Bệnh xơ gan mật nguyên phát

Bệnh xơ gan mật nguyên phát còn có tên: viêm vi quản mật mạn tính phá huỷ không mưng mủ (Cholanggite chronique destructive non suppurative). Có tên cũ là xơ gan Hanot-macmahon. Bệnh này có đặc điểm: ứ mật kéo dài và sự phá huỷ tuần tự các ống mật giữa các tiểu thuỳ. Nguyên nhân chưa rõ, có thể là một bệnh tự miễn tấn công đặc hiệu vào ống mật trong gan.

Bệnh thường gặp ở nữ (90%), tuổi từ 20 – 55.

I. Giải phẫu bệnh lý:

1. Đại thể

Gan to màu xanh lá cây nhạt, mặt gan tương đối nhẵn, chỉ hơi lợn cợn.

2.  Vi thể

Tổn thương ở nhiều giai đoạn khác nhau:

1. Giai đoạn 1: biểu mô các ống mật ở giữa các tiểu thuỳ gan bị tổn thương viêm nhiễm, thâm nhiễm tế bào lympho, đơn nhân, tương bào.
2. Giai đoạn 2: tổn thương các ống mật giảm dần, rồi các ống mật mất đi và được thay thế bằng các ống mới song song với sự phát triển của các dải xơ (trong khoảng cửa), lác đác có tế bào nhu mô hoại tử cùng với hiện tượng ứ mật xuất hiện trong tế bào gan và vi quản mật quanh tiểu thuỳ.
3. Giai đoạn 3: tổn thương viêm nhiễm giảm dần, hiện tượng xơ hoá quanh khoảng cửa phát triển mạnh.
4. Giai đoạn 4: xuất hiện các cục tân tạo và chính thức chuyển sang xơ gan mật tiên phát.

II. Triệu chứng:

1. Triệu chứng lâm sàng:

• Trạng thái toàn thân của bệnh nhân ở thời kỳ đầu vẫn tốt, sút cân ít và chậm, không có hội chứng suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa trừ giai đoạn cuối của bệnh khi đã chuyển thành xơ gan thực thụ.
• Da vàng, niêm mạc vàng, thường vàng xạm (do vàng da kéo dài).
• Nước tiểu xẫm màu, phân bạc màu (không bạc rõ).
• Đôi khi thấy các u vàng (xanthoma) ở ngoài
• Gan to, chắc, mặt nhẵn, bờ mỏng, ấn vào đau tức. Túi mật bình thường. Cũng có trường hợp trong thời gian đầu kích thước gan bình thường.
• Lách thường to, hạch ngoại vi bình thường.
• Các triệu chứng khác:

+ Ngứa nhiều, vì ngứa bệnh nhân gãi có thể gây ra những tổn thương da.

+ Nhịp tim đập chậm.

+ Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

+ Suy nhược thần kinh.

+ Thường thấy xuất hiện một số triệu chứng của bệnh hệ thống như: giảm tiết nước bọt, nước mắt, nước mũi, xơ cứng bì, hội chứng Raynaud, đau đa khớp ban đa dạng ngoài da, bệnh cầu thận, tuyến giáp, màng phổi…

2.  Triệu chứng xét nghiệm

• Bilirubin máu tăng ở những mức độ khác nhau (bình thường 3,5 -17 µmol/l).
• Phosphataza kiềm tăng gấp 3 – 10 lần trị số bình thường. Sự tăng của phosphataza kiềm rất có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan mật nguyên phát.
• Lipit huyết thanh, nhất là Cholesterol thường cao (bình thường lipit máu 4-7g/l cholesterol 3,9 -5,2 µmol/l).
• Tăng beta và gama globulin.
• SGOT, SGPT tăng vừa (bình thường SGOT dưới 40u/l, SGPT 30u/l).
• Xét nghiệm miễn dịch: các globulin miễn dịch đều tăng trước hết
• 95% các trường hợp trong huyết thanh có kháng thể kháng ti lạp thể (nếu xét nghiệm này âm tính, rất ít khả năng là xơ gan mật nguyên phát).

Giai đoạn xơ gan đã rõ thì các xét nghiệm hoá sinh về chức năng gan đều dương tính.

III. Chẩn đoán:

1. ở giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn I):

Kéo dài vài năm, chỉ do vô tình phát hiện gan, lách to, máu lắng tăng, phosphataza kiềm tăng, các globulin miễn dịch tăng, men SGOT và SGPT tăng nhẹ… thì bệnh mới được nghĩ tới. Để chẩn đoán ở giai đoạn này cần thăm khám thêm:

• Sinh thiết
• Chụp mật ngược dòng qua nội soi hoặc chụp mật bằng tiêm thuốc cản quang qua da vào gan để kiểm tra tình trạng ống mật chủ, loại bỏ trường hợp ứ mật ngoài
• Có trường hợp phải mổ bụng thăm dò.

2.   Trường hợp ở giai đoạn xơ gan đã rõ (giai đoạn 4):

Căn cứ vào lâm sàng, xét nghiệm như đã trình bày ở trên. Cần chú ý tình trạng: vàng da tăng dần, ngứa ngoài da kéo dài 6-12 tháng, đồng thời xét nghiệm phosphataza kiềm tăng, có kháng thể kháng ti lạp thể (+).

V.  Tiến triển và tiên lượng

1. Tiến triển rất khác nhau tuỳ từng trường hợp nhưng cuối cùng đều dẫn tới tử Thời gian sống trung bình sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên 5 năm (dao động từ 1 – 11 năm). Bệnh nhân chết thường do suy chức năng gan hoặc chảy máu tiêu hoá vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2. Các biến chứng khác có thể gặp là: loét dạ dày- tá tràng, các rối loạn về xương khớp, rối loạn chảy máu do hạ prothrombin máu.

VI. Điều trị

Chưa có phương pháp điều trị đạt hiệu quả chắc chắn.

Các tổn thương xương.

Azathioprin (50 – 75mg/ngày) có tác dụng ở một số trường hợp.

Dpenicillamin (50 – 75mg/ngày) làm giảm ứ mật, giảm hoại tử tế bào gan, được coi là thuốc có tác dụng hơn cả với bệnh này.

Điều trị triệu chứng:

+ Cholestyramin (8 – 12g/ ngày) làm giảm chứng ngứa, nhưng hay gây rối loạn tiêu hoá.

+ Phenobacbital có thể làm giảm ngứa và giảm vàng da (vi thuốc làm tăng đào thải bilirubin).

+ Tiêm thêm các vitamin tan trong dầu: A, D, K.