I. ĐẠI CƯƠNG
Người bệnh Đái tháo đường có tỉ lệ mắc Bệnh mạch vành gấp 2-4 lần người không bị Đái tháo đường.
Tỉ lệ tổn thương mạch vành được phát hiện khi làm chụp hình điện toán nhiều lát cắt (MSCT) ở người có nguy cơ Bệnh mạch vành nhưng không có triệu chứng cao hơn rõ rệt ở người Đái tháo đường so với người không có Đái tháo đường, 91% so với 68%.
ĐTĐ được xem là tương đương với yếu tố nguy cơ của Bệnh mạch vành. Người bệnh Đái tháo đường không bị nhồi máu cơ tim có nguy cơ bị biến cố tim mạch chính tương đương (# 20%) với người không Đái tháo đường đã bị nhồi máu cơ tim, sau 7 năm theo dõi.
Bệnh mạch vành trên người Đái tháo đường thường xảy ra ở tuổi trẻ hơn so với người không Đái tháo đường.
Biểu hiện bệnh lý của bệnh mạch vành rất đa dạng: từ không triệu chứng đến cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim thiếu máu mạn tính, suy tim sung huyết, ngừng tim đột ngột.
II. TRIỆU CHỨNG
Khó chịu vùng ngực, từ bụng đến cằm khi gắng sức, khó thở, yếu mệt, giảm khả năng đi bộ hoặc luyện tập, chóng mặt, hồi hộp, ngủ ngáy, rối loạn giấc ngủ, phù chân, tăng cân. Triệu chứng đau thắt ngực có thể thay đổi tùy theo tuổi, giới, trình độ học vấn, chủng tộc, thời gian bị bệnh Đái tháo đường. Người bệnh Đái tháo đường thường không có triệu chứng đau thắt ngực.
Khám thực thể: Tìm các dấu hiệu thường đi kèm với xơ vữa động mạch và bệnh Đái tháo đường. Vòng cung lão hóa ở giác mạc, viêm răng lợi, dấu hiệu xơ cứng động mạch, tăng khoảng cách giữa huyết tâm thu – tâm trương (>50mmHg), âm thổi ở động mạch cảnh hay âm thổi hẹp động mạch chủ, tiếng ngựa phi ở tim, giảm phản xạ gân gối, giảm biên độ mạch mu chân, chai chân, loét chân.
Làm test kiểm soát chức năng nhận thức.
Giảm cương ở nam giới trẻ đái tháo đường liên quan với tăng nguy cơ bệnh mạch vành.
III. CÁC YẾU TỐ GIÚP CHẨN ĐOÁN
Chú ý các bệnh lý có nguy cơ cao bị biến cố mạch vành: tiền sử bị bệnh mạch vành, suy tim, đột quị.
Tiền sử gia đình có Bệnh mạch vành sớm (<55 tuổi ở nam, <65 tuổi ở nữ), nếu cả cha mẹ và anh chị em đều bị bệnh, nguy cơ sẽ tăng rất cao.
Đo huyết áp, nằm và ngồi hoặc đứng. Đánh giá nguy cơ mạch vành:
Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành được ghi nhận ở người bệnh đái tháo đường bao gồm: tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose huyết, tiểu albumin, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá và béo phì.
IV. CẬN LÂM SÀNG
- Đo bộ mỡ gồm cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL và LDL cholesterol, tỉ số cholesterol toàn phần/HDL. Nếu tỉ số này >3/1 thì có liên quan với diễn tiến của tăng bề bày lớp áo trong động mạch cảnh.
- Đo CRP siêu nhạy cũng có lợi ở người bệnh có nguy cơ trung bình.
- Điện tim: chú ý các dấu dày nhĩ thất trái, bloc nhánh trái, khoảng cách QT hiệu chỉnh kéo dài, rung nhĩ, ngoại thu tâm nhĩ/tâm thất, nhịp tim không thay đổi theo nhịp thở.
- Các nghiệm pháp gắng sức: thảm lăn, nghiệm pháp gắng sức dùng thuốc và hình ảnh học khi có chỉ định (cần có ý kiến của chuyên khoa tim mạch).
- X quang: vôi hóa cung động mạch chủ thường liên hệ với thời gian bị bệnh Đái tháo đường và có thể liên hệ đến bệnh nhiều nhánh của mạch vành.
- Siêu âm Doppler mạch máu: khi nghi ngờ có hẹp động mạch ngoại vi.
- Siêu âm tim đánh gíá dày thất trái và đo chức năng thất trái, phân suất tống máu thất trái, siêu âm động mạch cảnh tìm bề dày lớp áo trong.
- CT mạch vành xem tình trạng calci hóa động mạch vành, calci hóa động mạch vành có thể tiên đoán phần nào độ tắc hẹp.
V. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA BỆNH MẠCH VÀNH Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đạt các mục tiêu điều trị tốt nhất: HbA1c <7%, huyết áp <140/80 mmHg, LDL < 100 mg/dL (2,6mmol/L) nếu người bệnh không có biến cố tim mạch và < 70 mg/dL (1,8mmol/L) nếu người bệnh đã có biến cố tim mạch.
1. Điều trị Đái tháo đường
Hiện nay metformin và acarbose được chứng minh có lợi cho tim mạch trong nghiên cứu.
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy giảm glucose huyết có giúp phòng ngừa bệnh tim mạch, nhất là khi điều trị toàn diện cùng với chế độ ăn, luyện tập, điều trị tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid.
2. Điều trị tăng huyết áp
Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Tiếp theo là lợi tiểu, chẹn kênh calci. Hiện nay có khuynh hướng phối hợp nhiều thuốc với liều thấp để giảm tác dụng phụ mà vẫn đạt mục tiêu điều trị.
Thuốc lợi tiểu với liều tương đương Chlorthalidon 12,5mg ảnh hưởng lên glucose huyết không đáng kể.
3. Điều trị rối loạn chuyển hóa lipid (tham khảo phần rối loạn chuyển hóa lipid)
Có thể kiểm soát tốt lipid bằng statin tác dụng kéo dài thí dụ rosuvastatin 5-10mg hoặc atorvastatin 10-20 mg mỗi ngày. Liều cao statin (atorvastatin 40-80mg/ngày) có thể được dùng sau khi người bệnh có hội chứng mạch vành cấp.
4. Sử dụng aspirin
Aspirin không được chỉ định trong phòng ngừa tiên phát ở người bệnh Đái tháo đường theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ. Aspirin được chỉ định khi người bệnh đã có tiền sử bệnh mạch vành, và trên người Đái tháo đường có nguy cơ bị bệnh mạch vành trong vòng 10 năm
>10% và không có nguy cơ xuất huyết. Ở người bệnh không dung nạp aspirin có thể thay thế bằng clopidogrel.
5. Dinh dưỡng và luyện tập
- Dinh dưỡng điều trị
Đối với đa số người bệnh, dinh dưỡng phù hợp nhất bao gồm các thức ăn mà người bệnh dùng hàng ngày. Khống chế tổng số năng lượng là vấn đề quan trọng hàng đầu, sau đó sẽ chọn lựa thức ăn tùy theo khẩu vị của người bệnh. Nguyên tắc tính toán các thành phần thức ăn thật chặt chẽ để kiểm soát glucose huyết không được chứng minh rõ ràng qua các nghiên cứu. Cũng cần hạn chế mỡ và đường đơn.
Người bệnh cần giảm cân nếu thừa cân, béo phì. Hiện nay có nhiều nghiên cứu về các khẩu phần giảm cân, trong đó một số người đã thành công trong thời gian ngắn với khẩu phần có thành phần mỡ cao và carbohydrat thấp. Do đó điều quan trọng là giảm cân và bác sĩ cùng người bệnh sẽ theo dõi hiệu quả của khẩu phần giảm cân để điều chỉnh kịp thời.
Ngoài ra cũng cần quan tâm đến tình hình tài chính và nền tảng văn hóa của người bệnh. Thí dụ, người bệnh ăn chay trường không dùng thịt có thể thiếu sắt, acid folic, sinh tố B12. Nếu ăn nhiều carbohydrat nhất là đường từ trái cây có thể tăng triglycerid.
Người nhịn ăn trong thời kỳ Ramadan của đạo Hồi rất dễ bị các biến chứng cấp của Đái tháo đường. Do người bệnh nhịn ăn từ lúc mặt trời mọc đến lúc mặt trời lặn nên cần theo dõi glucose huyết, liều, thời gian dùng thuốc, và cần sự giúp đỡ của nhân viên y tế.
Giảm cân: Giảm cân 5-10% có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch như giảm HbA1c, huyết áp, triglycerid, và tăng HDL. Hiệu quả sẽ lớn hơn nếu giảm được 10-15% cân nặng. Cũng có nghiên cứu chứng minh giảm 7% cân nặng có thể có lợi cho người bệnh gan nhiễm mỡ.
Khẩu phần Đại Trung Hải (thành phần chất béo cao, carbohydrat <50%) có thể có lợi trong việc giảm cân và giảm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh Đái tháo đường typ 2 mới chẩn đoán.
Khẩu phần tăng đạm không tốt hơn khẩu phần carbohydrat cao trong điều trị Đái tháo đường típ 2. Ở người có rối loạn glucose huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose với nguy cơ tim mạch cao, không có bằng chứng là acid béo n-3 làm giảm biến cố tim mạch kể cả tử vong do bệnh tim mạch.
- Luyện tập
Tất cả người bệnh Đái tháo đường typ 2 đều có lợi khi luyện tập hoặc gia tăng vận động. Các hoạt động tiêu thụ oxy làm tăng tính nhạy cảm với insulin và có thể giúp cải thiện glucose huyết rất tốt.
Một chương trình luyện tập được cấu trúc phù hợp khoảng 30 phút mỗi ngày, các ngày trong tuần, sẽ giúp giảm HbA1c rõ rệt với điều kiện phải kết hợp với ăn uống đúng cách.
Người bệnh nên chọn loại hình phù hợp với sức chịu đựng và sức khỏe của mình. Đi bộ là loại hình phù hợp với đa số vì dễ áp dụng và không tốn kém. Người bệnh thụ động chưa bao giờ tập luyện cần bắt đầu từ từ. Người bệnh già, bị bệnh đã lâu, có nhiều bệnh đi kèm, có nhiều yếu tố nguy cơ, đã có triệu chứng xơ vữa động mạch cần được kiểm tra tim mạch kỹ trước khi luyện tập theo chương trình, có thể cần phải làm nghiệm pháp gắng sức.
Nếu người bệnh theo một chương trình luyện tập có chuyên viên huấn luyện và theo dõi thì thường kết quả sẽ tốt hơn, nhưng điều này ít khi thực hiện được tại Việt Nam.
- Phẫu thuật dạ dày
Ở người bệnh Đái tháo đường typ 2 béo phì với các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng (tại các nước phương Tây thường BMI ≥ 40/kg/m2, hoặc BMI thấp hơn nhưng có kèm các yếu tố nguy hiểm đến tính mạng của béo phì), có thể phẫu thuật dạ dày.
Tuy nhiên can thiệp này cần một đội ngũ chuyên khoa sửa soạn tiền phẫu, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội tiết chuyển hóa, bác sĩ tim mạch, chuyên gia dinh dưỡng để có thể duy trì hiệu quả lâu dài.
