LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương được định nghĩa là giảm khối lượng xương [hoặc mật độ khoáng xương (BMD)] hay xuất hiện các vi gãy xương. Bị loãng xương khi mật độ xương giảm dưới 2,5 SD giá trị trung bình bình thường ở người trẻ (T-score <-2.5). Những người có T-score <1.0 ( thiếu xương) có mật độ xương thấp và có nguy cơ cao bị loãng xương. Các vị trí phổ biến nhất hay bị gãy xương do loãng xương là xương cột sống, cổ xương đùi, và đầu xa xương quay.
Loãng xương là một bệnh phổ biến ở người cao tuổi; phụ nữ có nguy cơ đặc biệt cao. Tại Hoa Kỳ, 8 triệu phụ nữ và 2 triệu người bị loãng xương; thêm 18 triệu người bị loãng xương. Tỷ lệ hàng năm của gãy xương liên quan loãng xương ít nhất là 1,5 triệu người; gần một nửa trong số họ là xương đốt sống bị gãy “nghiền”, tiếp theo gặp gãy cổ xương đùi và xương cổ tay. Gãy cổ xương đùi có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể (huyết khối-huyết tắc) và tỷ lệ tử vong 5-20% trong vòng một năm.
Nguyên Nhân
Mật độ xương thấp có thể do khối lượng xương thấp hoặc tăng mất xương. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong Bảng 188-1, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong Bảng 188-2. Một số loại thuốc, chủ yếu là glucocorticoids, cyclosporine, thuốc gây độc tế bào, thiazolidinediones, thuốc chống co giật, alumium, heparin, levothyroxin quá liều, các đồng vận của GnRH, và các chất ức chế men aromatase cũng có những ảnh hưởng bất lợi đến xương.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Những bệnh nhân bị gãy nghiền xương cột sống nhiều có thể bị giảm chiều cao, gù lưng, và đau thứ phát do thay đổi cơ chế sinh học ở lưng.
BẢNG 188-1 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG
Không thay đổi được
Tiền sử cá nhân bị gãy xương
như người trưởng thành
Tiền sử gia đình có gãy xương
Giới nữ
Tuổi cao
Chủng tộc da trắng
Mất trí
Có thể thay đổi được
Đang hút thuốc lá
Cân nặng thấp [<58 kg(127 lb)]
Thiếu estrogen
Mãn kinh sớm (<45 tuổi) hoặc kèm theo cắt buồng trứng
Vô kinh tiền mãn kinh kéo dài (>1 năm)
Lượng Ca thấp
Nghiện rượu
Thị lực bị suy giảm dù đã điều chỉnh
Tránh tái phát
Hoạt động thể chất không đủ
Sức khỏe kém/yếu
Gãy xương đốt sống ngực có thể liên quan với bệnh phổi hạn chế, trong khi gãy xương sống thắt lưng đôi khi có các triệu chứng bụng hoặc chèn ép dây thần kinh dẫn đến đau thần kinh tọa kèm theo. Đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép (DEXA) đã trở thành tiêu chuẩn để đo mật độ xương. Dịch vụ y tế dự phòng ở Mỹ khuyến cáo phụ nữ từ 65 tuổi trở lên thường xuyên được sàng lọc bệnh loãng xương, và sàng lọc nên bắt đầu lúc 60 tuổi cho phụ nữ có nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn được xác nhận bởi Medicare về cách đo khối lượng xương được bù lại được tóm tắt trong Bảng 188-3. Các xét nghiệm đánh giá nói chung bao gồm công thức máu, Ca huyết thanh và nước tiểu 24h, nồng độ 25 (OH) D, và xét nghiệm chức năng thận và gan. Tiếp tục làm thêm các test khi nghi ngờ trên lâm sàng và có thể bao gồm hormone kích thích tuyến giáp (TSH), cortisol tự do trong nước tiểu, hormone tuyến cận giáp (PTH), điện di huyết thanh và nước tiểu và nồng độ testosterone (ở nam giới). Xét nghiệm tự kháng thể kháng transglutaminase mô có thể xác định bệnh celiac không có triệu chứng. Dấu hiệu của tái hấp thu xương (ví dụ, N-telopeptide liên kết ngang trong nước tiểu) có thể hữu ích trong việc phát hiện phản ứng sớm để điều trị chống tái hấp thu nếu đo trước và sau 4-6 tháng điều trị.
ĐIỀU TRỊ Loãng Xương
Điều trị gãy xương cấp tính, thay đổi các yếu tố nguy cơ, và điều trị bất kỳ rối loạn tiềm ẩn dẫn đến giảm khối lượng xương. Quyết định điều trị dựa trên các yếu tố nguy cơ của mỗi bệnh nhân, nhưng điều trị tích cực thường được khuyến cáo nếu T-score ≤2.5. Giảm yếu tố nguy cơ là một phần quan trọng của điều trị; khuyến khích nên ngừng hút thuốc và giảm uống rượu; ngừng uống hoặc dùng liều tối thiểu các thuốc ảnh hưởng (ví dụ, glucocorticoid), lập kế hoạch tập thể dục, và phòng ngừa bị ngã. Uống Ca (1-1,5 g / ngày nguyên tố Ca chia làm nhiều lần) và vitamin D (400-800 IU/ngày) nên được bắt đầu trong tất cả các bệnh nhân bị loãng xương. Tình trạng đủ vitamin D cần được xác định bằng cách đo nồng độ 25 (OH) D, giá trị tối thiểu nên là 75 nmol/L (30 ng/mL). Một số bệnh nhân cần bổ sung liều vitamin D cao hơn so liều khuyến cáo ở trên. Tắm nắng vừa phải cũng giúp bổ sung vitamin D, mặc dù tắm nắng gây tranh cãi vì lo ngại về bệnh ung thư da. Bisphosphonates (alendronate, 70 mg uống hàng tuần; risedronate, 35 mg uống hàng tuần; ibandronate, 150 mg uống hàng tháng hoặc 3 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tháng, axit zoledronic, 5 mg truyền tĩnh mạch hàng năm) ức chế tái hấp thu xương, tăng cường mật độ xương và giảm tỷ lệ gãy xương. Bisphosphonates đường uống hấp thu kém và cần uống vào buổi sáng lúc đói, với 0,25L (8 oz) nước máy. Điều trị bisphosphonate dài hạn có thể bị gãy xương đùi không điển hình; nên điều trị biphosphonate chỉ trong 5 năm. Hoại tử xương hàm là một biến chứng hiếm gặp của điều trị bisphosphonate chủ yếu thấy ở liều cao axit zoledronic truyền tĩnh mạch hoặc dùng thuốc Pamidronate ở những bệnh nhân ung thư. Estrogen làm giảm tỷ lệ tái hấp thu xương, nhưng điều trị cần được cân nhắc cẩn thận vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch và ung thư vú. Raloxifene (uống 60 mg/ngày), thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (SERM), là một thuốc chống tái hấp thu thay thế có thể được sử dụng thay cho estrogen. Nó làm tăng mật độ xương và giảm cholesterol toàn phần và cholesterol LDL mà không kích thích tăng sản nội mạc tử cung, mặc dù nó có thể thúc đẩy cơn nóng bừng. Thuốc chống tái hấp thu mới là denosumab, một kháng thể đơn dòng kháng RANKL, một yếu tố khác tế bào hủy xương. Nó được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị gãy xương và được tiêm hai lần một năm (60mg tiêm dưới da mỗi 6 tháng). Kinh nghiệm lâm sàng với denosumab vẫn còn hạn chế. Thuốc chỉ có sẵn mà liên quan đến hình thành xương là Teriparatide [PTH (1-34)]. Nó được chỉ định để điều trị loãng xương nặng và được kiểm soát tiêm hàng ngày tối đa trong 2 năm. Sau điều trị Teriparatide phải điều trị thuốc chống tái hấp thu để ngăn ngừa mất nhanh các xương mới được hình thành.
BẢNG 188-2 BỆNH LIÊN QUAN TĂNG NGUY CƠ BỊ LOÃNG XƯƠNG LAN TỎA Ở NGƯỜI LỚN
Giảm hormon hướng sinh dục
Hội chứng Turner
Hội chứng Klinefelter
Chán ăn tâm thần
Vô kinh do vùng dưới đồi
Tăng prolactin máu
Giảm hormon hướng sinh dục nguyên phát và thứ phát khác
Rối loạn nội tiết
Hội chứng Cushing
Cường cận giáp
Nhiễm độc giáp
Bệnh ĐTĐ type 1 tháo đường
Bệnh to đầu chi
Suy thượng thận
Suy dinh dưỡng và rối loạn tiêu hóa
Suy dinh dưỡng
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Hội chứng kém hấp thu
Cắt dạ dày
Bệnh gan nặng, đặc biệt xơ gan mật
Rối loạn khớp trong thiếu máu ác tính
Viêm khớp dạng thấp
Viêm cột sống dính khớp
Bệnh huyết học / bệnh ác tính
Đa u tủy xương
U lympho và bệnh bạch cầu
Sản xuất hormon tuyến cận giáp liên
quan ác tính (PTHrP)
Bệnh tế bào mast
Hemophilia
Thalassemia
Rối loạn di truyền chọn lọc
Bệnh xương dễ gãy
Hội chứng Marfan
Bệnh thừa sắt
Giảm photphat
Bệnh dự trữ glycogen
Bệnh homocystin niệu
Hội chứng Ehlers-Danlos
Bệnh porphyrin
Hội chứng Menkes
Rối loạn bong biểu bì bọng nước
Các rối loạn khác
Cố định xương
Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính
Có thai và cho con bú
Vẹo cột sống
Xơ cứng bì hệ thống
Bệnh sarcoidosis
Bệnh Amyloidosis
BẢNG 188-3 CHỈ ĐỊNH ĐO BMD THEO FDAa
Phụ nữ thiếu estrogen có nguy cơ bị loãng xương
Bất thường đốt sống trên XQ gợi ý loãng xương (thiếu xương, gãy xương cột sống)
Điều trị Glucocorticoid như prednisone liều ≥7.5 mg, hoặc thời gian điều trị >3 tháng
Cường cận giáp nguyên phát
Theo dõi đáp ứng thuốc điều trị loãng xương được chấp thuận của FDA
Đánh giá BMD lại trong khoảng thời gian > 23 tháng, hoặc thường xuyên hơn, nếu phù hợp lâm sàng
aTiêu chuẩn dựa theo Bone Mass Measurement Act 1998.
Viết tắt: BMD, mật độ khoáng xương; FDA, U.S. Food and Drug Administration
NHUYỄN XƯƠNG
Nguyên Nhân
Thiếu khoáng hóa các chất hữu cơ trong xương dẫn đến nhuyễn xương. Giai đoạn trẻ em bị nhuyễn xương được gọi là còi xương. Nhuyễn xương là do ăn không đủ hoặc kém hấp thu vitamin D (suy tụy mãn tính, cắt dạ dày, kém hấp thu) và các rối loạn về chuyển hoá vitamin D (điều trị chống co giật, suy thận mãn tính, rối loạn di truyền hoạt hóa vitamin D hoặc hoạt động của vitamin D). Nhuyễn xương cũng có thể do giảm phosphate máu kéo dài, có thể là do mất phosphate qua thận (còi xương do giảm phosphate máu liên kết với X hay nhuyễn xương gây ung thư) hoặc sử dụng quá nhiều chất gắn phosphate.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Các khiếm khuyết xương có thể bị bỏ qua cho đến khi bị gãy xương sau vi chấn thương. Các triệu chứng bao gồm đau xương lan tỏa và mềm xương và có thể thoáng qua. Yếu cơ phía đầu gần là đặc điểm của thiếu hụt vitamin D và có thể tương tự các rối loạn cơ nguyên phát. Giảm mật độ xương thường được kết hợp với mất các bè xương và mỏng vỏ xương. Đặc trưng trên XQ là các đường rạn không cản quang (hình ảnh Looser zones hoặc giả gãy xương) khác nhau, dài từ vài mm đến vài cm, thường là vuông góc với bề mặt của xương đùi, xương chậu, xương bả vai. Những thay đổi nồng độ canxi, phốt pho, nồng độ 25 (OH) D, và 1,25 (OH) 2D huyết thanh là khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân. Xét nghiệm đặc hiệu nhất cho thiếu hụt vitamin D ở người khỏe mạnh khác là nồng độ 25 (OH) D huyết thanh thấp. Ngay cả thiếu vitamin D mức độ vừa cũng dẫn đến cường cận giáp thứ phát để bù trừ, đặc trưng bởi tăng nồng độ PTH và phosphatase kiềm, tăng phosphate niệu, và phosphate huyết thanh thấp. Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ. Nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D mức có thể được duy trì, phản ánh sự tăng điều hòa hoạt động của 1αhydroxylase.
ĐIỀU TRỊ Nhuyễn Xương
Trong nhuyễn xương do thiếu hụt vitamin D [nồng độ 25 (OH) D <50 nmol/L (<20 ng/mL)], uống vitamin D2 (ergocalciferol) với liều 50.000 IU mỗi tuần trong 8 tuần, tiếp theo là điều trị duy trì với 800 IU mỗi ngày. Nhuyễn xương do kém hấp thu phải dùng vitamin D liều cao (uống lên đến 50.000 IU/ngày hoặc tiêm bắp 250.000 IU định kỳ sáu tháng). Những bệnh nhân dùng thuốc chống co giật hoặc những người có rối loạn hoạt hóa vitamin D bất thường, vitamin D nên được dùng với liều duy trì để nồng độ canxi huyết thanh và 25 (OH) D ở mức
bình thường. Calcitriol (uống 0,25-0,5 mg.ngày) là có hiệu quả trong điều trị giảm calci máu hay loạn dưỡng xương do suy thận mãn tính.
Trường hợp thiếu hụt vitamin D nên luôn luôn được cung cấp đầy đủ vitamin D kết hợp với bổ sung canxi (1,5-2,0 g nguyên tố canxi hàng ngày). Đo nồng độ Ca niệu và huyết thanh là hiệu quả để theo dõi thiếu hụt vitamin D, với mục tiêu Ca niệu bài tiết 24h là 100-250 mg/24 h.
