Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển – HIV

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển là một bệnh mất myelin nặng nề của hệ thần kinh trung ương. Bệnh do JC virus gây ra, đây là một polyoma virus có ở khắp nơi. JCV được đặt tên theo chữ cái đầu của tên bệnh nhân đầu tiên mắc bệnh, từ bệnh nhân này người ta đã phân lập được virus DNA này năm 1971 (Major 1992). Không nên nhầm JC với hội chứng Jakob-Creutzfeld. Do tỷ lệ huyết thanh dương tính khá cao, tới 80%, người ta coi virus tồn tại tiềm tàng. Chỉ khi miễn dịch tế bào bị suy giảm, JCV sẽ tái hoạt động và gây ra bệnh lý. JCV xâm nhập thần kinh trung ương qua các bạch cầu, và tác động tới tác tế bào oligodendrocyte là các tế bào tạo ra bao myelin. Sự phá hủy các tế bào đó sẽ biểu hiện đại thể dưới dạng các điểm mất myelin. Vị trí chính  của bệnh là chất trắng của bán cần đại não, nhưng tiểu não và đôi khi chất xám cũng có thể tổn thương. Bệnh nhân thường có suy giảm miễn dịch nặng, nhưng không phải bắt buộc.

Ngược lại với CMV hay MAC, PML không phải lúc nào cũng chỉ điểm nhiễm HIV giai đoạn cuối. Mặc dù CD4 thường dưới 100 khi biểu hiện bệnh, PML cũng có thể xảy ra ở CD4 trên Tỷ lệ mới mắc không giảm rõ như các nhiễm trùng cơ hội khác. Bệnh chỉ đứng sau toxoplasma não trong danh sách các nhiễm trùng cơ hội thần kinh thường gặp (Antinori 2001).

Tiên lượng rất tồi trước khi có HAART. Thời gian sống trung bình từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến lúc tử vong là chỉ khoảng 3-6 tháng. Bệnh nhân thường chết vì những biến chứng thứ phát sau khi nằm liệt giường nhiều tuần. Tiên lượng có tốt hơn chút ít nếu CD4 trên 200/µl (Berger 1998). Tiến triển của bệnh sẽ chậm hơn khi có HAART, và thậm chí có thể thoái lui hoàn toàn (Albrecht 1998). Tuy nhiên, kết quả không ngoạn mục như các nhiễm trùng cơ hội khác: trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha trên 118 bệnh nhân PML được điều trị HAART, 64% vẫn sống sau 2.2 năm được chẩn đoán (Berenguer 2003). Thoái lui hoàn toàn không phải là một quy luật, thậm chí khi được điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đầy đủ. Thoái lui hoàn toàn chỉ xảy ra ở PML thể viêm, tức là PML do hội chứng phục hồi miễn dịch (Du Pasquier 2003, Hoffmann 2003).

Các dấu hiệu và triệu chứng

Mặc dù các triệu chứng của Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển rất đa dạng do vị trí của tổn thương mất myelin, PML vẫn có một số dấu hiệu và diễn biến chung. Ngoài các rối loạn về nhận thức (có thể nhẹ từ mức mất tập trung đến nặng là mất trí nhớ), các thiếu hụt thần kinh khu trú là rất điển hình cho PML. Liệt nửa người hoặc liệt 1 chi rất hay gặp, cũng như các thiếu hụt về nói và thị giác. Chúng tôi đã gặp một số bệnh nhân mù do PML. Các thiếu hụt đó có thể đơn độc và biểu hiện ban đầu bằng những thay đổi nhỏ về phối hợp động tác, sau đó tiến triển nhanh tới mất chức năng. Các cơn co giật kiểu động kinh cũng có thể xảy ra. Mất cảm giác, sốt và đau đầu hiếm xảy ra và thường đặc trưng cho toxoplasma não.

Chẩn đoán

Các nghi ngờ về lâm sàng của PML cần được nhanh chóng khẳng định bằng phim chụp. Tuy nhiên trên CT, tổn thương (giảm tỷ trọng) không rõ ràng. MRI nhạy hơn nhiều trong việc  phát hiện số lượng và kích thước tổn thương, và trên MRI thường thấy các tổn thương tăng tín hiệu ở T2-weighted và FLAIR, giảm tín hiệu ở T1-weighted và không thấy tăng tín hiệu khi có gadolinium hay hiệu ứng khối. HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có thể gây ra biểu hiện viêm và tăng tín hiệu rõ (xem hội chứng phục hồi miễn dịch). Tổn thương không ảnh hưởng tới chất xám do đây là bệnh não chất trắng. Cũng lưu ý: tổn thương gần như luôn bất đối xứng!

MRI cũng phân biệt được Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển với toxoplasma não hay lymphoma. Tuy nhiên, các tổn  thương lớn choán gần nửa bán cầu hay thấy trong sách giáo khoa không phải lúc nào cũng có. Mọi PML đều khởi đầu bằng tổn thương nhỏ – các tổn thương riêng rẽ, khu trú, đơn độc đều có thể xảy ra và không loại trừ được chẩn đoán. PML có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào trong não và không có vùng nào điển hình. Các tổn thương thường ở vùng thái dương chẩm hoặc quanh não thất, nhưng tiểu não cũng có thể bị. Việc quan trọng là các hình ảnh phải được một bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm với PML đọc. Tuy vậy, đôi khi cũng khó phân biệt PML với nhiễm HHV-6 (Caserta 2004) hoặc bệnh não chất trắng do HIV (Langford 2002).

Chẩn đoán lâm sàng và phim như vậy không phải là khẳng định. Cần xét nghiệm thêm dịch não tủy. Nói chung, nếu không đồng nhiễm mầm bệnh nào khác, sẽ không có dấu hiệu viêm, mặc dù protein có thể tăng nhẹ. Rất hiếm thấy tăng tế bào, và trên 100 tế bào khiến chẩn đoán PML là không có khả năng xảy ra. Cần xét nghiệm dịch não tủy tìm JCV hoặc gửi đến phòng xét nghiệm có kinh nghiệm với JCV. Các phương pháp PCR mới hơn đã cho độ nhạy khoảng 80% và độ đặc hiệu trên 90%.

Khả năng PML sẽ rất cao khi có các nghi ngờ về lâm sàng, phim và PCR JCV dương tính. Trong các ca đó, không cần thiết phải sinh thiết não. Tuy nhiên, PCR âm tính không loại trừ chẩn đoán. Tải lượng JCV có thể thay đổi nhiều và không song hành với mức độ tổn thương (Eggers 1999, Garcia 2002, Bossolasco 2005). PCR JCV thậm chí còn ít hữu ích hơn trong kỷ nguyên HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) – nhiều bệnh nhân PML có tải lượng JCV trong dịch não tủy thấp hoặc không đo được (Bossolasco 2005). Sinh thiết não sẽ cần thiết cho các ca đó.

Điều trị

Hiện chưa có điều trị đặc hiệu cho PML. Rất nhiều phương pháp như foscarnet, interferon, thuốc kích thích miễn dịch, steroid hay cytosine arabinoside cũng không còn được khuyến cáo (Hall 1998). Cidofovir và camptothecin là 2 thuốc đang được thảo luận. Người ta lo ngại rằng các thuốc này cũng có số phận tương tự trong các nghiên cứu đối chứng. Camptothecin là một thuốc ức chế phân bào nhóm alkaloid, ức chế topoisomerase I, một enzyme của nhân cần cho DNA và sự nhân bản của JCV (O’Reilly 1997). Hiện chỉ có một số nghiên cứu ca bệnh và nhóm bệnh nhân (Vollmer-Haase 1997, Royal 2003). Trong một nghiên cứu nhỏ không đối chứng, cidofovir có hiệu quả tốt ở một số ca chứ không phải tất cả (De Luca 2001, Gasnault 2001, Herrero-Romero 2001, Marra 2002, Wyen 2004). Nói chung chưa có hiệu  quả thực sự nào được khẳng định. Kinh nghiệm của chúng tôi về thuốc này không tốt và trong một nghiên cứu hồi cứu 35 bệnh nhân, cidofovir thậm chí còn có tiên lượng tồi. Tuy nhiên, đây chỉ phản ánh rằng nghiên cứu không có đối chứng và cidofovir chỉ được dùng chủ yếu trong các ca nặng (Wyen 2004). Cidofovir chỉ nên áp dụng trong các ca ngoại lệ khi không có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) tối ưu hoặc bệnh nhân vẫn tồi đi cho dù có HAART.

Theo quan điểm của chúng tôi, ưu tiên hàng đầu là tối ưu hóa ART cho các ca PML. Trong năm 1998, chúng tôi đã thấy tiên lượng được cải thiện đáng kể khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Albrecht 1998). Điều này cũng đã được nhiều nhóm nghiên cứu khác khẳng định (Clifford 1999, Dworkin 1999, Gasnault 1999, Tantisiriwat 1999). Do sự hợp đồng giữa HIV và JCV đã được phát hiện in vitro, cần cố gắng ức chế tối đa HIV. Mặc dù đã có các ca bệnh vẫn tiến triển xấu cho dù có HAART, hiện nay HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) vẫn là hy vọng duy nhất cho bệnh nhân.

Dự phòng

Hiện không có. Cả dự phòng phơi nhiễm cũng không thể.

Điều trị và dự phòng Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển