nhập trung bình hàng ngày từ thực phẩm không bơ sữa ở người trưởng thành là 250 mg/ngày. Lượng nguyên tố canxi được ước tính trong các sản phẩm bơ sữa thường dùng được liệt kê dưới đây:

  • 240 mL (8 oz) sữa: 300 mg
  • 230 mL (8 oz) sữa chua: 400 mg
  • 28 g (1 oz) pho mát: 200 mg
  • Nước quả bổ sung canxi: khác nhau tuỳ loại
25-5. Khuyến cáo lượng canxi cần cung cấp hàng ngày

Tổ chức Tuổi (năm) Khuyến cáo lượng nguyên tố canxi cho phép hàng ngày
Hội Loãng xương Quốc gia Tất cả các lứa tuổi 1200 mg/ngày
Viện Sức khỏe Quốc 11-24 1200-1500 mg/ngày
gia 25-50 1000 mg/ngày
50-65 Nam. 1000 mg/ngày
>65 Nữ sử dụng liệu pháp thay thế hormon: 1000 mg/ngày Nữ không sử dụng liệu pháp thay thế hormon: 1500 mg/ngày

Về cơ bản, tất cả các nghiên cứu lâm sàng trên người trưởng thành bị loãng xương đều bao gồm việc đánh giá khẩu phần nhập canxi trong chế độ ăn cho thấy khẩu phần nhập canxi trong chế độ ăn ở hầu hết người trưởng thành đều thấp hơn đáng kể so với ngưỡng được khuyến cáo. Do đó, hầu hết người trưởng thành có hoặc không có loãng xương đều cần được bổ sung canxi. Hiện có vô số các chế phẩm bổ sung canxi lưu hành trên thị trường, hầu hết ở dạng canxi carbonat hoặc canxi acetat. Điều quan trọng cần được nhận thức là các khuyến cáo về bổ sung canxi đều nói về hàm lượng nguyên tố canxi và nhiều chế phẩm bổ sung canxi không rõ nguồn gốc lại ghi hàm lượng canxi carbonat hoặc canxi acetat trong mỗi viên thuốc trên nhãn. Muối canxi được hấp thu tốt nhất khi uống giữa bữa ăn. Lượng vitamin D cho phép hàng ngày là 400 đến 800 đơn vị dùng theo đường uống, với các lương cao hơn được khuyến cáo cho người trưởng thành có nguy cơ bị thiếu hụt viatmin D cao nhất. Các thực phẩm giàu vitamin D bao gồm sữa và ngũ cốc được bổ sung vitamin D, lòng đỏ trứng và gan. Một vài chế phẩm bổ sung canxi có chứa cả vitamin D (Os-Cal D).

Các Biphosphonat: Alendronat (Fosamax),Risedronat (Actonel),Ibandronat (Boniva), và acid Zoledronic (Zometa, Reclast)

Các biphosphonat là các thuốc tốt nhất hiện có trên thị trường để điều trị loãng xương. Biphosphonat gắn vào xương được khoáng hóa và ức chế hoạt tính của hủy cốt bào. Biphosphonat ức chế cả tình trạng hủy xương lẫn tạo xương nhưng tác dụng ức chế hủy xương ở mức độ lớn hơn. Alendronat, risedronat và ibandronat là 3 biphosphonat dùng theo đường uống được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ chấp thuận để điều trị loãng xương (Bảng 25-6). Cả 3 thuốc này cho thấy có khả năng cải thiện mật độ xương ở các vị trí khác nhau của bộ xương và giảm tổng tỷ lệ gãy xương, gãy cổ xương đùi và gãy đốt sống có hoặc không có triệu chứng (trong các thử nghiệm điều trị bằng ibandronat đã được công bố cho thấy thuốc chỉ làm giảm được tỷ lệ gãy đốt sống). Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy lợi ích làm giảm gãy xương kéo dài tới 4 năm. Các lợi ích lâu dài trong cải thiện mật độ xương đã được chứng minh khi điều trị với alendronat trong 10 năm và risedronat trong 7 năm. Alendronat và risedronat là các thuốc duy nhất cho đến nay vẫn cho thấy có tác dụng làm giảm gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân loãng xương. Tuy nhiên, chỉ thấy giảm rõ rệt tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân bị loãng xương rõ (T < -2,5) và là đối tượng đã có gãy đốt sống trước đó. Lợi ích làm giảm tuyệt đối gãy xương các loại của cả hai thuốc nổi bật hơn ở các bệnh nhân có tiền sử gãy đốt sống.

Nên uống biphosphonat vào sáng sớm với một cốc nước đầy trước khi ăn và uống bất cứ thuốc gì 30 phút để tránh cho viên thuốc bị giữ lại ở thực quản. Các thuốc kháng acid và canxi hạn chế hấp thu các thuốc này. Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng placebo với alendronat, risedronat và ibandronat, không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa giữa thuốc và nhóm sử dụng giả dược. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, các tác dụng phụ trên thực quản và dạ dày và các biến chứng đã được ghi nhận, điều này củng cố thêm cho việc cần dùng đúng liều. Phác đồ sử dụng alendronat và risedronat một lần một tuần thích hợp đối với cả dự phòng và điều trị loãng xương và có thể làm tăng mức tuân thủ điều trị. Ibandronat có thể sử dụng một lần/tháng.

Ibandronate (Boniva) Risedronat (Actonel) Alendronat

(Fosamax)

Thuốc
FDA chấp thuận cho mục đích phòng bệnh
2,5 mg/ngày đường uống 5 mg/ngày đường uống

35 mg đường uống X 1 lần/tuần

5 mg/ngày đường uống

35mg đường uống X 1 lần /tuần

Liều để phòng bệnh
FDA chấp thuận cho mục đích điều trị
2,5 mg/ngày đường uống hoặc 150 mg đường uống X 1 lần tháng; hoặc 3 mg đường tĩnh mạch X 3 tháng/ lần 5 mg/ngày đường uống

35 mg đường uống X 1 lần/tuần

10 mg/ngày đường uống

70mg đường uống X 1 lần/tuần

Liều để điều trị
Đau bụng, khó tiêu, đau lưng, đau cơ Đau bụng, khó tiêu, viêm dạ dày, viêm thực quản Đau bụng, khó tiêu, nôn, viêm thực quản, đau cơ xương Tác dụng phụ
Estrogen (đơn độc hoặc kết hợp với progesteron); nhiều dạng thuốc kết hợp có trên thị trường Raloxifen (Evista) Zoledronat

(Zometa, Reclast)

Thuốc
Không FDA chấp thuận cho mục đích phòng bệnh
Nhiều dạng

Thường dùng estrogen liên hợp 0,625 mg/ngày đường uống

60 mg /ngày đường uống Không áp dụng Liều để phòng bệnh
Không FDA chấp thuận cho mục đích điều trị
Không áp dụng 60 mg /ngày đường uống 5 mg đường tĩnh mạch X 1lần/năm Liều để điều trị
Chảy máu âm đạo, căng tức vú, tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ, tắc tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi, ung thư vú Cơn bốc hỏa, chuột rút chân, phù chi dưới, tăng nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi Đau cơ, đau khớp, sốt, rung nhĩ Tác dụng phụ

Từ tiếng Anh viết tắt: FDA (Food and Drug Administration). Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ.

Acid zoledronic còn được gọi là Zometa và Reclast, là các biphosphonat dùng theo đường tĩnh mạch. Một nghiên cứu gần đây cho thấy truyền Zometa hàng năm ít nhất cũng có hiệu quả tương đương, nếu không muốn nói là có lợi hơn so với sử dụng biphosphonat theo đường uống. Nghiên cứu HORIZON (Các kết cục sức khỏe và làm giảm tỷ lệ mắc bằng acid zoledronic một lần hàng năm) là một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng và có giả dược tiến hành ở phụ nữ sau mãn kinh có loãng xương được chia ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng giả dược so sánh với nhóm truyền tĩnh mạch 5mg acid zoledronic hàng năm, và theo dõi trong 3 năm trong khi vẫn cung cấp canxi và vitamin D cho cả 2 nhánh. Điều trị bằng acid zoledronic làm giảm 70% nguy cơ gãy đốt sống, 41% gãy cổ xương đùi và 25% các gãy xương ngoài cột sống. Làm lại nghiên cứu này cũng giống như tiến hành các thử nghiệm so sánh giữa acid zoledronic với biphosphonat dùng đường uống, là cần thiết để xác định đây là thuốc điều trị đầu tay cho tình trạng loãng xương. Tuy nhiên, truyền acid zoledronic một lần hàng năm có thể cung cấp câu trả lời cho những khó khăn hiện tại khi điều trị bằng biphosphonat theo đường uống.

Hoại tử xương hàm đã được ghi nhận như là một biến chứng của điều trị biphosphonat loại có chứa nitrogen. Đã có dưới 50 trường hợp bị hoại tử xương hàm đã được báo cáo trong y văn gặp ở các bệnh nhân được điều trị biphosphonat đường uống. Hầu hết các trường hợp được báo cáo có liên quan tới dùng biphosphonat đường tĩnh mạch ở bệnh nhân có di căn xương. Người ta còn chưa biết rõ là liệu tỷ lệ bị biến chứng này thấp hơn ở các bệnh nhân dùng thuốc để điều trị loãng xương là do sử dụng liều biphosphonat thấp hơn hay do ung thư có xu hướng gây một nguy cơ bị biến chứng này cao hơn. Trong nghiên cứu về sử dụng acid zoledronic hàng năm để điều trị loãng xương nói trên, chỉ gặp 2 trường hợp hoại tử xương hàm tiềm tàng, một trong nhóm giả dược và một trong nhóm điều trị thuốc và cả hai trường hợp này đều được điều trị khỏi bằng phẫu thuật.

Liệu pháp thay thế hormon/estrogen

Đã có nhiều thay đổi trong vai trò của liệu pháp thay thế estrogen (ERT) với mục đích dự phòng và điều trị loãng xương trong những năm gần đây. Liệu pháp thay thế estrogen (ERT) cải thiện mật độ xương thông qua ức chế hoạt tính của hủy cốt bào. Có có ít dữ liệu lâm sàng đánh giá tác động của estrogen đối với phụ nữ được khẳng định bị loãng xương. Vì vậy, hầu hết các dữ liệu liên quan với điều trị bằng estrogen dường như thích hợp để áp dụng cho dự phòng hơn là cho điều trị loãng xương. Thêm vào đó, cho tới lần công bố gần đây của Chương trình Sáng kiến sức khỏe của phụ nữ (WHI), hầu hết các dữ liệu về gãy xương và điều trị thay thế estrogen là từ các nghiên cứu mô tả.

Chương trình Sáng kiến sức khỏe của phụ nữ (WHI) trả lời nhiều câu hỏi quan trọng về việc sử dụng liệu pháp thay thế estrogen để dự phòng các tình trạng mạn tính. Chương trình này là một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu, có đối chứng quy mô lớn đầu tiên chỉ ra điều trị thay thế hormon kết hợp estrogen – progesterone làm giảm tỷ lệ gãy xương. Tất cả các gãy xương, gãy đốt sống, gãy cổ xương đùi, và các gãy xương do loãng xương khác giảm xuống tương ứng lần lượt là 24%, 34%, 34% và 23%. Mặc dù tỷ lệ ung thư đại tràng cũng giảm 37%, nhưng về tổng thể, tỷ lệ bị các biến cố ngoại ý (bao gồm bệnh mạch vành tảng 29%, đột quỵ tăng 41 %, tắc tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi tăng 111%, và ung thư vú tăng 26%) vượt hơn lợi ích thu được (bao gồm giảm gãy xương). Các tỷ lệ làm giảm gảy xương tương tự cũng được thấy ở nhóm phụ nữ chỉ sử dụng estrogen trong chương trình WHI đã phẫu thuật cắt tử cung, với ít tác dụng ngoại ý hơn so với nhóm điều trị kết hợp estrogen/ progesteron.

Thực tế là còn có ít dữ liệu tiến cứu ở các bệnh nhân bị loãng xương đã được biết; chỉ có một nghiên cứu nhỏ đã được công bố cho thấy có giảm tỷ lệ gãy đốt sống nhờ sử dụng estrogen qua da. Dựa vào thực tế là còn thiếu các dữ liệu trong điều trị loãng xương đã được chẩn đoán và cân bằng với các tác dụng ngoại ý như được chỉ ra trong Chương trình sáng kiến sức khỏe của phụ nữ, liệu pháp thay thế estrogen (ERT) đã không còn được ưa chuộng để áp dụng với mục đích dự phòng hoặc điều trị loãng xương. Hiện tại liệu pháp thay thế estrogen đã không được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn cho điều trị loãng xương; các phác đồ điều trị khác có hiệu quả hơn và ít gây độc hơn được sử dụng để dự phòng tình trạng này.

Raloxifen (Evista)

Raloxifen là một chất điều biến chọn lọc thụ thể estrogen có các tác dụng tiền chất estrogen (proestrogen) trên một số mô nhất định và có tác dụng kháng estrogen (antiestrogen) trên các mô khác. Raloxifen biểu hiện các tác dụng có lợi trên xương thông qua ngăn chặn hoạt tính của các cytokin có vai trò kích thích tiêu xương trung gian qua hủy cốt bào. Raloxifen đâ được chứng minh qua các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài từ 3 đến 4 năm là giúp cải thiện mật độ khoáng của xương (BMD) ở cột sống và cổ xương đùi và làm giảm tỷ lệ các gây đốt sống mới (nghiên cứu MORE). Raloxifen đã không cho thấy có tác động có ý nghĩa trên gãy cổ xương đùi hoặc toàn bộ các gãy xương không phải là đốt sống. Do đó, các ứng viên lý tưởng cho điều trị bằng raloxifen là phụ nữ bị giảm mật độ khoáng của xương xảy ra ưu thế đối với cột sống song còn duy trì được một mức độ nhất định mật độ khoáng của xương ờ cổ xương đùi, nhất là ở phụ nữ không dung nạp được với điều trị bằng biphosphonat. Raloxifen làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần và cholesterol loại lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-cholesterol) theo cách tương tự như estrogen, nhưng không làm tăng cholesterol loại lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-cholesterol) và triglycerid như estrogen. Raloxifen không gây ra các cơn bốc hỏa. Thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi theo kiểu tương tự như estrogen. Tuy nhiên, raloxifen không kích thích nội mạc tử cung hay vú và không làm tăng nguy cơ bị tăng sản hoặc ung thư nội mạc tử cung hoặc ung thư vú. Thực tế là, giảm có ý nghĩa đối với các ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen như một kết thứ cấp được thấy trong một nghiên cứu lâm sàng lớn với raloxifen.

Xem xét các biến cố tim mạch ngoại ý có liên quan tới sử dụng estrogen, nghiên cứu RUTH được tiến hành để đánh giá các tác động trên tim mạch của raloxifen. Trong một nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng lớn tiến hành trên 10.101 phụ nữ sau mãn kinh có bệnh mạch vành hoặc yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành được theo dõi trung bình trong 5,6 năm, đã không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ bị các biến cố mạch vành tiên phát giữa nhóm sử dụng raloxifen và nhóm giả dược. Nghiên cứu cho thấy có tình trạng giảm tương tự trong nguy cơ bị ung như được thấy trong các nghiên cứu về raloxifen trước đó nhưng cũng thấy có một gia tăng nguy cơ bị thuyên tắc mạch huyết khối nguồn gốc tĩnh mạch và đột quỵ gây tử vong ở nhánh điều trị, mặc dù tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân là tương tự nhau giữa nhóm điều trị raloxifen và nhóm dùng giả dược. Do đó, cần cân nhắc các nguy cơ này với các lợi ích thu được do làm giảm gãy đốt sống và nguy cơ bị ung thư vú ở phụ nữ được xem xét chỉ định điều trị bằng raloxifen.

Calcitonin (Miacalcin)

Calcitonin là một peptid ngoại sinh có tác dụng làm tăng mật độ khoáng của xương thông qua ức chế hoạt tính của hủy cốt bào. Calcitonin có trên thị trường cả dạng xịt qua mũi và dạng tiêm dưới da, nhưng con đường xịt qua mũi là dạng được nghiên cứu nhiều nhất trong điều trị loãng xương. Các tác dụng có lợi của calcitonin trên mật độ khoáng của xương (BMD) đối với cột sống nói chung kém hơn so với hầu hết các thuốc điều trị loãng xương khác hiện có trên thị trường. Tác động được coi là không đáng kể hoặc không có tác động trên mật độ khoáng của xương đối với cổ xương đùi. Trong nghiên cứu PROOF (nghiên cứu Phòng ngừa tái phát gãy xương do loãng xương) liều 200 đơn vị/ngày calcitonin đã cho thấy có tác dụng làm giảm gãy đốt sống sau 5 năm. Không thấy có đáp ứng phụ thuộc liều đối với gãy đốt sống và không có lợi ích có ý nghĩa trong tác dụng làm giảm gãy cổ xương đùi và các gãy xương ngoài cột sống. Calcitonin thường là một thuốc được lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba trong điều trị loãng xương và được dành chủ yếu cho các bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp được với tác dụng phụ của các thuốc khác, đặc biệt là biphosphonat. Tuy nhiên, calcitonin dạng xịt qua mũi đã không được chứng minh là mang lại lợi ích trong điều trị tình trạng đau do các gãy chén ép cấp đốt sống. Teriparatid (Forteo)

Teriparatid một hợp chất tái tổ hợp của phần peptid 34 N-terminal có hoạt tính của hormon cận giáp. Mặc dù tiếp xúc liên tục với PTH (như ở các bệnh nhân bị cường cận giáp tiên phát) dẫn tới tăng hủy xương, song tiếp xúc từng lúc với hormon này lại cho thấy là kích thích tạo xương. Teriparatid là thuốc đầu tiên có tác dụng chính làm tăng tạo xương thông qua kích thích hoạt tính của tạo cốt bào. Đối lập với tất cả các thuốc điều trị loãng xương khác có cơ chế tác động chủ yếu thông qua giảm quay vòng xương ưu thế hơn là kích thích tạo xương mới, teriparatid hoạt động bằng cách kích thích tạo xương mới ưu thế hơn là kích thích hủy xương.

Teriparatid đã được nghiên cú ờ phụ nữ có nguy cơ cao có tiền sử bị gẫy đốt sống trong vòng 2 năm trong đó thuốc được dùng bằng cách tiêm dưới da hàng ngày. Cải thiện trong mật độ xương được thấy nhiều hơn bất kỳ thuốc điều trị loãng xương khác hiện có trên thị trường (Bàng 25-7). Gãy xương cột sống và toàn bộ các gãy xương ngoài cột sống được làm giảm có ý nghĩa thống kê, nhưng nghiên cứu quá nhỏ và quá ngắn nên không có đủ số trường hợp bị gãy cổ xương đùi để đánh giá tiêu chí nghiên cứu này. Do chi phí đáng kể khi dùng thuốc, nói chung teriparatid thường được để dành cho các bệnh nhân bị loãng xương nặng hoặc đã được xác định rõ, đặc biệt là các đối tượng không thể sử dụng hoặc thất bại với điều trị bằng biphosphonat. Tăng canxi máu nhẹ đôi khi xảy ra. Chuột được điều trị bằng teriparatid liều cao bị tăng tỷ lệ xuất hiện tình trạng sarcoma xương. Mặc dù biến chứng này chưa được thấy ở các nghiên cứu trên người, song tờ thông tin trong hộp thuốc teriparatid có cảnh báo trong khung đen (black-box warning) vì nguy cơ bị sarcoma xương khi dùng thuốc. Teriparatid bị chống chỉ định ở bệnh nhân đã có tăng canxi máu hoặc di căn xương và những người có tăng nguy cơ bị sarcoma xương, như bệnh nhân bị bệnh Paget, tiền sử được điều trị tia xạ trước đó và ở trẻ em. Không khuyến cáo điều trị thuốc kéo dài quá 2 nảm.

Strontium Ranelate

Strontium ranelate là một thuốc mới, được chấp thuận sử dụng gần đây ở châu Âu, thuốc làm tăng bắt giữ canxi và tạo xương cũng như ức chế hủy xương. Thuốc được dùng theo đường uống và trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, dùng thuốc hàng ngày giúp làm giảm 40% nguy cơ bị gãy đốt sống. Gãy cổ xương đùi được làm giảm tới 36% ờ các bệnh nhân trong một phân nhóm ( >74 tuổi và có chỉ số T đối với kết quả đo mật độ khoáng của xương ở cổ xương đùi <-3,0). Thuốc dung nạp tốt và không có tác dụng ngoại ý đặc biệt nào đã được báo cáo. Hiện tại strontium ranelate vẫn chưa được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng.

Điều trị kết hợp

Một số phác đồ kết hợp thuốc khác nhau đã được nghiên cứu với ác kết quả thu được không giống nhau. Các nghiên cứu đánh giá phác đồ điều trị kết hợp thuốc chủ yếu nghiên cứu tác động đối với mật độ khoáng của xương và thường không đủ lớn hoặc đủ dài để đánh giá được nguy cơ gãy xương. Phối hợp thêm alendronat hoặc risedronat vào phác đồ điều trị cho các bệnh nhân đã sử dụng liệu pháp thay thế hormon đã được chứng minh là giúp cải thiện mật độ xương so với giả dược. Điều trị kết hợp alendronat với liệu pháp thay thế hormon giúp cải thiện mật độ xương sau 3 năm nhiều hơn so với khi dùng từng thuốc riêng rẽ. cần có các nghiên cứu lớn hơn để tìm hiểu là liệu tình trạng cải thiện mật độ xương khi điều trị phối hợp hai thuốc có cơ chế tác dụng tương tự nói trên có thể mang lại một kết quả tốt hơn trong cải thiện tỷ lệ gãy xương hay không. Do không có các dữ liệu này, các tác dụng ngoại ý có thể gặp khi tiến hành điều trị hormon thay thế cần được cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị bằng hai thuốc.

Thêm teriparatid vào phác đồ điều trị hormon thay thế đã chứng minh giúp cải thiện mật độ khoáng của xương. Hứa hẹn nhất là điều trị kết hợp teriparatid với biphosphonat bằng cách sử dụng các thuốc mạnh nhất đối với tinh trạng tiêu xương và tạo xương. Tuy nhiên, các dữ liệu còn mâu thuẫn nhau trong lĩnh vực này. Một số nghiên cứu, bao gồm một nghiên cứu trên nam giới, đã cho thấy điều trị kết hợp teriparatid và alendronat kém hiệu quả hơn điều trị đơn độc bằng teriparatid trong cải thiện mật độ khoáng của xương và tăng tạo xương mới, trong khi các nghiên cứu khác lại cho thấy có các cải thiện nhỏ về mật độ khoáng của xương ở phụ nữ trước đó đã được điều trị bằng aíendronat và được sử dụng teriparatỉd hàng ngày hoặc theo chu kỳ (dùng PTH hàng ngày trong 3 tháng, sau đó nghỉ thuốc 3 tháng). Khởi đầu điều trị biphosphonat sau khi hoàn thành 2 năm điều trị teriparatid là một hướng mang tính chất lý thuyết và trong một nghiên cứu gần đây, cải thiện mật độ khoáng của xương sau một năm điều trị bằng teriparatid vẫn được duy trì hoặc tăng lên khi sử dụng alendronat kế tiếp nhưng sẽ mất đi nếu không tiếp tục điều trị bằng biphosphonat. Do đó, sự phối hợp này có thể là liệu pháp kết hợp thuốc tốt nhất, mặc dù còn cần nhiều nghiên cứu để khẳng định.

Tác động của các phương pháp điều trị nội khoa khác trên loãng xương

Hai dạng điều trị nội khoa thường gặp được cho là có khả năng có tác động đến nguy cơ gãy xương do loãng xương là các thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc ức chế enzym 3-methylglutaryl coenzym A (HMG-COA) của gan. Các thuốc lợi tiểu thiazid được cho là có ích do thuốc làm giảm bài tiết canxi qua nước tiểu. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn trên cộng đồng cho thấy người trưởng thành sử dụng lợi tiểu thiazid ít bị gãy cổ xương đùi hơn một cách có ý nghĩa, đặc biệt nếu đã được điều trị được >1 năm. Các nghiên cứu bệnh chứng ban đầu bằng thuốc ức chế enzym HMG-COA reductase gợi ý có sự kết hợp giữa dùng thuốc với tỷ lệ gãy cổ xương đùi ít gặp hơn, nhưng nhiều nghiên cứu gần đây lại không tìm thấy lợi ích có ý nghĩa của điều trị này.

Theo dõi

Theo dõi các bệnh nhân bị loãng xương bao gồm theo dõi các biến chứng, tác dụng phụ và đáp ứng với điều trị. cần tiến hành đánh giá liên tục đối với các yếu tố nguy cơ có thể làm thay đổi gây tình trạng trượt ngã như các rối loạn về dáng đi, các vấn đề về thị lực, hoặc sử dụng thuốc an thần (xem Bảng 25-3). Nên theo dõi thường xuyên chiều cao để sàng lọc các tình trạng gãy đốt sống không có triệu chứng. Nhìn chung, các điều trị chống tiêu hủy xương cần được tiếp tục lâu dài, do các tác dụng có lợi trên mật độ khoáng của xương sẽ mất đi theo thời gian sau khi ngừng điều trị, nhất là với điều trị hormon thay thế. Mật độ khoáng của xương (BMD) nên được đánh giá lại sau mỗi 12-18 tháng/lần để đánh giá đáp ứng với điều trị. Các đo đạc nhắc lại được thực hiện sớm hơn thời gian này có thể khó nhận định kết quả, do các thay đổi về mật độ khoáng của xương được dự kiến trong một giai đoạn ngắn hơn có thể nằm trong khoảng dao động của độ chính xác của máy. Nói chung mật độ khoáng của xương cần thay đổi ít nhất 3% mới được coi là có ý nghĩa, do độ chính xác của hầu hết các máy đo mật độ xương vào khoảng 1% tới 1.5%. cần đo lại bằng cùng một máy đo mật độ xương để cho kết quả so sánh chính xác. Bệnh nhân được sàng lọc nhưng không được điều trị loãng xương nên đợi ít nhất 2 năm trước khi tiến hành làm lại thăm dò đo mật độ xương.

Bảng 25-7. Các thuốc hiện có điều trị loãng xương: Tác động trên mật độ khoáng xương (BMD) và gãy xương

Thuốc Tăng

BMD

của cột sống

Giảm tỷ lệ gãy đốt sống Tăng BMD của cổ xương đùi Giảm tỷ lệ gãy cổ xương đùi Giảm tỷ lệ gãy ngoài đốt sống
Alendronat

(Fosamax)

6%-13% 40%-55% 4%-7% 50%-55% 20%-47%
Risedronat

(Actonel)

5%-11% 40%-60% 2%-5% 40%-60% 20%-40%
Ibandronat

(Boniva)

3%-5% 50%-60% 2%-5% Nghiên cứu không đủ mạnh Nghiên cứu không đủ mạnh
Zoledronat

(Zometa,

Reclast)

4%-7% 70% 3%-6% 41% 25%
Raloxifen

(Evista)

3% 30%-50% 2% Không đặc hiệu Không đặc hiệu
Liệu pháp thay thế hormon/ estrogena 4%-7% 34%-40% 2%-4% 34%-36% 24%-27%
Calcitonin

(Miacalcin)

1%-2% 33% Không thay đổi Không đặc hiệu Không đặc hiệu
Teriparatid

(Forteo)

8%-14% 65%-70% 3%-5% Nghiên cứu không đủ mạnh 53%
Strontium

Ranelate

14% 40% 8% 36% Không có nghiên cứu

[a] Dữ liệu cho liệu pháp thay thế hormon/estrogen được lấy từ các nghiên cứu trên phụ nữ sau mãn kinh và không tiến hành trên phụ nữ đã được chẩn đoán loãng xương.

Loãng xương ở nam giới

Hiểu biết về tình trạng loãng xương ờ nam ít hơn nhiều so với hiểu biết về tình trạng này ở nữ. Tỷ lệ mắc loãng xương và gãy xương do loãng xương ở nam ít thường gặp hơn so với nữ do nam giới đạt được khối lượng xương đỉnh cao hơn, tốc độ mất xương chậm hơn và có tuổi thọ ngắn hơn. Nam giới thường có mật độ khoáng của xương cao hơn 8% đến 18% so với nữ ở các vị trí khác nhau. Nam giới bắt đầu trải qua các biến chứng do loãng xương vào khoảng 15 tới 20 năm muộn hơn so với nữ. Các biến chứng của loãng xương được coi là đáng kể ở nam giới, ví dụ một người đàn ông 50 tuổi có 13% nguy cơ gãy xương do loãng xương trong cả cuộc đời. Khoảng 30% gãy cổ xương đùi xảy ra ở nam giới và nam có tỷ lệ tử vong sau gãy cổ xương đùi cao hơn nữ. Nam giới có tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm sau gãy cổ xương đùi 31%, tỷ lệ phải nằm trong các trại an dưỡng hoặc sống cần trợ giúp trong 1 năm là 79%, 60% số bệnh nhân sẽ bị tàn tật vĩnh viễn và chỉ có 41% khôi phục lại được khả năng vận động như trước.

Ước tính tỷ lệ mắc hiện hành loãng xương ở nam phụ thuộc vào ngưỡng giá trị mật độ xương được sử dụng để chẩn đoán loãng xương. Có các quan điểm khác nhau về việc nên sử dụng ngưỡng giá trị mật độ xương của nam hay nữ. 2% tới 6% nam giới trên 60 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương, với các con số thay đổi tùy thuộc vào giá trị ngưỡng của nam hay nữ được dùng để so sánh. Nên cân nhắc đo mật độ chất khoáng của xương ở các nam giới bị gãy xương không do chấn thương, có tình trạng nhược xương trên phim X-quang, dùng steroid dài ngày, suy sinh dục, cường cận giáp, và có các yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương thứ phát. Không có các hướng dẫn điều trị đồng thuận toàn cầu cho sàng lọc thường quy ở nam giới, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo tiến hành sàng lọc cho các nam trên 70 hoặc 75 tuổi. Hướng dẫn điều trị gần đây nhất của Canada khuyến cáo sàng lọc cho các nam giới trên 65 tuổi. Nam dường như bị loãng xương thứ phát nhiều hơn nữ. Đánh giá bằng xét nghiệm, bao gồm sàng lọc testosteron, nhìn chung được khuyến cáo ở nam, do 30% đến 60% số bệnh nhân có nguyên nhân gây loãng xương đặc hiệu.

Điều trị không dùng thuốc, bao gồm các bài tập mang vác vật nặng, bỏ thuốc lá, giảm lượng rượu uống và giảm nguy cơ trượt ngã, được khuyến cáo đối với các nam giới giống như với phụ nữ. Bổ sung canxi và vitamin D được khuyến cáo. Alendronat đã được chứng minh là có tác dụng cải thiện mật độ xương và làm giảm tỷ lệ gãy đốt sống ở nam. Alendronat là thuốc được Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thực phầm Hoa Kỳ chấp thuận cho điều trị loãng xương, kể cả loãng xương do dùng steroid và risedronat được chấp thuận cho điều trị loãng xương do dùng steroid. Teriparatid đã được cho thấy là làm cải thiện mật độ khoáng của xương và là một lựa chọn khác đối với bệnh nhân nam. Điều trị thay thế testosteron bằng các thuốc tiêm bắp, miếng dán tại chỗ và gel bôi tại chỗ nên được chỉ định cho các nam giới được chẩn đoán xác định suy sinh dục. Các nghiên cứu luôn thấy là chỉ một tỷ lệ nhỏ nam giới có tình trạng gãy xương do xương ròn được chẩn đoán và điều trị loãng xương.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

Các hậu quả lâm sàng của loãng xương chủ yếu có liên quan tới biến chứng gãy xương do ròn xương, rất thường xảy ra ở cột sống, cổ xương đùi, và cổ tay. Phần quan trọng trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị loãng xương là đánh giá mật độ khoáng của xương bằng kỹ thuật DEXA. Loãng xương và thiếu xương được định nghĩa là khi chỉ số T (T score) > 2,5 và ở dưới từ 1 đến 2,5 độ lệch chuẩn (SD) so với mức tham chiếu trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.

Tất cả các bệnh nhân bị gãy xương do loãng xương, có chỉ số T (T score) <-2,0, hoặc khi chỉ số T (T score) <-1,5 kèm với các yếu tố nguy cơ nên được điều trị loãng xương.

Điều sống còn là phải đảm bảo tất cả các bệnh nhân bị loãng xương được cung cấp đủ canxi và vitamin D và các thành phần này thường cần được bổ sung. Liệu pháp thay thế hormon và liệu pháp thay thế estrogen có thể giúp ngăn ngừa xuất hiện biến chứng gãy xương do loãng xương, nhưng những lợi ích này cần được cân nhắc so với gia tăng nguy cơ nhiều kết cục không mong muốn. Biphosphonat (alendronat, risedronat và ibandronat) nói chung là các thuốc đầu tay trong điều trị loãng xương do chúng là các lựa chọn điều trị đã được chứng minh có khả năng làm giảm xuất hiện biến chứng gãy đốt sống và cổ xương đùi.

Các phác đồ điều trị mới bao gồm hormon cận giáp đơn trị liệu hoặc sau điều trị bằng biphosphonat và sử dụng strontium ranelate mang lại nhiều hứa hẹn trong điều trị loãng xương.

Hỏi đáp - bình luận